(F) Grupo: Harmonizagao OdontoFaciale (J contato@odontofaciale.com £ @ (21) 97991-7451 OdontoFaciale (21) 2610-4930 www.odontofaciale.com TOXINA BOTULINICA DADOS DO PACIENTE Nome do paciente: dade: PONTOS DE APLICACAO CUIDADOS POS-APLICACAO Data da diluigso: Volume da diluicdo: N? do Lote: Data da validade: Data da aplicacao: ‘Temporal DADOS DO PRODUTO REGIOES DE APLICACAO Masculo Unidades Frontal Précero Corrugador (esa) Corrugador (dir) Orbicular do olho (esq) Depressor do septo nasal Orbicular da boca Depressor do a Mentoniano Plastima Masseter lo da boca Total de unik Retorno para Avaliaco 11. Recomanda-se 20 pacienterSo massagear a regio trauma de qualquer neo, ave egride ie tratad logo 396s a aplcasio ‘espontaneamente nas primelas horas, sem 2. Evite realizar everiios fees durante os primeiras 28 horas ants apicacs, necetsdade de ratamentoespectic, eas 3. Erecomendével manter-se em posicdo vertical endo se 5. Sensagbes come doves de cabeca também podem tar durateas primeiras horas apbs 3 apicarzo, ccorterap6s 3 apie, porém te 4. Pode senotaroaparecimanta de um pequens halo do vermethido ou inchaso 0 redor dos ponos de apieagao logo aps a realzaczo do procedimerto. Esta {uma reagdo normal do organism decorente do antes, durante e depos do proce costuma ter reresso espontanea, der a sr de eee Intersidade lve. sta sensacio pode estar relacionads ‘com vauma da ij ou 20 estado de ansiedade (eneeEeEEd mento ste itornaTOXINA BOTULINICA Odontol aciale ‘TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 1, Pelo presente termo, eu declaro estar informado (a) e autorizo o (a) Dra, CR a realizar tratamento odontolégico estético funcional com o uso de Toxina Botulinica tipo A. 2. 0 procedimento mencionado me foi totalmente explicado pelo dentista e eu entendi a natureza e consequéncias do mesmo. a) Apesar da seguranga e longa aplica¢o do uso da toxina botulinica, alguns efeitos adversos ou secundérios podem ocorrer apés aplicacdo, como pequenas marcas transitérias nos locais ou Pontos de aplicaglo, enrijecimento da pele, hematomas, inflamacio ou reagio néo desejadas descritas em bula. Esses eventos geralmente so transitérios e totalmente reversivels. b) Estou ciente que todos os pacientes que esto em tratamento com antibidtico de tipo espectinomicida ou aminoglicosideos, que possuem enfermidades neuromusculares, gravidas, mulheres em periodo de lactago, com infec¢ao ou sinais de inflamacao nos locais de aplicago nao podem ser submetidos a aplica¢ao de toxina botulinica tipo A, e informo que no me enquadro nestas limitagoes. 3. Entendi que a duracdo dos resultados é varidvel e reversivel, sendo de ate 4 meses a 6 meses e que os efeitos iniciais sf observados em 2 ou 3 dias apés aplicagao, tendo seu efeito total em 15 dias. 4, Estou consciente de que a pratica da Medicina/Odontologia nao é uma ciéncia exata e reconheco que apesar do dentista haver me informado adequadamente as possibilidades absolutas e relativas de atingir os objetivos apontados no item 1, aceito que nao se pode afirmar que os resultados so garantidos. 5. Dou o meu consentimento para ser fotografado(a) e filmando(a), antes, durante e depois do procedimento, autorizando o profissional interventor a utilizar estas imagens, de forma gratuita, em revistas clentificas, congressos odontolégicos e publicidade em geral, com propésito de demonstras3o do tratamento. 6. Dou fé de nao haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clinicos. 7. Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim 0 procedimento previamente explicado. Em prova da conformidade com todo 0 exposto, assino 0 presente termo, de de Dentista: Paciente: OdontoFaciale Av. Sete de Setembro, 317- Sala 304- Icarat- Niter6U/Rj CEP 24230-253- Fones: (21) 2610-4930/ (21) 2611-6459 E-mail: contato@odontofaciale.com | Site: http://www odontofaciale.com Facebook: Odontofaciale - Dra. Simone Sattler Pinheiro/ Grupo: Harmonizacao OdontoFaciale Whatsapp: 97991-7451