Formulario 1010 BékEsSalud = FORMULARIO UNICO DE sEGUROS | [fama ae DOcUMENTODEIDENTIOAD: > pw) €&,) rRO(espsear women [APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOMASIENTE(Conformeasu documento de dentcad) OOCUMENTOBEIBERTIOAD: (>) pw) ce. [)oTRo especie) MER RELACION CON EL TTULAR [) eénjuge |) Caneubinata) [—) Hiomenorde edsd (—) Hemayorde edad incapactaso total) Madre gestante de hijo permanente pare! trabao, ‘envamavinenal Nuova rece Period: Desde Hasta Departamento Prowna Dare ‘APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHASIENTE (Conformea su documento de dentcad) DOCUMENTODE DENTINE: =) py) ce, ) TRO (espectcar) NUMERO RELACION CON EL TTULAR () cénnige Conitncta) =) Wiomenorde edad (=) Hlomajrd eas incapactaso tial) Made gett eo Youmans pared tabae ‘vamationia (os fran (6) clara (n bajo urement, que la informacion consigned ya documentacién que se acjuta a la presente deciaracon es verdadera, ro es adultered, sujta al principio de vracided y fiscalizacidn posterior establecda en a Ley N'27444 ~ Ley del Proced miente Administrative Genera ‘Asimisme, lene conocimiento que de comprobarsefasedad en la declaracién,informaciéno docurentacion presentade, se encuentra oblgade (a) «a resarct los daios ocasionados, as come a asumila responsabilidad penal a que Hubler aga. lgualmente, autora (n} que las rosfieaciones de actos adminstratios, se remitanalcoreo electric decarado en el presente formularto Os Ow ‘APELLIDOS V NOMBRES DEL DECLARANTE: DOCUMENTO OE IDENTIORD NUMERO ost (ce) orro fespecineary > Titular ) céryuge ) Concubine (a) Padte/Madre () Tutor) Garador ro asegurado Teléfono Fjo Cellar Correo electrics Fira del Dedarante Firma y Selo del Represertante Legal dela Entdad Empleadora Firma y Sello de EsSalud {sto para eases de cambio de aera eon 2 ates boas) ESSALUD