Direccién General de Salud de las Personas Enfermedades — oe ¢ Respiratorias Ce ee Ce EC ra LLCs POU e EDM early LC EC ULE Mayo 2006ALEJANDRO TOLEDO MANRIQUI Presidente de la Reptiblica PILAR MAZZETTI SOLER Ministra de Salud JOSE CARLOS DEL CARMEN SARA Viceministro de Salud LUIS ENRIQUE PODESTA GAVILANO Director General Direceién General de Salud de las Personas LUIS MIGUEL LEON GARCIA Director Direceién de Atencién integral de Salud ROSA VILCA BENGOA Directora de Programa Sectorial | Responsable de la Etapa de Vida Nifio REYNA ARANDA GUILLEN WALTER VILCHEZ DAVILA JORGE A. MEDRANO GALOC ‘Aaradecimiento par sy colaboracion a los siguientes profestonales; Equipo Técnico Direccién de Atencién Integral de Salud Dra, Elana lanracone Sit Dieceiin de Salud (Cala Dra, Coca Mora Sonuetka Dreceion de Sout Calla ‘Da, Mitha Neva deénez Hosptl San Jose dol allen Lie Ana del Slo Fah Dyeeeon de Saud V Lima Ciudad Lie Liana Chros Aponte ESSALDD Cates Utne Donon Irstito Nocona de Salud del Nino Dr GregerioRobeto vt Merino —_eetuto Nacona de Salud del Nato Dr Hig Hoetien Pucker oepitat Mavin where i. Mion Conreazo Ponsa Hospital de Emergencias Pediticas Di Marco Antorio Saone Overa Deeg de Said 1! Lima Sur Dr Marea Cala Cagen0 espa San dost del Caloo Dr. Francisco Coanons Hoyt San Bartolomé Di Nion YouriCarwsse Ponoico —-Howpa ce Emeggencias dist Dr Alin if eee Hospital Hipolia Uiiinue Reprosontantes de UNICEF Representantes de CARITAS de! Peri Represontantes de PREMA : deal7 % » Visto a Expedionte A R.041723.05, que conlona | MEMORANDO N° $602 2005. «_, DOSMUR des Oecln Garera dad Ge Por: se 2Cem 8, Lima, 2, dow HH PREO.... del. AOE De catormcad con a digesta on sl Was) del aro & deta Lay N* 276ST- Lew ‘el inistono do Saud‘SE RESUELVE: _Asticulo 4%» Aprobar laa siienion Guins de Poiciea Chive peas Alencon de ls ‘aa 8, ‘Patloglas ms frecuentes yCudados Esonciaies en la Nia y el No, que en nie * a dz (10) rman parte inigrante de a presente Resolcon: ‘Guta de Précéca Clinica Diora Disentvica en la Nita ye Mito. ‘Gala do Pra lice Ouwrea Perle on laNita yet Ni. (Guta da Précica Ginica Oarrea Aguda y Géleraon la Nita y i (Guia de Préctica Clinica Parastoes Intestinal ena Nita ye No. (Guia de Préctica Clinica Otis Media Aguda en la Nia e Nic, {Guia de Practica Clnioa Sindrome de Geteccin Bron (SOB) en Nita y ob Gute de Prcica Ctra Asma Bronqual en ta Nia y ot No. 10, Guta da Prdcsca Cinica Neunonta en ta Nina y eNO. B.CBnetiArticulo 2 La Dimcibn Genera de Said de fs Personas, através de fo Direc "in, sa Alone toga do Sed, so encerpar do le mplementalr. us, monkore, {GERD ‘mies pereicnyacuatzacin dean choses Gules ce Pracca Circa 27) ntcto 3° Las Decitones de Saud y las Dreexonos Regionals do Salud nivel ‘dona a Uavds de soe Dossones Gjocutvas de Sad do les Fervones, opera «fess & [referees Gules Ge Price Cea, en ou respective cones” [Articulo 4" La Oficina General de Comunicacones pusicara les mendoradas Guias e Préctica Clinica ene portal de Inemet del Winstero de Salud Articulg 6- Qejar sin efecto ts Rasolugn Ministral NY 720-95-SA/OM que aprobé la *Nomas Téencas. para el Manso, Prevencién y Control de la Exfermodad ‘rare Aguda y of Clea” ya Reeokscin Miniter! N 087-96 SAVDM que apo las "Normas para a Preyencin y Cont de las infecciones Respirsioras Agudos”La atencién y el cuidado de la ninez en el Peni, son prioridades de la Politica de! Sec tor Salud, cuyo abjetivo es disminuie el alto riesgo de enfermar y morir de las wifes y nifos menares de cinco afios. I desconocimiento de las practicas saludables, la demora en .centificar signos de alarma de las enfermedades prevalentes de la infancia y el acceso pocu oportuno a los servicios de salud, contribuyen al deterioro de la salud de la nitiez Las enfermedades infecciosas respiratorias y diarreicas siguen siendo las primeras cau- sas de morbimortalidad en la Regién de las Américas, y en el Peni de acuerdo a la ENDES 2004 - 2005 se muestra que el 18% cle fos menores de cinco anos han presen- tado infeccion respiratoria aguda y el 15% de este misma grupo de edad, enfermedad diarreica aauda. El Ministerio de Salud como ente rector de las politicas del sector, a fin de orientar, atticular e integrara los diversos eshierzos que se clesarrollan para brindar la Atencién Integral de la nia y el nino en el Pent, através cle la Direccion General de Salud de las Personas, ha elaborado el presente documento normativa, que define criterios basicos para la atencin de las siguientes entidades nosolégicas: Diarrea disentérica, Diarrea Persistente, Diarrea Aguda y célera, Parasitosis intestinal, Rinofaringitis aguda, Farin- goamigdalitis aguda, Otitis media aguda, Neumonia, Asma Bronquial y Sindrome de obstruccién bronquial (SOB), en el marco del Modelo de Atencién Integral ce Salud. Estas quias, han sido elaboradas en forma conjunta con otras instituciones de salud como EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, y la Sociedad Peruana de Pediatria, las cuales estan dirigidas al personal de salud que atienden nifios y nifias con enfermedades diareicas, respiratorias, con la finalidad de orientar a través de crilerios actualizados, el manelo de las enfermedades prevalentes de la infancia en el marco de la atencion integral de salud. PILAR MAZZETTI SOLER Ministra de SaludCIE 10: 100 DEFINICION ‘Enfermedad viral agua, autolimitada, de cardcter benigne, transmisible llamado tam- bién “catarra comin”, “restrio”, “tinofaringitis”* 0 “nasnfaringitis”, Etiotogia: Predominanternente viral, encontréndose ocasionalmente ayentes bacterianos, en for- ma secundaria, en casos de complicacién. Los agentes mas importantes son el rino- virus, con més de 100 serotipos distintos, et coronavirus, el Virus sincicial respiratorio (VRS), adenovirus y parainfluenza. Fislonatologia: El periodo de incubacién de la rinofaringitis aguda es corto, de 1 a3 dias. Esto se debe principalmente a que el érgano blanco de la infeccién es la misma mucosa respiratoria ‘que sirvié como puerta de entrada, El contagio se realiza por via aézea, a través de sgotas de Pflugger o por via directa a través de objetos contaminadas con secreciones La infeccién se propaga por vecindad en la via respiratoria hacia las reglones colin antes, sin necesidad de pasar a través de la sangre. La replicacién viral en una puerta de entrada abieria hacia el exterior explicaria su alta contagiosidad. Enidemiogia: Esa infeccién mas freeuente en los nifios quienes presentan en promedio 5 a 8 infec- clones al afio, con una incidencia maxima en el menor de dos afios. Esta frecuencia se mantiene relativamente alta a lo largo de la vida, aunque con cuadros mas leves, con un promedio de 2 a 4 resfrios al afio en el adulto. El periodo de incubacién es corto, pudiendo ser incluso de pocas horas, y el cuadro dura generalmente de 3 a7 La transmisién viral se produce por via agrea desde un enfermo 0 portador a un individuo susceptible. La infeccién se localiza preferentemente en la mucosa nasal xy tinofaringea, donde se produce un fenémeno de inflamacién local, con edema y -vasodilatacidn en la submucosa, sequido de una infiltracién de mononucleares y pos 4eriormente de polimorfonucleares. Finalmente se produce descarnacién del epitelio afectado. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS © Estacionalidad: A pesar de encontrars2 a lo largo de todo el aiio, las rinofaringitis agudas de erigen viral fienden a tener uma estacionalidad, presentandose principal- mente en las épocas frias en forma de brates epidémicos de duracién ¢ intensidad variable. Edad: Las rinofavringitis agudas son més frecuentes y graves en nifios pequetios, en. menores de un aio, y especialmente en los meaores de dos meses de edad Bajo peso al nacer. Desnutricién. Nifio no vacunado 0 con calendario incompleto. Nifio sin lactancia materna, Exposicién al aire doméstico contaminado. Uso indiscriminado de sintomaticos respicatorios. Contaminacién ambiental dentro 0 fuera de! hogar. “Tabaquismo pasivo. Deficiente ventilacién de la vivienda. Cambios bruscos de temperatura Asistencia a lugares de concentracién como, cines, jardines infantiles, etc. Contacto can personas enfermas con Infeccién Respiratoria Aguda. ° eoecc000 09000Signos y sintomas principales: * Rinorrea. + Obstruccién nasal + Estorudos. + Tos, * Dolor de garganta, * Cefatea * Fiebre, Puede presentar: + Malestar general, irvitabilidad. + Dolor tordcico. + Inftacion ocular. + Vomitos, + Diarrea + Mialgias. * Dolor abdominal, Mientras mas pequetio el nifio, mas depende de su respiracién nasal, por lo que esta obstruccién puede incluso producir sintomas de dificultad respiratoria. Cuando se asa- ci fiebre, habitualmente se presenta al iniclo del cuadto extendiéndose no mas alld de 72 horas. Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. En el examen fisico sélo se objetiva congestién faringea y presencia de coriza, Los sintomas comienzan a ¢isminuir hacia el cuarto dia, pudiendo aparecer otros signos respirato- rios por extensidn o por contigilidad, como disfonia o tos productiva. Los lactantes mayores y preescolares habrtualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado general. A mayor edad, el cuadro comienza con sensacion de sequedad e irritacién nasal, sequide de estornudos y coriza serosa. Otros sintomas, como mialgias, cefalea, fiebre baja y tos pueden estar presentes. Esta fase aguda tam bién dura, por lo general, 2 a 4 dias DIAGHOSTICO: Gritertos se dlagnostica + Antecedente epiderriolégico actual, es decir, un cuadro similar en otro miembro de la familia, en alguien eon quien el nifio ha estado en contacto, + Comienzo abrupto de los signos y sintomas caracterizados por conyestién nasal con rinorrea, estornudos y tos. Puede aparecer fiebre, especialmente en nifios pe quefios Diagnéstico diterencial: * Rinitis aléraica + Prédromos de sa1ampién, la tos ferina y otras. + Bronquiolitis o una faringitis, No son necesarios, CIE 10:MANEJO SEGON NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA El tratamiento se puede resumir en sels reglas: 1. Manejo de la fiebre. 2. Continuidad de la alimentacién. 3. Aumento de la ingesta de liquidos. 4. Alivio del dolor de garganta o la 10s con remedios inocues. 5. Ensefiar a la familia a teconocer el empeoramiento del nifo. 6, Limpieza de las fosas nasales. 1. ALIVIO DE LA FIEBRE (tratamiento de lu fiebre): En elaifio de 2 meses a 4 anos: TEMPERATURA ‘TRATAMIENTO OBSERVACIONES bre alia (Fascwigal.cile Gjicxas (IS ag x... Elotietvo or ovkar ol posta dosencadne (885"Axloromés} age peso. das, hasta que cese la miento de una convalin. Adconalmente fibre ata, ‘evita las melesias props de bp febre el, Sila fibre ex bala Aplieacion de madios sieas Que fo manienga eon ropas hgeras, evar (876-384 Axles) Paracetamol condicional, abcigatoo vest demasiado. En el menor de 2 meses: TEMPERATURA ‘TRATAMIENTO ‘OBSERVACIONES La fiebre puede ser Aplicadin de madios feos, fectuar una exigere evsuacién Uunsigno deplige. ——-Noadmiastrar Paracetamol. por fa probabilidad te infeccién sitémica 2. CONTINUIDAD DE LA ALIMENTACION: Como regla general al nirio con IRA se le debe continuar dando sus alimentos ha- bituales, a fin de prevenir la desnutri Si el nino es menor de 6 meses atin no ha iniclado su alimentacién complemen- ‘aria, alentar a la madre a amamantarlo con frecuencia, 3. AUMENTO DE LA INGESTA DE LIQUIDOS: E] nifio con IRA pierde mas liquidos que lo normal, a través de secreciones incre- mentadas, pérdidas insensibles y especialmente si tiene fiebre. Se debe reponer es- tas pérdidas adicionales, para mantener una adecuada hidratacién del organismo. 4. ALIVIO DEL DOLOR DE GARGANTA Y¥/O LA TOS CON REMEDIOS CASEROS: La madre puede aliviar el dolor de garganta del niiio y controlar la tos, clandole productos caseros como té con aztiear o con miel. También puede usar un remedio comercial, que no contenga algiin ingrediente nociva, como Paracetamol (15 mg x kg de peso x dosis, cada 6 horas). Evitar el uso de antitusivos, expectorantes, etc.5. RECONOCIMIENTO POR LA FAMILIA DEL FMPEORAMIENTO DEL ‘NINO; Observar al nifio por la posibilidad que desarrolle alguna manifestacién de empeoramiento, en cuyo caso deberd trasladarlo répidamente al servicio de salud mas cercano: * Respira con dificultad. * Respira répidamente. * Presenta hundimiento en la parte inferior del torax © entre las costilas al respirar. * No puede beber. * Presenta somnolencia anormal. * La salud del nifio empeora. 6. LIMPIEZA DE LAS FOSAS NASALES: Proceda a la limpieza de las fosas nasales, usendo una iela suave, si fa presencia de secreci6n interfiere con la alimentacion o el sueno. Si la obstruccién es debido a mucosidad seca 0 espesa y pegajosa, aplicar en las fosas nasales una solucién de agua con sal (media cucharadita de sal en media taza de agua) o solucion fisiol6gi- ca al 9 o/oa: 2 gotas en cada fosa nasal (esto consigue ablandar ta mucasidad) con una frecuencia seatin el grado de obstruccién y limpieza a los 10 minutos, eae MAS FRECUENTES + Sobreinfeccién bacteriana. * Deseneadenamiento de fenémenos alérgicos. + Lamas frecuente es la otitis media aguda favorecida por una trompa de Eustaquio mas corta y més ancha en el lactante lo que facilta la contaminacién del oido me- dio. * Otra complicacion es la adenoiditis en el lactante, favorecida por un anillo de Wal- dever hiperplasico. + Enel escolar, la complicacién més frecuente es la sinusitis. El mal uso de los an- {ibidticos suprime la flora bacteriana normal lo que permite la sobreinfeceion con agentes patégenos Considerando ja evolucién normal del resfrio comiin, se debe poner atencion a la persistencia 0 reaparicién de fiebre més alla del cuarto dia, prolongacion més alla de 7 dias de Ja etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a la mejoria a partir del quinto dia de evolucién, hechos que pueden indicar sobreinfeccisn del cuadro, CIE 10CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Se manejara en el primer nivel. ugonmruo ATENCION DEL MENOR DE 05 ANOS: (CON DOLOR DE GARGANTA (ODINOFAGIA) value TLASFIQE ‘SECESD De: FARINGO AMIGDALITIS |FARINGITIS AGUDA oO GARGANTA PURULENTA AGUDA aciost: ARNG SNE. raacms (QUE ‘COCICA VIRAL ‘TRATE TRATAMIENTC ‘TRATAMIENTO. AMBULATORIO PARA AMBULATORIO. HOSPTTALZACION FARINGGAMIGDA, ORenENC inSRaasn MED casas. |EFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS E. Avendano LE Resio conn, infuenza y otras infec:iones rosptatorias viales En: Meveghlls J. Paitin Sa Eki, Editadl Meco Pasamicana 1997; 1264-8.OMS, Ifecciones respratrinsaqucae. WHOARL9O-17. 2, Oxganvacien Panamericana dela Salud OMS, Curso de eapactacién sobre organzacion de las acciones de con told infeccidn rspratoria amida, PNSF,90-08. Vol. I a5, junio de 1990. 3. -Onganizacion Panamericana de la Salud/OMS. Implantacén, monltxeo vseuimiento de las acciones de control doles RA en cl consexo dela atencén intel a ito Indicadores Selecionadic= sein las Mess de a Cee ‘en\Favor des Infancia, HPMIARUOS 2 4. Onganizacion Panamericana de la Salud. Infcecionos Raspiaterias Agudas en los Niiex. Pticacién Cees ridmero 493, 1985 5. Organizacin Panawvericana de la Salud. Infecciones Respirators Agudas en los Nios. Tiataminto de casos en haspitales pequenos Sve PALTEX para eecutores de programas de salud No 24, 1992CIE 10: 106.8 FARINGO AMIGDALITIS AGUDA EN LA NINA Y EL NINO DEFINICION ‘La faringosmigdaltis (FA) es la inflamacién aguda de ta faringe y de las amigdalas causada por una infecci6n viral o bacteriana, Etiotogia: En los menores de tres arios es mas frecuente la etiologia viral, y en los mayores at~ ‘ativamente la etiologia bacteriana, hasta elcanzar ambas etiologias una frecuencia similar en el adulto, Principales gérmenes causantes de faringilis ayuda: Virus: Rhinovirus. coronavirus, adenovirus, Epstein Bau, parainfluenza, herpes tipo Ly tipo 2 Bactertas: La vausa bavleriana mas freeuunte dy laringitis es of Streptocoerus del grupo A (Sirepfococcus pyogenes). Otras causas de faringitis bacteriana comprenden los estreptococos de los grupos Cy G, Neisseria gonorrea, Arcanobacterium haemolyti- cum, Yersinia enterocolitica y mas raramente Corynebacterium diphtherae, Mycoplas- ma pneumoniae y Chlurnydia pneumoniae. El diacndstico se establece por cultivo. Fisiopateiogia: Persona infectada © agentes propio dl trac respiratorio ako L—_,—_ Parsonasuscopiile Mulipticacion det conte on fa unos respirtoria alia ‘Agente bacevianos pueden Invasion a estructurs vec roduc tonnas nha de aasofringe (lange, [- — — — — — — — > amigas, te) | Toxins invadeneeulacon senguinea Inlaacin local ‘Cua etticoFACTORES DERIESGO * Contacto con personas con faringoamigdalitis aguda. + Fstacionalidad: Es mas frecuente durante los meses frios de! ait. + Edad: Es mas frecuente en fa poblacién infantil, siendo ei grupo de 3 a 15 afios en donde se presenta la mayor incidencia, + Cambios bruscos de temperatura, * Hacinamiento, asistencia a lugares de concentracién coma, cines, jardines infanti- les, ete. CUADRO CLINICO: Entre las amigdalitis de etiologfa bacteriana, la mas frecuenite es la infeecitn estrepto- Soest enh STS SIR 2. GEE noes, Fe con exalor, ‘noes ‘Alenopatins ceri. Coble ‘Exudodo» hpeemafrngoaigda. it, deorebdonal por ens mewn 280+ ‘dada en muchas ocasones(recuente en nies mayore). Fetequias en pada Mando, Finis ofits, ‘Lengua ojo y con paps agrondadas. En ninos menores de seis afios el inicio comiinmente se presenta con ittitabilicad y fiebre la cual habitualmente no es elevada, se acompana con frecuencia de secrecion nasal serosa, dolor abdominal y vémito: asimismo puede haber ganglios cervicales aumentados de tamafo y dolorosos. Sin embargo el cuadro caracteristico se presenta en nitios de edad escolar, es decir entre los 6 y los 15 arios de edad. DIAGHOSTICO: Criterios de Diagnéstico: Diagnéstico elinico sin eonfirmacién bacteriolégica: La especificilad del diagnostic clinico llega alrededor de un 60%, cifra util, ante sitvaciones con dificultad para rea. lizar examenes confirmatorios. Confirmacién por cultivo faringeo: De mayor senstbilidad y especificidad, pero que toma 3 dias para su conlirmacién, Tener presente que el cultivo positiva en un pa- ciente asintomatico no distingue entre infeccién, © colonizacién. Los Streptococcus ‘pueden permanecer por largo tiempo en la faringe de los pactentes no tratados, con- virtiendo el paciente en un “portador" de Streptococaus; estos gérmenes ya no son nocivos para el huésped ni para las personas con quienes entre en contacto. El cullivo faringeo, solo estaria justficado si tos hallazgos clinicos son compatibles con una infec- cién estreptococica aguda. Determinaci6n de antiestreptotisina (ASLO): Titulos de 250 no se consideran elevados en un nifo, pero sf en un adulta, En niftes mayores de 5 atios se considere elevadg rangos de 333 unidades o mas, Es necesario constlerar que titulos positivos no siem- pre indican infeccién actual, por lo cual deben interpretarse Junto con una evaluacién clinica minuciosa.Diagndstico diferenctal: Faringoamigdalitis virales (Adenovirus, Coxsackie}. * Mononucleosis infecciosa. * Difteria EXAMENES AUXILIARES Referencia con primera dois de Antbidtico y snalaico Prescrincion de un aneitiotico: teacefones alérgicas a la peni Control: Atos 5 dias. Angina de Vincent [Asociacién fusoespirilar). * Cultivo de las secreciones faringeas. + Determinacidn de antiestreptofisina (ASLO). MANEJO SEGUM NIVEL DE SOMPLESIDAD Y CAPACIDAN RESOLUTIVA Clasificacién y manejo de esta entidad segtin cuadto elinico: CUADRO CLINICO, CLASIFICACION Y MANEJO Signo No puede beber ‘Ganglos initio del cucllo sensibes yabultatos y ‘Seorecién penulenta en la garganta Casifcacién ABSCESO DE INFECCION DE GARGANTA CON SECRECION PURULENTA GARGANTA (ESTREPTOCOCICA) ‘Tratamients — Hospitalzacién Prescrtba un antibiétca parainteccidn estreptocécica dela gorganta. ‘Trate la fobee = 0 > 885°C axlar yel dolor de gargava Recomiende medios cos Dacia la make o responsable del ito que reyes nmedatamente observa que enpeors. ‘Sequimbento en dos dias, Haga ota evaluacén en ds das, sno mejor ‘sigue igual cambie de antibitico. Actualmente se considera a la penicilitia como el antibidtico de eleccién. ‘MEDICAMENTO Dosis ‘TIEMPO DE TRATAMIENTO Feniciina G-Benatiiia Nii menor dB af: 600,000 UI IM. Une sala oss ° [No de 5 6 mis avo 1'200,000 UM. Una sola dosis Anica ‘BO mg yx dia, divi en 3 dass, VO das Aterativn: Erinomicna estolato 30 mg x Kg x i, dividido on 3 dass, VO 10das Es importante tener en cuenta y estar preparado para prevenir y afrontar los casos de tina, Lo mas imporiante del tratamiento con antibiéticos para una faringitis © amigdaiits estreptocccicas, es garantizar el efecto bactericida y de este modo prevenir la fiebre reumdtica y la subsiguiente cardiopatia reumatica, La fiebre seurntica es principal- mente un problema de los nitios en edad escolar (de 5 -15 afos de edad) y es poco comin en Ios nifios menores de tres aes,SOMPLICACIONES MAS FRECUENTES Sinus Otitis media, Mastaiditis. Fiebre reumatica. Meningitis. Abscesa retrofaringeo, Absceso periamigdalino. Neumonia |EFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Criterios para referir al nivel superior de resolucién (con especialista y hospiteliza- cid: * Los ninos con absceso de garganta. + Nifios que presenta sighos que sugieran alguna de las complicaciones menciana- das. FLUNOGRAMA / ALGORITMO ATENCION DEL MENOR DE 05 ANOS CON DOLOR DE GARGANTA (ODINOFAGIA) ~ 1 Bajo reso 1 Metiano riage Alt reso EVALUE ~ “TIENE SECRECION PURULENTADELA FARINGE YGANGLIOS ALNEVEECOS? CIE 10: 306.8106.8 Ss = a oe 7 ‘Avendato LE Resfia earrin,mfluenta y ota infeccianes espiorias vale, Eas Meneghoto J Patio, Sa Edicion, Edioriat Medica Paramoricana 1597; 1268-8, COrganizacion Penamaricans de Ta Salud. Infeciones Respraiorias Agudas en los Nias Pulsicarin Cientica mero 493, 1985, (Orgarizacion Pavamricana dela Saud. (nlaciones Resprotorias Agudas en os Minos: Teton de casos en ‘hospitales pequerios. Serie PALTEX pora gecutores de programas de sali No, 2, 1992, Feign R, Cheny J. Trtado de Enfermedades Infecciosas en Pedinwis. Sequrils Fsichaa ieramericana, Mac Grose Hil, 1992 Fondo de los Neciones Unidas para la Ifoncis (UNICEF Vistiute de Esadisica« Infoematica ((NEL) Estado de fa Nines tn Adsloseenciay a Myer ene Pet. Lima, Octubre de 1995 Flahery JE Jones RN, Antimicrobial Eicacy Review. General Susgery News. 2998 Septeriber 1 14 MINSA- Poyecio de Salod y Nutnciin Bésica, Procedimentos y Protocolas de Atencion 2n Sah Inf, Lima 1999OTITITS MEDIA AGUDA EN LA NINA Y ELNINO DEFINICION Es.una infeccién del oido medio que tiene un inicio stibito y de corta duracién. Denota inflamacién de la cubierta mucoperiéstica del ofdo medio, La membrana timpénica (MT) inflainada se presenta opacificada, protuyente o con ambas caracteristicas. Etiolegia: La etiologia es variada. Los estudios muestran que aproximadamente 20% de las OMAS son de origen viral y el resto, de origen bacteriano, diferenciables sdlo por timpanocentesis. Dentro de la etiologia bacteriana predominan el Streptococcus neu- moniae, Haemophilus influenzae y, menos frecuentemente, la Moraxella catarrhalis. Usualmente la OMA debuta como viral, en especial por rinovirus. Fisiopatologta: Una de las funciones del ofdo es regular el equilibrio de las presiones atmosféricas, asi como la proteccién ante el sonido y el drenaje de secreciones a la nasofaringe. Cuando estos mecanismos se alteran, contribuyen a la proliferacién y/o invasion de gérmenes, lo que propicia la infeccién. La obstruccién tubaria también inhibe el drenaje del liquido del ofdo medio a la naso- faringe, lo que contribuye al desarrollo de la infeccién. La trompa de Eustaquio mas corta y més horizontal en los nifios puede ser también un factor contribuyente. Aspectos epidemiologicos: Enfermedad de la infancia temprana, con incidencia alta que la convierte en uno de os motivos mas frecuentes de consulta pediatrica; se calcula que un 80% a 90% de os nifios sufte por lo menos un episodio de OMA hasta el tercer afio de vida.Su reco- Tee conerat iis olde MTS Peace Ser a eases FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ‘Medio ambiente: + Climético: En cuanto a las estaciones del afio, précticamente todos los estudios tefieren que hay una mayor incidencia durante el otofio y el invierno época en que los cuadros respiratorios virales se incrementan. + Hébitos t6xicos de los padres: tabaquismo, alcoholisma, adiccién a drogas. El ta- baquismo pasivo suftido por el nifio tiene una importante relacién con la OMA infantil.ieee) hereditartes: No se ha comprobado que existan factores hereditarios para la OMA + Malformaciones craneofaciales con repercusion sobre el funcionamienta tubarico: las que afectan a la integridad dle paladar, 9 suponen defectos congénitos de la base del créneo, conllevan alteraciones en las inserciones palatinas de la musculatura tubari- ca, La moyor parte dz OMA se presenta como un cuadro de resfrfo comin, ‘Sintomas y Signos Especificos ‘Sintomas y Signos Inespecificos halla, tocarse la orela, Fata de descan- Feber s0 nocutro, desperiar fecuent durante la noche. ints Hipaacasia Tos, tora Intablidad, Hato Estima fimpinies Racha de almentacin ‘Vemitos, moles abdominals Diarrea En la exploracién clinica, la membrana timpénica se observa: + Opakificacién + Abombamiento. * Disminucién/ausencia de movilidad. DIAGNOSTICO Debe realizarse en funcién al cuadro clinico, inchuir: * Historia dinica. + Examen fisico completo: Enfasis en examen de oido, éste debe incluir otoneuma- toscopia, para valarar la mavilidad de la membrana timpénica. Si es posible debe tealizarse timpanometria y/o reflectometria acistica. + La efusion del oido medio también puede ser demostrada por la presencia de fimpanocentesis o la presencia del fluido en el conducto auditivo externo por la perforacion de la membrana timpanica. + La presencia de una membrana timpénica roja (hiperémica), no necesariamente indica OMA. Una membrana timpénica roja con movilidad normal puede ser debi- da a infecci6n viral del tracto respiratorio superior, llanto del paciente, o esfuerzos para remover el cerumen. Clasifique o diagnostique: Ante la posibilidad de no tener los medios diagnésticos ya descrites y el paciente presenta dolor o timpano eritematoso 0 supuracién del ofdo desde hace menos de 15, uias, clasifique o diagnostique clinicamente como Otitis Media Agude.. EXAMENES AUXILIARES * Otoscopia neumética: permite la primera observacién directa de la patologia y puede confirmar el diagnéstico. * Diapasones, en escolares, para evaluar el estado de la audicion conduetiva y neu- rosensorial. + Hemograma esta indicado en pacientes en quienes se observa mal estado general ‘que tienen un factor de riesgo evidente de desarrollar alguna complicacién. : H66.9 CIE 10:+ Examen bacierioléaico y cultivo de tas secreciones éticas y de la nasofaringe en todo paciente que presente OMA a repeticién, o en quien el tratamiento antibidtico no sea efeciivo, + Audiometria: Solo en nifios mayores de 3 afios con diagnéstico confirmado de Ortitis medlia con efusion MANEJO SEGON NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA © La prevencién inicia al ampliar la informacién entre la poblacién sobre esta en: fermedad, de tal modo que evite el consumo de tabaco en el hogar, estimule la alimeniacion co1 ctancia materna _y evite el uso del biberdn cuando el lactante esté en dectibita. Es importante que la poblacién también sepa que un nifio puede: ‘cussar con derrame en el oido y estar asintomatico. © Flctidado primario de ia otitis (sospecha, diagnéstico y tratamiento) es del domi- nio y obligacion del medico del primer nivel de atencidn, especialmente del pedia- tra general, mientras que al especialista slo deben ser referidos los casos especiales como las recurrencias, la supuracién rebelde, la persistencia de liquido en el ofdo medio a pesar del tratamiento adecuado y las hipoacusias que no se explican por neumatoscopia y que requieran timpanomeiria por impedancia. Medidas Generales: © Oftecer al nifio més iquido de lo acostumbrado y, en general, mantenerlo en buen estado de hidratacién © En presencia de otonrea, lirpiar el conducto auditive externo, tantas veces como sea necesario, hasta que cese el drenaje; ademés colocar un hisopo de algodén cubierto con vaselina para ocluir el conducto, antes del bao, para tetirarlo luego. de éste, mientras exista perforacién. Secado del oido con mechas: ‘Seque el oido, en el primer episodio, en el servicio de salud. Demostrarle a la madre como debe hacerlo en casa: 1. Enrolle una tela suave (de algodén) absorbente para hacer tina mecha. Nunca use algiin tipo de aplicador o palito con algodén en ta punta. No use papel 2. Introduzca la mecha en el oido del nifio hasta que se empape bien. 3. Retire la mecha, 4, Sustituya la mecha con otra limpia y repita estos pasos hasta que ol ofdo quede seco. 5. Repita el procedimiento por lo menas 3 veces al dia, hasta que el oido se man- tenga seco (generalmente toma de 1 a2 semanas). Expliquele que aunque al uso de mechas toma mucho tlempo, si no lo hace, el nlfio podria quedarse sorda. En la infeccisn crénica, la parte més importante del tratamien- to es mantener seco el ofdo.Fonmance iat Precauciones de la madre con el nifio que tiene supuracién por a)No deje algo en el ofdo (algodén por ejemplo.) entre un tratamiento de mechas y otro. 'b)No ponga aceite ni otro liquido en el ofdo, c) No deje que el nifio nade o se introduzca agua en el ofdo. . Terapéutica: La olitis media aguda es considerada como un problema clinico que requiere de una estrategia adecuada en el manejo y la eleccion de los antibiéticos, ya que su eticloafa 25 multifactorial y es dificil diferenciar entre causas bacterianas, vireles 0 no infeccio- sas, Es importante hacer notar que existen pocas herramientas que ayuden al pediatra para formular una estrategia adecuada de tratamiento; sin embargo, en recientes revi- siones se ha observado que el uso temprano de la terapia antibidtica mejora el curso dlinico de la OMA, disminuyendo la sintomatologia y la incidencia de complicaciones supurativas como la mastoiditis. 1. Calmar et dolor: los analgésicos pueden indicarse las primeras 48 horas * Paracetamol: 10 a 15 mg/ka/dosis + Ibuprofenc: 10 mgkkg/dosis, 2, Administrar Antibiéticos: Critertos para iniciar terapia antibacteriana u observacién en niiios con OMA Edad ‘Seguridod dlagnéstica Inseguridad diagnéstica. < Gmeses Terapia Antictica Teropia anibistia, {6m dos aos Tegpia Antibiticn Sila enfermedad os eovera toapia ant iste Sila efecmeded no es severa: obeavacién, ~ 2avios Sila enfermedad es severe: terapla antiblética, — Obvervaicn. Silg enfermedad no es svete: obsereeckén, Los antibisticos de elexeién son: Antibiético Dosis ‘Tiempo de Tratamtenta Amoxilina 40 ma x Kqx dia dvidido en 3 dows. Ta tds 6 Cotimoxazol 8-10 mgKa dia en base a Trnetoprim) Teas epaitis en 2 doi, : H66.9 CIE 10:a os Ss = = as S MPLICACIONES MAS FRECUENTES Complicaciones intratemporales: * Pérdida auditiva. * Perforacién de la membrana timpanica, * Mastoiditis aguda. + Laberintitis, * Pardlisis facial ——omme * Meningitis. + Absceso epidural. | + Empiema subdural. GRITERUOS DE REFERENGIA Y CONTRARBEFERENCIA | Criterios para referir al nivel superior de resolucién con especialista y hospitalizacion: © Otitis media recurrente que viene definido por 3 0 més episodios en 6 meses, 4.0 més episodios en un aito. © Otitis que no respande al tratamiento y que ha recibido al menos 2 series de anti- bidticos, Otitis media con efusién persistente por mas de 3 meses y bilateral. Otis Media con miiltiples intolerancia a dragas e intolerancia digestiva. © Presencia de complicacién tales como mastoicitis, parélisis facial, trombosis venosa lateral, meningitis, absceso cerebral o laberintitis, °°‘ALGORITMO ATENCION DEL MENOR DE 05 ANOS CON DOLOR DE OIDO (OTALGIA) DOLORDE ODO EVALWE TNC oaEK RETA Sie toe—l_+ 5 no SPMeNORDE IS DAS st asia | pe, NASTODTS onms MEDIA NOSTIQUE. OTITIS MEDIA CRONICA AGUDA : TRATAMIENTO rae | (vos en) REFER REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS American Academy of Peds and American Academy of Family Poysikians Clinal Practice Guideline. Diag nosis endl management of Ace Oxtis Medio, Pediacs, od 113, N* 5 May 2009, 2, Barnet ED. Klein JO. El Problera de las Boeeses Resiscntes en ei Tratamiento de a Ottis Aguda, Cin Pediatr Next Am 1995 473.80, 3. Johnson KB, Oskl FA. 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Llano Gara ., "Guiae de Fudiabia Prasca Daveuas 3 Evidencia, Clicait Panamericana, Bogota DC, Colombia, 2003, Pig. 43-87 12, WHO. Acute respizatory infections case management charbs. Word Heath Organization Programme fox Conbolof ‘Acute Respiratory Infections, 1990. Archivos SUBPCIRA, CIE 10:: EN LA NINA Y ELNINO DEFINICION Sindrome caracterizado por tos, sibliancias y espiracién prolongada, de variable in- tensidad. De mayor frecuencia en el lactante, es de presentacion nica o recurrente, y puede corresponder a diferentes enfermedades que originan disminueién dei diéme- fro interno del arbol bronquial. Etiolegia: Virus respiratorio sincitial (VRS). Parainfluenza Adenovirus. Influenza. Rinovirus. Micoplasma{excepcionalmente). ‘Fisiopatologia: E1SBO es la manifestacién clinica de la obstruccién de la via aérea intratoracica evi- denciada como espiracién prolongada y sibilancias. Los mecanismas fisiopatolégicos que determinan reduockin del diémetro de la via aérea son: eclema (inflamacion) de Ja via aérea y tejido peribronquial, contraceién del muisculo liso bronquial, obstruccion intraluminal (secteciones, cuerpo extrafio) y anomalias estructurales (compresién ex- trinseca, malacia). En el 90% de casos de SOB el mecanismo obstructivo es debido a Ja contractura del miisculo lisc de la pared bronquial. Asnectos Epiemiologicas: Se calcula que el 10% de los nifios produce su primera obstruccién bronquial o bron- quiolitis, durante el primer afio de vida. La hospitalizacion por esta causa es cercana al 5% y, dependiendo de la severidad del cuadro, un cuarto de estos menores requiere cuidados intensivos para superar la crisis. Medio ambiente: © Epidemias virales (© Contaminacién intradomiciliaria: humo, tabaco. © Alergenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. moho, acaro del polvo de casa: en los colchones, almohadas, fundas de las muebles, alfombras, coriinas, ete.; cuearacha, productos de animales eon pelos o plumas: caspa 6 secreciones. © Contaminacién ambiental: olores fuertes, contaminantes del aire, quimicos ocupa- cionales, cenizas y particulas, vapores, gases y aerosoles. © Alergenos extradomiclliarios: polen. (© Cambios estacionales, cambios en la temperatura, Ej. Exposicién a conientes de aire frio, Estilos de vida: Hacinamiento. Lactancia materna insuficiente. Asistencia a sala cua. Estado nutricional. Aditivos y preservantes alimentarios (Ej. sulfitos). 20000‘© Emociones intensas (Ej. miedo, célera, frustraci6n, llanto o risa fuertes) ‘© Drogas (Hj. Anti inflamatorios no esteroideos especialmente los saliclatos; beta blo- queadores, inchivendo gotas oftslmicas; otros). ‘Factores individuales: Sexo masculino. Fiperreactividad. Prematiridad. Antecedentes de atopia. Asma en familiares, Malformaciones cungénitas. Fibrosis quistica Displasia broncopulmonar. Reflujo gastro-esofagico (aspiracién recurrente) Cardiopatia. Aspiracién de cuerpo extraiio, soosc°8 ecoo8 Clasificacion: El sindrome de obstruccién bronquial segiin la rapidez de su instalacién puede ser clasificado de la siguiente manera’ ‘Signos y Sintomas: © Tos de intensidad variable. © Fiebre moderada. © Polipnea. © Sibilancias audibles en los casos mas severos. Insuficiencia respiratoria: polipnes, cianosis. Palidez Cianosi. Espasmo broaquial. Torax hipersonoro. Expiracion prolongada. 1» Retraccion costal. Episodios de apnea. \Clasificacion: El sindrome de obstruccion bronquial segiin la rapidez de st instalacién puede ser clasificado de la siguiente manera: ‘$08 Agudo SOB Cristea: Infocsiinvirat ‘Asma bronquial Enlermedades Hiperendividad bronqual secundaria ‘Refujo gastrocsoligico relzcinadas post ifeccién vil Cuero extaro ‘Asma (es) Fibrosis quitica . ‘Cuerpe extra Displasa roncopunonar Cardipatia congéitaoe = oy = o \Criterios de diagnéstico: En el nifio menor de 5 afios, el diagnéstico de SOB se basa en fos elementos de la historia clinica y hallazgos del examen fisico. En muchos pacientes es la respuesta al tratamiento y la evolucin clinica los elementos que se valoraran para identifiear la enfermedad que esta ocasionando el SOB, ‘Reconoceremos tos grupos de enfermedades: 1. Los que provocan obstruccién bronyuial secundari uienies enfermedades: representados por Jas si- ENFERMEDAD ‘CARACTERISTICAS CLINICA Infecc vrat rong, up, ‘Sintomas y signs eompailes con ls enarmséedes moncionadas. Aapircén de cue extra, Episode asa sibita Signos pulmonarsesiméinos Cardopatia. Soplo ariaco. Jrsuiconcia cariaca Refujo gsto-esoligico (sprain Historia de wits yo regain runes. reeurente. Infect por germen ation: amuia, micoplasma. Fics uistica, recs del eracimientoy desaroi, ‘Stevrome de wala abso: diareacxnica ‘Neuropatias a teptisn, Desplsia broncopunona Pree Sidrome de diiated espirtra dopa dl en acid Venta mecnica en period de rcin acida Dependencia de xigeno mayor de 28 cin tric peor de sbancas. Los cuales no representan (0 no deben representar) problemas en su reconocimiento y diagnéstico. Estas enfermedades que producen obstruccién bronquial secundaria CONSTITU- YEN MENOS DEL 10% DEL TOTAL 2, Enfermedatles respiratorias que primariamente tienen como parte de ella una obstruccién bronquial: ‘ana Bona Ver Guia de Atnién de sma Bron, ipereacitad trong secundaria Aafecedete de na icin al mana: rong osinesn e Estas enfermedades CONSTITUYEN MAS DEL 90% DEL TOTAL de ninos con sindrame de obsiruccién bronquial, y el mecanismo obstructivo es debido a la con- tractura del miisculo liso de la pared bronquial.Los sintomas que pueden compartir todas estas enfermedades, dependiendo de la magnitud de fa ebsiruccion, son: Tos persistente y/o sibilancia. Examen fisico: El examen fisico revelaré signos caracteristicos de cada enfermedad, pero que pueden compartir todas ellas: Taquipnea. Espiracin prolongada. Sonoridad toréxica aumentada. Tirajes. Sibilantes. Aleteo nasa’ Quejido espiratorio, Palidez o cianosis. Diagnostico diferencial: © Neumonia. (o Insuficiencia eardiaca: sospechar en caso de antecedente de cardtopatia congénita, tuidos cardiacos apagados, ritmo de galope. © Cuerpo extrafio endobronquia!: inicio brusco, con antecedente de sindrome de pe- netracion. ‘© Fibrosis quistica, © Secuelas de neumonia grave por adenovirus. © Displasia broncopulmonar. © Malformaciones eardiopulmonares. ‘0 Cuerpo extrafio en via aérea, ° ° ° ° occcooce Incoordinacién de la deglucién en nitios con dano cerebral Estenosis post intubacion. Alganas inntunodeficiencias. Discuinesia cilia. EXAMENES AUXILIARES: La radiografia de t6rax es el examen més importante: + Pormitixa eonfirmar la hiperinsuflacion pulmonar: hipertranspareneia, aplanamien- 40 diafragmatico, aumento de espacios intercostales e incremento del espacio re- troesternal. * Permitird descartar patologia a: atelectasia, neumonia, cardiopatia, etc. Exdmenes generales para estudio etiolégico: hemograma, gases arteriales, elec- trolitos séricas, oximetsia de pulso, VSG, PCR. Exdmenes especificos: que se reelizan para la identificacién de la enfermedad que provoca un SOB Agudo a repeticion (SOB recurrente} Espirometria y tlujometrfa: en la sospecha de asma bronquial. pHmetria esofégica: en reflujo gastroesofagico. Fibrobroncoscopia: en sospecha de cuerpo extrafio. Electrocardiografia, ecocargiografia y eco-doppler: en cardiopatia. ‘Test del sudor: en fibrosis quistica, Determinacién de inmunoglobulinas: en inmunodeficiencias. CIE 10:3 448Mediidas yonerales: Posici6n semisentada. Alimentacién fraccionada. Ropa suelta. Contro! de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, maximo e/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5°C rectal 0 38°C axilar). e000 ‘Torapéutica: Evaluacién de la Dificultad Resptratoria del Ntio con Obstrucclén Bron- quiel Aguda que presenta Espasmo Bronquial La evaluacién de la dificultad respiratoria del nino con ebstruccién bronquial aguda se efectia usando el puntaje clinica o score de Bierman y Pierson, corregido por Tal {Wer Anexo: Cuadio N° 03) Si después de aplicar el score de Bierman y Pierson, ensontramos' a) Pantaje de 0, 1 6 2, diremos que no hay dificultad respiratoria. b) Puntaje de 3 a 5, la dificultad respiratoria es leve. ¢) Panigje de 6 a 9, la dlficultad respiratoria es moderada d) Puntaje de 10 a 12, la dificultad respiratoria es severa. Dicho puntaje clinico o score, también es utilizado para evaluar dificultad respiratoria durante Ia crisis 0 exacerbacién asmdtica. Nhiio con obstruccién bronquial aguda debidv a espasmo bronquial, segin dificultad respiratorta Cuando no hay dificultad respiratorla (Score: 0, 1, 2). + Tratamiento con broncodilatador: La via inhalatoria es la via de elecci6n; siempra que sea posible se debe indicar el salbutamol por via inhalatcrla, de preferencia mediante microdosificador inhala- forio (MDI). Se debe administrar 2 disparos puff cada 4 a 6 horas por 14 dias, segiin la evolucion del paciente. Cuando no sea posible utilizar inhalador, se indicard broncodilatador por via oral Si se elige salbutamol, se administra de 0.10 — 0.15 mg/Ka/dosis, cada 6 horas, por 14 dias, seqtin la evolucion del paciente. + Tratamiento con corticoide: cin de corticoide por via oral dependera del tiempo de duracién de la obstruccién bronquial aguda y del grado de hipersecrecién bronquial. Se usaré Prednisona: 1 a 2 mg/Kg/dia dividido en 2 dosis: 8 am y 3 pm, durante 3 a 7 dias. * Cuidados en casa: + Evitar las repisas; y mas atin, si éstas estan llenas de objetos o juguetes. * En el caso del dormitorio, evitar las alfombras y tapizones, el mobiliario excesi- vo, las sillas y otros muebles deben ser de madera lisa, * Se debe emplear de preferencia aspiradora'o trapos hiimedos, evitando el uso de escobas o plumeros. * Se debe evitar el uso de productos con olores fuertes para el piso (cera, kerose- ne, petrdleo, desinfectantes, etc)+ En caso de usarse, debe practicarse la ventilacién apropiada. + Evitar el uso de talcos, colonias y frotaciones que contengan productos mento- lados, alcanfor 0 eucalipto + Se debe evitar, en lo posible, la presencia de animales 0 mascotas con plumas 0 pelos. Si los hay, deben se retirados del ambiente interior de la casa, + Giro ambiente importante es la cocina; en lo posible se deberd utilizar cocinas a gas 6 eléctrica y evitar que se dispersen olores fuertes + Promover la lactancia materna exclusiva por un perfodo minimo de 6 meses + Control: en 3 65 dias, y posteriormente segtin evoluci6n. Cuando hay dificultad respiratoria leve o moderada (Score: 3 @9). (Ver Anexo. Cuadro N° 03) * Tratamiento inmediato con broncodilatador inhalatorio: Salbutamol con microdo- sificadior inhalatorio MDI, 0 fenoterol con nebulizador. * Iniciar coriicoide sistémico: Dexametasona intramuscular 0 Prednisona via oral, en aquellos pacientes con dificultad respitatoria moderada a grave, o en aquellos con presencia de tiraje subcostal, o aniecedente de haber recibido corticoide sistémico haber sido hospitalizado en ctisis anterior. + Sial final de la primera hora, el score ha descendido a 2 0 menos, se dara de alta al paciente; continuando ambulatoriamente con MDI cada 2 a3 horas. por 48 horas, luego cada 4 a 6 horas hasta por 14 dias. Continuar el tratamiento con cotticoide con Prednisona via oral por 3 a 7 dias. Realizar el control en 3 dias En caso de no contar con MDI para el tratamiento domiciliatio, se indicaré Salbutamol por via oral 2.0.10 - 0.15 ma/kg/dosis cada 6 horas hasta completar 14 dias, + Sial final de la primera hora, la respuesta no es favorable (score se mantiene o se ha incrementado, o ha disminuido pero se mantiene en 3 6 mas), se deberé conti- nuar el tratamiento por dos horas mas, evaludndosele constantemente. + Sial inicio no recibio conticoide sistémico, se deberd administrar al final de la prime- ra hora, Sial final de estas dos horas, el score ha descendido a 2 6 menos, se dara de alta, actvando de igual manera que lo sefielado en el parrafo anterior. + Si transcurtido dicho tiempo (3 horas), la respuesta contintia siendo no favorable, el paciente deberd ser transferido inmediatamente a un centro hospitalario. Puede eslar ocurriendo alguno de los siguientes eventos: Trastorno metabilico. Complicaciones como: Atelectasia, Neumotdrax, Neumomediastine, Infecciones asociadas. Anemia (factor que dificulta la oxigenacién). En dicho lugar debera efectuarse los siguientes exémenes auniliares: gases en san. gre arterial, electrolits, radiografia de t6rax, hemograma, hemoglobina. * Siel score es nnayor a 6, se debe administrar oxigeno. * El tratamiento deberé continuar con salbutamol MDI cada 1 a 2 horas, o fenoterol en nebulizacién cada 2 a3 horas, o masespaciado segiin la evolucién del paciente, Evaluar cada 30 minutos, + Siempeora atin mas, 0 el score se hace mayor a 9, el paciente debe ser trasladado a una Unidad de Terapia Intensiva, por la inminencia de necesitar ventilacién me- nica, * La oximetria de pulso es importante para valorar el grado de oxigenacién de la san” gre arterial del paciente e indirectamente el grado de obstruccion aérea que tiene. Se deberd administrar oxigeno en cénula nasal, si su valor es menor de 92%, *+ Desde el inicio debe evaluarse también el estado de hidratacion, pata decidir el volumen de liguidos a administrar, teniendo cuidado con el riesgo de sobrehidrata s 2 = a 6m 0 <4 <30 NO. NO. NO. 1 41-55 3145 —_Epiratoriacon Perioral al ante, Leve (un paquete musculae) ssteoeopi0 2 ‘56-70 46-60 Eppiratoriae Perioral en reposo © Moderada {ddos paquetes irpiatoiacon sus) ; Sekar ° 270 ->60—_Espitatorineinspna- Generaizada en Severa (més de dos paque- topainectaecopo repona tesmuscls) Staion Gumus: 3a 5 es LEVE, Ga 9es MODERADO, 10 12 es SEVERO CRITERIOS DE SEVERIDAD: Cianosis, Térax Silente, Compromiso de Sensorio y Agotamtiento Ventilatorio, DIBUIOGRARA ‘Avendaiic LE Resto comin, influenza y otras ifectiones respitaioras virles. En: Meneghello J. Pediat. 5 Edicion, Eulienial Médiea Panamericana 1997; 12648. 2 Onganizacsin Paiameticana de la Salud. 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Fisiopatologta: Enfermedad inflamatoria crénica de las vias aéreas en cuya patogenia intervienen ‘multitud de células y mediadores, conociéndose mejor esta fase final, pero sin estar plenamente esclarecido su secuencia inicial. En la forma de asma alérgica 0 atopica, ‘que es la mas frecuente, hay una base genética sobre la que actiian en las primeras fases de la vida una serie de circunstancias externas, que producen una diferenciacion iamunol6gica (Th1-Th2), estableciendo un nivel de sensibilidad y de respuestas des- proporcionadas ante estimulos comunes, que conduce a una expresién clinica clara y aun remodelado de la via aérea que perpetua la enfermedad. Es decir, a inflamacién es el fendmeno primordial del asma y de ella se derivan la obstruccién, la hiperres- puesta bronguial v fos sintomas del pacienteFACTORES DE RIESGO a) Factores del huesped. + Predisposicién geneética, * Atopia. ‘b) Factores biolégicos. + Infecciones virales (resfrio comin, bronquitis). * Parasitosis, «) Factores ambientales, * Clima frio y hdmedo. * Polvo de casa, caspa de animales, acaros, hongos, paja, crin, plumas + Preservantes de alimentos {poco frecuente). + Irvitantes inhalatorios: humo de tabaco, ete. dl) Factores desencadenantes # Infeccién respiratoria virat, + Medicamentos {aspirina, anti inflamatorios no esternideos). + Alergenos ambientales: intradomiciliarios (Ej, moho, caro del polvo de casa: en los cofchones, almohadas, fundas de los muebles, alfombras, cortinas, insectos como la cucaracha, produetos de animales con pelos 0 plumas: caspa 0 secre- jones; v extracomicitiatios (Ej. poten). + Initantes inhalatorios (Ej. humo de tabaco, olores fuertes, contaminantes del aire, quimicos ocupacionales, cenizas y particulas, vapores, gases y actosojes). * Cambios estactonales, cambios en la temperatura, p. ej., exposicién a corrientes de aire fro, + Aditivos y preservantes alimentasios (p. ej. sulfitos) + Ejercicio, + Emociones intensas (Ej, miedo, cdlera, frustracién, Ianto o risa fuertes}. + Drogas (Ej. antiinflamatories no esteroideos especialmente los salicilatos; beta bloqueadores, incluyendo gotas oftélmicas; otros). + Factores endocrinos (p. e.. menstruacién, embarazo, enfermedad tiroidea). (CUADRO CLINICO Sintomas y signos: © Tos. Sibilancias. Dificuliad respiratoria, ‘Opresién tordcica, ooo Los sintomas del asma, aunque caracieristicns, son inespecificos y comunes a otras enfermedades respiratorias. En la mayoria de los pacientes se acenitian catacteristica- mente en la noche y el amanecet. En los nifios pequeiios se presentan como episodios de bronquitis recidivantes © recurrentes, con o sin sibilancias, como tos crGnica o fos al esfuerzo Dependienda de la intensidad del asma, el nino puede suftir estos sintomas solo due ante periodos mas o menos cortos (exacerbaciones © crisis) © puede mantener sinto- nas persistentes, que muchas veces empeoran con el esfuerzo 0 durante las noches. La forma de presentacién del asma es muy variable, fundamentalmente en los nifios. Es variable, no slo entre los diversos nitios, si no en las distintas 6pocas de la vida de un nino. . 145.9 CIE 10GLASIFICAGION DE LA SEVERIDAD DEL ASMA: Seqtin hallazgos clinicos antes del tratamiento: ao > ‘NIVEL sinromas SivTOMAS ——_FUNCION g NOCTURNOS PULMONAR = é Wnvité__ inmtin emis © va ORD ia PERSISTENTE Aco sca iia, ceyerads Ht ‘SEVERA Sracaiaciones hecuentes > 0%, o feomanae. Ua dl EP WEF, Consuls my facwantes por exace- tecin en servicios de emergenda Gan asec excl. ‘atecederie de horptaluacén 0 in- {geso aUCTen ano pio. NIVEL.S Sitomas darts > verlsamana VER, OFEP >601% - Lverxsemana pure <1 > 2vecesitees EF, SFEP > 80% dolo NIVEL 2 sw da espera. PERSISTENTE —Exacerbacones 66 més veces, Vanoblidad do FEP 6 VEF, LEVE ‘ypueden afer acta. 20-30% Consus po eewents por exacer- bacién en sevics de emergencia, ‘seni ecole poco feuante vet 1 Sinomas <1 er semana, 2 2veces)mes —_ VEF, 6FEP > i dala PERSISTENTE asperada EVE ‘Asiatic y FEP nomal ent ea <20% cetbadionas. ‘aki ol FEP 6 VEF EeontbacioneshataS veces porate, gevermente bres (horas @ unos ‘po0as diay de ev niensidad. Sin antcederts de conutas de cemergenda No ausenlisno esoar6 muy ccasionalDIAGNOSTICO Criterios de Diagnostico: Nifios menores de cinco arios: Historia Clinics En el nifio menor de 5 afios, el diagndstico de asma se basa en los elementos de his- toria clinica y hallazgos realizados por el examen fisico. Los elementos que en el servicio ambulatorio se valorardn para certificar el diagndsti- co de asma son la respuesta a tratamiento y la evolucién clinica. La medicion de la obstruccién bronquial e hiperteactividad bronquial en lactantes y nifios preescolares es dificil y requ ere de equipos complejos, por lo que en la actuali- dad sdlo se recomiendan como ura herramienta de investigacién El diagnéstico debe plantearse cuando ocurren episodios recurrentes de obstruccién de las vias aéreas, y estos episodios a su vez, se varacterizan por: a. Sibilancia espiratotia (especialmente en niios); aunque la ausencia de sibilancia v tun examen de térax normal, no excluye la presencia de asmia b. Presentacion recurrente de alguna de las siguientes manifestaciones: + Tos * Sibilancia, + Dificultad respiratoria, + Opresian toraxica. ¢. Lapresencia de los siguientes eriterios en nifios meniures de cinco afos, aumenta la probabilidad de padecer asma: Criterios mayores: ¥ Diagnéstico de asma en los padres. ¥ Diagnéstico de dermatitis atépica, Criterios menores ¥ Diagndstico de rinitis alérgica v Sibilancias no relacionadas con resfriados. ¥ Eosinofilia igual o superior a 4 % d. Los sintomas ocurren 6 empeoran en la noche y/o en la madrugada, despertando al paciente. e. Limitacién reversible y variable ai fluio de aire, medido por espirometna 6 por flu- jometria Examen Fisico: El tracto respiratorio alto, el térax y la piel, son los focos de atencién en el exomen fisico para asma, Los hallazgos fisicos que incrementan la probabilidad de asma incluyen: + Sibilancia durante la respiracién normal, © un incremento dle la fase esniratoria 6 espiracién prolongada. Pero, ef examen del trax puede ser tofalmente normal entre exacerbaciones aguas, atin en nifos con obstrucci6n cronica marcada de las vias aéreas, + Evidencia de rinitis atopiea 9 alérgica (secrecién nasal clara, eon patidez y edema de mucosa nasal), sinusitis 6 pofipasis nasal. + Dermatitis o eczema atopico o alguna otra manifestacion de una condicion alér- gica de la piel CIE 10: