BUPATI BONDOWOSO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI BONDOWOSO NOMOR 64 TAHUN 2018 TENTANG 'A CARA PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL DI DESA/KELURAHAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BONDOWOSO, Menimbang : a. bahwa Negara berkewajiban mendaftarkan Peristiwa Kependudukan dalam rangka memberikan_perlindungan dan pengakuan terhadap status pribadi dan status hukum setiap penduduk yang berada di dalam dan/atau di luar wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia; b. bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan Administrasi Kependudukan dan menjamin pemenuhan _hak-hak penduduk di Kabupaten Bondowoso, perlu diatur tentang ‘Tata Cara Pengisian Formulir Pendafataran Penduduk dan Pencatatan Sipil di Desa/Kelurahan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, serta sebagai pedoman dalam pendaftaran penduduk dan pencatatan sipil, perlu menctapkan Peraturan Bupati tentang Tata Cara Pengisian Formulir Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil di Desa/Kelurahan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 ‘Tahun 1950 tentang Pembentukan _Daerah-Daerah Kabupaten _ dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Berita Negara Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 1950, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 19) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1965, Tambahan Lembaran Negara Republik Indoncsia Nomor 2730); 2. Undang-Undang Nomor 23 ‘Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 232), Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5475); 3.Undang-Undang...10. 11. -2- . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); . Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); . Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4736) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 102 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 265, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5373); . Peraturan Presiden Nomor 26 Tahun 2009 tentang Penetapan Kartu Tanda Penduduk Berbasis Nomor Induk Kependudukan Secara Nasional sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 112 Tahun 2013 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Presiden Nomor 26 Tahun 2009 tentang Penetapan Kartu Tanda Penduduk Berbasis Nomor Induk Kependudukan Secara Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 257); . Peraturan Presiden Nomor 96 Tahun 2018 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 184); . Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 28 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil di Daerah; . Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2010 tentang Formulir dan Buku yang digunakan dalam Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pedoman Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036); Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 5 Tahun 2010 tentang Pelayanan Publik di Kabupaten Bondowoso (Lembaran Daerah Kabupaten Bondowoso Tahun 2010 Nomor 2 Seri E); . Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Bondowoso (Lembaran Daerah Kabupaten Bondowoso Tahun 2016 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 4); 13.Peraturan.., Paraf Koordinasi Kepalal med ‘Kabag Hokum cMenetapkan : eso 13. Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 6 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan di Kabupaten Bondowoso (Lembaran Daerah Kabupaten Bondowoso Tahun 2017 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 12); 14.Peraturan Bupati Bondowoso Nomor 82 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bondowoso (Berita Daerah Kabupaten Bondowoso Tahun 2016 Nomor 82); MEMUTUSKAN: PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL DI DESA/KELURAHAN. BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan: 1, Penduduk adalah Warga Negara Indonesia dan Orang Asing yang bertempat tinggal di Indonesia. 2. Kartu Tanda Penduduk Elektronik yang selanjutnya disebut KTP-cl, adalah Kartu Tanda Penduduk yang dilengkapi cip yang merupakan identitas resmi penduduk sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh Instansi Pelaksana. 3. Nomor Induk Kependudukan, yang selanjutnya disingkat NIK, adalah nomor identitas Penduduk yang bersifat unik atau Khas, tunggal dan melekat pada seseorang yang terdaftar sebagai Penduduk Indonesia. 4. Warga Negara Indonesia, yang selanjutnya disingkat WNI, adalah orang-orang bangsa Indonesia asli dan orang-orang bangsa lain yang disahkan dengan undang-undang sebagai Warga Negara Indonesia. 5. Biodata Penduduk adalah keterangan yang berisi elemen data tentang jatidiri, informasi dasar serta riwayat perkembangan dan perubahan keadaan yang dialami oleh Penduduk sejak saat kelahiran. 6. Kartu Keluarga, yang selanjutnya disingkat KK, adalah kartu identitas keluarga yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga, serta identitas anggota keluarga. 7. Pindah adalah berdomisilinya Penduduk di alamat yang baru untuk waktu lebih dari 1 (satu) tahun atau berdasarkan kebutuhan yang bersangkutan untuk waktu kurang dari 1 (satu) tahun. 8. Pencatatan Sipil adalah pencatatan peristiwa penting yang dialami oleh seseorang pada register catatan sipil oleh unit kerja yang mengelola pendaftaran penduduk dan pencatatan sipil. 9.Register... Paraf Koordinasi Kepalal ~ ‘eaea 12, 13. Jeni . Register Akta Catatan Sipil adalah daftar yang membuat data outentik mengenai peristiwa penting meliputi kelahiran, kematian, perkawinan, perceraian, pengakuan anak yang diterbitkan dan disahkan oleh pejabat berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. . Kutipan Akta Catatan Sipil adalah kutipan data outentik yang dipetik sebagian dari register akta Catatan Sipil yang diterbitkan dan disahkan oleh pejabat berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Data Pribadi adalah data perseorangan tertentu yang disimpan, dirawat dan dijaga kebenarannya serta dilindungi kerahasiaannya. Peristiwa Penting adalah kejadian yang dialami oleh seseorang meliputi: kelahiran, lahir mati, kematian, perkawinan, perceraian, pembatalan _perkawinan, Pembatalan perceraian, pengangkatan, pengakuan dan Pengesahan anak, perubahan nama, perubahan kewarganegaraan dan peristiwa penting lainnya. Peristiwa Penting Lainnya adalah peristiwa yang ditetapkan oleh Pengadilan Negeri untuk dicatatkan pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, antara lain perubahan jenis kelamin, BAB II JENIS FORMULIR YANG DISEDIAKAN Pasal 2 is Formulir Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil yang disediakan di Desa/Kelurahan terdiri atas: a. b. ce. d. formulir biodata Penduduk WNI, dengan kode F-1.01; formulir Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan WNI, dengan kode F-1.05; formulir Surat Keterangan Kelahiran, dengan kode F-2.01 formulir Surat Keterangan Kematian, dengan kode F-2.29 BAB III TATA CARA PENGISIAN FORMULIR Pasal 3 Tata Cara Pengisian Formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini BABIV..., Paraf Koordinasi mak =: —_—_ euipo0y eed ye YOWON 810% NNHVL OSOMOGNOS NaLvdNavy HVIaVG VINE TaNyasas VV i ‘OSOMOGNOE NALVdNaVa HVNAV SRIVLANNAS “Na B)Oe woqwwarons | [eBBuw) wped osomopuog 1p ueySuepuniq nary a ‘osomoaiog ILvang Oe wawonon b1 [eBBuBy eped osomopuog Ip ueydeanq ‘osomopuog wsyednqey yesoeg weg WeLEp vauueyedueued uvsuep tut nedng uemyeseg ueduepunguad uByyeuyewem —‘esumyeyeueur guzio dunes ey. uexuepunip [e83uy) eped nofepioq ren TUL Hedng WeInyeted b [ese d.LANad Alava =LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BONDOWOSO NOMOR 84. TAHUN 2018 TENTANG TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL DI DESA/KELURAHAN 1. FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.01) 2. TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.01) TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA (oxy 1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM 2. Untuk kolom Pilihan, harap diisikan pilhan saja 3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas pendaftar 4. Apabila jumlah penduduk yang akan dicatatkan lebih dari 10 jiwa, maka formulir yang digunakan lebih dari 1 (satu) lembar { PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA 1, Nama Kepala Keluarga =‘ Diiisi nama kepala keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama 2, Alamat : Diisi nama jalan atau kampung/ dusun/ dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW 3. Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah kode pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) 4, Telepon : Diisi dengan nomor telepon yang telah dimiliki kepala keluarga ¢5, Jumlah Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluraga pemohon, termasuk kepala keluarga 6. Provinsi : Diisi sesuai dengan Provinsi dimana pemohon bertempat tinggal 7. Kabupaten/Kota : Diisi_ sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal 8. Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal 9. Desa/Kelurahan : Diisi_ sesuai dengan Desa/kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal 10.Dusun/Dukuh/kampong : Diisi_ sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA ] 1, Nomor Urut Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, istri/suami, anak kandung dan seterusnya. 2. Nama Lengkap Diisi nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 3. Gelar Lingkari kode angka pada formulir, sesuai dengan gelar yang dimiliki, baik gelar akademis, gelar kebangsawanan maupun gelar agama, 1, Gelar Akademis 5 Gelar Kebangsawanan 3 Gelar Agama 4. Nomor KTP/Nopen Diisi sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang masih berlaku. Alamat Sebelumnya Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang Diisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, Kelurahan/Desa, Kabupaten/Kota dan Provinsi. 6. Nomor Paspor Ditulis nomor paspor yang dimilili dan masih berlaku. 7. Tanggal Berakhir Paspor Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya Paspor. 8. Jenis Kelamin Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) Laki-laki 9 Perempuan 9. Tempat Lahir Diisi Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal lahir atau Akta Kelahiran, Bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya. 10, Tanggal Lahir Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya. 11. Umur Diisi apabila pemohon tidak mengetahui tanggal lahirnya. Ditulis sesuai dengan umur pemohon sampai dengan saat pengisian formulir.12, 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Akta Kelahiran/Surat kenal Lahir Beri kode angka pada ketak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen kelahiran atau tidak. Jika jawaban “tidak ada” langsung ke pertanyaan mengenai golongan darah. 1. Tidak Ada 2. Ada Nomor Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir Diisi dengan nomor Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon. Golongan darah Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). 1,4 2,B 3,AB 4.0 5, At 6, Av 7, Bt g, B-g, ABt 19, AB- 11, OF 19, O- 13 Tidak Tahu Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). 1 Islam 9 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha ¢ Kong Hucu 7, Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa Kepercayaan Terhadap Tuban Yang Maha Esa Apabila jawaban clemen data nomor 15 adalah Penghayat Kepercayaan, maka pada elemen data nomor 16 harap ditulis dengan nama Organisasi Kepercayaan ‘Terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang dianutnya. Apabla Nama Organisasi dimaksud relatif panjang, maka penuliasannya dapat disingkat, Contoh : Paguyuban Ngesti tunggal, dapat ditulis dengan PANGESTU Status Perkawinan Beri kode pada kotak pilihan (sesuai dengan pilihan jawaban). Jika statusnya “belum kawin” langsung ke pertanyaan mengenai status hubungan Dalam keluarga. Jika statusnya “kawin” langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah. Jika statusnya “cerai hidup’ langsungKe pertanyaan mengenai Akta Perceraian/Surat Cerai. 1, Belum Kawin 9 Kawin 3 CeraiHidup 4 Cerai Mati Akta Perkawinan/buku Nikah (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga suami/istri) Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen atau tidak. 1, Tidak Ada 4 Ada Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah Diisi dengan Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon. ‘Tanggal Perkawinan Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama dan kepercayaan. Akta Perceraian/Surat Cerai (hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri) Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen atau tidak 1, Tidak Ada Ada Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai Diisi dengan Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon. L23, 24, 26. 27. 28. ‘Tanggal Perceraian Diisi sesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama. tus hubungan dengan Kepala Keluarga Diisi sesuai dengan status setiap pemohon dalam hubungan dengan Kepala Keluarga. Kepala Keluarga Suami Istri Anak Menantu Cucu Orang tua Mertua Famili lain 10 Pembantu 11 Lainnya 23. Kelainan Fisik dan Mental Beri Kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban). 1 Tidak Ada 2 Ada werduseoe Kelainan Fisik dan Mental Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kecacatan yang dimiliki pemohon. 1 Tidak Ada 2 Ada Penyandang Cacat Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban). 1 Cacat Fisik 2 Cacat netra/Buta 3 Cacat Rungu/Wicara 4 Cacat Mental/Jiwa 5 Cacat Fisik dan Mental 6 Cacat lainnya Pendidikan Terakhir Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) 1 Tidak/Belum Sekolah 2 Belum Tamat SD/Sederajat 3 Tamat SD/Sederajat 4 SLTP/Sederajat 5 SLTA/Sederajat 6 Diploma 1/11 7 Akademi/Diploma IIt/Sarjana Muda 8 Diploma IV/Strata I 9 Strata Il 10 Strata TIL Pekerjaan Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban).eeronsuner 29, 30. 31. 92; 33. Ueum 33 Penata Busana B Profesi Selain Pegawai Belum/Tidak Bekerja 34 Mekanik geri_dan Mandiri Mengurus Rumah Tangga 35 Tukang Gigi Pelajar/Mahasiswa 36 Seniman 64 Dosen. Pensiunan 37 Tabib 65 Guru Pegawai Negeri Sipil 38 Paraji 65 Pilot Tentara Nasional 39 Perancang Busana 67 Pengacara Indonesia 40° Penterjemah, 68 Notaris Kepolisian RI 41 Imam Masjid 69 Arsitek Perdagangan 42 Pendeta 7) Akuntan Petani/Pekebun 43° Pastur 71 Konsultan Peternak 44 Wartawan 72 Dokter Nelayan /Perikanan 45° Ustadz/Mubaligh 73 Bidan Industri 46 Juru Masale 74 Perawat Konstruksi 47 Promotor Acara 75 Apoteker ‘Transportasi 48 Anggota DPR-RI 76 Psikiater/Psikolog Karyawan Swasta 49 Anggota DPD 71 Penyiar Telovisi Karyawan BUMN 50 Anggota BPK 78 Penyiar Radio Karyawan BUMD 51 Presiden 79 Pelaut Karvawan Honorer 52. Wakil Presiden 89 Peneliti Buruh Harian Lepas 53 Anggota Mahkamah 81 Sopir Buruh Tani/Perkebunan 54 Konstitusi 82 Pialang Buruh Nelayan/Perikanan 58 Anggota 83° Paranormal Buruh Peternalcan Kabinet/Kementrian ay lagang Pembantu Rumah Tangga Duta Besar 83 Perangkat Desa ‘Tukang Cukur Gubernur 85 Kepala Desa Tukang Listrile Wakil Gubernur 87 Biarawati ‘Tukang Batu Bupati 83 Wiraswasta ‘Tukang Kaya Wakil Bupati 89 Lainnya Tukang Sol Sepatu Walikota ‘Tukang Las/Pandai Besi Wakil Walikota, ‘Tukang Jahit Anggota DPRD Propinsi Penata Rambut Anggota DPRD Penata Rias Kabupten/Kota NIK Ibu Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ibu kandung, pemohon, Nama Lengkap Ibu Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. NIK Ayah Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ayah kandung pemohon, Nama Lengkap Ayah Diisi nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Nama Ketua RT dan RW Ditulis nama Ketua RT dan Ketua RW tempat pemohon berdomisili.