‘AVISO DE PRIVACIDAD Y AUTORIZAGION EXPRESA PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES. El Servicio Nacional de Aprendizaje - SENA, en cumplimiento de lo definido en la Ley 1581 de 2012 y en el Decreto 1377 de 2013; se permite informarle ‘que los datos personales que usted suministre en atencién a los tramites de Apoyos de socioeconémicos del SENA, serén manejados con las medidas técnicas, humanas y administrativas que sean necesarias para otorgar su seguridad, evitando su adulteracién, perdida, consulta, uso 0 acceso no autorizado o fraudulento. Con el registro de datos basicos y la aceptacién de la politica de seguridad y confidencialidad, el usuario o aspirante autoriza y da el consentimiento para el tratamiento de datos personales para que de manera libre, previa, clara, expresa, voluntaria y debidamente informada permita a la Entidad recolectar, recaudar, almacenar, usar, procesar, compilar, intercambiar con otras Entidades Publicas, dar tratamiento, actualizar y disponer de los datos que serdn suministrados y que se incorporen en nuestras bases de datos. Esta informacion es y serd utiizada en el desarrollo de las funciones propias de la Entidad. ‘Asi mismo, usted como titular de la informacién tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar sus datos personales y, solo en los casos en que sea procedente, a suprimirlos 0 revocar la autorizacién otorgada para su tratamiento y los demds derechos establecidos en el articulo 8° de la Ley 1581 de 2012. Autoriza a la institucién la entrega de su informacién con la finalidad de verificar la informacion presentada en este formato (Personas naturales o juridicas, entidades publicas o privadas)? —— eo SENA Ww GESTION DE LA FORMACION PROFESIONAL INTEGRAL PLAN NACIONAL INTEGRAL DE BIENESTAR AL APRENDIZ APOYOS SOCIOECONOMICOS FORMATO DE REGISTRO SOCIOECONOMICO' IMPORTANTE: Lea las instrucciones para el diligenciamiento de este formato y reporte solamente informacién verdadera. Reportar informacion falsa es un delito y los resultados obtenidos pueden ser anulados (Art. 296 Cédigo Penal y art. 9 Ley 1324 de 2008). La informacién que esté en las bases de datos de la entidad seré consultada directamente por el equipo de apoyos socio econémicos del centro de formacién. si_X_no. + No aplica para convocatorias de monitoria GFPLF-027- V4Nombt cc. * Con el envio e Ge su informacion personal a través de este formulario, se entiende que sta manifest ie ster ae ‘©xpresamente su autorizacién al SENA para proceder al tratamiento Personales en los términos arriba expuestos. FECHA S\ Agosto 202] CENTRO DE FORMACION CentOde Comercio SE1 IIOREGIONAL_CGYCO 1. orore SOCIOECONOMICO PARA EL QUE SE POSTULA: (sefiale con una Apoyo de sostenimiento FIC: Apoyo de sostenimiento regular: Apoyos de transporte: Apoyo de alimentacién: Co Centros de Convivencia: Oo 2. DATOS DEL APRENDIZ CANDIDATO AL APOYO SOCIOECONOMICO Nombres__Lerdy locers Apellidos \OAQ Molna Tipo de documento T.__C.C.: _& CE: _ N° O94SG25Y83 _de: Eivon. Género: F_% M___Edad: 29 Nivel de SISBEN grupo: Bon 3 Es beneficiario o titular de alguna pension: SI: NO_K Departamento, de —residencia: (2ximamaycg Municipio de Guraw Direcciin_ Calle 21 G-'2 Celular “2IG2NWS 29, Teléfono fijo: Correo electrénico_berstylorg 2211 8 hotel: con Nombre _ de persona de Contacto cia MaWMG Teléfono de contacto_3\78O73% 3. DATOS DE CONTACTO DEL REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR: residencia: GFPIF-027-V4i Nombres y Apeliidos: cc CE___Nt. de Departamento: Municipio: Celular Teléfono fijo: Parentesco, 4. VIVIENDA Ubicacién de la vivienda: Rural urbana_X Estrato: 5. SERVICIO MEDICO DEL APRENDIZ a. REGIMEN CONTRIBUTIVO: EPS: Cual: Beneficiario:_ b. REGIMEN SUBSIDIADO: IPS:_»__ Cual:_Compenscy Tipo Vinculacién: Cabeza de Familia: Tipo Vinculacién: Cotizante: Beneficiario: 6. INFORMACION SOCIOECONOMICA RESPONDA SI_[NO TTiene aigin tipo de deuda con el estado (mula) (comparendos, impuestos, declaraciones, embargos, entre otros) x ZTiene Subsidio asignado por entidades externas al SENA, entre elas: Alcaldias, Juntas comunales, cajas de compensacién familiar y otros x organismos del Estado, Jévenes en accién e ingreso social ‘3.Tiene una alternativa de etapa productiva que le representan ingresos econémicos x GFPLF-027-V 4e SENA NK 4-Tiene contrato de — aa = a 5-H sido beneficlario de apoyas de sostenimiento en otro programa ae formacién FIC x @ Ha sido beneficiario de apoyos de sostenimiento en otro program2 de x formacién regular 7.Tiene vinculo laboral, patrocinio o practicas laborales x 7. CONDICIONES DEL APRENDIZ RESPONDA si_| NO 4. 4Se reconoce como mujer victima de violencia? x 7, ¢Se reconoce como aprendiz en situacién de discapacidad? Kk ‘© Discapacidad auditiva - usuario del castellano x + Discapacidad auditiva- usuario de lenguas de sefias colombiana * Discapacidad visual — baja vision irreversible x ‘© Discapacidad visual - ceguera x ‘* Discapacidad intelectual x * Discapacidad mental’ psicosocial x © Trastorno del espectro autista £ * Trastorno del espectro autista - asperger * ‘* Discapacidad sistémica ‘ * Discapacidad fisica - movilidad * * Sordo ceguera x + Trastorno permanente de la voz y el habla * * Otro: 3, gSe reconoce como madre cabeza de familia? x 4, jEs mujer embarazada 0 en periodo de lactancia hasta seis (6) meses? x &4Se reconoce como aprendiz perteneciente a comunidades NARP {Negrtudes, Afrocolombianos, Raizales, Palanqueros), Pueblo ROM, x 4Poblacién Indigena? GFPLF-027-V4e *® os RESPONDA Sit [ NO * epenebonece como Aprendiz en situacion de desplazamiento por - eo menos naturales ocurridos en los uiltimos 2 afios? * ~ d&S aprendiz representante o vocero elegido segin normatvidad institucional? éSe reconoce como padre cabeza de familia? 9. {Conoce las obligaciones que adquiere como aprendiz si es beneficiario del apoyo socioeconémico al que se est postulando? x 10. ¢Tiene certificado de nivel tecndlogo o titulo profesional? % 11. ¢Adjunta informacién declaracién juramentada? x DECLARACION JURAMENTADA: Siel aprendiz al momento de la convocatoria no cuenta con los soportes, podra presentar este documento firmado; y si resulta beneficiado del apoyo, la entidad podrd solicitar las evidencias de la condici6n 0 condiciones acreditadas, en cualquier momento. El formato se adjunta a este documento NOMBRE: FIRMA DEL APRENDIZ. a Documento identificacién: {GASG2NS > Fecha: i_ AGostO 2021 NOMBRE: FIRMA lady keer lynn molma DEL REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR DEL APRENDIZ Documento identificacion: Pen re a naheo * DECLARACION JURAMENTADA En a ciudadimunicipio de Surardot , siendo el dia__3'_, del mes de 2ee2l este del afio o—reicly loceres lore, MNOling identificada(o) con —Co Numero AO7ISI2SYSF _ enmicalidad de mayor de edad manifiesto: , siendo el dia del mes de En la ciudad/municipio de Yo. del afio . 0 identificada(o) con ——Nimero__ en mi calidad de representante legal o tutor de —__——__ manifesto: PRIMERO: Me llamo como lo indico en el presente documento ymintimero de identificacién covesponde al acd consignado. SEGUNDO: De manera libre y espontanea y de acuerdo Con la verdad, rindo la presente dectaraciin TERCERO: Que la deciaracion aqui rendida versa sobre hechos del cual doy plena fe y testimonio. CUARTO: Que este testimonio lo findo para ser presentado ante SENA, con el fin de aportarlo como soporte a la Convocatoria de apoyos sociceconémicos a la que me postulo y que ofrece la institucién én el marco del Plan Nacional Integral de Bienestar al Aprendiz. QUINTO: Declaro que me encuentro en la condicién de: SELECCIONE SU CONDICION SEGUN SU_ [MARQUE] CASO PARTICULAR x [Aprendiz embarazada o en periodo de lactancia hasta seis (6) meses [Aprendiz que vive en area rural [Aprendiz madre cabeza de familia [Aprendiz padre cabeza de familia [Aprendiz en situacién de discapacidad [Aprendiz mujer victima de violencia Nota: Tenga en cuenta que se tienen en cuenta los que apliquen para la convocatoria a la cual se presentaeo SENA Ww Madre / Padre cabeza de familia en concordancia con lo estipulado por la Ley 780 de 2002, Ley 1232 de 2008 y concordante con las Sentencias C-1039 de 2003 y C-044 de 2004 en lo que se refiere a “Entiéndase por mujer cabeza de familia, que siendo soltera 0 casada, tenga bajo su cargo, econémica 0 socialmente, en forma permanente, hijos menores propios u otras personas incapaces o incapacitadas para trabajar, debido a alguna incapacidad fisica, sensorial, psiquica 0 moral del cényuge 0 compafiero permanente © deficiencia sustancial de ayuda de los demas miembros del nucleo familiar” SEXTO: Cumplo con las condiciones cualitativas descritas en Ia legislacion vigente y Principalmente las anteriormente sefialadas. SEPTIMO: Todo lo declarado anteriormente es verdadero y para tal efecto suscribo este documento. FIRMA APRENDIZ BENEFICIARIO: = DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1O>1S92 SASF TELEFONO CELULAR: 9 =3(G24U4S29, FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: TELEFONO CELULAR: Fecha: Nota: Si el aprendiz al momento de la convocatoria no cuenta con los soportes, podré presentar este documento firmado; y si resulta beneficiado de! apoyo, la entidad podra solicitar las evidencias de la condicién o condiciones acreditadas, en cualquier momento.