REPUBLIKA NG PILIPINAS )

LUNGSOD NG QUEZON ) S.S.

SINUMPAANG KONTRA-SALAYSAY

AKO po si, ____________________, may sapat na taong gulang, Filipino

at naninirahan sa ___________________________, Quezon City, matapos
manumpa sang-ayon sa batas ay nagsasasaad ng mga sumusunod:

1. Na itong aking Salaysay ay aking ginawa upang sagutin ang Reklamo ni

_________________ (___________, for brevity) para sa kasong
Physical Injuries;

2. Na noong ika-22 ng Agusto taong 2020 ay lumabas po ako ng bahay sa

dulo ng compound ng nanay ko at nakita ko po na nakakalat po ang
gamit at mga pintura na nakapatong sa lamesa ng gato;

3. Na nagulat ako na nakakalat ang mga gamit ko at tinanong ko ang

nakababatang kapatid ko na si Eduardo kung bakit hindi niya inayos
ang mga gamit at binalik sa dati;

4. Nang pagkatapos ko siyang tanungin ay inambahan niya ako ng bote at

sandok ngunit dahil may nakaharang na kotse ay hindi niya ito
naibato;

5. Na maya-maya ay inalis ng may-ari yung kotse niya at nung nawala ang

kotse, nagulat na lang ako nang binato ako ni Eduardo ng tasa at
natamaan ako sa ilalim ng aking mata kaya ito nasugat. Bilang patunay
 ay aking inilakip ang aking Picture na minarkahan ko bilang Annex
“1”;

6. Na doon na nag-iba ang paningin ko dahil nahilo ako pagkatapos niya

ako batuhin;

7. Na nakita at naramdaman ko na dumudugo na ang mukha ko kaya

napasandal ako sa pader ngunit patuloy pa rin ang pangbabato niya sa
akin;

8. Na nagtungo ako sa ospital para malunasan ang mga sugat na aking

natamo dahil sa pangbabato sa akin ni Eduardo. Bilang patunay ay
aking inilakip ang aking Provisional Medico Legal Certificate na
minarkahan ko bilang Annex “2”;

9. Na ang Salaysay na ito ay kusa ko pong ginawa at pinasisinungalingan

ang Reklamo sa akin para sa Physical Injuries dahil si Eduardo ang
tunay na nanakit sa akin;

10.Na malinaw po na wala pong probable cause para ako kasuhan ng

Serious Physical Injuries;

11.Na aking hinihiling sa Kagalang-galang na Investigating Prosecutor na

i-dismiss ang kasong ito dahil sa wala itong basehan sa batas at ang
aking Kontra-Salaysay ang tunay na version ng pangyayari noong araw
na iyon.
 SA KATUNAYAN NG LAHAT NG ITO, inilagda namin ang aming pirma sa
ibaba nitong ika-__ ng Agusto 2021 dito sa Quezon City, Metro Manila.

______________________
Nagsasalaysay

SUBSCRIBED AND SWORN TO, before me, this ____ day of August
2021, Affiant affirmed and confirmed to me that: (a) he caused the
preparation of this Sinumpaang Kontra-Salaysay, (b) he has read and
understood the contents hereof, (c) all the allegations contained herein are
true and correct and are based on authentic documents.

I HEREBY CERTIFY that Affiant has personally appeared before me and

he affirmed and confirmed, to my satisfaction, that she executed the
foregoing Sinumpaang Kontra-Salaysay freely and voluntarily.