Sindromul metabolic Cristina Nita, Adriana Rusu, Nicolae Hancu 1. Introducere 2. Definifii ale sindromului metabolic 3. Patogeneza 3.1, Factor i genetici dromului metabolic 3.2. Factorii ambientali (de mediu) 3.3. Varsta $i facto hormonali 4, Epidemiologia sindromului metabolic 5. Riscurile sindromului metabolic 5.1, Riscul de bala cardiovascular 5.2. Riscul diabetogen 5.3. Riscul de aparitie a ficatului gras nonalcoolic 5.4. Riscul oncogen 5.5. Riscul de apnee in somn 6. Tabloul clinic 7. Abordarea practicd a sindromului metabolic 7.1, Sereeningul sindromului metabolic: conceptul taliei hipertensive 7.2. Diagnos sul si evaluarea sindromului metabolic 7.3. Managementul clinic 8. Farmacoterapia sindromului metabolic 8.1. Farmacoterapia dislipidemiei 8.2. Farmacoterapia obezititii 8.3. Farmacoterapia hipertensiunii arteriale 8.4. Farmacoterapia disglicemiei Farmacoterapia dromului protrombotic 8.6, Farmacoterapia stiri proinflamatorii 9, Aspecte profilactice 1, Introducere Sindromul metabolic (SM) este considerat astizi una dintre cele mai importante cauze de morbiditate si mortalitate cardiovasculara in tarile dezvoltate si in curs de dezvoltare, o metaanaliza a unor ample studii populationale demonstrand ca el se insoteste de o crestere cu 27-37% a riscului de mortalitate total si cu 65-93% a riscului de boali cardiovasculara (BCV). Acest rise excesiv a fost motivul pentru care unii cercetitori au considerat c& SM poate fi utilizat drept criteriu de cuantificare a riscului cardiovascular (RCV) si stabilirea unei metode specifice si sensibile pentru screeningul lui este absolut necesari, in scopul aplicarii unor metode eficiente de tratament. Dou’ idei importante trebuie mentionate inc& de pe acum, si anume: 1) pentru a exista, SM trebuie si fie format din componente ce au la baz, ca rdacina comuni, insulinorezistenta (IR), si 2) unii autori discuta dacd SM exis intr-adevir, cao entitate bine conturata, sau asocietea conditiilor patologice care il compun este fortat’, artificial, controversa nefiind inci rezolva462 * Cristina Nia, Adriana Rusu, Nicolae Hancu 2. Definitii ale sindromului metabolic SM, constitutit dintr-un grup de anomalii clinice si metabolice, care confer un tise crescut de aparitie a BCY, a fost descris in literatura medicala incd de acum 80 de ani. in 1988, G Reaven a runcheat, pentru prima data, aceste perturbiri, respectiv IR, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, scdderea HDL colestero- Jului si hipertensiunea arteriala (HTA) esentiala, sub numele de ,,sindrom X”. De-a lungul tim. pului, SM a fost cunoscut sub diferite denumiri ca: sindromul insulinorezistentei”, sau SM cardiovascular”, iar in ultimii ani, el a fost de- finit si redefinit de o serie de organizatii pro- fesionale, precum Organizatia Mondiali a S8- ntatii (OMS), European Group for the Study of Insulinresistance (EGIR), National Cholesterol Education Program ~ Adult Treatment Panel Il (NCEP-ATP III), American Association of Clinical Endocrinologis/American College of Endocrinology (AACE/ACE) sau International Diabetes Federation (IDF). Cele mai utilizate, in practica, sunt definitia si criteriile de diagnostic propuse de NCEP-ATP ILL, in 2001, revizuite in 2004, si cele propuse de IDF, in 2005. Cea mai recent definitie a SM (,definitia consensual”), elaborata (anul 2009), in consens, de experti ai mai multor societati.stiintifice internationale IDF, National Heart, Lung, Blood Institute (NHLBI, American Heart Association (AHA), World Heart Federation, International Atherosclerosis Society si International Association for the Study of Obesity (IASO), este urmatoarea: SM este un complex de factori de rise pentru BCV si DZ. Acesti factori intercorelati sunt: * Disglicemia; © Cresterea tensiunii arteriale (TA); * Niveluri crescute ale trigliceridelor (TG); * Scdderea HDLc; * Obezitatea (in particular, cea abdo- minala)”. La complexul descris se adaugd starea protromboticd si starea proinflamatorie. Este posibil ca IR s& reprezinte elementul patogenetic comun, Consensu! admite existenta unor contradictii referitoare la sensul terminologiei utilizate. Ca urmare, vom preciza ce este si ce nu este SM © Conform denumirii, SM este un sindrom (deoarece conditiile ce il compun se intalnese mai frecvent impreun, decat fiecare dintre cle, separat, intimplator; cauza comuna, pare 8& fie IR) si nu o entitate, dar care are o certa semnificatie clinica. Nu este 0 boala, in acceptul definitiei bolii, pe de o parte, dar nici numai un amestec de fenotipuri neinrudite, fird legatura intre ele. * Sindromul, ca notiune, este definit ca 0 aso- ciere simpli a unor factori, ce are loc frecvent, dar fri 0 cauzi precizati; SM indeplineste aceste criterii © SM nu este un indicator de rise absolut, pentru ci nu confine numerosi factori care determina riscul absolut: varsta, sexul, fumatul, LDLe, istoria familiala. Mai inainte (2005), grupul de experti ai IDF a elaborat si definitia, care nu este diferita de cele mentionate (2009), Conform IDF, SM este definit ca fiind 0 asociere de anomalii metabolice, ce confera un rise erescut de aparitie a BCV, si anume: + distributia anormala (centrala, abdominali) @ fesutului adipos (criteriu obligatoriu); + IR; + dislipidemia aterogeni (cresterea TG, sciderea HDLe, cresterea apolipoproteinei B si a par- ticulelor mici si dense de LDLc); * HTA; « sta- tusul protrombotic; * statusul proinflamator. Definitia IDF se adreseaza att necesitatilor medicului practician, in sensul facilitiri stabilirii diagnosticului, cat si cercetitorilor in domeniul SM, prin stabilirea unei liste complete de criterii aditionale (,standardul de platina”), necesare pentru studi epidemiologice si clinice (Ta- belul 1), O alta definitie a fost elaborati (2001) de National Cholesterol Education Program — Adult, Treatment Panel III (NCEP-ATP III): SM reprezinti un factor de RCV multiplex”, care cuprinde: © dislipidemia aterogena: *HTA; * hiperglicemia intermediara sau diabet zaharat (DZ) tip 2 (in stadiile avansate);Tabelul I. Criterii metabolice aditionale pentru definirea SM Distributia anormalé a obezititii Sindromul metabolic __* 463 Distributia general a adipozitatii Distributia centrala a obezitatii ‘Markerii esutului adipos: leptina, adiponectina Confinut matit de grdsimi in ficat Dislipidemia aterogend (in plus fad de cres- terea TG si reducerea HDL) ‘ApoB (sau non HDLe) LDL, particule mici si dense ‘Disglicemia Test de tolerant Ta glucoza oral (TTGO) plus fafa de hiperglicemia a jeun) Tnsulinemia si proinsulinemia bazala HOMA-IR IR conform Bergman Minimal Model Cresterea acizilor grasi liberi (bazal si in timpul TTGO) Anomalii vasculare (in plus fati de HTA) surarea disfunctiei endoteliale Microalbuminuria Starea proinflamatorie Cresterea proteinei C reactive cu sensibilitate inalta Cresterea citokinelor inflamatorii (TNFar, IL-6 ete.) Scaderea nivelului plasmatic de adiponecting Starea protrombotic’ Factori fibrinolitici (PAI-1 etc.) Factori de coagulare (fibrinogen etc.) Factori hormonal | Axul hipotalamo-adrenal | Legend TTGO = testul de tolerangi la glucoza oral, HOMA-IR = homeostasis model assessment for insulin resistance, TNFa = factorul de necrozi tumoralé a, IL-6 « statusul protrombotic si statusul proinfia- mator. 3. Patogeneza sindromului metabolic Cauzele si mecanismele SM sunt complexe, implicdnd 0 serie de interactiuni intre factori genetici, metabolici, hormonali si de mediu, care due, in final, la aparitia conditiilor ce carac- terizeaza acest sindrom. 3.1. Factorii genetici Evidenfe provenite din studii prospective si de agregare familial’ au sugerat rolul predispozant al factorilor genetici, in aparitia SM si a componentelor sale. Influenta predispozitiei genetice asupra trasiturilor SM poate s& difere: este mai accentuat asupra nivelului HDLe, dar influenteazd cel mai putin tensiune arterial (TA). Pana in acest moment, genele responsabile de SM nu au fost descoperite, stabilindu-se c& defectele genetice confer’ doar cadrul favorizant, interleukina 6, PAI= inhibitorul activatorului plasminogenului 1 susceptibilitatea, de aparitia sindromului fiind responsabili factorii de mediu. 3.2. Factorii ambientali (de mediu) in cazul SM, factorii de mediu se regasesc fn stilul de viafa nesinatos. Astfel, existd studi care au demonstrat ci sedentarismul are 0 putere predictiva si c& exercitiul fizic exercita un rol protector asupra riscului de mortalitate, la persoanele cu SM. Alimentaria hipercalorica, ce caracterizeazi societatea moderna, s-a dovedita fi profuund implicati in patogeneza acestui sindrom, efectele sale nocive manifestindu-se incd din perioada de dezvoltare intrauterind, cénd nutritia incorecti a gravidei poate determina alterarca expresiei unor gene, modific&ri in diferentierea tisulari si dezechilibre homeostatice. Toate aceste procese pot induce, in cursul vietii adulte, acumularea excesiv de fesut adipos, defecte glomerulare, ce pot determina aparitia HTA, apoptoza celulelor 8 pancreatice sau afectarea ‘metabolismului lipidic.464 * _ Crivaina Nii Adriana Rusu, Nicolae Héncu 3.3. Varrsta §i factorii hormonali Riscul de aparitie a SM si a componentelor sale creste odaté cu inaintarea in varsta, fapt partial explicat de modificitile survenite in nivelul si actiunea hormonilor steroidieni. in ultimii ani, au fost deserisi, insé, gi alfi factori hormonali implicai in patogeneza SM: leptina, adiponectina si rezistina, secretati de fesutul adipos, si care joacd un rol important in reglarea metabolismului energetic. Efectul acestor factori vizeazi fesutul adi- pos. Initial, acesta se acumuleaz’ in cantitati mici in regiunea visceral’, dar ulterior volumul Jui creste, se mareste dispozitia sa ectopic’ si devine disfunctional. Depunerea ectopicd de {esut adipos se realizeazi in muschi, pancreas, ficat, pericardiac si perivascular. Nofiunea de disfunctionalitate se referi la augmentarea ca- pacititii adipocitelor de a secreta adipokine proinflamatorii si protrombotice. Depozitele de adipocite disfunctionale contribuie la aparitia sila agravarea IR, la diabetogeneza gi la aterogenezi, prin cresterea secretiei de acizi grasi liberi (AGL), rezistina, TNFa. si angiotensinogen, ca si prin sciderea secretiei de adiponectina. © Cresterea secretiei de angiotensinogen induce activarea local a sistemului renind — angiotensin —aldosteron, care, in continuare, are multiple efecte aterogene, unul din mecanismele implicate fiind HTA. © Rezistenta la insulind se insoteste de hi- perinsulinism compensator, pe planul homeo- staziei glicemice, iar la nivel vascular, se manifesta prin disfunctie endoteliala, cupierderea unor efecte fiziologice, benefice, ale insulinei: vasodilatatie, protectie antiinflamatoare si ac- siune antiaterogena, * Adiponectina are rol antidiabetogen si antiaterogen direct, prin multiple mecanisme. Scdderea secretiei sale de catre adipocitele disfunctionale va stimula, deci, IR si atero- geneza, © importanté deosebiti se acorda stiri inflamatorii subclinice, reprezentate in special de cresterea proteinei C reactive, care este prezenta in toate etapele aterogenezei si ale manifestarilor sale clinice. Disfunctia acestor sisteme se amplificd progresiv, in corelatie cu factorii predispozanti, ducdnd Ia exprimarea clinica a componentelor SM, diabetul zaharat (DZ) tip 2 fiind forma cea mai severa de manifestare a sindromului Aterogeneza este accentuata, pe tot parcursul evolujiei SM, rezultatul find aparitia BCV aterosclerotice, O reprezentare schematica a patogenezei si istoriei naturale a SM este redata in Figura 1 4. Epidemiologia sindromului metabolic Prevalenta SM variaza foarte mult, in functie de criteriile de diagnostic, de regiunea geografica si de caracteristicile clinico-biologice ale loturilor studiate. Datele publicate de IDF, pe baza unor studi epidemiologice de mare amploare, efectuate in populatia general, indicd o prevalent a SM cuprinsa intre 16% si 37%, in functie de criteriile de diagnostic utilizate si de caracteristicile populatiei analizate. Conform definitiei ATP Il, 25% din populatia adult a SUA si Canadei si aproximativ 4,2% dintre adolescenfi prezinti SM, prevalenta acestuia find chiar mai mare daca se aplica criteriile de diagnostic ale IDF. Date provenite din studiul DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe) demonstreazi cA prevalenta SM in Europa, in anul 2004, era de 15% in randul adultilor fara DZ. Din cauza reducerii valorilor prag pentru parametrii inclusi in definitie, aplicarea cri- teriilor de diagnostic al SM, propuse de IDF, determina cresterea prevalentei fiecdrei anomalii metabolice si, practic, 0 dublare a frecventei sindromului, comparativ cu aplicarea criteriilor NCEP-ATP Il. Aceste afirmafii sunt sustinute gi de rezultatele unui studiu in care au fost inrolate 40.000 de persoane angajate IRSA (Centrul Francez de Screening in Sanatate), cu varste cuprinse intre 20 si 74 de ani (Tabelul 2). Indiferent de criteriile folosite, este cert ¢& prevalenta SM se mireste cu varsta, dat fiind 4, odata cu inaintarea in varsta, creste numarul obezilor si a supraponderalilor, se reduc masa muscular si capacitatea secretorie a celulelor B pancreatice, se agraveazi disfunctia mitocon- driala si se amplifica procesele inflamatorii ale tesutului adipos. Augmentarea prevalentei SM. ni scan nnnitaananneeeastltbitiaSindvomul metabolic _* 465 Prediabet Insulinorezistentt xprei cliihsevert a conponcaslee | Samat tbo Pboelheadiovecala | Stilde viggd ; “cele Disfunctia: Factori predispozanti_ | | | aparece | | Bexar | ! 1 ave Escrarigine | | | Seen... [F?| Saami . 5) nev | Mesicmene TARO imcetian || [Od | Stone ae [a aaa || — FSeceptomace ] | | ———g-——| |} med Soporet | | get Site | ees || La _ Tess || TALE? atrogent. _ tiseerilectopinitirtongioant | disglicemie A — ‘eum matea de | aan — [isaac papa ca ATEROGENEZA ITA ~ hipertonsiune arterial, DLP = dislipidemie, BCV = boala cardiovasculard, PPAR = receptor activati de protiferare & peroxizomului Figura 1. Patogeneza si evolutia SM Tabelul 2. Frecvenja SM si a componentelor sale, in funcrie de criteriile de diagnostic utilizate | Definitia NCEP-ATP III* ates nerd ~ cireumferinta abdominal (CA) >102 em Ta barbafi si >88 em Ia 12% 20% femei ~ Glicemie a jeun >110 mg/dl 12% 6% - TA>130/85 mmHg sau tratament hipotensor 66% 43% - TG 2150 mg/dl sau tratament hipolipemiant 17% ™% ~ HDLe <40 mg/dl (la barbati) sau <50 mg/dl (la femei) sau | 10% 18% tratament hinolipemiant - = Sindromul metabolic 10% oH ; Birbat Femei Defint ja. IDE. ne 13.136 n= 19.874 = CA 280 em la femel, 294 em la barbati 33% 40% ~ Glicemie & jeun 2100 mg/dl sau DZ tip 2 35% 18% | = TA=130/85 mmHg sau tratament hipotensor | 87% pe = TG =150 mg/dl sau tratament hipolipemiant 23% 14% - HDLe <40 mg/d} (la barbati) sau <50 mg/dl (la femei) sau a) 24% tratament hipolipemiant | (= Sindromul metabolic 2% | 17% *Criteriile NCEP ATP III au fost modifieate in 2006, in sensul reducer pragului pentru glicemie la 2100 mg/dl466° Cristina Nita, Adriana Rusu, Nicolae Hincu Tabelul 3. Prevalenta $M, in funcie de IMC IMC (kg/m) Normal | Suprapondere Oberitate | __ Obezitate severa | aan) 25. (30.0-34.9) | 235.0) | 24) Barbati Barbati | Femei | Barbati | Femei_| Prevalenta (%) 6 22 0 30 7 6 in paralel cu IMC, este ilustrati, intre altele, si de rezultatele studiului NHANES III (Tabelul 3). Rezultatele unui studiu transversal, pe un grup neselectat de persoane din populatia generalé a judetului Cluj au demonstrat ci prevalenfa generalé a SM (diagnosticat prin criteriile IDF) este de 45,7%, fiind dubli la femei (57,8%), comparativ cu barbatii (28.8%). Frecventa mai crescuti a SM in judeful Cluj, comparativ cu datele raportate in literatura, ar putea fi fi explicatd prin prevalenta mai mare a doua din criteriile de diagnostic ale sindromului, respectiv: glicemia.jeun>100 mg/dl sau DZ tip 2, stiri care, in cazul studiului nostru, s-au inregistrat la 38,9% dintre femei si la 49,3% dintre barbati; © hipertrigliceridemia, prezenta la aproxi- mativ o treime din persoanele inrolate in studiul nostru, fird diferente intre femei si barbatis intr-o cercetare efectuati la Clinica de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice din Timisoara (2008), prevalenta SM (utilizénd criteriile IDF) a fost 27,7%, aproape egald la femei (28,9%) si la barbati (26.2%). 5. Riscurile sindromului metabolic Prevalenta crescuti a SM este alarmanta, din cauza multiplelor riscuri pe care prezenta sa le induce (respectiv RCV, diabetogen, de steatohepatita, oncogen, de apnee in somn) si, implicit, a riscului de reducere a sperantei de viata, 5.1, Riseul de BCV Se stie ci SM este considerat astizi una dintre cele mai importante cauze de morbiditate si mortalitate cardiovasculara, 0 metaanaliza secenti a unor ample studii populationale argu- mentnd aceasti afirmatie (vezi punctul 1) Tinand cont de faptul ci SM, chiar daca este o conditie de rise multiplex, nu cuprinde tofi factorii cunoscuti, nuserecomandautilizareasaca predictor al riscului absolut de BCV, fiind indicat ca, iin acest scop, si se utilizeze diagramele de rise Framingham sau SCORE, pentru populatia general, respectiv UKPDS Risk Engine, pentru persoanele cu DZ. Importanta major a depistirii persoanelor cu $M provine, ins’, din faptul cd el identifica subiectii aflati la risc crescut de BCV, care trebuie si beneficieze de un management clinic intensiv, in scopul reducerii riscului cardiometabolic global 5.2, Riscul diabetogen Unul dintre cele mai importante riscuri pe care le implicé prezenfa SM ~ mai mare chiar decat riscul de BCV, boal coronaria’ sau accident vascular ~ este cel de asociere cu DZ. in anul 2003, studiul WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) a demonstrat riscul de aparitie a DZ este de 3,5 ori mai crescut Ja persoanele cu SM (definit conform NCEP ATP II}, fafa de lotul martor. Recent a fost publicati o metaanalizi a studiilor populationale prospective, care au evaluat riscul relativ de aparitie a DZ la 16 cohorte, ce au inclus 42.419 participanti de diverse origini etnice (caucazieni, amerindieni, hispanici, mexicani, turci, iranieni, chinezi), urmiriti pe perioade cuprinse intre 2,3 si 10 ani. In ciuda diversitatii criteriilor de diagnostic ale SM, in toate studiile incluse in metaanaliza, riscul relativ pentru aparitia DZ s-a dovedit a fi situat intre 3,53 (NCEP-ATP III) si 5.17 (IDF-2005), atunci cand se compari subiectii cu si fara SM, si c& aceasti relatie este valabila pentru populatii de diverse origini etnice, indiferent de setul de criterii utilizat, Valoarea predictivi pozitiva a SM a fost situatd intre 7,8 si 36%, iar valoarea predictiva negativa intre 90 si 98.3%. Aceste valori sugereazi c& persoanele ffi SM au unrise extrem de redus de a dezvolta DZ, in timp ce prezenta SM este asociata cu risc crescut de DZ, dar c& exist, cu certitudine, si alfi factori care amplified acest rise, 5.3. Riscul de aparitie a ficatului gras nonalcooli Studii recente au demonstrat ci SM se insojeste de o probabilitate mare (de 4 oti, a barbafi si de 11,2 ori, la femei) de aparitie a steatohepatitei _nonalcoolice. Mecanismul incriminat in producerea acesteia si, ulterior, a fibrozei hepatice, pare si fie reducerea nivelului de adiponectin, asociati cu excesul de tesut adipos visceral, caracteristic SM. 5.4, Riseul oncogen Exist tot mai multe argumente ce de- monstreaza cd prezenta SM pare si creasc& riscul pentru anumite forme de cancer, in special pentru carcinomul colorectal (de 1,5 ori) si mamar (de 3,0 ori), ca si pentru cancerul pancreatic (mai ales la barbati). © posibili explicatie pentru aceasta asociere este cd, prin mecanisme diferite, componentele SM actioneaza sinergic si aditiv, promovand procesele proliferative. O parte din cdile fiziopatologice incriminate in aparitia cancerului, la persoanele cu SM, sunt: stresul oxidativ, cresterea secretiei si hiperfunctia unor hormoni (estrogen, IGF-I, insulina, adipokine) si fuctorii de mediu, reprezentati de pozitivarea balanjei energetice. Toate aceste modificari biochimice si hormonale caracteristice SM interactioneaz, intr-o maniera extrem de com- plex, inducdnd transformarea si proliferarea celulara, ca gi angiogeneza, si inhiband, in acelasi timp, apoptoza, §.5. Riscul de apnee in somn Ultimele doud decenii au adus din ce in ce mai multe evidente referitoare la asocierea sindromului de apnee in somn, cu diferite ano- malii metabolice, coexistenta lor fiind denumita -sindromul Z” (sfargitul anilor *90). Justificarea acestei denumiri provine din faptul e& un procent crescut al pacientilor cu apnee in somn (14%, comparativ cu 4%, in cazul celor fir apnee) Prezinti cel putin dowd dintre urmatoarele componente ale SM: HTA, hiperglicemie, dis- lipidemie. De asemenea, SM este semnificativ Sindvomul metabolic _* 467 mai freeventincazul pacienjiloreuapneeinsomn, comparativ cu cei fara (60% vs 40%, p=0,004). in plus, exist evidenfe cA, spre deosebire de IMC, indicele apnee—hipopnee este un predictor independent al HTA si al dislipidemiei aterogene. Aceste rezultate sugereazd ci apneea in somn reprezint un factor predispozant pentru aparitia SM, chiar in cazul pacientilor normoponderali. O posibila explicatie pentru relatia strins dintre SM si apneea in somn este existenta unor mecanisme fiziopatologice comune (hi- peractivitatea sistemului nervos simpatic, dis- functia endoteliald, inflamatia sistemicd, hiper- coagulabilitatea si IR), care determina aparitia HTA, a obezit3tii abdominale si a dislipidemiei aterogene, atat la pacientii cu apnee in somn, cat sila cei cu SM. In concluzie, prin toate riscurile pe care le implica si prin complicatiile lor, SM determina reducerea sperantei de viafa si afectarea sem- nificativa a calitafii acesteia. 6. Tabloul clinic Principalele semne si simptome ale SM (ce au o mare variatie in intensitate, in asocieri, evolutie sau modificari paraclinice) apartin componentelor sale si/sau _ comorbiditailor, Uncori, componentele acestui sindrom sunt usor de depistat (obezitatea, HTA, hiperglicemia a jeun, alterarea glicemiei & jeun, scdderea tolerantei la glucoza), alteori mai dificil (suprapondere, in loc de obezitate, dislipidemie frusta, de granita). Exista si cazuri particulare, sugestive pentru SM, ce trebuie explorate, ca de exemplu: + femeie tandra, amenoreicd si cu ovar polichistic; + adult obez, prezentat la urgent pentru HTA, asociat’ cu dispnee paroxisticd nocturna; + pacient obez cu tulburari de somn, sfordit si apnee in timpul somnului Mai dificili este situatia in care persoana este normoponderala, dar cu un tablou biochimic sugestiv. 7. Abordarea practic a sindromului metabolic Abordarea practic a SM este redatd in Figura 2 si cuprinde trei ctape esentiale: 1, Identificarea SM printr-un screening activ,468 * Cristina Nid, Adriana Rusu, Nicolae Hancu Identificare Stabilirea obicctivelor Program TEME Terapie Educatie ‘Monitorizare Evaluare Evaluare global Screening activ Diagnostic Evaluarea stilului de viags factorilor psihoambientali riscului cardiovascular Figura 2. Etapele abordarit practice a sindromului metabolic 2. Evaluarea global’, ce presupune atat stabilirea diagnosticului complet, cat si cuan- tificarea si stratificarea RCV, in scopul stabilirii obiectivelor medicale si psihosociale. 3. Managementul clinic, aleatuit din: * Terapia propriu-zisa: optimizarea stilului de viati (OSV), farmacoterapie, terapie com- portamental + Educatia terapeutic: © Monitorizarea efectelor terapeutice si a intregii evolutiiclinice: © Evaluarea realizirii obiectivelor stabilite si, in functie de rezultate, reconsiderarea terapici, educatiei si monitorizirii. Aceste patru clemente ale managementului clinic se regisesc in acronimul TEME. 7.1. Sereeningul SM: conceptul taliei hipertensive Prevalenta crescuta a SM, apartenenta sa la marea familie a bolilor metabolice populationale si tiscurile pe care le implica reprezint& premisa pentru justificarea sereeningului su, Importanta majori a depistirii persoanelor cu SM rezida in faptul cd identificd indivizi affati la rise erescut de BCV, care trebuie si beneficieze de un management clinic intensiv, in scopul reducerii riscului cardiometabolic global. Screeningul SM se va adresa in special persoanelor cu RCV crescut: subiecti cu DZ, HTA, BCY, obezitate, dislipidemie. Tinnd cont de prevalenta inalti a SM in populatia generala, de varsti adulta si pediatric’, sereeningul extins (din copilarie, pana la varste inaintate) si permanent este cea mai bund metoda de identificare a SM. Din dorinfa de a simplifica si mai mult sereeningul SM, Héncu si colab. au propus ca primul pas (prescreeningul) s& fie masurarea circumferintei abdominale (CA) si a TA, metode simple si ieftine. Cu aceste misuratori, extrem de usor de efectuat, se poate depista prezenta ,,taliei hipertensive”, concept definit prin prezenta concomitent’ a unei CA crescute si a HTA. Confirmarea taliei hipertensive este urmata de screeningul propriu-zis: dozarea glicemiei & jeun, a TG serice si a HDLc, pentru eva- luarea tuturor criteriilor de diagnostic al SM (Figura 3). Asocierea la CA a HTA are 0 0 baza fizio- patologica clara: © Pe de o parte, CA crescuti reprezintd un element obligatoriu (sau macar central) al cri- teriilor de diagnostic al $M, demonstrat fiind c& obezitatea, in special cea abdominal’, coreleazi cu gradul IR, cauza comund a trisaturilor SM. * Pe de alta parte, HTA este cea mai frec- venti component individual a SM (50-76% din cazuri), iar incidenta sa la persoanele cu obezitate este de cinci ori mai mare decat la cele normoponderale,Sindromul metabolic __* 469 | CA 280cm la femei, >94em la barbati Picsoreeniae -—> TA 2130/85 mmHg TALIA HIPERTENSIVA. Screening v ¥v HDL igliceride T glicemia SINDROM METABOLIC Figura 3. Screeningul SM prin identificarea taliei hipertensive # Atét obezitatea, eft si IR, ca elemente centrale ale SM, determina eresterea TA, prin mecanisme complexe, cum sunt hiperactivarea cronicd a sistemului nervos simpatic si a tonu- sului vascular. 7.2. Diagnosticul si evaluarea SM 7.2.1. Diagnosticul SM 7.2.1.1. Criteriile de diagnostic al SM, elaborate de IDF, sunt redate in Tabelul 4. Biomarkerii proinflamatori i protrombotici nu sunt considerafi criterii de diagnostic (acestia ficind parte numai din definitia SM), dar determinarea lor este intotdeauna util’: pentru stratificarea RCV. 7.2.1.2. Criteriile de diagnostic al SM propuse de NCEP ATP III (Tabelul 5), sunt asemanatoare cu cele ale IDF, diferenta fiind Gata de: + valoarea CA, care defineste obezitatea abdominala; © faptul c& prezenta obezitatii abdominale nu este obligatorie pentru diagnostic. 7.2.1.3, Conform consensului publicat in nul 2009, diagnosticul SM se face pe baza celor inci criterii prezentate in Tabelul 6. Prezenta a3 criterii dintre cele $ confirma diagnosticul Nici un criteriu nu este obligatoriu. O important precizare este aceea cA, pentru diagnost sunt necesare trei criterii din cinci, fara ca prezenta obezititii abdominale 4 mai fie indispensabild, Faptul c& cele trei seturi de criterii de diagnostic includ masurarea CA, reprezinté recunoasterea faptului c& obezitatea abdominal’ joacd un rol deosebit de important in patogeneza SM. Mai mult, existenta acestui sindrom trans- forma conceptul fiziopatologic care sustinea aparitia unor anomalii metabolice, ca rezultat al IR, intr-un esafodaj epidemiologic, bazat pe obezitatea abdominal, corelata direct cu toate particularitatile rezistentei la insulin’. Stabilirea diagnosticului de SM, va fi urmata de diagnosticul detaliat al fiecdrei componente 2 sindromului. in cazuri individuale si in functie de p. bilititi, se va efectua diagnosticul extins, care cuprinde’ « evaluarea gradului de IR, prin caloularea scorului IRIS Il si a raportului TG/HDLe (0 valoare a raportului >3 semnifica IR); © evaluarea gradului de inflamatie, prin de- terminarea proteinei C reactive high sensitive’470 * Cristina Nita, Adriana Rusu, Nicolae Hlénew Tabelul 4. Criteriile de diagnostic al SM, IDF, 2005 Obezitatea abdominal: Criteriul obligatoriu: CA >80 cm la femei, 294 em Ta barbati Plus oricare dou dintre urmatoarele: TG 2150 mg/dl sau tratament hipolipemiant HDLe <40 mg/dl (la barbati) sau <50 mg/dl (la femei) sau tratament hipolipemiant TA 2130/2 85 mmlg sau tratament hipotensor Glicemie & jeun [2100 mg/dl sau DZ tip 2 Tabelul 5. Criteriile de diagnostic al SM recomandate de NCEP-ATP III, 2004 Criteriul ] LCA [$102 cm Ja barbati si >88 cm la femei 2.76 2150 mg/dl sau tratament hipolipemiant 4 3. HDLe | <40 mg/dl (la barbati) sau <50 mg/dl (la femei) sau tratament hipolipemiant | 4A 21307 85 mmHg sau tratament hipotensor Glicemie a jeun 2100 mg/dl | | Diagnostic: minimum 3 din 5 | Tabelul 6. Criteritle de diagnostic al SM elaborate in anul 2009 { Diagnosticul de sindrom metabolic s * Glicemia a jeun =100 mg/dl sau tratament ‘+ CA 280 cm (femei) sau >94 em (barbati) © TA =130/85 mmig sau tratament hipotensor * TG 2150 mg/dl sau tratament (hs-CRP). O valoare a hs-CRP>3 mg/l reprezinta un factor de rise pentru aparitia BCV; © evaluarea statusului protrombotic, care, la persoanele cu SM, se caracterizeaz& prin cres terea valorilor fibrinogenului, PAI-1 si a altor factori de coagulare; * evaluarea metabolismului proteic, prin dozarea acidului uric, avand in vedere c& hi peruricemia este 0 conditie ce se asociaza free- vent cu IR; evaluarea profilului hormonal si a sindro- mului de ovar polichistic, deoarece prezenta SM determina modificari in concentratia si functia hormonilor steroidieni, Tot in contextul evaluarii globale a SM se inscrie si diagnosticul condifiilor asociate, respectiy al BCY, al steatohepatitei nonaleoolice sial disfunctici erectile, Evaluarea acestora poate fiuneoridificila, necesitind investigatii complexe si efectuarea unui diagnostic diferential, dar este util pentru un management clinic corect si complet face pe baza a3 eriterii dintre urmitoarele 5; ] + HDLc <40 mg/dl (barbati) sau <50 mg/dl (femei) | 7.2.2. Evaluarea RCV global si a riscului cardiometabolic Pe baza parametrilor evaluati anterior, se va stabili RCV global: riscul cardiometabolic cuprinzénd atat evaluarea RCV conventional, cat sia elementelor specifice SM. in acest context, valorile TA si a HDLe vor fi interpretate ca fac- tori de rise traditionali, pe de o parte, si ca elemente specifice de diagnostic ale $M, pe de alta parte. incadrarea in una din clasele de rise permite stabilirea tipului de preventie sia obiectivelor te- rapeutice, pentru fiecare din factorii identifica. Evaluarea RCV si a riscului cardiometabolic, la persoanele cu SM, este esentiala, date dintre Studiul Framingham demonstrand c& una dintre consecintele asocierii factorilor de rise in cadrul acestui sindrom este un RCV si mai mare, in sensul ci, prezenta a doud componente ale SM conferi acelasi rise cu cel indus de prezenta a trei sau mai multi factori de rise.7.3. Managementul clinic 7.3.1. Obiectivele managementului clinic Principalul obiectiv al interventiei tera- peutice consti in reducerea RCV, prin OSV si farmacoterapie. Obiectivele primare ale ingrijirii SM sunt reducerea: * RCY, pe termen scurt si lung: « riscului diabetogen. Metodele vizeaz’: # SM in totalitate; * componentele SM; + asociafiile morbide si complicatiile. Abordarea inifiald a SM, in totalitatea sa, se face prin OSV, care vizeazi suma componentelor hui Componentele SM beneficiazi si de far- macoterapie, atunci ciind OSV mu este eficienta. Educafia terapeuticd, monitorizarea ade- renfei si evaluarea periodic’ completeazi meto- dologia TEME. Optimizarea factorilor psihosociali ar trebui sii fie realizatd in cazurile indicate. Managementul clinic al SM va cuprinde toate etapele programului TEME, pentru fiecare element component al sindromului, 7.3.2. Terapia Strategia terapeuticd a SM a fost sugerati de RCV, conform scorului Framingham. Astfel, daci sunt prezente BCV sau DZ tip 2, sau RCV estimat este 210%, farmacoterapia componentelor SM devine o necesitate (Tabelul 7). 7.3.2.1. Optimizarea stilului de viata repre- zinta un aspect fundamental al terapiei SM si vi- zeazii dietoterapia, combaterea sedentarismului, a fumatului si a excesului de alcool, precum $i controlul somnului. # Dietoterapia in sindromul metabolic Obiectivele terapiei nutritionale medicale sunt complexe, avand in vedere rolul pato- nutritiei in geneza SM: sc&derea ponderala; ameliorarea IR si a hiperinsulinismului compensator; ~controlul dislipidemiei aterogene: prevenirea DZ (la persoanele cu prediabet) sau controlul glicemic (DZ cunoscut); 2471 Sindromul metabolic controlul TA, la hipertensivi; —normalizarea uricemie! Cel mai important obiectiv este scdderea ponderali, care va atrage dupa sine ameliorarea celorlalfi factori, precum gi a inflamatici cronice subelinice, a stirii protrombotice si a stresului oxidativ. Metodele dietoterapiei Particularitatea dietoterapici din SM consta in adaptarea metodelor la multitudinea factorilor care trebuie controlati, Recomandarile vor fi ficute in funcfie de istoria nutritionald personal si vor fi corelate cu faza de ,,scidere ponderali sau de ,mentinere”. Ele vizeazi atat reducerea aportului caloric, cat si modificarea compozitiei dietei. Reducerea ingestiei calorice (500-1000 kcal pe zi) produce o scidere ponderali de 2-4 kg pe luna si o micsorare corespunzatoare a CA. ‘Aceasta faz va dura aproximativ 4-6 luni si va fiurmati de cea de mentinere a noii greutiti, cu o duratii egal (4-6 luni), in care aportul caloric va fi ,imbunatatit” cu 200-300 keal/zi, in conditiile in care regimul de activitate fizica va fi crescut, astfel ca, bilanful energetic si fie, in continuare, negativ. Dupa aproximativ 8-12 luni se incheie primul ciclu ,scddere — mentinere” ponderala. Conform ghidului IDF, in primul an ar trebui 8A se obtin’ o scidere ponderalé de 7-10% din greutatea initial. in acest moment se ,.re- negociazi” posibilitatea unui nou ciclu, care va depinde de dorinta persoanei, raportati. la calitatea vietii, de ameliorarea factorilor de rise si de necesitatile starii medicale a pacientului Dieta indicat in dislipidemia aterogend din SM — Substitujia proteinelor animale cu cele vegetale (in special, soia) induce reducerea LDLe sia TG. Substituirea glucidelor, cu deosebire a celor simple, cu proteine (animale, mai ales), scade LDLc, TG gi creste HDLe. Surse recomandate pentru proteine: soia, peste, carne de pui sau curcan (mai ales carnea alba), nuci, fasole, ciuperci ~ Sursele recomandate pentru. glucidele complexe: legume, fructe, cereale integrale.472 * Cristina Nipa. Adriana Rusu, Nicolae Hanow Tabelul 7. Strategia terapeuticd in SM (modificat dupa Grundy) ita terapeutica Recomandirile terapeutice Obezitate Rise sedzut 10%): © Obiectiv primar: reducerea cu. 10% a greutafi (prin OSV); ‘* Obiectiv secundar: objinerea si mentinerea unui IMC <25 kg/m? | Rise moderat (10-20%) si crescut (220%): * Obicetiv primar: reducerea eu 10% a greutiti (se vor lua in considerare agenti farmacotogi # Objectiv secundar: obyinerea si mentinerea unui IMC <25 kg/m? Dietd antiaterogen’, indiferent de clasa de rise Exereitiu fizie: 30-60 de minute zilnic, indiferent de clasa de rise Risc scizut (<10%): OSV, pentru obtinerea LDLe <130 mg/dl (obiectiv seoundar <100 mg/dl) Rise moderat (10-20%): OSV, eventual furmacoterapie, pentru obfinerea LDLe <130 mg/dl (obiectiv secundar <100 mg/dl) Rise creseut (20%): farmacoterapie pentru obtinerea LDLe <100 mgidl (obiectiv secundar <70 mg/dl) Rise sedzut (<10%) $i moderat (10-20%): OSV | Rise creseut (220%): OSV = farmacoterapie Rise sciiut (<10%) si moderat (10-20%): farmacolerapie, pentru atingerea obiectivului primar: TA <140/90 mmfig, OSV, pentru atingerea obiectivului secundar: TA <130/80 mmHg Rise crescut (>20%): farmacoterapie, pentru atingerea obicctivului primar: TA <140/90 mmiig si a obiectivului secundar: TA <130/80 mmHg, la pacientii cu DZ si insuficienta renala cronica | Rise scazut (<10%) si moderat (10-20%): OSV, pentru menfinerea glicemiel & jeun <100 mg/dl (la cei cu prediabet); farmacoterapie, pentru mentinerea HbA. <7% la persoanele eu DZ Rise erescut (20 %): OSV. eventual medicamente care cresc sensibilitates la insulind, pentru mentinerea glicemiei & jeun <100 mg/dl (la cei cu prediabet); farmacoterapie pentru menfinerea HbA.. <7%, la persoanele cu DZ | Rise sedizut (<10%): OSV Rise moderat (10-20%): eventual terapie antiplachetara (aspirind, clopidogrel) Risc crescut (220%): terapie antiplachetara (aspirina, clopidogrel) Abandonarea fumatului, indiferent de clasa de rise Dieta proaterogenit Sedentarism LDLe t HDLc| HTA Disglicemia (prediabet, DZ) Statusul protrombotic Statusul proinflamator Glucidele simple vor fi limitate la <1% din tota- lul calorie. ~ Se va limita aportul de alimente cu ,indice glicemic” crescut. ~ Aportul de peste cu continut crescut de acizi grasi omega-3 (tip somon, de 2 oti pe siptim{na) reduce TG si procentul de particule LDL mici si dense (apare la un consum de 2-4 gizi), Modificarea compozitiei dietei este necesara pentru: reducerea ingestici calorice, controlul lipidic, glucidic gi tensional, ameliorarea IR si a hiperinsulinismului, scdderea hiperuricemici. Acestea sunt recomandari generale, care trebuie bine individualizate, in funcyie de analiza istoriei personale nutritionale si de constelatia factorilor de rise. Chiar si in aceasta situatie, trebuie stiut c& 0 recomandare, eficienta la o persoana, poate fi ineficient& la altcineva, Din acest motiv, se impune o atent monitorizare factorial, in vederea eventualelor corectii nutritionale. Se vizeazi in special: glicemia 4 jeun si postprandial, LDLe, TG, HDLe, uricemia, ficcare puténd avea variatii mai mult sau mai putin previzibile de la 0 persoani la alta, chiar in cadrul aceleiasi diete. aa i ls s | aAin concluzie, trebuie si recomandam o diet& antirise cardiometabolic, adic’: — Antiaterogen’ ~ Antiobezogena Antihiperglicemiant& —Antihipertensinogend —Antiuricemianté Antitrombogena © Combaterea sedentarismului, a fumatului sia consumului crescut de alcool Rolul sedentarismului, fumatului si al consumului crescut de alcool in geneza SM este recunoscut, motiv pentru care, in toate recomandarile si ghidurile existente, combaterea acestora este subliniata cu multa insistent Desi nu exist, ine’, studii controlate si pe termen lung, care s& confirme beneficiile unor asemenea misuri, s-au strans, totusi, suficiente date ce sustin recomandarile ferme referitoare la Toate acestea reduc stresul oxidativ! cresterea nivelului de activitate fizica, Ja cel putin 30 de minute zilnic, in majoritatea zilelor saptaménii (daca este posibil, in toate zilele saptiménii); = atingerea unui scor inalt de fitness car diorespirator; — reducerea consumului de alcool (daci exchuiderea nu este posibila), la 0 portie pe zi, la femei si la doua porjii pe zi, la barbati (1 porti 350 ml bere, 120 ml vin, 45 ml tarie); ~ abandonarea fumatului activ si evitarea celui pasiv. © Controlul somnului Reducerea duratei somnului sau fragmen- tarea lui, in contextul apneei in somn, reprezinti principalele cauze ale somnolentei diume. Aceasta, la randul ei, determina modificari de comportament, printre care se numara si reducerea activitifii fizice, ceea ce determina c&, dacii nu se recurge la diminuarea aportului alimentar, se va ajunge la agravarea obezitatii si in consecint4, a tulburarilor respiratorii in timpul somnului. {in concluzie, se recomanda: © cresterea duratei somnului, la 7-9 ore pe noaptes © stabilirea si respectarea unui orar de culcare gi de trezire; Sindromul metabolic _* 473 « evitarea consumului dealcool si de cofein’, cu 4-6 ore inainte de culcare; © evitarea consumului de alimente hiper- calorice, cu 4-6 ore inainte de culcare; © screeningul tulburirilor respiratorii_ in timpul somnului si tratamentul lor, 7.3.2.2. Farmacoterapia SM Expusi pe larg in cele ce urmeazi, ea se refera la agen{i farmacologici specifici, pentru fiecare dintre componentele sale. Actiunea con- certaté a acestor medicamente ar trebui si aiba efecte optime asupra RCV, prin: ameliorarea funcfiei endoteliale si a com- pliangei arteriale; © ameliorarea IR neutralitate ponderali; * ameliorarea dislipidemici aterogene; controll HTA; » reducerea inflamatiei vasculare si a mar- kerilor surogat (hs-CRP, microalbuminurie); « reducerea activitatii protrombotice; « prevenirea sau reversibilitatea leziunilor aterosclerotice; # efecte adverse minime; © eficienta maxima, la un pret minim (raport beneficiu/cost mare). 7.3.3. Educatia terapeutic ‘Va cuprinde clemente de crestere a aderent si complianfei la programul de management, tinand cont de faptul c& atingerea obiectivelor, la 0 persoana cu DZ si SM, necesita administrarea unui numdr mare de medicamente. in acest scop, persoana trebuie motivaté si responsabilizat, pentru o aderentd maxima la tratamentul medicamentos si la elementele de optimizare a stilului de viata (OSV). 7.3.4. Monitorizarea eficientei terapeutice sia evolufiei clinice se va face periodic, pentru toate componentele SM, ca si pentru factorii traditionali de risc, in functie de raspunsul la tratament. 7.3.5. Evaluarea global Se refer, in special, la reevaluarea periodica a RCV sia celui cardiometabolic