PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 KADUGEDE Jin. Raya Kadugede No. 65 Tip. (0232) 872816 Vebsite : www.smanlkadugede,sch,id — E-mail : smansaka@ymail.com Kabupaten Kuningan Kode Pos 45561 BERITA ACARA SERAH TERIMA ‘Nomor : 425/220/SMAN. 1. KDG/Cadisdikwil.X Pada hari ini Kamis tanggal dua pupuh tiga bulan September tahun dua ribu dua puluh satu, ‘yang bertanda tangan di bawab ini Nama NIP Jabatan Alamat BENNY GARTIKA, S.Pd., M.M.Pd 19621011 198811 1 0011 Kepala SMA Negeri 1 Kadugede 1, Raya Kadugede No. 65 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU. Nama NIP Jabatan Alamat Drs. Dhany Hamiddan Khoir,ST,MA M.Pd 197908132002121005 Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Sekolah Menengah Atas Direktorat Sekolah Menengah Atas Bidang sarana Prasarana, Gedung A lantai 2 Jalan R.S Fatmawati, komplek Kemendiknas, Cipete, Jakarta Selatan Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK. KEDUA. Dengan ini menyatakan sebagai berikut: PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa pembangunan Sanitasi Sekolah sesuai dengan Surat Keputusan Direktur Sekolah Menengah Atas tentang Penetapan Sekolah Penerima Bantuan Sanitasi Sekolah Nomor : 2236/C5/KP.00,03/2021 tanggal 4 Juni 2021 dan Perjanjian Pemberian Dana Bantuan Sanitasi Sekolah Nomor 2268/C5/KU,00.03/2021 tanggal 4 Juni 2021 ic PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikuta. Jumlah dana yang di terima Rp. 95,000.000,- (Sembilan puluh lima juta rupih) b. Jumlah Dana yang dipergunakan : Rp. 95.000,000,- (Sembilan puluh lima juta rupih) ©. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (Nol Rupiah) 3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana bantuan Sanitasi Sekolah sebesar Rp. 95.000.000,- telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperiuan pemeriksaan aparatpengawas fungsional, 4, PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa hasil pekerjaan Sanitasi Sekolah dengan nilai Rp 95,000,000,- 5. Direktorat Sekolah Menengah Atas akan menyerahkan hasil pekerjaan/ pembangunan ini ke Dinas Pendidikan Provinsi untuk dicatatkan sebagai asset daerah. Demikan Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘Yang Menerima PIHAK KEDUA, , Drs. Dhany Hamiddan Khoir,ST,MA M.Pd NIP. 19621011 19881 10011 NIP. 197908132002121005PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 KADUGEDE Jin, Raya Kadugede No. 65 Tip. (0232) 872816 Vebsite : www.sman1 kadugede.sch.id — E-mail : smansaka@ymail.com ‘Kabupaten Kuningan Kode Pos 45561 BERITA ACARA SERAH TERIMA ‘Nomor : 425/220/SMAN. 1. KDG/Cadisdikwil.X Pada hari ini Kamis tanggal dua pupuh tiga bulan September tahun dua ribu dua puluh satu, ‘yang bertanda tangan di bawab ini 1. Nama : BENNY GARTIKA, S.Pd., M.M.Pd NIP 19621011 198811 1 0011 Jabatan _: Kepala SMA Negeri 1 Kadugede Alamat Jl, Raya Kadugede No. 65 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU. 2. Nama”: Drs, Dhany Hamiddan Khoir,ST,MA M.Pd NP 197908132002121005 Jabatan _ : Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Sekolah Menengah Atas Alamat : Direktorat Sekolah Menengah Atas Bidang sarana Prasarana, Gedung A lantai 2 Jalan R.S Fatmawati, komplek Kemendiknas, Cipete, Jakarta Selatan Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Dengan ini menyatakan sebagai berikut: PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa pembangunan Sanitasi Sekolah sesuai dengan Surat Keputusan Direktur Sekolah Menengah Atas tentang Penetapan Sekolah Penerima Bantuan Sanitasi Sekolah Nomor : 2236/C5/KP.00.03/2021 tanggal 4 Juni 2021 dan Perjanjian Pemberian Dana Bantuan Sanitasi Sekolah Nomor 2268/C5/KU.00.03/2021 tanggal 4 Juni 2021 PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut :a. Jumlah dana yang di terima + Rp. 95.000,000,- (Sembilan puluh lima juta rupih) b. Jumlah Dana yang dipergunakan : Rp. 95,000.000,- (Sembilan puluh lima juta rupih) c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (Nol Rupiah) 3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana bantuan Sanitasi Sekolah sebesar Rp. 95,000.000,- telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparatpengawas fungsional. 4, PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa hasil pekerjaan Sanitasi Sekolah dengan nilai Rp. 95,000.000,- 5. Direktorat Sekolah Menengah Atas akan menyerahkan hasil pekerjaan/ pembangunan ini ke Dinas Pendidikan Provinsi untuk dicatatkan sebagai asset daerah. Demikan Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘Yang Menerima PIHAK KEDUA, NY GARTIKA, S.Pd., M.M.Pd. Drs, Dhany Hamiddan Khoir,ST,MA M.Pd NIP. 19621011 198811 1 0011 NIP. 197908132002121005PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 KADUGEDE IIn, Raya Kadugede No. 65 Tip. (0232) 872816 Website : www.sman| kadugede.sch.id — E-mail : smansaka@ymail.com Kabupaten Kuningan Kode Pos 45561 PERNYATAAN PENYIMPANAN DOKUMEN TEKNIS DAN BUKTI-BUKTI PEMGELUARAN Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan/ Kepala Sekolah penerima bantuan Sanitasi ‘Sekolah menyatakan bahwa saya: 1. Bertanggungjawab penuh atas kebenaran seluruh dokumen teknis dan bukti pemgeluaran belanja yang telah dilaksanakan, 2. Telah menyimpan dengan baik seluruh dokumen teknis dan bukti-bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan, 3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap dokumen teknis dan bukti-bukti Pengeluaran olch apparat pengawas fungsional Pemerintah, Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, BENNY GARTIKA, S.Pd., M.M.Pd. NIP. 19621011 198811 1 0011NAMA SEXOLAH - SMANEGERI 1 KADUSEDE KECAMATAN KADUGEDE Aaj Kea No 65 Fax 0232)728 Kage Kunigan 4561 KABUPATEN > KUNINGAN PROPS! JAVA BARAT LURAIAN PEKERIAAM oboe Pekerjaan ‘Bobot Pekerjaan (%) PERERA TANG DAN FONDISL 3H EXER ETON 378 PERE EAA em EEUU ATAP BPO Tae Pe EO 2a 2a 55) (55a) (SIBISiBas) | Bs Kadugee, 29.8 2028 Satin (> TP 19670GH 199512 1001Laporan wom PENGGUNAAN DANA GANTUAM PEMERINTAH DENIS BANTUAN : SANTTASK SEXOLAH NaseIOUAH : suANEGER ADUGEDE wECAMATALRACUCEDE ast Raa agus 5 a 278 ane S81 aweaTeN ANN PROPRe MAAR Gal eae [Rovers Fanobninan]_Penerimasn Feros caer eae ‘cas eD ee RST aa ae Treat vt ST aa, as rae ius ass = ‘Rema Heres Teer | Sis SESS Tea TA SRO sess Sense [reese one Sa, aR | reesaser em esa Tesi =I 7a roars 740 ss ‘2 | Perea rans am + Bo [reno eno a uO A ee ey = Ferm ta conse aan | RA eRe, PNA Asan DOPED eon aoa ‘na ssawns i moet aaswomaarian| sone 2 al exons 282021 Sora 00 1007