PROTOCOLOS DE MANEJO PARA EL RECIEN NACIDO Y EL NINO HASTA LOS 2 MESES DE EDAD214 Protocolos de manejo para el RN y el niio hasta los 2 meses ATENCION DE RECIEN NACIDO EN SALA DE PARTOS (~ S a — o = S —£ Ps 3 2 a2) 3 S 2 2 iW OR ucla eat) Manual de Decisiones - Salud InfantilAtencién del recién nacido en sala de partos 215 eel Los primeros minutos de vida de un neonato son criticos. Si este periodo de transicién entre la vida fetal intrauterina y la vida neonatal no se maneja adecuadamente, las consecuencias afectardn la calidad de vida. Todo neonato tiene el derecho de ser atendido por un equipo capacitado, El bien conocido “ABC de la Resucitacién” se aplica también en la atenci6n inmediata del recién nacido asegurando: = Ambiente térmico. = Via aérea libre. = Respiracién adecuada. ™ Circulacién efectiva. ‘fe Los pasos en la atencién inicial del recién nacido (RN) en sala de partos son: = Prevenir la pérdida de calor para evitar todos los problemas metabélicos que ésta conlleva. Precalentar el lugar donde se atenderd al recién nacido y precalentar la toalla con la que se le secara. = Los pasos en la atenci6n inicial del recién nacido en sala de Partos son diferentes cuando el liquido amnistico es liquido meconial (ver pagina 220, Atencién del recién nacido con liquido amniético meconial). Te Lie) = Obtener historia y evaluar posibles factores de riesgo (Ifquido meconial, sufrimiento fetal). f= Recibir al neonato con una toalla seca, estéril 0 lo mas limpia posible, previamente calentada. = Pasarlo a la mesa de atencién, colocarlo en dectibito dorsal con Ia cabeza hacia la persona que lo atiende, secar vigorosamente el liquido amnistico de todo el cuerpo y la cabeza para prevenir la pérdida de calor por evaporaci6n. Este acto de secado vigoroso es ya un est{mulo tactil para el inicio de la respiracién. Cy 3 ey 2 a Manual de Decisiones - Salud Infantil216 Protocolos de manejo para el RN y el nifio hasta los 2 meses = Colocar la cabeza del neonato en ligera extensién para permeabilizar la via aérea. Si es necesario, aspirar secreciones y rotar lateralmente la cabeza del neonato para facilitar la salida de las mismas. Estas deben ser aspiradas con una sonda de aspiracién gruesa # 8 que se introduce por la cara interna de la mejilla, evitando tocar la tvula y orofaringe para no causar reflejo vagal (bradicardia, paro respiratorio, paro cardiaco). Siempre primero se aspira la boca y luego la nariz. Luego ubicar nuevamente la posicion de la cabeza del neonato, recordando que no debe estar hiperextendida ni flexionada, ya que estas posiciones ocluyen la via aérea. + = Evaluar si el neonato no tiene respiracién esponténea. Si ésta es insuficiente, proceder a estimulaci6n tactil frotando el dorso del trax o palmoteando los talones. Este procedimiento no debe durar mas de 2 segundos. Si después de la estimulaci6n téctil el neonato continia sin respiracién espontdnea o es insuficiente, continuar con las maniobras de ventilacién asistida a presién positiva con oxigeno al 100% que se detallan en el manejo del recién nacido asfixiado. Si el neonato ha iniciado ya un patron respiratorio adecuado, continuar evaluando la frecuencia cardiaca ya sea auscultando el corazén o palpando el pulso a nivel del cord6n umbilical (la frecuencia cardiaca se cuenta en 6 segundos y se multiplica por 10). Si la frecuencia cardiaca es mayor de 100 por minuto, continuar con la evaluacién del color. Si el neonato esta rosado o presenta cianosis perioral y periférica de manos y/o de pies, es normal. Continuar con los demas procedimientos. = Siel neonato presenta cianosis central (coloracién azulada de mucosas) colocarle flujo libre de oxigeno al 100% a 5 litros por minuto a una distancia de 1 cm de la nariz. £2 a a res on ae a) $6 ra a] eS oe oa aso = Remover toalla htimeda. Manual de Decisiones - Salud InfantilAtencién del recién nacido en sala de partos 217 <> = Se procede a la ligadura del cord6n umbilical con cinta umbilical, létex 0 clamp a 1.5 - 2 cm de la piel. Realizar la profilaxis del cord6n con tintura de yodo y envolver con gasa estéril. = Examinar si hay malformaciones congénitas visibles que ameriten un manejo especial. = Realizar la antropometria (peso, talla, perimetro ceféllico), la valoracién de la edad gestacional por cualquier método clinico y reconstruir la puntuacién de APGAR. %& = Si el neonato se encuentra en condiciones satisfactorias, colocarlo en una toalla seca, y entregarlo a la madre en contacto piel a piel durante los primeros 30 minutos post- parto y por un minimo de 30 minutos para que se establezca el vinculo afectivo y se inicie el amamantamiento. En todo momento el contacto precoz madre-hijo debe ser supervisado por la persona encargada de atender al neonato. = Estando el neonato en contacto con su madre, proceder a la identificacién del mismo con cinta adhesiva en el pecho y una pulsera en la mufieca con los datos de identificacién: * Apellidos paterno y materno. * Fecha y hora de nacimiento. ° Sexo. Finalmente, tomar la huella plantar y la del dedo indice materno que quedardn impresas tanto en la historia clinica de la madre como en la del neonato, ¥¥ = La madre debe permanecer con su recién nacido mientras se realizan las medidas profildcticas. Llevar a cabo la profilaxis oftélmica con: + Solucion de credé (nitrato de plata al 1% una gota en * cada ojo). Ademis, la profilaxis de la enfermedad hemorragica del recién nacido con: * Vitamina K (1 mg intramuscular). Manual de Decisiones - Salud Infantil218 _Protocolos de manejo para el RN y el nifto hasta los 2 meses = La persona encargada de la atencién del neonato debe informar a la madre sobre el estado de salud y las condiciones generales del recién nacido. = El neonato debidamente vestido debe pasar con su madre a la sala de alojamiento conjunto. Evaluarlo constantemente durante las primeras horas para asegurar el bienestar del recién nacido durante el perfodo de transicién. Mantener un ambiente térmico adecuado. Para ello, la madre debe colocar a su bebé en contacto piel a piel y ambos debidamente abrigados. Durante este perfodo, no debe bafiar al neonato, salvo que se haya contaminado con materia fecal durante el parto. Mantener la temperatura del neonato entre 36.5 - 37.5°C. En la atencién inicial del recién nacido prevenir la pérdida de calor para evitar los problemas metabélicos que ésta conlleva 3 S £9 eS rt ee a) 2 $s aS ay 8 > 22 ec Cad Manual de Decisiones - Salud InfantilAtencién del recién nacido en sala de partos 219 El personal de salud debe apoyar el inicio y el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva, ensehando a la madre la técnica adecuada de amamantamiento 3 ry 2 S e J 4 Manual de Decisiones - Salud Infantil220 _Protocolos de manejo para el RN y el nifio hasta los 2 meses ATENCION DE RECIEN NACIDO CON L{QUIDO AMNIOTICO MECONIAL (LAM) Inicio , ey ‘Aspirar boca y nariz intraparto | i i LAM espeso o sin a ¥ NO . + Ae a evatar frecuencia ae ‘tees ardiaca y color Ces ay so ¥ ES = 5 Si: No—— Pa 23 SE wendoww nant , ees ; ee a | + Continuar atencion del recién erg | nacido en sala de patos See | + Realizar lavado gastrico con Reenter ‘agua bicarbonatada nacido asfiaxiado Manual de Decisiones - Salud InfantilAtenci6n del recién nacido con liquido amniético meconial 221 *% = Prevenir la pérdida de calor: precalentar el lugar donde se atenderé al recién nacido y la toalla con la que se le recibird. = La presencia de Iiquido amniético meconial (fluido o espeso) es una indicacién para la aspiracién de vias respiratorias en el intraparto. Aspirar inmediatamente después de la salida de la cabeza del recién nacido y antes de la salida de los hombros. Realizar la aspiracién con una sonda de aspiraci6n gruesa # 8 6 10. Aspirar: + Laboca. + La faringe posterior. + Lahipofaringe + Lanariz del recién nacido. En ese orden. +% m Luego del parto recibir al neonato con una toalla seca, estéril o lo mAs limpia posible y precalentada; colocarlo en la mesa de reanimaci6n sin estimularlo. = Siel liquido meconial es fluido y el neonato luce vigoroso, continuar con el secado; pero si el neonato no presenta esfuerzo respiratorio, realizar la laringoscopfa para aspirar Ia traquea. = Sil liquido amnistico es meconial espeso y esté entrenado para hacer laringoscopfa, visualizar mediante la laringoscopfa la hipofaringe. Proceder a aspirar si hubiese meconio. Luego, intubar la traquea y aplicar una succién continua e ir retirando el tubo endotraqueal. Este procedimiento puede repetirse si persiste meconio en la tréquea. Si no sabe intubar la tréquea, no lo intente. £ a oF 5 oy cI ® 2 - ry 82 J 4 Si no se puede realizar la laringoscopfa, aspirar lo mejor posible la faringe posterior, la hipofaringe y continuar con los procedimientos de reanimacién. Manual de Decisiones - Salud Infantil222 _Protocolos de manejo para el RN y el nifio hasta los 2 meses + = Proceder al secado y permeabilizar la via aérea colocando la cabeza del neonato en ligera extensi6n. Si el neonato no ha iniciado la respiracién o el esfuerzo respiratorio es insuficiente, proceder a estimulacién téctil frotando el dorso del t6rax o palmoteando los talones. Este procedimiento no debe durar més de 2 segundos. Si después de la estimulacién tactil el neonato continta sin respiracién espontdnea 0 es insuficiente, continuar con la ventilaci6n asistida a presi6n positiva con oxigeno al 100% que se detalla en el manejo del recién nacido asfixiado. = Si el neonato ha iniciado ya un patron respiratorio adecuado, continuar evaluando la frecuencia cardiaca, luego el color. > = Continuar con los demas procedimientos de atencién del recién nacido en sala de partos. = Realizar lavado gastrico con agua bicarbonatada para evitar la gastritis por la presencia de meconio en el estémago. & m= Evaluar la aparicién de signos de dificultad respiratoria (polipnea, retracciones, quejido, cianosis), que sugieren aspiracién de liquido meconial. El tratamiento consiste en oxigeno, antibidticos (ver pagina 264, Recién nacido en riesgo de sepsis) y, si hubiera neumotérax, drenaje del mismo. Manual de Decisiones - Salud InfantilAtencién del recién nacido con liquido amniético meconial 223 a Ses Esté siempre preparado para atender al recién nacido con liquido meconial aunque no haya historia de suftimiento fetal 00 SRS RE ar SG FR eR ES Manual de Decisiones - Salud Infantil © 5 rs oy 3 ry a Ps 2 3 3 2 fs a224 Protocolos de manejo para el RN y el nifio hasta los 2 meses ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO ASFIXIADO Sere kd een) ene heuer EEE EEE | Estverz0 respiratorio pobre o ausente Puede haber bradicardia y cianosis £ Dar estimulaci6n tactil “ Evaluar respuesta Si- ‘NO—>| + si. ‘éMovimiento = J ‘adecuado? NO CContinuar atencién Evaluar frecuencia SS Verificar la cabeza de sala de partos ‘cardaca (FC) | Yet Pescara lmubary ventilar FC mayor de 100 0 entre FC menor de 100 nous | ‘60y 100y subiendo y no aumenta Sees + + Beco orga + *Intubar no lo habia | wide! « jniclarmasaje cardiaco Saute + Evaluar respuesta en + Evaluar FC 30-60 segundos para el RN y el menor de 2 meses, Protocolos de manej Manual de Decisiones - Salud InfantilAtencién inmediata del recién nacido asfixiado 225 ee ee Los pasos iniciales de la reanimacién neonatal son los mismos tanto para el neonato vigoroso como para el deprimido. + Evaluar el esfuerzo respiratorio. Si éste es insuficiente o el neonato esté en apnea, proceder a la estimulacién tactil frotando el dorso del térax o palmoteando los talones. Este procedimiento no debe durar mas de 2 segundos. + Si no hay respuesta a Ja estimulaci6n téctil iniciar la ventilacién asistida a presién positiva (VPP) con oxfgeno al 100% por 15 a 30 segundos a una frecuencia de 40 - 60 por minuto. Luego evaluar la frecuencia cardiaca (FC). Asegurarse que la ventilacién es adecuada. No tiene sentido avanzar con los siguientes pasos de la reanimacién hasta que la ventilacién sea adecuada, sea con bolsa y mascara 0 con tubo endotraqueal. Tres signos indican mejoria en las condiciones del recién nacido al que se est reanimando: = Incremento de la frecuencia cardiaca. = Respiraciones esponténeas. = Mejorfa del color. Si después de 15 a 30 segundos de ventilaci6n asistida a presi6n positiva con 100% de oxigeno y masaje cardiaco no se consigue mejorfa, verificar si la ventilaci6n es adecuada, corregir lo incorrecto, y considerar intubacin endotraqueal. Sino se puede intubar, continuar con la ventilacién asistida con 100% de oxigeno. Colocar una sonda orogastrica después de 2 minutos de ventilacién con mascara. Manual de Decisiones - Salud Infantil226 _Protocolos de manejo para el RN y el nifio hasta los 2 meses <> Luego de 30 segundos de masaje cardiaco y ventilacién asistida a presién positiva con 100% de oxfgeno, verificar la frecuencia cardiaca. Realizar el masaje cardiaco coordinando con la ventilacién, por cada 3 compresiones tordcicas | ventilacién; la velocidad es de 90 compresiones tordcicas por 30 ventilaciones por minuto. Recordar que la técnica para contar la frecuencia cardiaca es contar en 6 segundos y multiplicar por 10 lo que da la frecuencia cardiaca en 1 minuto. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 80, descontinuar el masaje. Pero, continuar la ventilacién asistida hasta que el patron respiratorio del recién nacido sea adecuado Si la frecuencia cardiaca es menor de 80 por minuto iniciar el masaje cardiaco, la ventilacién asistida a presién positiva con 100% de oxigeno. ¥¢ Indicaci6n para iniciar medicacién: = Frecuencia cardiaca (FC) cero. = Frecuencia cardiaca menor de 80 por minuto después de 30 segundos de masaje cardiaco y de ventilacién a presién positiva con 100% de oxigeno. Adrenalina Es la primera droga a usar. = Preparacién: 1:10,000 (diluir 1 ml de adrenalina 1:1,000 en 10 ml de agua destilada 0 CINa 9%c. Dosis: 0.1 - 0.3 ml/kg. Ruta: EV o endotraqueal. Velocidad: Bolo. Evaluar después de 30 segundos de su administracién. El signo esperado es un incremento en la frecuencia cardiaca (FC mayor a 100/min). Si la frecuencia cardiaca persiste menor a 100/min, considerar repetir adrenalina cada 3-5 minutos o considerar la administracién de expansores de volumen y/o bicarbonato de sodio. Manual de Decisiones - Salud InfantilAtencién inmediata del recién nacido asfixiado 227 © Expansor de volumen Considerar su uso si hay signos de hipovolemia (palidez persistente, pulsos débiles con frecuencia cardiaca adecuada, pobre respuesta a la reanimacién). = Se puede usar: Sangre, solucién salina, lactato de Ringer. = Dosis: 20 ml/kg. = Ruta: EV. . Velocidad: — 10 - 20 minutos. Evaluar al terminar administracién, la mejoria y/o desaparicién de los signos de hipovolemia. Si persisten los signos de hipovolemia, repetir la administraci6n del expansor de volumen, Bicarbonato de sodio Considerar su uso cuando la reanimacin es prolongada y no responde al tratamiento. = Preparacién: 0.5 mEq/ml = 4.2%. Diluir la preparacién 8.4% en partes iguales con agua destilada. Dosis: 2 mEq/kg (4 ml/kg de la solucién al 4.2%). Via: EV. Velocidad: —_ Lento minimo en 2 minutos. Evaluar dentro de los 30 segundos, después de completar la infusi6n del bicarbonato de sodio. El efecto esperado es un incremento en la frecuencia cardiaca (frecuencia cardiaca mayor a 100/min). Si la frecuencia cardiaca persiste menor a 100/min, considerar la readministracién de adrenalina, expansores de volumen (si hay signos de hipovolemia) y considerar el uso de dopamina. Manual de Decisiones - Salud Infantilse A a ys os ) oc pe 36 a a 8 74 a as 228 _ Protocolos de manejo para el RN y el nifio hasta los 2 meses Dopamina Es una droga que se utiliza en una reanimacién prolongada en la cual el neonato persiste con signos de mala perfusin periférica y evidencias de shock. = Preparacién: Llenar en un volutrol con microgotero: * 100 ml de dextrosa al 5%. Afiadir al volutrol: * 6 mg/kg de dopamina (0.15 ml/kg de la ampolla de 200 mg/5 ml). La dosis deseada (en meg/kg/min) es igual al mimero de microgotas/minuto. Por ejemplo, si se quiere administrar 2 meg/kg/min, dar 2 microgotas/minuto. = Dosis: Iniciar con 5 g/kg/min e incrementar hasta 20 pg/kg/min. = Ruta: EV en infusi6n continua. El efecto esperado es un incremento en la frecuencia cardiaca y en la presién arterial. Sino mejoran los signos de mala perfusi6n tisular, incrementar la infusién de dopamina en 3 - 5 ug/kg/min hasta Hegar a la dosis maxima de 20 pg/kg/min. io cre En la reanimaci6n neonatal es importante asegurarse que la ventilaci6n es adecuada Se ee ener Manual de Decisiones - Salud InfantilAtencién inmediata del recién nacido asfixiado 229 "= Los colores utilizados representan el nivel de riesgo de cada paso del proceso de decisiones: El color verde indica que se trata de una condici6n o situacion que se puede enfrentar con recursos minimos Manual de Decisiones - Salud Infantil230 _Protocolos de manejo para el RNy el nifio hasta los 2 meses ATENCION DEL RECIEN NACIDO ASFIXIADO DESPUES DE REANIMACION = Paciente sometido a reanimacion + Asegurar ambiente térmico adecuado + Iniciar liquidos y glucosa EV, no iniciar oral ‘+ Monitorizar glicemnia ‘= Administrar oxigeno (si hay dificultad respiratoria) + Pedir hematocrito (posible anemia o policetemia) + Hacer examen fisico ry ae ad ca CES on a 5a ES re Sa re iS a eS oi aie a) Manual de Decisiones - Salud InfantilAtencién del recién nacido asfixiado después de reanimacién _231 La asfixia perinatal es una agresi6n al feto o al neonato debido ala falta de oxfgeno o falta de perfusion en diversos 6rganos. ef Caracteristicas esenciales de la asfixia perinatal son: acidosis, metabdlica o mixta (pH menor a 7.00), APGAR de 0 a 3 por més de 5 minutos, secuela neurolégica en periodo neonatal inmediato; evidencia de disfuncién orgdnica miltiple. a+ Evidencias de compromiso sistémico: = Neurolégico: Encefalopatia hipéxico isquémica, secuelas neurolégicas. = Pulmonar: Deficiencia de surfactante, sindrome de aspiracién, hipertensién pulmonar persistente. = Renal: Oliguria, insuficiencia renal. = Cardiovascular: Insuficiencia tricuspidea, infarto. = Metabélico: Acidosis, hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia. = Gastrointestinal: Enterocolitis necrotizante, disfuncién hepatica. = Hematolégico: Trombocitopenia, coagulacién intravascular diseminada. es 5 a3 Pe Tu E's ES a] a ge aS eS gz oa ar Manual de Decisiones - Salud Infantil232 Protocolos de manejo para el RN y el nifto hasta los 2 meses Encefalopatia hipéxico-isquémica: Cuadro neurolégico que presenta un recién nacido con asfixia perinatal. Se clasifica en 3 estadios segiin la severidad del daiio neurolégico: Sensorio Hiperalerta Letérgico Coma Reflejos Normales 0 Disminuidos 0 Ausentes disminuidos ausentes Tono Disminuido Disminuido Muy leve disminuido Convulsiones | Ausentes Frecuentes Frecuentes Administrar calcio en dosis de mantenimiento (ver pagina 96): * Gluconato de calcio 10%, 0.5 mi/kg/dosis, EV lento cada 12 horas si es menor de 1 mes y cada 6 horas si es mayor de I mes. Hay buena tolerancia oral cuando no hay residuo géstrico, ni distensién. Después de reanimar a un recién nacido asfixiado buscar evidencias de compromiso sistémico e@ et Fe a ra Px ad 7 rH aa ra a eS 2z oa Ca) Re EE ET Manual de Decisiones - Salud InfantilAtencién del recién nacido asfixiado después de reanimacién _233 Qe grafico del algoritmo tiene tres tipos de recuadros 0 cajones: El recuadro rectangular con los angulos rectos indica una accion a tomar a A); : Manual de Decisiones - Salud Infantil234 Protocolos de manejo para el RN y el nifio hasta los 2 meses SHOCK cere ee RUC OLE) 7 3 FE Fy E “ © } FF 3 3 > i 3 Manual de Decisiones - Salud InfantilShock 235 DeLee EI shock es una condici6n clinica que se caracteriza por un inadecuado volumen circulatorio. Trae como resultado un insuficiente aporte de nutrientes y de oxigeno a los tejidos. Puede ser: hipovolémico, cardiogénico, distributivo, mixto. + Signos clinicos: = Taquicardia (frecuencia cardiaca mayor a 160/min). = =Taqufpnea (frecuencia respiratoria mayor a 60/min). = Disminucién de la perfusidn periférica (Llenado capilar mayor a 3 segundos). = Pulsos débiles. = Palidez. = Cianosis. =™ Sangrado. = Hipotensi6n arterial (PA sist6lica menor a 60 mm Hg). ™ Oliguria (Volumen urinario menor a 1 ml/kg/h). os hay signos clinicos de hipoperfusi6n tisular, considere como una emergencia. Administrar expansor de volumen: * CINa 0,9% 6 9%c 20 ml/kg endovenoso en 20 minutos. Sospechar neumot6rax a tensién si el t6rax no se mueve con la respiraci6n, si no se escucha el aire entrar y salir del t6rax, 0 si los ruidos cardiacos estén desplazados. Realizar toracocentesis de inmediato si sospecha neumotérax a tensin. pear como respuesta a la administracién del expansor de volumen un incremento en la presién arterial 0 mejoramiento de los signos clinicos de hipoperfusién tisular. Si esto no se consigue: = Repetir la administracién del expansor de volumen: * CINa 0,9% 6 9% 20 ml/kg endovenoso en 20 minutos. Manual de Decisiones - Salud Infantil236 Protocolos de manejo para el RN y el nifio hasta los 2 meses = Monitorizar: + Presién arterial (PA). «Frecuencia cardiaca (FC). * Frecuencia respiratoria (FR). * Temperatura (T). * Volumen urinario. Ambiente térmico neutro. Mantener vias aéreas permeables: cuello del neonato en ligera extensién, aspiracién de secreciones, tubo de Mayo segtin el caso. = Sj hay cianosis central, administrar oxigeno en campana. = Tomar muestras de sangre para: hematocrito, glucos calcio, electrolitos, creatinina. = Corregir acidosis metabélica con: * Bicarbonato de sodio 1 - 2 mEqhkg EV. Utilizar una preparaci6n al 4.2% (la presentaci6n comercial es al 8.4%; diluirla en partes iguales con agua destilada) y administrarla minimo en 2 minutos. = Corregir la hipoglicemia con: + Dextrosa al 10% 2 ml/kg EV. Luego mantener una infusién continua de dextrosa (ver pagina 252, Hipoglicemia). = Corregir hipocalcemia, hiponatremia. <> Evaluar el estado de hidratacién. Mantener el balance hidrico estricto; reponer pérdidas sanguineas con transfusién de sangre total; reponer drenaje gistrico volumen a volumen con solucién polielectrolitica o con solucién al medio normal (Na 75 mEq/l). Si se sospecha infecci6n, realizar pruebas de laboratorio para descartar infeccién neonatal e iniciar antibioticoterapia (ver pagina 264, Recién nacido en riesgo de sepsis). Si se sospecha cardiopatia referir para evaluacién por especialista. Manual de Decisiones - Salud InfantilShock 237 4 Sia pesar de la administracién de expansores de volumen, administracién de bicarbonato, oxigenoterapia y manejo de la hipoglicemia, no se observa mejoramiento de la presién arterial y de los signos clinicos de shock, referir al paciente a un servicio de salud de mayor complejidad y considerar el uso de inotrépicos. Considerar el uso de inotrépicos (ver tabla) como epinefrina, dopamina (ver pagina 228), y referir al paciente a un servicio de salud de mayor complejidad. Inotrépico Lefer) Epinefrina 0.1 - 0.5 ug/kg/min Dopamina 5 - 20 ug/kg/min Si no tiene disponible dopamina, se puede usar epinefrina. Comenzar siempre con la dosis mas baja (0.1 ug/kg/min) e ir aumentando en 0.1 g/kg/min cada 20 minutos, si no consigue respuesta adecuada. Manual de Decisiones - Salud Infantil © I rs = @ r= G 5 r ) rm" c-} 3 3 3 a ra© G rs ey 7 r= c 2 rs 3 a a r= ro B= He a a o PA 3 = n © Py 3 5 = <7 Ps z cS a 238 — Protocolos de manejo para el RN y el nifio hasta los 2 meses REGULACION TERMICA Inicio ru eee Grupos de riesgo para mala regulacién térmica: ‘Ambiente térmico inadecuado Grupo de riesgo para pérdida de calor Enfermedad NO L , , Ver pagina 184, Dar’ Fal Verpagina 186, 5 _| Manual de Decisiones - Salud InfantilRegulacion térmica 239 Peas El manejo éptimo del recién nacido de bajo peso al nacer y del recién nacido enfermo requieren un control meticuloso de la temperatura corporal. Ambiente térmico neutro Es la temperatura ambiental en la cual el neonato regula su temperatura corporal con el minimo consumo de oxigeno. fe Factores de riesgo para hipotermia en el periodo neonatal = Prematuridad. Pequefio para la edad gestacional. Recién nacido con dafio neurolégico. Sepsis. Deshidratacién (shock). Hipoxia. Factores ambientales que condicionan pérdidas de calor. Temperatura ambiental baja. Velocidad del flujo de aire alta. Humedad relativa alta. Objetos frios en contacto con el neonato. +f Métodos para medir la temperatura La temperatura corporal profunda se puede medir en el recto y en la axila. Temperatura rectal: Usar un termémetro rectal. Introducir 2 cm, por 3 minutos. Es el més exacto. No forzar su introduccién por el riesgo de producir perforacién del colon. ‘Temperatura axilar: Es segura y facil de obtener. Colocar el termémetro en el hueco axilar por 5 minutos, La temperatura axilar normal en el prematuro es de 36.4°C - 37.1°C y en el a término es de 36.5°C - 375°C. Manual de Decisiones - Salud Infantil 4 ry 5] Py os ey ry ES 3 a240 Protocolos de manejo para el RN. y el nifio hasta los 2 meses > Pérdida de calor - Mecanismos = Evaporacién: Referencia de calor al evaporarse el agua o Ifquidos que cubren la piel del neonato. Por ejemplo: sudoracién, liquido amniotico en el nacimiento, baiio, etc. = Radiacién: Pérdida de calor que se produce en todos los seres vivos al desplazarse el calor de un gradiente a otro més frio. = Conduccién: Referencia de calor en todo lo que toca Ia piel del neonato por ejemplo: ropa, superficies, etc. = Conveccién: Pérdida de calor por la piel por el paso de corrientes de aire frio. Pérdida de calor - Prevencién en sala de partos = Temperatura ambiental de 22°C con una humedad relativa de 60 - 65%. = Mesa de reanimacién lejos de ventanas y puertas. ™ Calor radiante para precalentar la mesa de reanimacién y los campos con los que se recibir al neonato. = Secado del neonato con campos precalentados y retiro inmediato de los campos hiimedos. Cubrir Ia cabeza del neonato con un gorro. = Manos calientes del examinador, estetoscopio, balanza y todo lo que entra en contacto con el neonato a una temperatura adecuada. = Contacto piel a piel con la madre las primeras 6 horas post- parto tiempo en que el neonato regula la temperatura. = No bajiar al recién nacido durante las primeras 6 horas de vida o hasta que regule temperatura. Manual de Decisiones - Salud InfantilRe; si6n térmica 241 Pérdida de calor - Prevencién en Ia sala de hospitalizacién = Temperatura ambiental de 22°C con una humedad relativa de 60 - 65%. Incubadoras cerradas. Incubadoras abiertas. Calentar todo lo que entra en contacto con el recién nacido. Siel paciente recibe oxfgeno, éste debe ser humidificado y calentado. = Técnica madre-canguro (contacto piel a piel) para el manejo de todo recién nacido de bajo peso. ™ Incubadoras de transporte. Si no se cuenta con ellas, transportar al neonato una vez estabilizada su temperatura en contacto piel a piel. Usar ropa apropiada. © G a Ok ry i S 3 ry 3 ry 2 9 Py i e a Manual de Decisiones - Salud Infantil242 Protocolos de manejo para el RN y el nifto hasta los 2 meses PROFILAXIS DE TETANOS NEONATAL Inicio Crier peers tiesgo bajo Revisar condiciones higiénicas en el parto _ |Riesgo medio |e inmunizacién materna antitetanica Oo} alto = + | Face Inmunizacion | | No inmunizacién | { —_ Inmunizacién No inmunizacién materna y parto | ‘materna y parto: materna y parto ‘matemna y parto sin contaminacion | & ssin contaminacién contaminado __| ot wt. | | | Hacer nuevo corte del Adecuado, no hay ‘Hacer nuevo corte de! | ae ‘cordén umbilical y oe EY | elrecién nacido | poedselmimo | rant tt 2 s c-% k-5 o £ S Ee. rs 3 rr 2 ° ry B=) 2 Ly Rau tle Bea) Manual de Decisiones - Salud InfantilProfilaxis de tétanos neonatal De Eyles fe La profilaxis consiste en ligadura y aplicacién de tintura de yodo. {> Si las condiciones higignicas en la atencién del parto y en el corte del cordén umbilical son inadecuadas, realizar un nuevo corte y aplicar: + Antitoxina tetdnica humana 250 U IM o antitoxina teténica equina 3,000 U IM. La profilaxis consiste en ligadura y aplicacién de tintura de yodo. Manual de Decisiones - Salud Infantil s C4 a os rm s) ry o ry} ry g = a244 _ Protocolos de manejo para el RN y el nitio hasta los 2 meses TETANOS NEONATAL Peery es = Determinar grado de severidad | rns ert > [ieee pee | ‘Asegurar ambiente térmico adecuado, hidroelectiolitice y vweuX._,.| + Evtar estimuos externas + Administrar sedacién Continuar tratamiento Paar ee earae “Cons lear saacn @ £8 ed ad reo oS) oo ES rae a a Le i 8 > F a3 a Manual de Decisiones - Salud InfantilTétanos neonatal 245 eee Es una enfermedad neurolégica con espasmos musculares graves provocados por la neurotoxina producida por el Clostridium tetani en una herida contaminada. El tétanos neonatal, una causa frecuente de mortalidad neonatal en pafses en vfas de desarrollo, se produce por contaminacién del mufién umbilical. © Determinar el grado de severidad, Cuanto menor es el tiempo transcurrido desde el nacimiento, mas grave suele ser el cuadro clinico. Menor de 2 dfas es sobreagudo, 2 a 3 dias es agudo y mas de 3 dias es subagudo. > a Neutralizaci6n de la toxina con: * —Inmunoglobina antiteténica humana (TIG). + Antitoxina antitétanica equina (TAT) si no se consigue TIG. La dosis estard en funcién del grado de enfermedad (ver tabla). = Limpiar y debridar todas las heridas. Especialmente si hay necrosis extensa, considerar onfalectomfa en el recién nacido. Administrar: + Penicilina G sédica (ver tabla). X a Evitar estimulos externos. Sedar y relajar al paciente con: * Diazepam (ver tabla). = Utilizar como sedante la: * Clorpromazina. Su efecto se potencia con el uso concomitante de barbitiricos, fenobarbital, si es necesario (ver tabla). = Algunos pacientes requerirdn ventilacin mecdnica, Manual de Decisiones - Salud Infantil i rs cy @ 3 or 5] ry A] r-] ry 2 2 49 3 ry ry & a « iy FS 3 £ 7) ES r= ra x 246 Protocolos de manejo para el RN y el nifio hasta los 2 meses Antitoxina 10,000 UL 5,000 UI 1,000 UL antitétanica EV/IM EV/IM EV/IM equina (TAT) Antitoxina 500 - 1,000 UL 500 UL 250 UI homéloga IM IM IM Diazepam 20 mg/kg/dfa 10 mg/kg/dia 5-10 EVcada3_ EV cada3-4 mg/kg/dia EV horas horas cada 6-8 horas Fenobarbital 10-15 mg/kg/dia EV cada 6 horas Clorpromazina 0.6 mg/kg/dia IM cada 8 horas Penicilina 50,000 - 50,000 - 50,000 - G sddica 100,000 100,000. 100,000 Ullkg/dfa EV Ul/kg/dia EV Ul/kg/dia EV cada 6 horas cada 6 horas cada 6 horas por 10dias por 10 dias._—_por 10 dias La inmunizaci6n materna antitetdnica y las adecuadas condiciones higiénicas del parto previenen el tétanos neonatal Manual de Decisiones - Salud InfantilTétanos neonatal 247 "% Los colores utilizados representan el nivel de riesgo de cada paso del proceso de decisiones: El color rojo comprende las situaciones de mayor riesgo o de mayor complejidad para su resolucion i. g° 3 “4 2 G ry 3 of hr 3 3 8 Hd oa Manual de Decisiones - Salud Infantil248 _ Protocolos de manejo para el RN y el nifio hasta los 2 meses NEONATO DE ALTO RIESGO O}Riesgo bajo ee | (Chea meta eS ORiesgo alto +) 2) +] 2] «] «| + Ruptura prolonga- da de membranas (© 24 horas) Grande para * Madre febril o con Prematuro Distréfico fetal edad rat infecién urinaria Madre (menora36 — (menora ——gestacional gaara, * Contaminacion, sin control semanas) 2,500 g) (mayor con heces | prenatal 44,0009) + Suftimiento fetal || * Aspiracion | \| ‘meconial | | + Asfixia neonatal | a ’ Infeccion ead CER CRE US eetr ON ca ea Manual de Decisiones - Salud InfantilNeonato de alto riesgo 249 ee Es el recién nacido que debido a problemas maternos que afectan su crecimiento y bienestar prenatal, o a circunstancias relacionadas con el parto, esta en riesgo de complicaciones. % Se considera prematuros a los neonatos menores de 36 semanas de gestaci6n. Esta poblaci6n tiene alto riesgo de infeccién pues sus mecanismos de control de la inmunidad estan inmaduros y tienen dificultad para localizar la infeccién. Si al nacer no se encuentra una causa en los antecedentes maternos para explicar la prematuridad, se debe considerar como probable causa la infeccién y ruptura posterior de las membranas y debe evaluarse al neonato segtin el protocolo de infeccién neonatal. Asimismo, por nacer antes de tiempo y no haber completado su eritropoyesis tienen un hematocrito menor al nacimiento; si a esto le agregamos las condiciones del parto que se asocian a problemas prenatales, las probabilidades de presentar anemia son més frecuentes. Ademés, los prematuros tienen menor reserva de glucégeno, y las condiciones de stress de su nacimiento se asocian a mayor consumo de glucosa, lo que lo predispone a hipoglicemia. Por presentar inmadurez del aparato respiratorio pueden presentar dificultad respiratoria 0 4pnea. +4 Los neonatos con un peso al nacer que esta por debajo del 10 percentil (2,500 gramos) para los recién nacidos a término, son los Hamados distréficos fetales (desnutrido intrauterino). Esta condici6n podria estar asociada a una infecci6n intrauterina 0 ser un factor predisponente para adquirir infecci6n neonatal con mayor facilidad, por lo que deben ser considerados como potencialmente infectados y ser evaluados segtin el protocolo de infeccién. La alteracién en la circulacién feto-placentaria, presente en estos nifios condiciona hipoxemia en la placenta, lo que estimula la produccién de glébulos rojos y puede causar policitemia. Por otro lado, sus reservas de glucégeno son menores y los miiltiples problemas perinatales que los llevan a una mayor frecuencia de asfixia al nacer los coloca en un alto riesgo de hipoglicemia e hipocalcemia. ry ] Ps 9 8 & a Manual de Decisiones - Salud Infantil