Phường:…………….

Khu phố:…………….. PHIẾU THÔNG TIN

Tổ dân phố:………….. PHỤC VỤ CÔNG TÁC PHÒNG, CHỐNG COVID-19

Hộ gia đình (Chủ hộ): ……………………………………………………………………………………

Địa chỉ (Nơi ở hiện nay): ……………………………………………………………………………
Số điện thoại:……………………………..………………..………………..………………..………………
Số nhân khẩu trong hộ:…………………….…………….…………….…………….…………….………

Đã tiêm ngừa FO An sinh xã hội

Cư trú tại thời
Ngày tháng điểm
năm sinh Số điện thoại Địa chỉ Thường trú Mũi 1 Mũi 2 Để hỗ Đợt 1 Đợt 2
Nhu cầu kê khai
STT Họ và tên CMND/CCCD Nghề nghiệp hỗ trợ ASXH Ghi chú
liên hệ (Hộ khẩu) trợ
di
chuyển Không
Nam Nữ Ngày/tháng Ngày/tháng Ngày, tháng Ngày, tháng Có Không Có mặt
có mặt

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

5
…………..

Lưu ý:
- Khai tất cả các thành viên trong hộ gia đình (không phân biệt độ tuổi, giới tính và đảm bảo cư trú thực tế tại thời điểm kê khai)
- Các hộ phòng trọ khai theo từng phòng trọ
- Nghề nghiệp (ghi là hộ kinh doanh, công nhân, công chức, lao động tự do…)
- Cột 11,14,15,16,17: chỉ cần đánh dấu X; các cột khác phải điền đủ nội dung.
- Nếu trường hợp là FO thì ghi: đã điều trị khỏi hoặc đang điều trị ở Khu Thu dung nào, thời gian nào vào cột Ghi chú.
- Nếu nội dung nhiều có thể ghi vào mặt sau của Phiếu. Ngày tháng năm 2021

Tổ trưởng Cảnh sát khu vực Người khai

 PHIẾU KHẢO SÁT THÔNG TIN
(Đánh dấu X vào ô phù hợp)

4. Người lưu trú tạm

thời trong các khu nhà
trọ, khu lưu trú công
3. Người phụ thuộc của đối
nhân, sinh viên, học
1. Thành viên trong hộ nghèo, hộ cận tượng mục 2 (cha, mẹ, vợ hoặc
2. Người lao động có hoàn cảnh thật sự khó khăn, bị mất sinh, khu lao động
STT Họ và tên nghèo; người đang hưởng chế độ trợ chồng và các con ở nhà nội trợ Ghi chú
việc, không có thu nhập do giãn cách xã hội nghèo, xóm nghèo có
cấp bảo trợ xã hội hoặc không có khả năng làm
hoàn cảnh thật sự khó
việc, sống phụ thuộc)
khăn trong thời gian
Thành phố thực hiện
giãn cách

1 Nguyễn Văn A x

2 Nguyễn Thị B x

3 Nguyễn Thị C x