INA “REFERENDUM PARA CONSULTAR A.A CIUDADANIA LA REFORMA TOTAL DE| LACONSTITUCION DE 1993 A CARGO DE UNA ASAMBLEA CONSTITUYENTE, POPULAR, SOBERANA Y PLURINACIONAL" LISTA DE ADHERENTES: RESPONSABLE DE ESTA PAGII [anes] ran Scored | T 1 RF00000041| FRNA PROMOTOR: _SERNARDO JAIME QUITO SARMIENTO sissssiss piiiitiiiiit riiit (depp td piri p ZONA DE PERFORACION Ty ‘ZONA DE PERFORACION a Stet am | : [ rows | a Pane 1 ee oo 3 aaa eet i f I st : ‘ZONA DE PERFORACION Tere fel! Pde i eesteccouiey | fg ; TANS TEER RSTRUCCIONES AL REVERSO wnanauasa ‘00692 «NATINSTRUCCIONES PARA LLENAR LA LISTA DE ADHERENTES El responsable de la pagina: Podrd ser responsable de otras paginas de la misma lista de adherentes. Deberd consignar sus propios datos y huella dactilar en el recuadro correspondiente al “RESPONSABLE DE ESTA PAGINA”, antes de recoger firmas de adherentes. Deberé llenar el espacio correspondiente a la fecha de nacimiento. Podré entregar paginas parcialmente llenas; no es indispensable completarias. Podrd llenar con letra de imprenta los datos de los adherentes. No escribira nombre ni datos falsos. El Adherente: Estara conforme con el motivo de la adhesion. Verificaré los datos, firmas y huella dactilar del responsable del llenado de la pagina, en la parte superior. Lenard los datos con letra de imprenta; cada una dentro de su respectivo casillero y la firma autégrafa tal como aparece en su documento de identidad. En caso de tener algun tipo de discapacidad que le impida firmar, colocard su huella dactilar del dedo indice de la mano derecha en el recuadro correspondiente.