one 2S Siniestros AIG O in BS Formato de identificacién del cliente Persona fisica Fn caso de que no oplique olgunainformacién, favor de indicar: NA Este documento ne serd vélide s tiene tachaduras o enmendaduras Favor de llenar un formato para cade persona relacionada con el sniestro ere Nombre completo (nombres, apelide paterne y materno} RFC. con homeclave (6: no evenias con homeclave, favor de colocar NA} CURP, (obligetorio pore personas con nacionalided mexicans) Domicile (calle, nimero exterior, mero interior, colonia, delegacién, municipio, cuded @ poblacién, enlidad federative, digo postal) fone domiciio jinluir clave lada) Teléfono celular (inclir clave lada) { ) ( ) Email (cvendo cuentes con el) Fecha de nacimiente Pate de nacimiento Nacionalidad Tipo de ideniicacién ofcil (patoperte, credencial para votar INE, FMI, eédula profesional) Nimero de identficacién Instivcin emizora de / folio le idenificacin preseniade Profesién, ecupacin o gira del negacio Nombre de la empresa donde laboras Nomero de sere del cerficado digital para la fima electrnica evanzade (cvande evertes con alla)(ere eed Has sido durante el cimo af, funcionerio de gobieme (nacional o extranjere) de ala erarquie e miembro imporrante de un paride politico? eres 0 has side ednyuge o concubine, padie hijo de algune de lo: mencionedos en la pregunia onlerior? En caro de haber contestado afrmatvamente alguna de las preguntas anteriores: Tienes un negocio propio © 1 accionista de alguna sociedad? Ser car al pres 1. Identfcacién vigent, con fotografia [credencial para votar INE, pasapore, eédula profesional, cartlla del servicio miltar nacional) 2. Comprobante de domiciio (recibo de page de luz, tldfono residencial, gas natural, agua, predial] 3. CURP. [para residents on México) Documentor obligatorios cuando +8 haya proporcionade el dato en los campos anteriores 4. RFC Cédula fiscal 5. Comprobante de inscrincién para la Firma Electrénice Avanzada ros que +8 deberdn anexar al presente formato para personas exiranjeras 6. En caso de beneficario extranjro residente, documento que acredie tu calidad migratoria 0:0 de beneficario extranjero no residente, documento que acredite tu internacin @ estancia en el pais Acepto y conozco que la aseguradora no procederd a page alguno, hasta que haya cumplide satistactoriamente con los requisitos de idonifieacién establecidos en el presente documento, Por esto media manifesto bajo proterta de decir verdad que he verficade lor dato: y la informacién proporcionada, la cval ela correcta, vverdadera y actvalizada a era fecha, Dae ne ee Ce ene er eet ee eee Sere ee a eee er eee Sater eael ecard San ae cca cee | ne eee eae ee eee tae tone eee ae nee eres eee ne eee Nombre y firma del contatante, axegurado y/o beneficiario