BUPATI SLEMAN Nomor Sifat Lampiran Hal Sleman, 30 uN 2020 2450 /O1G1y Kepada Penting Yth. 4 (Satu) Bendel 1. Kepala Dinas Kesehatan Panduan Permohonan Surat 2. Kepala Kantor Kementerian Agama Keterangan Aman COVID-19 Kabupaten Sleman di Masa Pandemi bagi 3, Camat se-Kabupaten Sleman Pesantren dan Pendidikan 4, Kepala Desa se-Kabupaten Sleman Keagamaan Berasrama 5. Pengurus Pondok Pesantren dan. Pendidikan Keagamaan Berasrama se-Kabupaten Sleman di Sleman SURAT EDARAN Memperhatikan: 1, Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehiatan, dan Menteri Dalam Negeri Nomor 01/KB/2020, Nomor 516 Tahun 2020, Nomor HK.03.01/Menkes/363/2020, Nomor 440-882 tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademik 2020/2021 di Mase Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19); 2. Keputusan Bupati Sleman Nomor 43/Kep.KDH/A/2020 tentang Perpanjangan Status Tanggap Darurat Bencana Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di Kabupaten Sleman; dan 3. Instruksi Bupati Sleman Nomor 443/0021 tentang Peningkatan Kewaspadaan dan Penanganan terhadap Risiko Penularan Infeksi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), Pemerintah Kabupaten Sleman terus berupaya untuk mengantisipasi dan meminimalkan potensi risiko penyetaran dan penularan infeksi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), knususnya di wilayah Kabupaten Sleman Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 TTelepon (0274) 868405, Faximile (0274) 868945 Laman: www.slemankab.go.id, Pos-el: Bupati@slemankab.go.id‘Sebagaimana diamanatkan dalam Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri, pada angka romawi XIV huruf E angka 1 huruf ¢ diamanatkan bahwa Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Berasrama dapat menyelenggarakan pendidikan tatap muka dengan ketentuan dalam kondisi aman dari COVID-19 yang dibuktikan dengan surat keterangan aman Covid-19 dari Gugus Tugas COVID-19 atau Pemerintah Daerah setempat Sehubungan dengan hal tersebut kami minta kepada Pengurus Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Berasrama se-Kabupaten Sleman untuk: 1. mengajukan permohonan surat keterangan aman COVID-19. Surat Keterangan diajukan kepada Ketua Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Tingkat Kabupaten Sleman u.p. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sieman. Permohonan surat keterangan diajukan dengan ketentuan sebagai berikut a. Pengurus Pesantren atau Pendidikan Keagamaan Berasrama mengajukan surat permohonan dengan dilampiri: 1) Keputusan Pembentukan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Lingkup Pesantren atau Pendidikan Keagamaan Berasrama; 2) Data jumlah pendidik dan peserta didik; dan 3) Surat pernyataan kesanggupan penyelenggaraan pembelajaran di Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Berasrama sesuai ketentuan, dengan format surat permohonan dan surat pernyataan teriampir b. Kepala Dinas Kesehatan menerbitkan surat keterangan, dengan ketentuan 1) Pemohon keterangan telah membentuk gugus tugas percepatan penanganan COVID-19; dan 2) Pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan pembelajaran sesuai dengan surat pernyataan 2. menginformasikan dan melaksanakan ketentuan bagi pimpinan, pengelola, pendidik, dan peserta didik dari luar wilayah DIY yang akan masuk dan/atau sudah masuk dalam Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Berasrama di Kabupaten Sleman untuk: a. _membawa Surat Keterangan Sehat dari Dinas Kesehatan daerah asal. Bagi yang belum membawa, dapat mencari Surat Keterangan Sehat dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada di wilayah Daerah Istimewa Yogyakartab. bagi yang berasal dari daerah dengan penerapan Pembatasan Sosial Berskala Besar, melakukan karantina mandiri selama 14 (empat belas) hari sejak tanggal kedatangan di Kabupaten Sleman, kecuali bagi yang menunjukkan Rapid Diagnostic Test (RDT) COVID-19 dengan hasil nonreaktif yang masih berlaku; dan cc. wajib memeriksakan Kesehatan ke fasilitas Kesehatan bagi yang memiliki gejala Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan sebagaimana mestinya Tembusan: 1. Sekretaris Daerah Kabupaten Sleman. 2. Kepala Kepolisian Resor Sleman. 3. Komandan KODIM 0732 Sleman. 4. Ketua DPRD Kabupaten Sleman.LAMPIRAN | SURAT EDARAN BUPATI SLEMAN Nomor : 450/o1sity Tanggal : 30 ow! 2020 CONTOH FORMULIR SURAT PERMOHONAN DAN SURAT PERNYATAAN kKOP Sleman, Nomor Kepada Sifat Penting Yth. Bupati Sleman selaku Ketua Gugus Lampiran : 2 (Satu) Lembar Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Hal Permohonan Surat Keterangan _u.p. Kepala Dinas Kesehatan aman COVID-19 diMasaPandemi di Sleman Saya, yang bertanda tangan di bawah ini Nama: (diisi nama pengurus yang menandatangani permohonan) Alamat _ : (diisi alamat yang menandatangani permohonan) NIK (diisi NIK yang menandatangani permohonan) bertindak atas nama (disi nama Pesantren/Pendidikan Keagamaan Berasrama) sebagai berikut: Nama Lembaga _: (diisi nama Pesantren/Pendidikan Keagamaan Berasrama) Alamat : (diisi alamat Pesantren/Pendidikan Keagamaan Berasrama (nama jalan, RT/RW, padukuhan, desa, dan kecamatan)) Peserta Didik (diisi jamtah peserta didik) dengan hormat mengajukan permohonan surat keterangan bahwa (diisi nama Pesantren/Pendidikan Keagamaan Berasrama) kami berada di kawasanilingkungan yang aman dari COVID-19. Selanjutnya kami selaku (diisi sesuai nama jabatan dan nama Pesantren/Pendidikan Keagamaan Berasrama) sanggup melaksanakan kewajiban dan ketentuan pelaksanaan pendidikan di masa pandemi sebagaimana tersebut dalam Surat Pernyataan yang kami sampaikan terlampir dan sadar bahwa surat keterangan tersebut dapat ditinjau kembali sesuai perkembangan keadaan di (diisi nama Pesantren/Pendidikan Keagamaan Berasrama) Kami. Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Jabatan (diisi sesuai nama jabatan) NAMA TERANGKOP SURAT PERNYATAAN ‘Saya, yang bertanda tangan di bawah ini Nama: (diisi nama pengurus yang menandatangani permohonan) Alamat — : (diisi alamat yang menandatangani permohonan) NIK (diisi NIK yang menandatangani permohonan) bertindak atas nama (diisi nama Pesantren/Pendidikan Keagamaan Berasrama) sebagai berikut Nama Lembaga : (diisi nama Pesantren/Pendidikan Keagamaan Berasrama) Alamat (dlisi alamat Pesantren/Pendidikan Keagamaan Berasrama (nama jalan RT/RW, padukuhan, desa, dan kecamatan)) Menyatakan sanggup untuk: 1. Membentuk gugus tugas persepatan penanganan COVID-19; 2. Memiliki fasilitas asrama dan pendi n yang memenuhi protokol kesehaian. 3. Pimpinan, pengelola, pendidik, dan peserta didik dalam kondisi sehat yang dibuktikan dengan surat keterangan sehat yang diterbitkan oleh fasilitas pelayanan kesehatan setempat; 4, Membersihkan ruangan dan lingkungan secara berkala dengan disinfektan, khususnya handel pintu, saklar lampu, komputer dan papan tik, meja, lantai dan karpet ‘masjid/rumah ibadah, lantai kamar/asrama, ruang belajar, dan fasilitas iain yang sering terpegang oleh tangan; 5. Menyediakan sarana (cuci tangan pakai sabun) CTPS dengan air mengalir di toilet, setiap kelas, ruang pengajar, pintu gerbang, setiap kamar/asrama, ruang makan dan tempat lain yang sering di akses. Bila tidak terdapat air, dapat menggunakan pembersih tangan (hand sanitizer); 6. Memasang pesan kesehatan cara CTPS yang benar, cara mencegah penularan COVID- 19, etika batuk/bersin, dan cara menggunakan masker di tempat strategis seperti di pintu masuk kelas, pintu gerbang, ruang pengelola, dapur, kantin, papan informasi masjid/rumah ibadah, sarana olahraga, tangga, dan tempat lain yang mudah di akses 7. Membudayakan penggunaan masker, jaga jarak, CTPS, dan menerapkan etika batuk/bersin yang benar, 8. Bagi yang tidak sehat atau memiliki riwayat berkunjung ke negara atau daerah terjangkit dalam 14 (empat belas) hari terakhir untuk segera melaporkan diri kepada pengelola pesantren dan pendidikan keagamaan;10, "1 12, 13. 14, 15, 16, 17. 18, 19. 20. 24. 22. 23. Menghindari penggunaan peralatan mandi dan handuk secara bergantian bagi lembaga pesantren dan pendidikan keagamaan yang berasrama; Melakukan aktivitas fisit berkala dengan tetap menjaga jarak, dan menganjurkan untuk mengonsumsi makanan seperti senam setiap pagi, olahraga, dan kerja bakti secara yang sehat, aman, dan bergizi seimbang; Melakukan pemeriksaan kondisi kesehatan warga satuan pendidikan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) minggu dan mengamati kondisi umum secara berkala; Menyediakan ruang isolasi yang berada terpisah dengan kegiatan pembelajaran atau kegiatan lainnya; Menyediakan sarana dan prasarana untuk CTPS termasuk sabun dan pengering tangan (tisu) di berbagai lokasi strategis; Tertib Pemakaian Masker, Tertib Jaga Jarak; Tidak pinjam meminjam peralatan pribadi, Membudayakan olah raga; Melaksanakan ibadah dan ritual keagamaan sesuai protokol kesehatan; Menyiapkan, menyediakan, dan mengatur kebutuhan makan dan minum Membiasakan menjaga kebersinan dan cuci tangan; Menyiapkan fasilitas asrama yang memenuhi protokol kesehatan; dan Mengatur dan membatasi penerimaan tamu, dan Mentaati segala ketentuan sebagaimana tertuang dalam Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri Nomor 01/KB/2020, Nomor 516 Tahun 2020, Nomor HK.03.01/Menkes/363/2020, Nomor 440-882 tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Jabatan (diisi sesuai nama jabatan) NAMA TERANGDATA PIMPINAN, PENGELOLA, PENDIDIK, DAN PESERTA DIDIK YANG DATANG/MASUK KE WILAYAH KABUPATEN SLEMAN DARI LUAR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, Nama Pesantren/Pendidikan Keagamaan Berasrama Alamat No Nama dan Nomor HP NIK ‘Alamat Asal/Asal Kedatangan eee | auatotal aaa Bukan PSBB") | di Sleman 7 z 3 @ Es G “) diisi “PSBB" apabila berasal dari daerah yang menerapkan PSBB diisi ‘Bukan PSBB" apabila berasal dari daerah yang tidak menerapkan PSBB Jabatan (diisi sesuai nama jabatan) NAMA TERANG