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  • Envejecer en El Siglo XXI

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    moDuLO | « ENVEJECER EN EL SIGLO XXI Dr. Jorge Octavio Ocampo Lopez INTRODUCCION éxico, esta en plena transicién demogréfica, Vem inte sen ont de envejecimiento poblacional, actualmente la Ciudad de México es la entidad mas envejecida de México, se reeonoce qué la poblacién de adultos mayo- res (PAM) representan 19,96 por ciento de la poblacién total, seguida por un conjunto de estados con proporcio- nes mayores a diez por ciento, como son Veracruz, Oa- xaca, Morelos, Yucatén, Michoaeéin, Sinaloa, Zacatecas, San Luis Potosi, Nayarit, Hidalgo, Guerrero, Jalisco y Durango. Asf, para 2030, la Ciudad de México seri una poblacién envejecida (20.45% de su poblacién tendra 60 aiios y més), mientras que el resto de los estados se encontrarén en proceso de transicién, con proporciones de adultos mayores entre 10.63 y 16.47 por ciento. El reto de nuestra generacién es instrumentar medi- das y programas preventivos en el adulto mayor fragil, que permiten reducir la morbilidad y Ia diseapacidad; para permitir qué un mayor nimero de individuos dis. frute de su vejez en plenitud de mejores condiciones fi- sicas y mentales. La geriatria constituye la parte eminentemente bio- ogica y médica; qué estudia los aspectos fisiol6gicos y las enfermedades de los adultos mayores, asi como la, psicogeriatria que es el estudio y tratamiento de los pro- blemas psicolégicos y psiquiatricos de los ancianos. EI profesional de la geriatria y de la psicogeriatria como especialistas en medicina interna y psiquiatria res- pectivamente, deben tener no solamente conocimientos biomédicos, sino que también deben tener bases geron- toldgicas sélidas. Las bases gerontol6gicas no son ex- cluyentes @ las diferentes areas del ejercicio profesional ‘médico tanto en la atencién primaria como en las de las, diferentes especialidades, el enfoque gerontolégico de este libro se apoya en conocimientos sacioeconémicos, demogratficos, historicos, politicos, filos6ficos, médicos, psiquidtricos y psicoldgicos, para entender y situar las, relaciones de io biolégico. La biologia del envejecimiento se puso en evidencia ‘en Jos inicio del siglo XX. En efecto uno de los prime- ros estudios publicados sobre el tema, data del afio 1903 tiempo donde el Dr. Ilya Ilyich Mechnikov (1845 -1916) (Figura 1), Premio nobel en fisiologia y medicina 1908, expone una teoria del envejecimiento y se introduce por primera vez el termino de Gerontologia (1). Por consiguiente este primer avance hace emerger el término de Geriatria que aparece por primera vez en América en el afios de 1909 en la obra de el Dr. Ignatz Leo Nasher (1863-1944) (Figura 2), conocida como The diseases of old age and their treatment (2). Figura. Ds. ya ich Mechikov Figura 2. De lnatz eo Nashet PSICOGERIATRIA. = 29 > ENVEIECER EN EL SIGLO Xl “EL FUTURO AHORA" Los profesionales y las organizaciones sanitarias ac- tuales deben aspirar a la excelencia como una exigencia ética y humana de la asistencia sanitaria a las adultos mayores. Para ello es prioritario adquirir virtudes de euidado y conceptos fundamentales de Psicogeriatria y medicina paliativa, construyendo en estado funcional en la planificacién de los euidados y el abordaje de las ne- cesidades del binomio paciente-familia cuestiones fun- damentales que hay qué proteger, cuidar y promover. Blenvejecimiento se encuentra asociado, a cambios en la reserva fisiologica de cada érgano y sistema del cuerpo humano. Estos cambios afectan negativamen- te si se asocian con la mal nutricion, sedentarismo de fuertes redes sociales y familiares, problemas cogniti- vos y control inadecuado de enfermedades erénico de- sgenerativas. Complementando lo anterior los sindromes ger tricos fueron descritos por Kane, en 1989, en su libro Essentials of Clinica Geriatrics dnde seitalo qué estos sindromes son un conjunto de cuadros habitualmente originados por Ia confusion de enfermedades (3) con alta prevalencia en la poblacién de adulto mayor y que son el freeuente origen de incapacidad funcional o social en la poblacién. ENVEJECIMIENTO DEMOGRAFICO EN MEXICO En México actualmente se experimenta un intenso y acelerado proceso de envejecimiento demogrifico. De acuerdo con las proyecciones del Consejo Nacional de Poblacion (CONAPO), en 2015, de cada diez mexicanos, tres son menotes de 15 afios (27.69) y solo uno tiene 60 afios 0 mas (10%), sin embargo, para el afio 2050 esta composicién se vera profundamente alterada, ya que se prevé que tinicamente dos de cada diez mexicanos ten- drdn menos de 15 afios (20.7%), proporcién casi idénti- ca ala de adultos mayores, quienes representaran 21.5 por ciento de la poblacién total (CONAPO, 2012) (4). No obstante, a nivel estatal, si bien todas as entidades fede- rativas experimentardn el envejecimiento de su pobla- ci6n, este proceso se presentard con ritmos diferentes, debido no solo a los cambios en la mortalidad y fecundi- dad, sino también al efecto de la migracién. En este contexto, el proceso de envejecimiento, des- de una éptica demogréfica, consiste en el ineremento ‘gradual del ntimero absoluto y relativo que las personas ‘envejecidas representan en la poblacién total en desme- | 30 dro de la importancia relativa de los demés grupos de edad (Partida, 1999), para lo cual se uiliz6 como fuen- te de informacion Ins proyecciones de poblacién 2010- 12050 elaboradas por el CONAPO. Cabe sefialar que se eligié la edad cronologica de 60 afios como la edad umbral de envejecimiento, tal como oestablece la Ley de los Derechos de las Personas Adul- ‘tas Mayores (LDPAM), 2002), asi como la Organizacién ‘Mundial de a Salud (OMS, 2015) y el Plan de Accién In- ternacional sobre el Envejecimiento (Naciones Unidas, 1982) (5). De esta manera, pese a que la poblacién mexicana continéa siendo predominantemente joven, no puede soslayarse el hecho de que va hacia una poblacién més envejecida, transicién que inici6 a mediados de los afios noventa y continuaré durante toda la mitad del siglo XXI, primero a un ritmo moderado y después en for- ma mis acelerada (Ztitiga y Gareia, 2008). En 1990, la poblacién de 60 afios y mas representaba 6.4 por ciento de la poblacién total, proporeién que aument6 a 9.9 en 2010 y aleanzaré 21.5 en el afio 2050, cifra que serd casi idéntica a la de la poblacién menor de 15 aftos, que inte- ‘graré 20.7 por ciento de la poblacién total (Gréfica 1). México Tasa de Natalidad y Mortalidad, 1900-2050 tot totes Grifca 1: Fuerte: Estimaciones dl CONAPO can base en el NEG (2000) y CONAPO (2012) Queda mis claro por qué el envejecimiento de la po- blacién mexicana esun proceso inevitable eireversible ya que, dada la inercia demogréfica, las cohortes ms nume- rosas,nacidasentre1960y 1980, comenzarén.acumplir60 aiios a partir del afio 2020 y con ello, de modo ineludible, creceré el volumen de adultos mayores (Muradés, 2010). De igual manera, se entiende que es una consecuencia no buseada de la transicién demogréfica, a cual implica esafios y problemas no previstos ante las necesidades PSICOGERIATRIA y-atencién que requiere esta poblacién como consecuen- cia de la dependencia relacionada con la edad. Aunado a lo anterior, en nuestro pais este proceso ocurre en un contexto socioeconémico menos favorable yen un lapso menor al observado en las naciones de- sarrolladas, lo cual significa que tendra menos tiempo y dispondra de menos recursos. Si se considera como indicador el niimero de aiios que transeurre para que el, porcentaje de la poblacién de 65 afios o mas aumente de 7. 14, en los paises desarrollados este incremento llev6, entre 45 y més de 100 affos, mientras que en el caso de la mayoria de las naciones en desarrollo, entre ellas Mé- xico, se estima que tomaré entre 20 y 30 afios. El cambio en las relaciones familiares y las condi- ciones de domicilio, producto de la transformacién en Jas estructuras familiares y de los hogares conformados cada vez con més adaptarse a las consecuencias econé- micas, sociales y culturales, destacando las siguientes (Ham, 2003) (6) + La fragilidad en la poblacién de adultos mayores (PAM), presenta la mayor incidencia y prevalencia de enfermedades erénicas e incapacidades, impo- niendo la necesidad de modificar los sistemas de salud, + Las necesidades de transferencias intergenera- cionales e intrafamiliares ante las fallas 0 simple inexistencia de los sistemas piblicos de apoyo a la poblacién envejecida. + La feminizacién del envejecimiento, debida no solo a la mayor sobrevivencia de las mujeres. + La vulnerabitidad ante la vejez y sus aspectos fi cos, sociales, étios,legalesyy de derechos humanos. El répido crecimiento de poblacién de adultos ma- yores (PAM), obliga a mejorar la atencién geriatrica, en relacién con el estudio, prevencién y tratamiento de las anomalias vinculadas con la edad. Entre éstas se encuentran con frecuencia los trastornos psiquidtricos, ue por tanto incrementan la funcién de la psicogeria- tria con el propésito de limitar la incapacidad funcio- nal, mental y psiquica. Este propésito puede lograrse a través de una valoracién geridtrica integral, que abarca, aspectos funcionales, psicolégicos-mentales, sociales y Diolbgicos. — PSICOGERIATRIA, MODULO 1 « Para detectar los procesos neuropsiquidtricos es pre- ciso tener un conocimiento objetivo de éstos con base en conceptos psicosociales que permitan incidir en la enfermedad mental relacionada con la comorbilidad, que es frecuente en este grupo etario. En este proceso se necesita con més frecuencia la participacién de médicos familiares, internistas, geriatras, psiquiatras y psicoge- riatras. Las enfermedades mentales en ancianos no institu- cionalizados de paises desarrollados aleanzan una cifra de 12.3%; Shapiro y Skinner (1985) encontraron que sélo 7.81% de los ancianos requiere atencién psicoge- ridtrica, respecto de los pacientes institucionalizados en quienes Ia prevalencia de enfermedades mentales se acerca a 65%. La principal causa a considerar es la de- ‘mencia (73%), seguida de los trastornos afeetivos. En la valoracién del estado mental del anciano in- terviene la psicogeriatria, también lamada psiquiatria geridtrica o geropsiquiatria. Como rama de la psiquia- tia, la psicogeriatrfa asiste a los pacientes de este grupo de edad, que a menudo cursan con la presentacién dual, de trastornos biologicos u orgénicos y los emocionales, mentales o funcionales. Las caracteristicas generales de los sujetos atendidos en unidades de psicogeriatria toman en consideracién la edad, que suele fluctuar entre los 60 y 70 ais, de acuer- do con la normatividad de cada institucién, Entre los principales problemas figuran los relacio- nados con la edad y la presencia de enfermedades cré- nieas y degenerativas, entre ellas la demencia de tipo Alzheimer y la demencia vascular; otras veces se trata de problemas afectivos, resultado del control deficiente de anomalias crénicas, falta de elaboracion de duelos y apoyo tanatoldgico. Asimismo, no es raro el caso de pa- cientes ya con problemas psiquidtricas desde su juven- ‘ud que llegan a la vejez con estos trastornos. Bl interés por la geriatria en los éiltimos 20 aios, y por los pacientes que acuden a su consulta, pretende ser de mayor ayuda en problemas de tipo no médico, como las afecciones psiquidtricas, que repercuten en grado significativo en la funcionalidad y calidad de vida. Tanto la geriatria como la psiquiatria geridtrica o psicogeria- ‘ria surgen en instituciones dedicadas a la custodia de ancianos fragiles y dependientes, que un grupo de mé- icos y psiquiatras trata de evitar en lo posible con un enfoque derrotista ante la vejez, algo que distingue a la formacién médica v psiquidtrica a | > ENVEIECER EN EL SIGLO ¥XI “EL FUTURO AHORA® Hoy se sabe que existen més posibilidades en el tratamiento y rehabilitacion de enfermedades fisicas y mentales. ‘Ya no es suficiente llegar a la edad adulta para sentir la plenitud de la vida, el envejecimiento saludable implica la aceptacién de este fendmeno bialogico en Io individual y colectivo mueve a nuestra profesion médica a una reflexién y poder responder en nuestra préctica profesional la pregunta sostenida de nuestros pacientes su raz6n y el sentido de la existencia humana, La caren- cia de este reconocimiento en nuestro ejercicio profe- sional es la causa de la enfermedad mental en el adulto mayor. Lavisién Gerontolégica nos ubica en la dimensién de la existencia humana, interpretar y dar sentido a estos datos nos ofrece una gran oportunidad de nuestra per- ‘manencia en el universo en condiciones que correspon- da a nuestra dignidad humana. En Latinoamérica México ocupa el segundo Tugar después de Brasil que son los dos paises con mayor tendencia al ineremento de la poblacién de adultos mayores. EI Adulto Mayor como un actor social, debe tener un trato igual que las personas de otros grupos con capaci- dades para aportar y atender sus necesidades propias. Por todo lo anterior El envejecimiento saludable, cexige un enfoque intersectorial guiado por instrumentos normativos y juridicos, fundamentado en la investiga cidn y apoyado en recursos humanos competentes y ser- vvicios de salud sensibles a sus necesidades espectficas. Se debe fortalecer la generacién de especialistas en ‘materia de atencién primaria para proporcionar una ‘gama continua de servicios a lo largo de la vida. La es trategia de Atencién Primaria de Salud, el cambio de modelo de atencién y el fortalecimiento del primer ni- vel de atencién, constituyen aspectos sustanciales en la atencién de éste sector. Paralelamente reforzar las capacidades de las perso- nas adultas mayores como un recurso para el desarrollo, de ambientes sanos, favorecer la creacion de una in- fraestructura para el apoyo de los miembros de la fami- lia de las personas de edad, el desarrollo de alternativas ‘comunitarias para las prestaciones institucionales y Ia promocién de programas integrales. Mis de un 20% de las personas que pasan de los 60 aos de edad sufren algiin trastorno mental 0 neural (sin contar los que se manifiestan por cefalea) y el 6,6% dela discapacidad en ese grupo etario se atribuye a tras- tornos mentales y del sistema nervioso. Estos trastor- nos representan en la poblacién anciana un 17,4% de los aiios vividos con discapacidad. La demencia y la depre~ sin son los trastornos neuropsiquidtricos mas comunes enese grupo de edad. Los trastornos de ansiedad afectan al 3,8% de la po- blacién de edad mayor y los problemas por abuso de sustancias psicotrépicas, casi al 1%; asimismo, aproxi- madamente una cuarta parte de las muertes por daiios auto infligidos corresponden a personas de 60 aiios de edad 0 mayores. Es frecuente que los problemas por abuso de sustancias psicotropicas en los ancianos se pa- ‘sen por alto 0 se diagnostiqueen erréneamente (7). EL personal sanitario y los propios ancianos no reco- nocen los problemas de salud mental en su verdadera dimension, y el estigma de las enfermedades mentales propicia que las personas sean aun mas reacias a buscar ayuda. 1 30% de los adultos mayores padece tres o mas en- fermedades crénicas, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar dependencia y el riesgo de efectos adversos a ‘medicamentos. Los estilos de vida no saludables tienen alta prevalencia y entre los adultos mayores, el 83% re~ fiere sedentarismo y més del 50% padece diversos gra~ dos de sobrepeso y obesidad. La prevalencia e incideneia de enfermedades menta- les aumenta con la edad y en ello confluyen aquellos con ppatologia mental previa que envejecen y quienes insta- Jan enfermedades mentales en esta etapa de la vida. Se incluyen en estos problemas los trastornos afectivos, as demencias, las psicosis, el abuso de sustancias (alcoho- lismo y farmacos) y problemas multifactoriales con im- pacto sobre la saltid mental como el abuso, el maltrato ‘y/o la negligencia en los cuidados ‘Aproximadamente 10% de los adultos mayores en la comunidad tienen trastornos depresivos, situacién que se inerementa en la poblacion institucionalizada (15% a 35%) o internada en hospitales (10% a 20%). Aunque no existen registros nacionales, se calcula que més de 10% de los mayores de 65 afios padece alguna forma de demencia, lo que supone més de 40.000 personas. 32 ——— _ PSICOGERIATRIA Esta prevalencia crece en mayores de 80 afios, afec- tando al 35% de los mismos. Se trata de un problema mayor de salud publica para el cual deben desarrollarse estrategias especificas que han estado ausentes de las politicas de Estado (8). Si bien en la actualidad entre 20% a 30% de los dultos mayores de 65 afios en la comunidad padecen ENVEJECER EN EL SIGLO Xt “EL FUTURO AHORAT Anciano sano: se trata de una persona de edad avanzada con ausencia de enfermedad objetivable. Su capacidad funcional esta bien conservada y es indepen- diente para actividades basicas e instrumentales de la vida diaria y no presenta problemétiea mental o social derivada de su estado de salud. Anciano enfermo: con una enfermedad aguda. Suelen ser personas que acuden a consulta o ingresan en Jos hospitales por un proceso tinico, no suelen presentar ‘tras enfermedades importantes ni problemas mentales ni sociales. Sus problemas de salud pueden ser atendi- dos y resueltas con normalidad dentro de los servicios tradicionales sanitarios de la especialidad médica que corresponda. Anciano frdgil: es aquel anciano que conserva su independencia de manera precaria y que se encuentra en situacién de alto riesgo de volverse dependiente. Se trata de una persona con una o varias enfermedades de base, que cuando estén compensadas permiten a a no mantener su independencia basica, gracias a un de- licado equilibrio con su entorno socio-familiar. En estos casos, procesos intercurrentes (infecci6n, caidas, cam- bios de medicacién, hospitalizacién, etc.) pueden llevar a una situaci6n de pérdida de independencia que obli- gue a la necesidad de recursos sanitarios y/o sociales. En estos ancianos frdgiles la capacidad funcional esta aparentemente bien conservada para las actividades bi- sicas de la vida daria (auto-cuidado), aunque (como ya se explicard mas adelante), pueden presentar dificulta- des en tareas instrumentales més complejas. El hecho principal que define al anciano frégil es que, siendo in- dependiente, tiene alto riesgo de volverse dependiente (riesgo de discapacidad); en otras palabras, serfa una situacién de pre discapacidad. Paciente geriétrico: es aquel paciente de edad avan- zada con una 0 varias enfermedades de base erdnicas y evolucionadas, en el que ya existe discapacidad de for- ma evidente. Estos pacientes son dependientes para las actividades bésicas de la vida diaria (autocuidado), pre- cisan ayuda de otros y con frecuencia suelen presentar alteracién mental y problemética social. En otras pala- bras, podria decirse que el llamado paciente geriétrico es el anciano en quien el equilibrio entre sus necesida- des y la capacidad del entorno de cubrirlas se ha roto ¥ el paciente se ha vuelto dependiente y con discapacidad. Aunque la geriatria como especialidad abarea la atencién a los ancianos desde una amplia perspecti- vva (incluyendo también los aspectos preventivos de la | 34 enfermedad), eabe destacar que Ia principal poblacién diaria de la especialidad esta constituida por los dos éil- timos perfiles de pacientes anteriormente mencionados (ancianos frégiles y pacientes geriétricos), ya que estos grupos de personas son los que mas beneficis obtienen de la atencién en recursos asistenciales especificos de geriatia, DEFINICION DE LA ESPECIALIDAD GERIATRIA La geriatria es la «rama de la Medicina dedicada a los aspectos preventivos, clinicos, terapéuticos y sociales de las enfermedades en los ancianos». La gerontologfa “es Tacieneia basiea que estudia el envejecimiento de los se- res vivos“ (15) La salud en el Adulto Mayor (AM) se mide en térmi- nos de funcién, La funcién se ha eonvertido en los tilti- mos afios en el mejor detector de enfermedad, pues es ahi donde se expresa finalmente el conjunto de daiios a la salud. El eoneepto de AM sano esté ligado entonces a la eapacidad funcional de atenderse a si mismo y desa- rrollarse en el seno de Ta familia ya sociedad. Fundamentalmente la Medicina Geriétrica se basa cen tres esenciales cuerpos de conocimiento: 1. La Gerontologia.- no se puede practicar eficaz- ‘mente la Geriatria sin una comprensién de los fun- damentos basicos del envejecimiento. Por ejemplo, Ja evaluacién del estado cognitivo requiere del co- nocimiento de los cambios normales de Ia cogni- cién de una persona segiin su edad. 2. La forma de presentacién de la enferme- dad. se requiere el conocimiento pleno de las en- fermedades més comunes en los ancianos (como la Enfermedad de Alzheimer). Reconocer que tan diferentes pueden ser las manifestaciones cli Ss de enfermedades como neumonia, diabetes, in- feccién urinaria o el hipotiroidismo en los adultos mayores. 3. La complejidad.- es un enfoque basado en la funcién, Se refiere al hecho de que muchos pacien- tes de edad avanzada a menudo tienen muchas en- fermedades al mismo tiempo, consumen miitiples ‘medicamentos y las repercusiones de estas entfer- ‘medades abarcan los mbitos fisicos, funcionales, psicolégicos y sociales. PSICOGERIATRIA La complejidad del paciente Adulto Mayor es la que 2 los Sindromes Geridtricos. :nmportante mencionar qué los esfuerzos que se n realizado para aumentar Ia eficacia diagnos- tica en Geriatria. Fruto de ello es el desarrollo de :nos modelos conceptuales que ayuden a un mejor andlisis diagndstico y reducir el porcentaje fallas al momento de encarar el reto de atender rn paciente geridtrico. De este modo en parte se -ncuentra la diferencia entre un Médico Internista un Médico Geriatra MODELOS DE ENFERMEDAD GERIATRICA sdo clinico debe ser aplicado de manera partieu- en el anciano. Ante las fallas diagnésticas debidas a mbre de integrar todos los datos clinicos bajo un solo diagnéstico, se intentaron establecer esquemas que raran los multiples factores contribuyentes, que sraran las formas de presentacion de enfermedad en 21 Adulto Mayor (16). intento de exploracién de nuevas estrategias ssticas lo constituyé el estudio de Linda P. Fried ‘en consideré, era conveniente considerar otros jos de diagnéstico que ademas tomaran en cuen- odificaciones en la presentacién de los sintomas, aciones funcionales, comorbilidades y factores sociales, Se aplicaron instrumentos para evaluaeién fi- sc: (actividades bisieas de la vida diaria, actividades strumentales de la vida diaria), Mini-mental de Fols- ,escalas de depresién, evaluaciones de terapia fisica uupacional, evaluaciones psicologicas, sociales y ade~ ms se consideraron los datos clinicos a partir del inicio as molestias. describen cinco modelos, que hay que tener pre- al estudiar a un anciano, va que en el 50% de los clinicos hay mas de un modelo: ‘Médico clisico Los sintomas permiten un Giagnéstico directo. Aplica Ia ley de la parsimonia onavaja de Occam, 2. Morbilidad sinérgica.- Cuando hay miltiples enfermedades superpuestas. La comorbilidad oca- siona deterioros funcionales tolerables. Cuando no son tolerables los deterioros, el paciente busca PSICOGERIATRIA MODULO I « 3. Atribucién errénea.- en el curso de una en- fermedad erdnica conocida, se aiiade otro proble- 1ma progresivo, que inicialmente no es percibido, pero que al progresar se hace sintomitico y en esas condiciones el elinico se equivoca al atribuir Jos nuevos datos, a la enfermedad previamente conocida. Puede estar relacionado a la sobrecarga del cuidador. 4. Cadena causal. Un padecimiento, da lugar a otro, que a su vez genera a otro, produciendo una setie de procesos relacionados en cadena. La queja puede surgir del Giltimo evento de la cadena, y los primeros eslabones pueden no ser evidentes. 5. Evento que desenmascara.- Existe un suceso estresante que descompensa al paciente; ya sea de tuna enfermedad crénica, que se encontraba com- pensada y no se habia reconocido. El factor estre- sante puede ser fisico, psiquico 0 social. Se puede confundir con un padecimiento agudo. Una atencién orientada a ciertos érganos (debida en parte al aumento de subespecialidades médieas) redu- ce la eficacia del diagnéstico de los padecimientos que salen de dicho contexto. Recordemos que el paciente podra ser fragmentado para su estudio, pero nunca se deberd fragmentar su atencién; la atencién siempre debe ser integral, Para entender mejor la geriatria hemos de anali- zar las caracteristicas del modo de enfermar de los, ancianos. Los cambios fisicos, sociales y de conducta earacte- risticos de la edad avanzada se combinan con el efecto de miltiples enfermedades agudas y erénicas con dife- rente presentaci6n y respuesta al tratamiento, hechos «que a diferencian de lo que sucede en el paciente adulto ‘més joven. Fl individuo anciano suele tener una me- nor reserva funcional y una mayor fragilidad; por ello, el médico geriatra deberd tener los conocimientos y la experiencia necesaria para mejorar las eapacidades de este grupo de poblacién y ser eapaz de prestarles una asistencia adecuada Existe unanimidad a la hora de admitir que se come- ten ciertos errores en tomo alla geriatria. Por un lado, es frecuente confundir geriatria simplemente con medici- na de personas mayores de 60 afios, y esto no es del todo cexacto. La geriatria centra principalmente su atencién ‘en aquellas personas mayores de 60 afios que presentan 35 | > ENVEJECER EN EL SIGLO XXI “EL FUTURO AHORA" varias enfermedades y que tienden ala cronicidad o in- validez, y cuya evolucion est condicionada por factores psiquicos o sociales. ‘Tal es asi, que los recursos de atencidn geridtrica es- pecificos han sido ereados precisamente para estos gru- pos de ancianos y no para aquellos que, aun teniendo ‘edad avanzada, gozan de buen estado de salud y Hevan una vida auténoma e independiente. ‘También se suele confundir la geriatria con asisten- cia tinica y exelusivamente a enfermos erénicos; sin em- Dargo, elespettro de accion de esta rama dela Medicina es mucho més amplio. La geriatria pretende prevenir la aparicién de la enfermedad, tratarla cuando ésta apa~ rece, impedir que evolucione a la cronicidad y asegurar que los casos que leguen a la dependencia total sean \inicamente los estrictamente inevitables. Todas estas acciones se realizan tanto en el paciente agudo como en el que precisa tratamiento continuado. Es también un error frecuente el hecho de desconocer la existencia & indicaciones de los diferentes niveles asistenciales (uni- dad de agudos, unidad de media estancia/convalecen- cia, hospital de dia, asistencia geriétriea domiciliaria y unidad de larga estancia). Finalmente, es obligado reco~ nocer que con frecuencia la discapacidad provocada por las enfermedades erénicas, en personas de edad avan- zada, conlleva una repercusion social y familiar. Negar Ta existencia de esta repercusién conllevaria el error de no ofrecer el soporte necesario para garantizar el trata~ miento y los euidados. Por otro lado, magnificar la problemitica social dén- dole todo el protagonismo, sin prestar la debida aten- ci6nalos problemas de salud, puede llevar con frecuen- cia a errores en la prictica asistencial. En este sentido, cen la préctica de la geriatria, la relacién entre lo médico y lo social no debe desvirtuarse, ni por exceso ni por defecto. Dado que la geriatria tiene que hacer frente a un tipo de paciente con unas caracteristicas especiales, Ia espe- cialidad dispone de su propia “tecnologia” (18), que la hace diferente al resto de especialidades médicas. Esta tecnologia no se basa en instrumentaciones mecdnicas, sino en una sistemética propia de trabajo que marca la diferenciacién de la geriatria con otras especialidades. Esta sistematica tiene tres ejes principales: la valoracion geridtrica integral, la interdisciplinariedad del equipo y los niveles asistenciales. 36 1. La valoracién geridtrica integral, entendi- da como un proceso multidimensional e interdisci- plinar dirigido a identificary cuantificar problemas, ‘médicos, evaluar la funci6n fisica, mental y social, proponer planes globales de tratamiento y optimi- zar la utilizaci6n de los recursos asistenciales. La praxis de la misma exige un muy profundo co- noeimiento de los recursos e instrumentos que en cada rea deben ser utilizados y, por tanto, una s6- lida formacién al respecto. 2, La interdisciplinariedad, entendida como modo de accién conjunto, arménico y estructura- do de los diversos profesionales implicados en un objetivo comin. 3. Niveles asistenciales en funcién de las diferen- tes necesidades, sanitarias y sociales, que plantean los ancianos, segtin la fase evolutiva de su enferme- dad y que garantizan el tipo y calidad de los cuidados que'son necesarios en cada momento. Por lo tanto, los médicos que van a cuidar de la po- blacién geritrica en el futuro requeriran diferentes ac- titudes y conocimientos que los que se preeisan para la atencién a la poblacién general. Para una buena forma- cién del especialista en geriatria y psicogeriatria es ne~ cesario el desarrollo de actitudes apropiadas hacia el an- iano, el balance entre curar y euidar, el aprendizaje del ‘cuidado continuado, la experiencia del trabajo en equi- po y el dominio de las téenicas de la valoracion integral. Generalmente los programas de formacién de espe~ cialistas en geriatria coinciden en sus caracteristicas. Abarean experiencias en unidades hospitalarias de agudos, cuidados de media y larga duracién institucio- nal y no institucional, asistencia ambulatoria, trabajo PSICOGERIATRIA. o, medicina y psiquiatria geriatricas. Los co- s requeridos durante Ia etapa de formacién stas en geriatria serian ciencias basicas ei envejecimiento, valoracion geridtrica, trabajo en ologia de especial relevancia en el enveje- valoracién y manejo pre y postoperatorio, “macologia, iatrogenia, rehabilitacién, aspectos psi- gives y sociales, medicina preventiva, metodologia de ‘on, asistencia gerifitriea de corta, media y ncia y, finalmente, temas éticos, legales y de on(19) ro apattado fundamental, y muy propio de la ge- omo especialidad, es la atencion a los lamados sdromes geridtricos. Estos son conjuntos de sinto- 105, que tienen como caracteristicas en comiin, gee son altamente prevalentes en edades avanzadas, en tener miiltiples etiologfas y que todos ellos Ja diseapacidad. En la pagina 38 se muestran s grandes sindromes geridtricos; siguiendo a algunos sstores se han puesto de forma que todos empiezan por = «i» (las «ies» de la geriatria). Cada uno de estos smes constituye por si mismo un apartado impor- fe la geriatria y cada uno de ellos dispone de un =pitulo especifico en este trabajo. SINDROMES GERIATRICOS 1a perspectiva de la atencién médica diaria, la demogréfica muestra con claridad que la préctica a del futuro estaré muy vinculada con Ia geriatria, La inguietud derivada de la epidemia del envejecimien- wviene de dos factores principalmente: los niimeros costes. Si bien la gran cantidad de cuidados médi- ue uilizan los ancianos parece desproporcionada, nos de considerar que gran parte del aumento de los os derivan de los formidables avances en la teeno- a médica diagnéstica y terapéutiea. Disponemos de amientas potentes y costosas y, por lo tanto, esta- s cosechando los frutos de nuestro propio éxito. Si zo tenemos en cuenta esta premisa en la manera que se proporciona atencién médica al anciano, prolongare- mos su vida a costa de su discapacidad. Actualmente la geriatrfa es una diseiplina cientifica- mente consolidada, y la presencia de temas geriatricos, to en el mbito clinico como asistencia, es habitual numerosas publicaciones internacionales, tanto de stra especialidad como de otras especialidades cli- nicas y de atencién primaria. La denominada geriatri- zacién de la medicina es un hecho real en los paises PSICOGERIATRIA MODULO I « desarrollados, quedando reflejado en las tasas de con- sumo de recursos sanitarios por parte de este grupo po- blacional, obligando, por un lado, a las instituciones a adaptarse a las nuevas necesidades de este gran consu- midor y, por otra, a los profesionales que les prestarén asistencia a mejorar su cualifcacién profesional para prestar més calidad a sus pacientes. El envejecimiento poblacional abre grandes retos en las sociedades que acogen a los ancianos, si el envejecimiento es la conse- cuencia de los grandes logros sociales y sanitarios en los paises envejecidos, se inicia el reto de «dar calidad a la cantidad» de afios conseguidos. Conseguir una buena asistencia sanitaria a nuestros pacientes ancianos hace necesario el conocimiento de: * La heterogeneidad de la poblacién mayor de 60 afios: anciano sano, anciano enfermo, anciano fré- gilyy paciente geriatrico, ‘¢ Las peculiaridades de las enfermedades en los mis- ‘mos: presentaciones atipicas de las enfermedades. ‘¢ La fragilidad como mareador de vulnerabilidad en las personas mayores. * Pluripatologia y polifarmacia: varias enfermeda- des pueden afectar a distintos 6rganos o sistemas relacionados 0 no entre si. Se ven favorecidas por algunos factores: alteracién de la capacidad de mantener constante el medio interno, interaccion de unos sistemas con otros, largos perfodos de la tencia de muchas enfermedades hasta hacerse sin- tomaticas, alteraciones inmunitarias y iatrogenia El aumento del consumo de firmacos que suele ser consecuencia de lo anterior y, en ocasiones, inevi- table, siendo frecuente la iatrogenia, ‘+ ‘Tendencia a la eronicidad y frecuente ineapacidad: alta prevalencia de enfermedades crénicas y dege- nerativas, que originan dependencia con sobrecar- ga de los cuidadores y alto porcentaje de institucio- nalizaciones. + Prondstico menos favorable de las enfermedades: éstas asientan en un organismo con menor reser- va funcional y capacidad de respuesta a estresores externos, no justificando la abstinencia diagnéstica y el tratamiento oportuno, ya que comprobamos @ diario que un enfermo bien diagnosticado y trata- do responde mejor de lo que esperarfamos. 37 | FL SIGLO 100 “EL FUTURO AHORAT * Dificultades diagnésticas y terapéuticas: tanto las actitudes diagndsticas como terapéuticas en geria- tria deben guiarse por el binomio riesgo/beneficio siempre buscando este iltimo, teniendo en cuenta, la opinién del anciano y siempre tras una corree- ta valoracién geriatrica integral que justificard el realizar o no determinadas medidas diagnésticas 0 terapéuticas. ‘¢ Mayor utilizacién de recursos sanitarios: los ancia- nos son grandes consumidores de recursos sanita- rios, La demanda hospitalaria se caracteriza por: * ‘Tasa de ingresos hospitalarios doble al de la po- blacién general, siendo el triple el del colectivo ‘mayor de 80 aiios. + Prolongacién de la estancia hospitalaria en mu- cchos casos ligados a la mayor dependeneia y ia- trogenia en estos pacientes. * Gran nimero de reingresos. + Mayor necesidad de rehabilitaciOn: las eausas de deterioro funcional en un anciano pueden ser: miil- tiples, acumulativas e interactivas; siendo, por otra parte, en este grupo poblacional donde con mas frecuencia inciden enfermedades discapacitantes. Uno de los objetivos de la geriatria sera el mante- znimiento de la autonomia y la funcion a través del ‘uso de la rehabilitacién precoz que formaré parte del plan global de tratamiento integral del anciano. ‘© Necesidad frecuente de utilizacién de recursos so- ciales: en el anciano con frecuencia la aparicién de enfermedad hace emerger o agrava problemas so- cio-familiares. ‘¢ Frecuentes problemas éticos: en toma de decisio- nes diagnésticas y terapéuticas en los estadios fi- nales de la vida, alargamiento de la vida de forma artificial en ausencia de un testamento vital del in- dividuo, ineapacitaciones legales en personas con demencia. Como especialistas en geriatria, nuestra formacion en sindromes geritricos deberd dar respuesta a la de- manda asistencial de nuestros pacientes, ya la vez sera lo suficientemente documentada como para ser capaces de realizar una labor docente si asi se requiere por otros profesionales sanitarios. Descripcién de los sindromes geriatricos Los sindromes geridtrieos son situaciones de enfer- medad expresadas por un conjunto de sintomas. Son, cn definitiva, un conjunto de cuadros originados por la concurrencia de una serie de enfermedades que tie- nen su expresion a través de cuadros patolégicos no encuadrados en las enfermedades habituales; por ello, raramente son abordados en capitulos especificos de Jos libros habituales de patologfa clinica, Es una forma habitual de presentacién de las enfermedades en los ancianos y exigen una cuidadosa valoracién de su signi- ficado y etiologia para realizar un correcto tratamiento ¥ no caer en el frecuente “viejismo” (20) como modo de interpretar una situacién patolégica, sea eual sea la edad del individuo. ‘Aun sabiendo la importancia de estos cuadros, exis- ten pocos estudios epidemiologicos en la literatura cen- trados en la prevalencia de los mismos, manteniéndose lpatrén habitual dela enfermedad individualizada y, en el mejor de los casos, su repercusién funcional y mental Suelen ser fuente de incapacidad funcional o social del enfermo que los padece. Se conocen como “los gigantes de la geriatria’, y su conocimiento resulta imprescindi- ble para realizar una correcta valoraeién geritrica. Su deteccion y estudio protocolizado es una exigencia ante cualquier paciente anciano. Los sindromes geridtricos son magnificamente defi- nidos por Kane, en 1989, en su libro Essentials of Clini- cal Geriatries como problemas geritricos, permitiendo a través de una regla nemotéenica su memorizacién por medio de la regla de las «ies» Impairment of vision and heating: lteraclones en vista y odo. lnitable colo: estreflimiento, mpactacén fecal. Isolation (depression\/nsomnio:depresién/insomnio. latrogenesis: yatrogenia. Inmune deficiency: inmunodeficiencas. Impotence: mpotencia alteraciones sexuales. En geriatria es itil pensar en términos de problemas mis que en enfermedades coneretas aisladas, y el grupo de las «ies» es un buen auxiliar de recuerdo, ayudiindo- 38 ——— PSICOGERIATRIA ssa su biisqueda y deteecion, ya que en muchas ocasio- chacados al propio envejecimiento. Ademés, en ‘entes de edad avanzada no es frecuente asociar toma a una tinica etiologia, sino que puede tener sss razones, y al disponer de estos sindromes con su ‘0 diagnéstico diferencial facilita encontrar la cau- slicar soluciones. Debemos desterrar de la mente 2 de que los procesos patologicos en la vejez siguen clo clasico de enfermedad; esto sélo ocurre en la de los pacientes geriétricos, es frecuente que en ss ancianos diferentes factores de morbilidad actiten sma sumatoria. Es necesario un rapido reconoci- y tratamiento de estos cuadros para conseguir la ;peracién del paciente y no desarrollar una enorme da de efectos adversos que generan mayor mor- ssortalidad en este grupo poblacional, especialmente spuesto a la iatrogenia. ‘Sociedad Actual con cuatro generaciones en comunicacin y Una Vejez Prolongada. es Seniors 60-75 afos. ‘Adults Mayores (J6venes) 75-85 afos, ‘Adultos Mayores(Fragiles) 85-y més, Desde el punto de vista médico tradicional, los pa- ates ancianos se presentan ante nosotros como un blema que no hemos aprendido a resolver en los li- de texto habituales que manejamos en la prictica nica habitual. En la Medicina clésica, un acto médico <= reduce a un diagnéstico y un tratamiento, siendo el principal objetivo el hallazgo de una enfermedad que explique todos los sintomas a los que nos enfrentamos en un determinado paciente. Las personas mayores pre~ sentan varias enfermedades diferentes, agudas o cré- sicas, relacionadas 0 no, y en ocasiones las interaccio- nes entre ellas hace que el manejo clinico del anciano lo sea dificil, sino que llega a constituir un reto su abordaje, reto que todo el personal sanitario (médicos listintas especialidades y de las quirdrgicas, asf como jermeras, terapeutas, entre otros), actuales y futuros debe aceptar y afrontar mediante una formacién gerié- ‘rica adecuada a las necesidades del paciente. Importancia del conocimiento de los sindromes geriatricos en la prdctica clinica habitual El anciano es un gran consumidor de recursos sani- tarios, pero, por necesidad, es en esta etapa de la vida ménuLo | « donde se concentran las patologias y, por lo tanto, la jus- tificacién de su asistencia. El envejecimiento poblacional ha condicionado que Ja mayor parte de la actividad profesional de la practica total de las especialidades médicas y quiringicas se rea~ ligen sobre pacientes ancianos. Ello debe exigir a todos los profesionales tener tn mfnimo de conocimientos en geriatria que permitan obtener en cada momento los ‘mejores resultados posibles. Los futuros médicos deben adquirir conocimientos teéricos y habilidades minimas que le permitan abordar y conocer las peculiaridades del aneiano, sea cual sea su especialidad, y es en las facul- tades de medicina donde se deben impartir y adquirie estos conocimientos. Los programas desarrollarén contenidos sobre: cambios demogréficos, procesos biolégicos del enveje- cimiento, presentacidn (sindromes geriétricos) y tra- tamiento de las enfermedades en el anciano, el trabajo en equipo y la organizacion de los cuidados mediante niveles asistenciales. La competencia profesional de un especialista en geriatrfa debe comprender una buena formacién médica, una capacidad de gestion y orgar zacién de la asistencia geridtrica centrada en un servicio de geriatria hospitalario, el control de la calidad y la do- cencia en la especialidad. La investigacién. El cambio del perfil demografico de las sociedades desarrolladas justifica el estudio del cenvejecimiento con el fin de prevenir sus conseeuencias indeseables y mejorar el bienestar de los ancianos, pro- ‘moviendo la investigacién especifia del envejecimiento con el desarrollo de la gerontologia en cuanto a discipli- nna bisica y de la geriatria en cuanto a disciplina médica. Las Iineas de investigacién prioritaria deben guiarse por problemas relevantes de la poblacién anciana, que afectan a varios campos: ‘+ Mecanismos celulares y moleculares implicados en elenvejecimiento y pérdida de la reserva funcional. Bases celulares y moleculares de las enfermedades ‘que condicionan fragilidad en el anciano. Marca- dores de fragilidad en el envejecimiento. + Estudio del efecto diferencial dela enfermedad so- bre la fragilidad ya funcién, sobre todo de las que condicionan mayor dependencia. + La investigacion del envejecimiento iré dirigida a conseguir una vejez saludable y libre de diseapaci- PSICOGERIATRIA. 39 | > ENVEJECER EN EL SIGLO X04 “EL FUTURO AHORAT dad. Los mecanismos, enfermedades y dispositivos asistenciales que se relacionen con la pérdida dela funcién y con la dependencia deben convertirse en lineas de investigacion. + Desarrollo de eriterios que ayuden a evaluar la ca- lidad de los cuidados y gestién de los dispositivos asistenciales para los ancianos. + Los ancianos presentan diferencias importantes respecto a grupos de la poblacién més joven que no les son a priori aplicables. En investigacién es habitual eh los ensayos elinicos en fase IIT la ex- lusién de los mayores de 70/75 afios, sin moti- vo aparente, siendo, por otra parte, curioso que posteriormente serdn los grandes consumidores de estos firmacos una vez aprobados para el uso. Por otro lado, toda investigacién en envejecimiento debe tener en cuenta la heterogeneidad del grupo poblacional de los ancianos, siendo necesario estra- tificar por grupos las intervenciones y resultados. éQué profesionales médicos deben conocerlos? Analizados los dos apartados anteriores, una vez explicada la relevancia de estos euadros en cuan- to a ser Ia forma habitual de presentacién de mu- chas patologias en los ancianos, es aconsejable su conocimiento por parte de aquellos profesionales ‘médicos (sin excluir personal de enfermeria como fuente importante de deteccién de problemas en el anciano) altamente frecuentados por los ancianos. Actualmente la tendencia es favorecer la permanen- cia del anciano en su medio, reeurriéndose a la institu- cionalizacién ante problemas de discapacidad fisica 0 ‘mental, aslas residencias atenderén a ancianos con una alta prevalencia de patologias y de sindromes geriatri- cos que de no ser manejados correctamente generarén, iatrogenia. Los profesionales médicos y de enfermeria de estos centros deberian tener una cualificacién espe- cial en el abordaje multidisciplinar de los problemas de Jos ancianos institucionalizados que optimizaria la ut lizacién de recursos y mejorard la calidad asistencial. Si bien no es discutida la necesidad de un ndimero conere- to de médieos en funcién del ntimero de residentes, es mis problemética la necesidad de guardias médicas en dichos centros Asistimos a una progresiva “geriatrizacién de la Me- dicina” consecuencia del incremento del mimero de personas mayores de 60 aiios al aumentar la expeetativa de vida, y por lo tanto una mayor prevalencia de la en- fermedades crénicas e invalidantes que exige, por una parte, a los gestores estatales a buscar politicas asisten- ciales encaminadas a satisfacer las nuevas necesidades emergentes de este fenémeno poblacional, y los profe- sionales sanitarios deberdn cualificarse oportunamente en las patologias de sus clientes cada vez més numero- 08; los ancianos. La realidad del envejecimiento pobla- cional exige la necesidad de atender alos ancianos des- de los principios basicos de la equidad y a calidad. Si bien podemos considerar que hoy en nuestra sani- dad una persona de 80 afios, mental y funcionalmente sin problemas, recibe una atencién sanitaria adecuada y de alta ealidad, lo cierto es que cuando una persona de igual edad presenta pluripatologia y el proceso de su enfermedad se ve influenciado por condicionantes fun- cionales, mentales 0 sociales, las estrueturas sanitarias actuales no tienen una dptima solucién integral de sus problemas. Es preciso iniciar un proceso de renovacio- nes institucionales que contemplen en sus esquemas, tanto en formacién como en asistencia, las peculiarida- des de este colectivo en crecimiento. Sindromes geridtricos: Un reto en la asistencia geridtrica El envejecimiento seré fisiologico cuando cumpla paré- metros biolégicos aceptados para los distintos tramos de edad y mantenga la capacidad de relacién con el me- dio social, y seré patol6gico cuando la incidencia de en- fermedad altere dichos parametros biolégicos y dificulte Jas relaciones sociales. La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “un estado en el que existe una situacién 6ptima de bienestar fisico, mental y social y no mera- ‘mente como una ausencia de enfermedad’; esta defini- cién adquiere en geriatria un relieve especial El concepto de anciano sano no esti ligado siempre al de ausencia de enfermedad, y quizas, como bien re cuerda también la OMS, “la salud del anciano se mide cen términos de funci6n”. Con el envejecimiento se producen cambios fisiol6gi- cos en todos los sistemas del organismo que determinan disminucién de a reserva funcional limitando la eapaci- dad de respuesta ante un aumento de la demanda 0 un estrés. También se produce un deterioro de los procesos reguladores que mantienen la integracién funcional en- tre los diferentes érganos y sistemas del individuo. Asi, pues, el envejecimiento no es s6lo la suma de la reduc- 40 ———_PSICOGERIATRIA eran sus funciones, Una consecuencia directa de todo lo anterior seria el concepto de presentacion atipica de las enfermedades supone en miiltiples ocasiones un reto diagnéstico clinieo que atiende a ancianos enfermos (p. ¢, una seumonia manifestindose con un delirium, sin fiebre o -so dolor torécieo). Con rlativa frecuencia los ancianos Senden a manifestar sintomas inespecificos y no nece- sariamente el cuadro tipico de la enfermedad conereta.. Presentan ertfermedades con signos y sintomas diferen- ‘5 2 como lo hacen los jévenes (p. e., Parkinson como caidas y no tener temblor). Estas diferencias en la pre~ catacion de las enfermedades con respecto a la pobla- «son mis joven van a ser mas mareadas a mayor edad del MODULO | « paciente, entre otros motivos, por la frecuente coexis- tencia de pluripatologia o comorbilidades, polifarmacia y mayor fragilidad que enmascaran cuadros concretos. Es frecuente que el drgano més frégil claudique inde- pendientemente del proceso patol6gico en si, siendo el, responsable de otras manifestaciones clinicas indepen- dientes del factor etiolégico responsable (p. ej., sindro- ‘me confusional agudo como consecuencia de un proceso infeecioso, sin existir lesién cerebral que lo justifique). En geriatria es habitual la presencia de “alteraciones iceberg” ; es decir, de enfermedades no conocidas ni por el paciente ni por su médico, que ademas con frecuencia son el origen de ineapacidades no explicadas por los tras- tornos previamente documentados, en un marco funcio- nal que obliga a medir la enfermedad a través de sus con- secuencias y no s6lo a partir de las eausas que la generan. Fragilidad y otros sindromes geriatricos as “< tes0caty amor Actividad ea —+p> <= emandacognitiva ado maricona! ——pe | << contr de comorbidedes FRAGILIDAD Pretrred Recuperacién EVENTO |ESTRESANTE Peronncy Come ee Fuente: Modicad de May I Hore Ron Ki PSICOGERIATRIA. = —— 41 > ENVEJECER EN EL SIGLO XXI "EL FUTURO AHORA’ Esta forma de “presentaci6n atipica” de las enfer~ medades en los ancianos es la responsable de los de- nominados sindromes geristricos, sin caer en el error de considerar a éstos tinica y exclusivamente como una ‘manifestacion atfpica de una enfermedad, sino que de- ben ser considerados en algunos casos como entidades nosoldgieas espeefficas con alta frecuencia de presen- tacién en los ancianos, siendo ineluidos dentro de las cestrategias de prevencién, diagndstico y tratamiento de Ia medicina geristrica. Estos sindromes pueden generar mayor morbilidad yy eonsecuencias’en ocasiones mas graves que la propia enfermedad que los produce (. ¢ vilidad generado por un ACV [ac Jarl, sin una buena prevencién de las dleeras de dect- Dito éstas pueden aparecer y generar mas problemas). Sélo un estrecho conocimiento de estos patrones de presentacién atipicos, pero tipicos en los ancianos, en la ‘manera de enfermar nos conducira a un correeto diag- néstico. Su deteccién sistemitica en forma de «quejas» ‘0 «problemas» debe ser inchuida en la anamnesis de la historia clinica del anciano sano prevenci6n o del enfer- ‘mo tratamiento, Los sindromes geriitricos son un conjunto de cua- ros habitualmente originados por la conjuncién de en- fermedades con alta prevalencia en los ancianos y que sson el frecuente origen de incapacidad funcional 0 so- cial en la poblacién. Son la manifestacién (sintomas) de muchas enfermedades, pero también son el principio de muchos otros problemas que debemos tener en cuenta desde su deteccién para establecer una buena preven- ci6n de los mismos. La pluripatologia tan frecuente no sélo dificulta el diagnéstico, sino que a veces el tratamiento de una em- peora el curso de otra (p. ej, tratamiento de insuficien- cia cardiaca con diuréticos puede ocasionar incontinen- cia urinaria). También puede suceder que una situacion, enmascare 0 atente otra patologia (por e., anemia sin astenia en un inmovilizado severo).. En los ancianos se deberdn adoptar actitudes te- rapéuticas diferenciadas, con utilizacién de medidas adaptadas a las caracteristicas del paciente, evitando los encarnizamientos diagnésticos y terapéuticos, asf como las actitudes nihilistas que conduzean a la infrautiliza- cin de medidas terapéuticas de probada eficacia El fen6meno del envejecimiento de forma global, y principalmente sus aspectos bioldgicos, fisiologicos yy patol6gicos obligan al personal sanitario a conocer las peculiaridades del anciano enfermo para mejorar Ja calidad de su asistencia, asi como la necesidad de crear recursos especificos que ubiquen al anciano en el lugar adecuado segtin sus necesidades socio sanita- rias, gestionando éptimamente los medios de los que disponemos. CONCEPTO DE FRAGILIDAD En ]a tiltima década, eon el desarrollo de estudios epi- demiol6gicos centrados en el estudio del envejecimien- to, el concepto de fragilidad se desarrolla de forma mas empirica y se asume que es una condicién biolbgica ¢ inestable del ser, y que es un fenémeno principalmente relacionado con el envejecimiento. [A pesar de que el concepto de fragilidad se halla am- pliamente extendido en el Ambito de la geriatria y la ge- rontologfa, la palabra frégil sigue siendo utilizada mu- cchas veces de manera inadecuada. El diccionario de la Real Academia Espafiola de Ja Jengua define la palabra frégil como algo débil que puede romperse con facilidad; en este sentido, podria decirse metaféricamente hablando, que el individuo frigil todavia no se ha roto, sino que tiene riesgo de romperse; en otras palabras, es todavia independiente, pero tiene riesgo de volverse dependiente. Asimismo, el ‘érmino fragilidad ha sido ampliamente utilizado en la literatura anglosajona (frailty) para referirse al riesgo de discapacidad. Modelo de Brocklehurst. Este modelo define la fragilidad como el riesgo de perder la capacidad de con- muar viviendo en la comunidad. En otras palabras, la fragilidad seria como el

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