BABV EKG PADA ACUTE CORONARY SYNDROME Setelah selesai mempelajari modul ini diharapkan peserta dapat mengetahui dan mampu menginterpretasikan EKG pada Acute Coronary Syndrome ( ACS ) Setelah selesai mengikuti materi ini peserta dapat 1, Memahami Pengertian ACS Memahami Penegakan diagnosis ACS Memahami Gambaran EKG Iskemik Memahami Gambaran EKG Injury Memahami Gambaran EKG Nekrosis Memahami Lokasi dari iskemik, injuri atau nekrosis aay een Dapat menginterpretasikan gambaran EKG pada ACSEKG pada Acute Coronary Syndrome Badan Kesehatan Dunia (WHO) mencatat lebih dari 7 juta orang meninggal akibat Acute Coronari Sindrome (ACS) di seluruh dunia pada tahun 2002. Angka ini diperkirakan ‘meningkat hingga 11 juta orang pada tahun 2020, menurut Antman et al ( 2004) ACS merupakan penyakit jantung koroner yang menjadi penyebab utama kematian di dunia, dimana terdapat lebih dari 4,5 juta penduduk meninggal karena ACS yang termasuk kedalam ACS adalah : ST Elevasi Miocard Infark (STEMI) , Non ST Elevasi Miocard Infark (NSTEMI ) dan Unstable Angina Pektoris ( UAP ). Di Indonesia angka kejadian serangan penyakit jantung menurut —hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga(SKRT) Depertamen Kesehatan 2006 tingkat kematian akibat penyekit kardiovasuler mencapai 25%, Pada tahun 2008 dari total jumlah ( PINHK ) didapatkan jumlah pasien yang di diagnosa ACS adalah 26,9%. Dari total pasien dengan pasien yang masuk ke UGD RS Pusat Jantung Nasional Harapa diagnosa ACS terscbut didapatkan jumlah pasien yang di iagnosa UAP : 44,2% , NSTEMI : 32%, dan yang di diagnosa STEMI : 23,6%. Salah satu cara untuk mendeteksinya adalah pengenalan dini dari serangan jantung koroner yaitu mengenali tanda serta ditambah lagi data lain penilaian dari EKG dan pemeriksaan Laboratorium, Terapi fibrinolitik dan intervensi Percutaneus Coronary Intervention ( PCL) merupakan tindakan yang bertujuan revaskularisasi pada pasien dengan ACS yang sangat dipengaruhi waktu atau onset serangan ACS. Dalam menentukan keberhasilan tindakan tersebut ( AHA, 2005 ), waktu revaskularisasi dilaporkan mempunyai rata-rata onset serangan 5 jam dan hanya 20 % penderita ACS yang memiliki onset serangan 1 jam setelah tiba diruang emergensi ( Goldberg. dkk, 2002 ). Jadi pengenalan terhadap waktu untuk mencari pertolongan pada ACS akan ‘mempengaruhi lamanya onset pada saat tiba di emergensi ( AHA, 2004 ). Begitu juga yang dikemukakan oleh King & Mc Guire, (2007) bahwa pengenalan terhadap gejala dan waktu untuk meminta pertolongan pada pasien ACS sangat penting untuk mengurangi angka mortalitas dan morbilitas pada kasus tersebut.Pembaruan Pedoman 2015 menandai perubahan dalam lingkup pedoman AHA untuk evaluasi dan manajemen ACS. Sejak pembaruan ini, rekomendasi akan terbatas pada fase perawatan pra-rumahsakit dan unit gawat darurat. Perawatan di rumah sakit diatur berdasarkan pedoman untuk manajemen infark miokardium yang dipublikasikan secara bersama oleh AHA dan American College of Cardiology Foundation, Acute Coronary Syndrome ( ACS) adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan sekelompok gejala yang dihasilkan dari iskemia miokard akut (aliran darah ke otot jantung berkurang ), Sindrom koroner akut terdiri dari : ST Elevasi Miokard Infark ( STEMI ), Non ST Elevasi Miokard Infark (NSTEMI, dan Unstable Angina Pektoris ( UAP ). Penegakkan pada diagnosa SKA dimana penegakkan diagnosa ini untuk mengantisipasi terjadinya IMA maka menurut kriteria WHO diagnosa IMA dapat ditegakkan berdasarkan terpenuhinya minimal 2 dari 3 kriteria dibawah ini : 1, Anamnesa Pada saat anamnesa keluhan nyeri dada harus benar-benar dikaji karena keluhan nyeri dada merupakn keluhan yang lazim pada IMA. Terobosan yang dapat dilakukan bagaimana dengan mudah dan cepat - mendeteksi secara_dini manifestasi keluhan serangan jantung yaitu menggunakan format pengkajian PQRST. Format pengkajian —_tersebut_merupakan pemandu dalam memepermudah sepert ; a. Format P (Position ) dapat dikembangkan sebagai pencetus timbulnya serangan jantung atau menyatakan posisi nyeri dada yang dirasakan ada berkaitannya dengan area lokasi jantung jantung pada area substernal kiri, b, Format Q (Qualitas) artinya kuali 's dari nyeri dada yang dirasakan oleh Klien, Oleh karena kwalitas nyeri dada ini bervariasi, maka yang diutarakan Kline bervariasi juga. Untuk itu untuk menilai tingkat_nyeri dada tersebut maka digunakan dengan menggunakan skala_nyeri. Rentang skala nyeri yang digunakan adalah dari skala 0 sampai dengan 10, yangartinya jika hasil tingkat nyeri dada menunjukan skala nyeri dada angka 0 artinya Klien tidak mengalami nyeri dada tipikal (atipikal angina ), tetapi jika dalam pengkajian skala nyeri dada tersebut menunjukan angka yang bermakna sampai dengan lebih dari angka 7 maka dikatakan adalah nyeri dada tipikal (tipikal angina ). Gambar 58 : Lokasi Nyeri Dada Format R (Radiation ) artinya lokasi nreri dada atau radiasi_ dari penjalaran nyeri yang menggambarkan area aliran darah yang mengalami hambatan tersebut, yaitu disebelah dada kiri dan menjalar kerahang, lengan kiri sampai_akhimya kejari_kiri dan punggung. 4. Format $ (Symptome) artinya gejala nyeri dada. Adapun gejala yang ditampilkan atau dikeluhkan lain oleh klien adalah 1) Nyeri dada yang khas seperti tertindih benda berat yang diikuti keringat dingin dan sesak dan tercekik. Nyeri dada menjalar kepunggung , leher dan lengan kiri sampai_ jari 2) Beberapa orang merasakan sensasi dada seperti diremas-remas. 3) Menyatakan pernah timbul serangan dan tampilan sckarang adalah cepet capai_ sejak belakangan ini. 4) Adanya perasaan mual muntah dan keringat dingin bahkan ada yang merasa pada area ulu hati.5) Dada seperti terbakar. 6) Atau tiba-tiba meninggal. Pada orang tua dan penyakit Diabetes kadang tidak menampikan nyeri dada yang khas ¢. Format T( Time). Kejadian nyeri dada dapat terjadi terus menerus atau kadang-kadang. Sehingga ini merupakan waktu emas bagi tenaga Kesehatan khususnya perawat untuk melakukan intervensi segera. Selain itu penentuan diagnose maupun prognose dari serangan jantung tersebut yaitu. dengan melakukan pengkajian pemeriksaan EKG dan pemeriksaan laboratorium, Elektrokardiografi (EKG) Pada umumnya penalaran elektrokardiografi (EKG) akan memberikan gambaran tentang kejadian SKA, Namun demikian EKG hanyalah salah satu pemeriksaan diagnostik yang merupakan alat bantu dalam menegakkan diagnosis penyakit jantung. Oleh karena itu EKG tidak 100% dapat menggambarkan atau mengetahui adanya kejadian infark karena ada kriteria lain yang menentukan diagnosa SKA antara lain enzim dan kajian nyeri dada, Hal yang perlu diketahui dan dipahami pada gambaran EKG yaitu perubahan pada segmen ST, gelombang T dan gelombang Q. Perubahan segmen ST dapat dilihat dari ada atau tidaknya peningkatan segmen ST. Jika ada Peningkatan segmen ST disebut (STEMI sedangkan segmen ST yang tidak ada peningkatan dikelompokan dalam infark non Q atau UAP INSTEMI, Pengelompokkan ini memerlukan penanganan yang berbeda. Perubahan gambaran EKG pada UAP dan NSTEMI berupa depresi segmen ST > 0,05 mV, gelombang T terbalik > 0,2 mV. Perubahan gambaran EKG pada IMA meliputi hiperakut T, ST elevasi yang di ikuti terbentuknya gelombang Q patalogis, kembalinya segmen ST pada garis isoelektris dan inversi gelombang T. Perubahan ini harus di temui minimal pada 2 sandapan yang berdekatan,aioe : : LA : ‘1 Qs aan isa iene) Segment Preven Reed ew cu who Gambar 59 : EKG Iskemic, Injury dan Infark Pada beberapa kas perubahan minor pada segmen ST atau ST depresi (infark posterior atau infark s, EKG dapat memberikan gambaran yang normal atau non Q), Pada penderita dengan EKG normal namun diduga kuat menderita IMA, pemeriksaan EKG 12 sandapan harus diulang dengan jarak waktu yang dekat dimana diperkirakan telah terjadi perubahan EKG. Pada keadaan seperti ini perbandingan dengan EKG sebelumnya dapat membantu diagnosis, Pengkajian dengan menilai hasil perekaman EKG 12 lead pada saat keluhan nyeri dada dapat dengan tepat meyakinkan ACS; — UAP, STEMI atau N STEMI, yaitu ACS ditemukan adanya gambaran_perubahan pada ST segmen dan perubahan gelombang T, ST segmen depresi > 1 mm pada dua atau lebih lead ditambah ada lagi tampilan klinis. Ditambah lagi ada perubahan gambaran pada rekaman Bundle Branch Blok menunjukan iskemi serangan jantung. Pada gambaran perubahan ST segmen elevasi menunjukan adanya —_karaktristik infark. Observasi_— lain dapat menggambarkan prinzmetal angina. Sehinga pemantauan perubahan EKG pada ACS ini harus terus menerus dipantau dan dievaluasi untuk mengarah kejadian ACS berkembang menjadi inrfark atau tetap, tetapi_perlu diwaspadai sewaktu- waktu dapat terjadi perubahan,3. Laboratorium Enzim jantung yang paling spesifik adalah troponin dan CK-MB. Kedua enzim ini mulai meningkat 4-8 jam setelah terjadinya infark. Peningkatan —_tekanan enzim tersebut dikatakan bermakna bila terjadi peningkatan paling sedikit 1% kali nilai batas normal, Pemeriksaan kadar enzim untuk menegakkan diagnosis yang pasti harus dilakukan secara periodik atau serial, hal ini untuk menghindari atau menyingkirkan hasil yang negatif serta berguna untuk mengetahui luasnya infark. Salah satu contoh pada klien dengan EKG normal dan enzim yang tidak meningkat pada pemeriksaan pertama, namun di duga kuat mengalami ACS, pemeriksaan enzim kedua harus dilakukan 4-9 jam kemudian, Diagnosis ACS ditegakkan bila terdapat peningkatan enzim jantung pada 2 pemeriksaan berturut- turut, Peningkatan troponin T pada sekali pengukuran sudah merupakan diagnosis ACS. ENZIM | PENINGKATAN | REPERFUSI | KEMBALI JANTUNG | PERTAMA PUNCAK KE KALI GAM) (AM) NORMAL MYOGLOBIN 2 ? 24-48 Hours CK-MB Mass 4 16 48-72 Hours Troponin T 24 4 10 Day Troponin [ 24 12 7 Day © Terjadi akibat ketidak seimbangan supply dan demand oksigen miokard pada suatu dacrah miokard. * Terjadi penurunan aliran darah ke koroner beberapa detik * Biasanya ditandai dengan nyeri dan rasa tidak enak di dada.* Iskemik dapat dikurangi dengan mengurangi kebutuhan oksigen miokard,misalnya: istirahat,pemberian beta bloker untuk menurunkan laju jantung, menambah oksigen dengan pemberian NTG untuk vasodil © Jika iskemik tidak diperbaiki dengan segera sel menjadi injury dan sering kali terjadi nekrosis. “> Depresi segmen ST: ¥ 0,5 mm atau lebih pada lead ekstremitas ¥ 1 mm atau lebih pada pre kordial ¥ panjangnya 0,12 detik Bentuk segmen S’ ¥ Up sloping (sering kali tidak spesifik) ¥ horisontal (lebih spesifik untuk iskemia) ¥ down sloping (paling terpercaya untuk iskemia) * Dengan atau tanpa adanya inversi gel T © Selain ST depresi, emia infark kadang-kadang memberikan gambaran ST elevasi tapi berbeda dengan ST elevasi pada proses infark akut. Pada iskemia miokard, ST clevasi tidak diikuti oleh Q patologis. Variant iskemia miokard ini sering dinamakan Prizmetal Angina, Angka kejadiannya jauh lebih jarang bila dibandingkan dengan depresi segmen ST. Gambar 60 : T Invertid dan ST depresi‘Downsloping ST Upstoping ST Horizontal ST ‘The ] point Securs at the end of the QRS com ‘The ST segment begins at the J point and extends to « user defined interval Gambar 61 : Macam-macam ST Depresi ¥ Segmen ST depresi downslooping umumnya terjadi pada pasien dengan pengobatan digitalis yang sudah lama : digoxin Segmen ST depresi upslooping umumnya normal pada saat exercise Contohnya saat dilakukan Treadmill Test. ¥ Segmen ST depresi Horizontal merupakan tanda adanya ISKEMIK MIOKARD ¥ Injury terjadi bila periode iskemia berlangsung lama , diperlukan waktu oklusi 20- 40 menit. ¥ Miokard yang mengalami injury ini tidak akan berbekas baik, terjadi gangeuan kontraktilitas dan konduksi impuls listrik. Nyeri dada biasanya parah, tetapi enzim jantung belum meningkat. ¥ Elevasi segmen ST > | mm ¥ Mekanisme terjadinya segmen ST tidak jelas, tapi telah dibuktikan bahwa kalium intra scluler keluar dari jaringan tang mengalami injury. Kebocoran kalium dan penurunan kalium intra seluler menurunkan garis dasar EKG.¥ Mekanisme secara pasti belum diketahui ¥ Diduga oleh karena gangguan arus listrik pada miokard selama fase sistolik dan diastolik ¥ Gangguan tersebut terjadi pada zona miokard yang mengalami masalah ¥ Zona miokard tersebut dapat di lihat dari sandapan atau LEAD pada EKG ¥ Fase ISKEMIK Gel T Inverted atau Segmen ST Depresi ¥ Fase AKUT Segmen ST Elevasi ¥ Fase Sub Akut Segmen ST Elevasi disertai gel Q pathologis atau Gel T Inverted, ¥ Fase Necrosis/ Old Infark _: Gel Q Pathologis dengan Gel T kembali normal Gambar 62 : Evolusi EKG Pada ACSRCA = Right coronary artery POA= Posterior descending artery LUMCA = Left main coronary artery Left anterior descending artery ‘D= Diagonal branches (01,02) ‘Sepals = Septal ranches Lee left creurexartery (08 = Obtuse marginals (081, 082,083) LPO = Left posterior descending artery Gambar 63 : Lokasi IskemilType Leads St eS Anterior V2-V4 LAD, LCx Kerusakan Kajifungsiparu bagiandinding Hati2 pemberiancairan anterior ‘Monitoring ketatiramajantung ventrikelkiri Monitoring adanyaaritmia Disfungsiventrikel ae Edema Paru Ventrikulararitmia Heart Block/BBB Poseriot V7 V8, RCA,LCx Monitor EKG vo one Disritmia Gambar 63 : Tindakan Keperawatan berdasarkan Lokasi Iskemik, Injuri dan Infark