Bank @ BTi 2 —eosesayozy Aceral Teenie /e Ree Mes Garjarton t+ 4 fw I vii ~marel ~ 2024 en wk + 352525249}000n9, pie nee aan TOO ; } =e PraKARTU KELUARGA No-3515151b0e210006 uM yusWANTT BANJARSARI Franagal z no Nama Lengkep ‘tone a a = 7 Jom wuswann ortouwsn 7 [ANAL HORODL SCAN oA [| RAMYZATUS SYAFIOOH AL HUWADA oo “¢ TAROAN ARIOUL FANWAZ rome 5 7 . 2 wl Tengge! | Status Hubungan Dokumen imigras Nama Orang Tua No Kewarganegara Perkawinan| Dalam Keluarga raanesar22"| "No. Paspor_| No. KITAP ‘Ayah Tou on 2) ro) 4 “8 8) om i aaa [REPRA RELUARCA iz NONO SOEIONO sieacas 2 an ASEUN. SP uu yusaaNt 3 fw FASFUN. sp [us vuswane r aa WASIFUN.S 0 fun yusnanT Bi 7 3 2 a Dikeluarkan Tanggal TEOE2OR KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL > Meee Se uMLyuswaNT ‘Drs, REDDY KUSUMA, MA Taare NIP. 196912311996021001 Dokumen ini telah dit i: men ni telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertikat elektronik yang diterbtkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSNTanggal 9 ~O7 - 2021 Hal : (disesuaikan jenis permohonan)* ‘Yth. Dekan Fakultas Teknik Univesitas Negeri Surabaya Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : AKMAL THORIQUL ISLAM NIM : 180505 24024 Prodi/Jurusan > Penoipikan TEentk MES Fakultas > TEKNUIS No HP > O%8(0461 S926 = AlamatRumah Dg. Banjarsari Re cufot Budvran Cfeoarfo ‘SureV/email 1 akmal. (8024 @ mhs uaa .ac id mengajukan permohonan penurunan UKT 1 (satu) tingkat/ pemurenan GKE 30% Oe ‘pembayarar-UK * (coret yang tidak diperlukan) karena .........(alasan). Ayah meninggal Karena Covid -1g Besar harapan saya permohonan ini disetujui. Hormat kami, Orang tua/wali, Pemohon, | ee Nama Uni “Yuswante Name (Thorigal 1 NIM (80505 24024 Mengetahui: Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Akademik, Nama Nama NIP NIPSUD: Traverip Mase rm | 7\\,__| SEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN ge ‘THEMINISTRY OF EDUCATION AND CULTURE nimi soiseo reososzeane feos /fcky Tel tele Progam St. 51pendian Tetrik Men . Namaste Aral ORL gems 5 pent Fal Tana BaRaL RE] fel aa aha Tasatiak Dr Kaban Taha Kl dn EeoanpTon ni Cowes lt mtr and Su Cour [fas Penis eon aon TFs) [emer ain Mone deren zpeTs 7 Frisig Pendlian eons + [eel 5 | bifiontonen endian / Econ Maagenent [2-175 5 Prahran] Caan PO29h fe fia3} [aperntian rns / Hes raster stots Makai eegenbangen Keb fe poua tinabgiio Dee ocean Ts Te | “ane Pseny Devon Coes fremaogy pcre F Foran ones TPE] [ef Sse z]e[7 pendiian Pala ones Tee] [sherawat zee 5 pendence mam [2 TL © [ygfesronatan dn Resratn Kea Meath ad Work TT Se hguna iat Home Region Econ [2 [er 3 | [fe and Law Emplerent Cen co 12 1 LO fpr spate Mtr cn oirkaa Morcerond 51g | 9 | Nakai Ketan dn Keron ngs Pacem ajc Morr and Si Cores bgp Petersen pe Pomona Jan 7 Frias AIL Engineering Meo Tee] Pps Tafnelg Chas Chss Toot ZTE TC | frcig ctr bie Det tngne etnotegy 2 [# | 6 Fifemodana/Themodyrari/ T [ef] [kin etn pnerng or chon 2 fert7 Teen Msn lacie Beer ZTE | [efeitos Coreen Enginerng z]ete rFreelnin cromeat Atoms Hina Bano ster Sores The[7 frau 3 [+ [es] [efexadoglNt Benin /GovoineEnpne xia [> | [75 ahaha ng Engh STELT| beats Pinan dn Tc / Mad Leoming ander [3 | [35 Peete ast coring oomeg TTTCLE] [ghanet tet regmatn PacsalorPinong ['s] e | 0 fehemednenta/ hemodnont shee] | femacn. eas : Fi MengpaniarTek/Engiewing ZTE | | nso ACM Ar Coane Tota [= [8 7 Fahiscnia Ta Enlnwing Mec F [ee] fo Maensta neas/engineing Matematis [2 [| 2 gl Peston an ata att Conbuioh falicaniaFisgs/ rug nechanes 3 [eeps > i Po cote 2 | [55] Ppt eng crn choos rcnaimy Paco [3 [A [38 Ronen Compa Ropamning [| F175] [Sketstkan Conon Avner ayes Er Bese Pbebjsan src] Seay FTES] fa pote tot torr bean csne a] 3. fz Eafcncel engeatan ting ecology — T [ee] [fretnoeg mcm Fospratoes Aur hw Rrowdoe of Meso ik Pevwtan Wess] Eine Manion fe Ronee Slee) za etme Tacos afe [ss ater aionst Tle Tan DE PSPs Tei ngnecng aris Tes Worn Slt Couses Peps eigen FEL=| lppearoarmmaaan cctey stay —— TST Et peecanainPebejren/ Lean Pa Ite fits] [tftedsog eneton/ euch Meiodoeay 12 18 TS Sr beeing oP SLEPT] [sketertttam nk wars rvecton ah Ta Tus] 7 fsfeineeg ston Mecanis Heb pean aaa Taalsah Scapa oT Socal fe Se Counce 57a Keyan) Communty Sever 13 [335 [arent Pnatn/ cake Peshat yam kts man 276-300 =Meraastan! Anam con 250 ‘saa A ramm 607258350 = Sangt Meas ‘eyactoy Soa D100 351-400 =n com 000 ~ las al kp Damn Senecio [aman SSxN/ nlov Gn: SRS . leona resi Pat Mersin DeetwlTg 77 ps ar nese haona2 R093 BOT eesyoyt Tepe Dosen Penashat Dr.Dewanto, MPa, NIP 196408091992021001, DisanTo, 1 2 SIAKAD: Trae Matis etwa Jrusan MP. NIP 196004181988031003Nomor Indu! Personel Registration Number _* *815181405710004 REPUBLIK INDONESIA PENCATATAN SIPIL. REGISTRY OFFICE WARGA NEGARA INDONESIA NATIONALITY INDONESIA KUTIPAN AKTA KEMATIAN EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE ‘Berdasarkan Akta Kematian Nomor By virtue of Death Certificate Number ‘menurut stbld bahwadi SIDOARJO in accordance with state gaezette that in pada tanggal EMPAT BELAS 3515-KM-18032021-0012 JANUARL on date THE FOURTEENTH OF JANUARY tahun _DUA RIBU DUA PULUH SATU year TWO THOUSAND AND TWENTY-ONE it YASIFUN @ person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss lahird: © SIDOARJO bor in padatanggal EMPATBELAS MEI on date ‘THE FOURTEENTH OF May tahun _SERIBU SEMBILAN RATUS TUJUH PULUH SATU, year NINETEEN SEVENTY-ONE ‘Kutian ini dikeluarkan Di SIKOARJO The excerpt is issued DUA PULUH MARET DUA RIBU DUA PULUH SATU on date THE TWENTIETH OF MARCH TWO THOUSAND AND TWENTY-ONE KABUPATEN SIDOARJO Palabat Pencatatan Sip Oticer of Civil Registration Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertfikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN