Borang diberi dengan percuma JABATAN PENDAFTARAN NEGARA MALAYSIA JPN.KCOIF AKTA MEMBAHARUI UNDANG-UNDANG (PERKAHWINAN DAN PERCERAIAN) 1976 LAW REFORM (MARRIAGE AND DIVORCE) ACT 1976 KAEDAH-KAEDAH MEMBAHARUI UNDANG-UNDANG (PERKAHWINAN DAN PERCERALAN) 1982 LAW REFORM (MARRIAGE AND DIVORCE) RULES 1982 PERMOHONAN MENGUPACARAKAN PERKAHWINAN MENGIKUT ISTIADAT AGAMA, ADAT ATAU KELAZIMAN (Subseksyen 22(3); Kaedah 9) APPLICATION TO SOLEMNISE MARRIAGE ACCORDING TO RELIGIOUS CEREMONY, CUSTOM OR USAGE (Subsection 22(3); Rule 9) Kod Pejabat Pendaftaran/Kod Pendaftar Registration Office Code/ Registrar Code Tarik Permohonan/ Date of Application ‘Tarikh Perkahwinan / Date of Registration Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/ BIRU, Pleas fil in this form using BLACK/ BLUE ink. Sila gunakan "HURUF BESAR’. Please use “CAPITAL LETTERS", 3, Sila tandakan (/) pada kotak-kotak bertanda (*). Please mark (/) inboxes marked (*. Potong mana-mana yang tidak berkenaan yang bertanda ("") Please delete as applicable wherever marked (**) ‘Bahaglan A, B dan Chendaklah dist oleh pemohon. Part A, B and € shall be filled by the applicants. ‘Kepada Penolong Pendaftar Perkahwinan di. To Assistant Registrar of Marriages at Kami/saya memohon perkaahwinan yang dicadangkan antara kami sebagaimana yang diperihalkan di bawah ini dlupacarakan mengikut istiadat agama, adat atau kelaziman. We/ | apply forthe intended marriage between us as stated herein to be solemnized in accordance to religious ceremony, custom or usage.Nombor Kad Pengenalan/identity Card Number Nombor Dokumen Pengenalan Lain/Others identification Document Number Jenis Dokumen Pengenalan Lain/ Type of Other identification document [Negara Pengeluar Dokumen/ Issuing country Nama/Name Gambar/Photo Alamat / Address Poskod / Postcode Bandar /City Negeri / State Nombor Telefon / Telephone Number ‘Tarikh Kelahiran/Date of Birch Warganegara/ Citizenship t / Negara Domisil/ Domicile Country ‘Agama/Religion® Kristian/ Buddha/ Hindu/ ‘Tiada Agama / Lain-Iain agama(sila nyatakan)/ Christian Buddhist Hinduism Atheist Others religion(please specty) Pekerjaan/Occupation ‘Taraf Perkahwinan/ Marital status Nombor Sijl Matl/Sijl Perceraian™* / Death Gertficate/ Divorce Certificate Number** ‘Tarikh Pendaftaran Sil Mati/ ‘Tempat Pendaftaran Sijil Mati/Sijil Percoraian’* Date of Registration of Death Certiicate/ Place of Registration of Death Certfcate/ Divorce Certificute** Divorce Certijicate*™ / |/Nombor Kad Pengenalan/ Identity Card Number Nomor Dokumen Pengenalan Lain/OthersKentfcation Docurnent Number Jenls Dokumen Pengenalan Lain/Types of Other Identification Document ‘Negara Pengeluar Dokumen/Document Issued by Nama/ Name Gambar/Photo 2Semx3sem a/ Father's nan Alamat / Address Poskod/ Postcode 29. Negeri / State 31 ‘Tarikh Kelahiran/ Date Of Birth i / ‘Agama/ Religion* Warganegara/ Citizenship 34, Bandar/ City Nombor Telefon / Telephone Number Nogara Domisil/Domicile Country Kristian Christian Buddha/ Hindu/ Buddhist Hinduism ‘Tlada Agama / Lain-lain agama(sila nyatakan)/ Atheist Others religion(please specity) Pekerjaan/ Occupation Tarikh Pendaftaran Sijil Mati/Sijl Pereerafan* 40, Date of Registration of Death Certificate / Divorce Certiicate** / / Taraf Perkahwinan / Marital status 38. Nombor Sijl Mati/Sijil Perceraian** Death Certifieate/ Divorce Certificate Number I ‘Tempat Pendaftaran Sijil Mati/Sijil Perceraian™* Place of Registration Death Certificate / Divorce Certificate** Daerah Perkahwinan/ Distrlet of MarriageKami/Saya** dengan sesunggubnya mengaku bahawa Wefl* sincorely declared that a. (1) Kami/Saya* pihak lelaki/perempuan** berumur dua puluh satu tahun atau lebih; atau We/t** the male/ female * party am/ are twenty-one years of age or over; or (ii) Kami/Saya** pihak lelaki/ perempuan** berumur di bawah dua puluh satu tahun dan seorang duda/balu/janda"; atau We/l* the male/female party am/are under twenty-one years of age and is/are a widower /widow/ divorcee: or (U9) Kami/Saya’® pihak lelakl/perempuan** berumur di bawah dua puluh sata tahun dan belum berkahwin; dan We/ I che male/ female party am/ are below awenty-one years of age and have/has not been previously married; and ppersetujuan orang yang berkenaan untuk perkahwinan pihak lelaki/perempuan** menurut seksyen 12 telah diberi secara bertulls ddan dilampirkan bersama-sama ini/tidak diperlukan.** the consent of appropriate person for the male/female" party mentioned in section 12 has been given in writing and attached herewith dispensed with.** 'b. Pihakperempuan tidak berumur di bawah enam belas tahun; The female party is nt under the age of sixteen years; ‘Tiada apa-epa rintangan yang sah terhadap perkahwinan ini; dan ‘There is no lawful impediment to the marriage: and ‘Tada seorang daripada pihak-pihak kepada perkahwinan ini masth berkahwin dibawah sesuata undang-undang, agama, adat atau kelaziman dengan seseorang yang lain selain orang yang dicadangkan hondak dikahwin! ink [Nelther ofthe parties co the intended marriage ls married under any law, religion, custom or usage to the any person other than the person with whom such marriage is propased to be contracted. kami/Saya"* membuat akuan ni dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut dalam akuan ini adalah benar serta menurut peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960. We/t** make thi declaration conscientiously believing the same tobe true ond by virtue ofthe provision of the Statutory Declaration Act 1960. Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas/ ‘Subscrived and solemnly declare by the above-named aijot dl dalam Negeri fin the State of pada/on ve»charibulan/ month Dihadapan saya/ Sejore me Pesuruhjaya Sumpah/ Commissioner for Oaths tong mana yang tidak berkenaan rik through whichever applicableNombor Resit Bayaran/Payment Receipt Number 43, Tarik Dikeluarkan/Issuance Date / / ayaran/' RM ‘Nombor Perakuan Untuk Perkahwinan / Nombor Resit Bayaran Perakuan Perkahwinan/ Certificate for Marriage Number Certificate for Marriage Receipt Number ‘Kod Penotong Pendaftar Perkawinan/ (Code of Assistant of Registrar of Marriages Nombor Kad Pengenalan Penolong Pendaftar Perkahwinan Identity Gard Number of Assistant of Registrar of Marriages Nama Penolong Pendaftar Perkahwinan/ Name of Assistant of Registrar of Marriages ‘Tarikh Diupacarakean/ Date of Slemnization: Nombor Daftar Perkahwinan/ Marriage Register Number: Saya mengesahlan bahawa perkahwinan antara pihak yang tersebut telah diupacarakan, {confirm that the marriage between the sald parties has been solemnized. ‘Tandatangan Penolong Pendaftar Perkahwinan dan Cop Rasmi Assistant of Registrar of Marriages and Official Seat