1. LA EVOLUCION DEL CONCEPTO DE SALUD Asi majestad el rey Eduardo fl? En un pueblo que se halla al norte de mi hermosa man- sidn, por la que os debo honda gratitud, ha muerto una fami- lig de nueve personas, todas con sintomas de la pestilencia de la que crefamos habernos librado. Si bien na-he detectado mas cases, no puedo descartar la posibilidad de que no se irate de un incidente aislado. He prendida fuego a la casa para evitar la propagacién de la enfermedad, sin poder evitar que docenas de ratas escaparan del incendio, He advertioo la presencia de estas alimanas en practicamente todos los lugares donde se dectara la peste én Inglaterra; me resulta dificil pensar que no haya mas ratas en las badegas de las embarcaciones que van y vienen de Francia. Por to tanto, de- béis tomar medidas inmediatas para purgar de ratas vues- tros palacios y flota. "Eduard i tye rey de Ingotera desde ol 1 de fbrere de 1927 hasta su muerte, en 1931. Convireée Reino de Inglaterra en une de las mas isportantespetencos miltares Ge Europa. através de grandes reforms egistanvas y gubernamentales, ere las QUe Sestaca el desarralle dl ariementarime. Dureme Su remade a ugar epsom ‘se peste negraEDUCACION PARA LA-SALUD Por otra lado, una sabia y venerable anciana que s¢ dedica accurar a las enfermos me ha enseftada que de los despo- {jos de una victima de la plaga puede extraerse un polvo, el ‘cual, impartida a los apestados que siquen con vida, infunde el poder del espiritu del fallscida, con el resultado de que el paciente sana. Solicito humildemente vuestro permiso para desecar el cadaver de alguien que haya sucumbide a la epi- demia a fin de que conternas con los medios de curar a las nuevas victimas Recemos a Dios por que este caso reciente sea el ditimo coletazo dé una peste tan reacia a morir como sus desventu- rradas victimas. De ser necesario, me hanraria grandemente volver a servir 2 vuestra familia; ojal6 que et Todopoderosa. no lo disponga asi, y que la ervadicacin de (as roedores pang fina este llagelo. Espero vwestra respuesta con suma impaciencia. Vuestro hurnildisimo secvidor. ‘Alejandro Hemdndez let en Benson, 1997) LOS CAMBIOS A LO LARGO DE LAHISTORIA Conocer los cambios que experimenté el conceoto de sa- lud 2 (o largo de la historia nos oermite deducir, a partir de los diferentes modelos postulados, qué elementos Ireligio- sos, cientificos, culturales, elc.] se reconocieron vinculados @ ella o como sus determinantes Por otra parte, nos posibilita identificar la potencia explica~ tiva de la emergencia de las enfermedades por parte de cada uno de ellos y, en este sentido, reconocer y tomar decisiones acerca de qué modelo de salud y enfermedad adoptar con fi- nes didécticos. Dado que las reflexiones y los debates en torna los alcances de los diferentes modelos de salud-enferme- dad tienen lugar en dmbitos muy alejados de las institucio- nes educativas ~por ejempla, los fioséficos, epidemictdgicos, histéricos 0 médicos-, sus conclusiones llegan a ellas [si lo hacen] muy retrasadas. La consecuencia més directa es la convivencia de modelos tradicionales y perimidos con otros que han sido fuertemente cuesticnados, En cualquier caso. muchas de ellos son sumamente deficientes para dar res- puesta a las demandes curriculares actuales vinculadas con la participacién ciudadana, el andlisis de casos y la tora de decisiones, y el abordaje de situaciones complejas relaciona- das con el ambiente y (a salud [Revel Chion, 2073al. LA CONCEPCION MAGICO-RELIGIOSA La idea de que la salud resulta de las decisiones de Dios, una suerte de consecuencia directa por el cumplimienta de las nermas que imponen los credos religiosos, se mantuvo hasta cerca de\ afio 1880. Esta concepcidn es la otra cara de aquella que asume que la enfermedad es la consecuencia di- recta del castigo divino (Papp y Aguero, 1994; Carmona, 2005; Le Goff y Truong, 2005}. La concepcién magico-religiosa, seguin la cual la enfer- medad es el resultado de una falta de armonia con el orden césmico ¢ divino, se corresponde con una perspectiva unicay- sal, es decir, de una causa Unica del origen de la enfermedad, y sitda ese origen fuera del organismo. Ese concepcidn fue dominante desde los inicios de las sociedades. La idea que subyace es la de un hombre dominado por la naturaleza, y es justamente lo externo a él lo que rige la sociedad (Estrada Ospina, 2005) 5 gEDUCACISN PARA LA SALUD i Una variante de esta perspectiva es aquella que sostiene que los agentes causantes de las enfermedades no son ca- paces de quebrar el estado de salud como consecuencia de estados debilitados del sujeto, condiciones predisponentes del ambiente 0 ambos factores conjugados, sinc que actilan respondiendo a un mandaio supremo que busca, con la en- fermedad, sefialar la presencia del pecado o de la desarmo- nla, los que constituyen, de este modo, la causa dltima de la enfermedad En la actualidad, algunas comunidades atin conservan ex- plicaciones magicas para las enfermedades que sufren. Los kaulong? por ejemplo, atribuyen las enfermedades respi- ratorias de los hombres.a la contaminacién por parte de las ‘mujeres, cuando un hombre ha cometido el petigroso error de entrar en contacto con un objets contaminado por una mujer que esté menstruends © dando a luz, o cuando un hombre ha pasado por debajo de undrbol caido, oun puenteo ha betido de un ris Iparque puede que una mujer haya caminado por encima del rbot, del puente 0 a través del rio), Antes de que los occi- dentales menospreciemnos las teorias de los kaulong acerca de la enfermedad respiratoria masculina, debemas planteamos la frecuencia con la que nuestras propias viciimas de cancer tratan de identiicar su fesponsabilidad moral o el origen de su cdncer. cuya cause especitice es igual de recéndlta para noso- tros que la causa de [a enfermeded respiratoria masculine de tos kaulong (Diamond, 2013: 347], Pueblo de Nueva GuineaLA EXPULSION DE LO MAGICO-RELIGIOSO: HIPOCRATES Y GALENO Hipécrates y Galeno son sinénima de medicina y de éreas, profesiones y servicios vinculados més o menos directa- mente @ su ejercicio, Mientras que el primero vivié entre 440 y 370 a. de C.,, el segundo lo hizo entre 130 y 200 d. de C. Hipécrates negaré todo resabio magico y religioso en rela~ cidn con la aparicién de las enfermedades y afirmaré que nada ocurre sin causa y que las enfermedades pueden ser perfectemente explicadas por medio de le raz6n. La escuela de Cos, creada por Hipécrates, a pesar de las limitaciones técnicas de la época, basaba su metodolagia de trabajo en un estudio minucioso de los sintomas y otros datos que eran de- tallademente registrados. La minuciosidad y el volurnen de los datos se relacionaban con la intencién de excluir aquellas informaciones accidentales y permitir realizar generalizacio- nes y conclusiones en tarno al comportamiento de las enfer- medades y su tratamiento. Un elemento fundamental de la metodotogia de la escuela de Cos lo constituyd la atencién puesta en el enfermo y no en la enfermedad (Papp y Aguero, 1994), Hipécrates adhirié fuertemente a la teoria de los hu- mores: sangre, flema, bilis y bilis negra [la sangre del bazo, a la que considerd un liquido dife-ente) que, de mantenerse en una adecuada relacién con los elementos naturales -aire, agua, tierra y fuego-, redundaban en la salud Galeno, por su parte, es considerado el fundador de ta medicina experimental debido a sus logros en relacién con \a identificacién de las consecuencias de la seccién de algu- nos nervios y el reconocimiento de que las arterias conducen sangre y no aire, entre otros hallazgos. Fiel defensor de la via racional para el tratamiento de las enfermedades y de LAEVOLUCION DEL CONCEPTO CE SALUDEDUCADION PARA La SALUD e la teoria de los humores, propuse la existencia de cuatro ti- pos de temperamentos, sagiin le primacia de un humor u otro: flematica, colérico, sanguineo y melancélico EL SURGIMIENTO DEL HIGIENISMO Apesar de la aceptacién que en el imaginaria social tuvo, y tiene, el castigo divino come causante de eniermedades, lentamente la estrecha conexién que existe entre enferme- dad y ambiente comenzé a evidenciarse. Es asi que, aun sos- teniendo en algunos cases aquella conviccién, se empez6 a considerer factible La intervencidn en el ambiente con el objetivo de controlar las enfermedades, es decir que, si bien alin podia aceptarse la idea de que la enfermedad era el cas- tigo justo por la conducta impropia, lo primero que cambié fue la negacién a aceptar un desentace mortal frente al que nada puede hacerse (McKeon, 2008] Atrededor del aio 1800, hombres y mujeres que vivian en zonas rurales de Europa, empujados por la pobreza, emi- graron a las ciudades en busca de mejores oportunidades, pero lo que encontraron, en un enorme numero de casas, fueron condiciones de vida miserables traducidas en haci- namiento, ausencia de medos adecuados de eliminacién de residuos y excreciones y enfermedades (tuberculosis, fiebre Uifoidea y célera, fundamental mente], todas agravadas por la desnutricién [Revel Chion, 2013b). A medida que la mortali- dad aumentaba, comenzé a hacerse evidente la necesidad de una reforma de las condiciones sociales. En el afio 1842, el abagado londinense Edwin Chadwick expuso las conclu- siones de un informe que indicaba draméticamente que los sectores mas pobres de la poblacién sufrian un porcentajemucho més elevado de enfermedades que los sectores pu- dientes y que gozaban, por tanto, de mejores condiciones de vida. Asimismo, el informe exgonia que gran parte de las enfermedades eran evitables. Aquel informe dejé asentados los principios de lo que seria el mavimiento higienista,? cuya principal preocupacién ser‘a el control de las enfermedades. Para eso, mas alla de las consideraciones que se hicieran acerca de sus origenes, se mostré muy eficiente. La enfermedad era concebida por los higienistas como un fenémeno social y la higiene de las ciudades fue su principal preocupacién. Asi, la adecuada eliminacién de la basura, el acceso de ta poblacién a agua potable para el consumo y una adecuada eliminacién de los excrementos fueron las medi- das que enfatizé este movimiento. EL hacinamiento que favorecié la proliferacién de ts tuberculosis-, el hambre, las jornadas de sesenta y nueve horas semanales que cumpl(an los trabajadores fabriles y el trabeje infantil fueron algunos de los elementos a los que los higienistas culparon por la aparicion y acentuacién de las en- fermedades (Watts, 1997} Los higienistas prepasteurianos buscaron en el ambiente las causas de las enfermedades. Los miasmas, representa- dos por los vapores que desprendian los enfermos o las sus- tancias en descomposicién, fueron los primeros elementos que atacaron para irenar las epidemias, ya que podian ex- plicar por qué favorecian su aparicién en las rincanes més sucios y malolientes, La definicién de salud a la que se padria afirmar que ads- cribe el higienismo es la de ausencia de enfermedad, aunque, >ELeovimientohiiansta tombién es Uamads“sritansa"-Asume gue las condones ‘smientalec san las determinantes primaries des enfermedad promueve (a niaduc ‘lon de medidas de saneomieto, LAEVOLUCION DEL CONCEPTO DE SALUD sEDUCACION PARALA SALUD # tal como se comenté, la eliciencia que mostré el movimiento higienista podria no estar refida con atribuirle 2 Dios ls apa- ricién de las enfermedades (Dubos, 1974), LATEORIA CONTAGIONISTA ‘Alrededor de 1860, Louis Pasteur inicié sus famosos tra~ bajos, que abrieron la puerta para la aceptacién del origen microbiano de las enfermedades. Aun asi, ios higienistas pospasteurianos no se desentenderian de aquellos princi- pos cue sostenian antes del conocimiento det mundo micro- biano, ya que habian demostrado con creces ser efectivas. Sin embargo, el verdadero control de las epidemias pudo lograrse cuando se conocieron los mecanismos de contagio (Burnet y White, 1982). La aceptacién de la teoria contagio- nista permitié concebir la idea de que las enfermedades tam- bign podian originarse por el consume de alimentos y agua contaminados y hasta en les manos de los propios médicos* EL MODELO BIOLOGICISTA Entre los afios 1900 1940, la explicacién magico-religiosa dejé lugar paulatinamente-aunque persisie en algunos am- bitos y sectores sociales- a un modelo tedrico biolagicista para explicar el desequilibtioy la aparicién dela enfermedad Asi, la salud volvié a ser definida como ausencia de enterme- dad. Las explicaciones sobrenaturales fueron reemplazadas La cgi historia de Ngnde Sermeels os ilustrava ro slo del éxito que epraren Ue sce dnes hulenstas sno fomilge dela resstanea que lendria que sopertr (20 riatasada enios ermenespor los micrabios, producta de los avances de las ciencias naturales. La unicausalidad’ externa explicé entonces la en- fermedad, sustituyendo espiritus por bacterias, virus u otras, noxas que, del misma modo, eran consideradas las Unicas causas de la enfermedad. El avance de la medicina y de los mbitos asociados a ella, tales come la bacterialagia y ta farmnecotogia, geners una sabreestimacién de sus éxitos, al menos en lo referido a las enfermedades infecciosas. Seqtin la opinién de algunos epidemidlagos e historiadores de la medicina, muchas en- ferrnededes infecciosas fueron con‘roladas en mayor medida por el avance de la sanidad y las medidas sociales, a tra- vés de intervenciones tales como la potabilizacién del aqua para consume, el control en la dis:ribucién y la preparacién de alimentos, la mejora en las condiciones de hacinarniento, la limitacién de la jornada laboral y la prohibicién del trabajo infantil, incluso la vacunacién es considerada, desde esta perspectiva, tanta una medida médica como social, y seré solo cuando las medidas sociales fallen en prevenir las in- fecciones, que entrard en accién lz medicina con las drogas, especificas [McKeon, 2006; Castro, 2011]. Segin McKeon (2006), las infecciones experimentaron un descenso bésica- mente debido 2 una mayor resistencia @ las enfermedades por las mejoras en la alimentacior. La aportacidn det trata- miento médico y de la inmunizacién se retrasé hasta el siglo XX, y fue pequeiia en relacion con la de otras influencias, De acuerdo a la posicién biologicista, la causa de la enfer- medad es un agente bialégico, al tiempo que se niega la par- “EL modelo unicausal ize posible Lo irvestigacin de medidas de contraly de trsacas que tuieron un Bla espectacular Sin embargo, o ue capsz de explicar por qué et frisme agente causal no produce siempre anr™nedades, prin que desc dernanst parca ae causes de a enfermedad al no incluirars fectores, Los maxims exponen fas deeste modelo fueron Louis Psteury Robert Kech(redanda, 1992 LA EVOLUCION DEL CONCEPTO DE SALUD 2EDUGACION PARA LA SALUD licipacién de otros elementos, pero desde esta perspectiva no es posible explicar por qué solamente algunas personas y no todas las que se contagian Uegan a enfermarse, ni por qué raz6n algunos grupos presentan una alta frecuencia de una enfermedad mientras que en otros esta practicamente ausente (Laurell, 1982] El reduccionismo biolégico sera mas tarde eriticado pre- cisamente por ignorar otres factores que explican el sur- gimiento de la enfermedad -caracteristica basica de la unicausatidad- y por ser ahistérico, es decir, por negar el caracter sociocultural de tas enfermedades, A esta critica se le sumard aquella referida a ta concepcidn del médico como mero técnico y no come actor social. El avance referido en las ciencias biolégicas permitiré el establecimiento de clasi- ficaciones y descripcianes minuciosas de las enfermedades, ya sean estas fisicas a psicolégicas, pero mantendra, sin em- argo, la separaci6n cuerpo-psiquis a (os fines de su estudio y tratamiento. EL cuadro de la pagina siguiente expone las caracteristicas del modelo biomédico sustentado en un modelo biologiciste. En relacién con la salud piblica, el objetivo fundamental y casi exclusivo de las instituciones dedicadas a la medicina era el control de las enfermedades. Sin embargo, se escu- chaban algunas voces como las de Virchow,! quien, alrededor de 1860, planteaba enérgicamente que la salud y el bienestar de las poblaciones debjen ser asumidos como una responsa- bilidad del Estado, ya que lasalud no es un problema médico, sino de natureleza politica [Carranza, 2008} “Rolf Virchou [1821-1902 fus un mbsico y police lems. De ta fusién de arnbas prefesionessurgeron, prabatlemente, sus shrmaciones en tno a a respensabHidad Hal Estado on last putea,Cuadro 1.1 Caracteristicas del modelo biomédico Se hasa en la integraciin de los hallazgas cliricos Fundamento | con tos de laboratory los de anatomia patol6gica, EL cuerpo Es concebido como ura maquina, Se consideran olomeras separacos para su estudio Cuerpey mente | tratamiento Método analitico | La unidn de las partes corresponds a un todo, ijt Tani debe corrtoy desc creme | ice pn et a cnietvo | Curr evfernedae yro denice ae sal salem so osc rsa Fuerte: aopado de Banta 2007 Mittetbrunn (2006) sugiere que de las reflexiones de Vir- chow derivan tres conclusiones furdamentales: * La salud publica concierne a toda la sociedad y el Es- lado esta obligado a velar por ella * Las condiciones sociales y econémicas tienen un efecto importante en la salud y en la enfermedad + Esnecesario adoptar medidas tanto sociales llibertad, seguridad y prosperidad para todos) como médicas a fin de promover la salud y ccmbatir la enfermedad. Vega Franco (2002) alirma que algunos especialistas en salud publica creen que las afirmaciones de Virchow en rela~ cidn con las responsabilidades del Estade han sido recogidas & 4EDUCACION PARALA SALUD ® por tos programas de promacién de la salud presentados, por ejemplo, en la Declaratién de Yakarta, que retine las con- Clusiones de la Convencién de la OMS “Promocién de la sa- ud en el siglo XX", realizada en 1997, Alli se establecié que {Los requisites para la salud de la poblacién son: paz, vivienda, cetucacién, seguridad social, relaciones sociales, alimentacién, ingrese econémico, empoderamiento de la mujer, un evosiste- rma estable, uso de recursos sastenibles, justicia social, respeto por las derechos humane y equidad {0MS, 1997). LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD Finalizada la Segunda Guerra Mundial, en el afio 1946 la OMS propone considerar la salud como el estado de com- pleta bienestar fisico, mental y socialy no solo la ausencia de afecciones 0 enfermedades. Esta definicién habia sido con- cebida un afia antes por el médico creata Andrija Stampar, especialista en salud publica. La propuesta representé un paso adelante, especialmente porque permitié superar la idea de la salud como ausencia de enfermedad, en la que el alcance limitado del andlisis se evidencia en la referencia casi exclusiva a las altereciones orgénicas. Asi, al introducir la OMS la nacién de bierestar, hace alusién a los aspectos psicolégicos y sociales. Probablemente, tras los estragos de le guerra, la pro- puesta se haya inspirado en la necesidad de alertar acerca de la importancia de concretar esfuerzos por parte de las naciones para lograr mejores condiciones de vida para todos. Fue indudablemente un modo de indicar que las necesidades de tas poblaciones no se limitaban a un funcionamiento bio- légico correcto. Becididamente, este cambio de perspectivarepresenté una vision innovadora sin perjuicio de lo cual fue susceptible de ataques. Por ejemplo, se criticé que se pre- tendiera afirmar que la salud y la enfermedad se asociaban aun estads puntual aduciendo que, en cembio, los individuos se mueven y oscilan entre ambos extremos [salud-enferme- dad y muerte] seguin sea la relacién y adaptacién con el am- biente, Asi, tal como plantean Ane Lia Kornblit y Ana Maria Mendes Diz |2000), la relacién es procesual, no puntual. La exclusion de la nocién de estado es imprescindible para in- Cluir una visién dindmica y cambiante para la salud, opuesta a une visién mecanicista y bictogicista, caracteristica de la concepcién hegeménica de la medicina tradicional (Revel Chion, 2013al. Arredondo (1992) menciona que este aporte senté las bases para una concepcién que se establecera afios mas larde, aquella que apoya que es imposible separar la salud yla enfermedad, y que por tanto su relacién, por cierto muy compleja, puede describirse como un continuo can diferen- tes niveles de equilibrio y no como una separacién de ambos conceptos. Por otro lado, se critica [Caponi, 1997; Pardo, 1997; Battis- lella, 2007) si es posible pensar en un completo bienestar fisico-mental y social, aun para las sociedades més desa- rrolladas, con los mejores niveles de asistencia, educacién, etc. La respuesta parece mas obvia todavia si se piensa en sociedades con claras asimetrias entre sus diferentes secto- res, En ambos casos, la respuesta es taxativamente negativa porque, ademds, es inevitable tener en cuenta el cardcter os- cilatorio en et binomio salud-enfermedad, con lo cual, aun si se consideraran aquellos sectores mas favorecidos, la idea de un estado sanitaric completo esinaceptable. Algunos ana- listas sostienen que subyace la pretensién de que algiin dia #5 pueda alcanzarse dicha completitud, y deslizan, con ironia, que tal vez sea solidario con esa idea el uso del término pa- ciente para referirse a quienies requieren asistencia médica Se han realizado diversos analisis tendientes a identificar las razones por las cuales, a pesar de las criticas, esta con- cepcién sigue vigente en muchas émbitas, incluido el esco- lar, de modos mas o menos explicitos, por ejemplo, a través de los libros de texto, Pare algunos autores, dicha vigencia se sustenta en el hecho de que si bien la propuesta es invia- ble y de caracter ingenuo, la definicién es aceptable en tanto plantea una meta humanisia. Otros afirman que no hay nin- guna ingenuidad en el concepto y consideran que su vigen- cia tiene serias consecuencias: lejos de cualquier inocencia, tiene profundas repercusiones en la medicina actual dado que puede impedir que se ousque atro tipo de explicaciones a la enfermedad y que se planteen caminos para combatirla individual y socialrmente (Estrada Ospina, 2005} LOS INICIOS DE LA MULTICAUSALIDAD En la década de los sesanta, la perspective unicausal co- mienza a ser cuestionada por su debilidad para dar cuenta adecuadamente del proceso de la salud a la enfermedad. René Dubos, médico microbidlogo interesado en cuestio- nes ecolégicas, ya habla prapuesto en 1959 que la salud es un estado fisico y mental razonabtemente libre de incomodidad y dolor, que permite funcionar adecuadamente por et mas largo tiempo posible donde se vive. Anos después, afirmard: “La salud y la felicidad son manifestaciones de la manera en que el individuo responde y se adapta a los desafios que le plantea ta vida diaria” [Dubos, 1965: 26)Es cierto que la concepcién de estado atin se mantiene, pero Dubos resaltaré la importancia de tener en cuenta que el ambiente solo es tal si se considera en un sentido amotio; esa amplitud implica que las determinaciones sociales de- ben tener un lugar particularmente relevante. Asi, el modelo multicausal,” que sostiene que no existe una causa tinica para explicar la enfermedad sino que, por el contrario, coexisten varias, surge con el abjetive de proponer un nuevo marco para la interpretacién del proceso de salud y enfermedad, Si en la antigiiedad las enfermedades que predominaban eran las infecciosas y esto provacé el surgimienta de la unicausa- lidad, con el desarrotlo de la civilizecién aparecié el concepto de multicausalidad. En las enfermedades cardiovasculares, por ejempla, intervienen milltiples causas: tabaco, hiperco- lesterolemia, higertensién, estrés, etc. [Revel Chion, 2013). En apoyo a esta idea, Ramén Carrilla menciona: "Frente alas enfermedades que genera la pobreza, frente a la angustia, la tristeza y el infortunio social de las pueblos, los microbios, como causa de enfermedades, son unas pobres causas” (Or- déiiez, 2000: 144), Alrededor del afio 1965, los médicos epidemistogos es- tadounidenses Hugh Leavell y Gurney Clark, creadores del esquema de promacién, prevencién primaria, secundaria y terciaria o rehabilitacién de la salud, proponen el modelo de la trfada ecolégica 0 modelo causal ecoldgico como alternativa al modelo multicausal, segtin el cual el hombre vive en un medio ambiente que evoluciona constantemente debido al impacto de las actividades y, con enormes esfuerzos, logra un precaria equitibrio con algunas enfermedades. El modeto *Los témines mulcausaiad o pluritiolga se releren a que las enfermedades estén aseciaaas a dvarsos lactones quimicos, lskos, ambentalesy sociocultural, muchos Ge ellos relacionados con et mado de vide LAEVOLUCION DEL CONCERTO DE SALUD &EDUCACION PARA LA SALUD ie de la triada ecoldgica establece que las elementos causantes de la enfermedad se ordenan en tres dimensiones que son el agente, el huésped y el ambiente, que se encuentran per- manentemente interretacionados en un equilibrio constante: la alteracién de uno de ellos causa alteracién en los otros. Si bien es cierto que este modelo fue presentado y explici- tado en el siglo XX, pueden reconocerse en el pasado con- cepciones y modos de intervencidn en este mismo sentido. Por ejemplo, el control de la epidemia de cétera de Londres, en el.afio 1849, realizado por John Snow, quien indicé que se actuara sobre los pozos de provisién de agua para consumo contaminados con agua praveniente de Las letrinas [Watts 1997; Cartwrigt y Biddiss, 2005; Alinovi, 2009). Puede afirmarse que este modelo hace genuinos esfuer- 205 por indicar las relaciones ¢ interacciones entre el am- biente y la salud. Sin embargo, se le critics que no fuera capaz de incluir las dimensiones sociales. En definitiva, se lo culpa de seguir adscribienda a una concepcién fisico-biolé- gica del ambiente; el proceso vuelve a biologizarse, hombre y ambiente son bésicamente alementos biolégicos. Esta con- cepcidn de corte ecoldgico-biologicista niega nuevamente el carécter histérico de los procesos de salud-enfermedad Es en la década de los setenta, en plena efervescencia de les corrientes humanistas y ecolagistas, cuando el concepto de ambiente en un sentido ampli comienza a ser mencio- nado, muy especialmente en lo que se refiere a los aspectos, sociales ~cuestién que habia sido olvidada desde que Dubos la planteara a fines de los afios cincuenta-. En este sentido, el médico italiano Alessandra Seppill, en el ato 1971, sugirié que la salud fuera considerada como el equilibrio funcional mental fisico que lleva a una integracian dindmica del indi- viduo con el ambiente natural y social (Berlinguer, 1994)Lentamente se comprendié que el iinico modo de inter- pretar acabadamente los procesos de salud-enfermedad de- mandala integracién de las aportaciones tericas de diferentes disciplinas. Surgié lo que llamaré un espacio multirreferencial (Revel Chion y otras, 2009; Revel Chion, 2013a y 2013bl. El enfoque multicausal se base en la innegociable nece- sidad de contemplar los determinantes biolégicos, socia- les, politicos, etc, Los enfoques interdisciptinarios intentan alertar acerca del dispar impacto que cierios determinantes ejercen en el proceso salud-enlermedad: La determinacién social de la trecuencie y distribucién de fos eventos patolégicos se encuentra a un nivel jerérquicemente superior ala determinacién bialigica y psicoldgice de los mis- mos. Desde esta perspectva, fo anterior significa que es mucho mas importante ta ubicacién que cada individuo tiene dentro de las clases sociales que su raza, carga genética o herencia para desarrollar nuevas patolagias que en canjunt lo conducirsn a ta rmuerte (Arredondo, 1992: 256) El cuadro 1.2 expone las caracteristicas del sistema biopsicosocial de salud, enmarcaco en el modelo multicau- sal de la salud y la enfermedad. Serd también en esta década cuando se comenzard a identificar que factores como el lagro de aspiraciones perso- rales y la felicidad derivada, asi como fructiferas relaciones con el medio social, son determinantes del nivel de salud. En el afio 1976, el X Congreso de Médicos y Bidlogas de Lengua Catalana, celebrade en Perpignan, Francia, establecié en sus conclusiones que la salud es aquella manera de vivir que es auténoma, solidaria y profundamente gazosa. En esa misma linea, en 1985, la Oficina Regional para Europa de ta OMS estipul6 que la salud es la capacidad de realizar el prapioEDUCACION PARA LA SALUD Cuadro 1.2 El sistema biepsicosociat Fundamento ‘Rharda integratmiente al peciente, El cuerpo “Ac interaciuar oon el medio, se pierde el equilibria. ‘Guerpoy mente _| Se conciben de modo integra ‘Se considera el contexto, No se puede general Salud y enfermedad son un continua, Método analitico ‘bjetividad Tio existe un observader objetivo. Le presencia det Subjetividad bservador aiara el fenémeno. El dlagndsticoincluye tanto aspectos bio\Sgicos cured coms emacionales, culturales y psicosaciales. Opjetivo ‘Ahardaje integral del paciente Modelo Multieausal Fuente: Adoptado de Batt stella (2007) potencial personal y responder de forma positiva 2 los retos del ambiente. Mittelbrunn [2006] afirme que, en los afios noventa, ta OMS pierde el liderazgo en materia de salud a manos del Banco Mundial a través del nforme fnvertir en satud (1993) que proponia inversiones én salud con soluciones verticales, focalizadas en ciertas enfermedades. El autor sugiere que esto plantea una creciente mercantilizacién.de la salud y la enferrnedad y los costes sanitarios son cada dia mayares por la incesante expansion del mercado. Se retorna a miradas economicistas que asumen qué ia salud es un insumo pare el desarrollo econdmico de los paises y ven los sujetos sim- plemente como praductores de bienesy servicios, EL modelo fecondmico considera que la salud se corresponde con las habilidades éptimas que permitan encarar eficienternente aquellos roles que se espera que tas personas cumplan. Lasalud, por tanto, se considera un bien de capital productive que genera el crecimiento econémico, razén por la cual es esperable que se mantenga de manera tal que los sujetos sean capaces de trabajar y producir (Berlinguer, 1994]. EL modelo econémico incorpora la teoria del capital humano para pensar los aspectos que dete-minan la salud, al tiempo que considera que el ingreso econémico, los patrones de consumo, los estilos de vida, el nivel educativo y los riesgos cocupacionales son las variables que entran en juego en el anélisis de los determinantes de la salud y la enfermedad {Mittelbrunn, 2006) Maglio (2008) sugiere que, corre reaccién a dichos enfo- ques, aparece en el marco del estudio de las enfermedades, infecciosas emergentes la epidemiologia critica ~dentro del ‘enfogue sociohistérico-, basada en el reconocimiento de la naturaleza multiple del surgimiento de las enfermedades. De acuerdo con este modelo, la tarea clave es analizar los marcos conceptuales existentes lestudios microbiolégicos, anatémicos, fisiolégicos, etc.) y responder a la pregunta: {Qué ha quedade oculto bajo este modo de concebir la en- fermedad?”. El objetivo es alertar acerca del hecho de que 1n0 se pretende limitar 0 suplantar el porte de las éreas que tradicionalmente han encarado el estudio de las enfermeda- des, sino que el problema reside en lo que ellos denominan exceso de ciencia, es decir, un enfogue demasiado estrecho. En palabras de Maglio (2008: 131): “En medicina hacemos dafio con dos extremos: con un positivismo biologicista que no tiene en cuenta ta cultural a can un culturalismo relati- vista que no tiene en cuenta lo diolégico” El prestiginso infectdlogo estadounidense Paul Farmer (1998) afirma que se debe asumir un enfoque dindmico, sis- témico y critico al que se sumen las ciencias sociales. En su LAEVOLUION DEL CONCEPTO DE SALUDEDUICACION PARA LA SALUD is trabajo "Desigualdades sociales y enfermedades infecciosas emergentes”, relata que el socidlago de la ciencia Bruno La- tour, luego de revisar centenares de articules aparecidos en revistas cientificas francesas de la época de Pasteur, estruc- turd una aniropologia de fas ciencias y afirmé: "No hay una diferencia significativa entre las ciencias humanas y sociales, las ciencias exactas naturales porque no existe la ciencia sin la sociedad”. Michael Oldstone (2002) y Jared Diarnand {2006) realizan una fusién de los elementos biolégicos, so- ciales © histéricos para ta explicacién de la conquista de América por los espafioles y el cotapso de Ja civilizacion en le ista de Pascua, entre otras eventos historicos; la omisién de cualquiera de dichos elementos describiria una escena incompleta y pobre de los hechos. El modelo histérico-sozial, del cual son representantes Jaime Breith, Giovanni Berlinguer y Asa Cristina Laurell, en- fatiza, por primera vez, la estrecha relacién existente entre la salud, la enfermedad y el contexto histérico y social, ineor- porandolo al anatisis epidemiolégico, No niegan la existencia ni la retevancia de lo bialéaico, ni la importancia del proceso adaptative entre huésped, agente y ambiente, pero se pre- guntan acerca de las razones por las que se presenta cierta problernatica en un momento y en un grupo social determi- ado, y na en otros, siendo esto lo que determina La historici- dad. Denuncian asi la ineficacia de la prevencién y el control de las enfermedades de mantenerse las relaciones de explo- tacion que las generan Los procesos de salud-enfermedad estan determinados por procesos sociales, econémicos, politicos y culturales, que in- iden en los modos de vida posiales de tas comuniriades, la calidaci de los estilos de vida familiares e individuales y las rela clones con ta naturalezay el territario social [Breilh, 2003: 51)’ Lo relacién de (a salud con el ambiente, desde esta pers- pectiva, es estrechisima, ya que el proceso salud-enferme- dad est determinado por el modo en que el ser humano se apropia de los recursos de la naluraleza en los diferentes momentos histéricos (Castro, 2011] LOS CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD PARA EL AMBITO ESCOLAR. LAVINCULACION ENTRE LA SALUD Y EL AMBIENTE Desde la perspectiva de Milton Terris [1975), es imposi- ble concebir la salud y ta enfermedad de forma separada; su relacién, por cierto muy compleja, puede describirse mas como un continuo con diferentes niveles de equilibria que como una seperacidn de ambas conceptos, es decir que am- bos conceptas estan amalgamadcs. En este sentido, cuando se piensa en las formas en que se puede explicar el origen de una enfermedad se expresa, de modo més o menos cons Giente, la concepcién de salud que se asume. En relacién con el émbite escolar, asumo que una con- cepcién adecuada deberia hacer una mencién explicita al ambiente, entendiendo que este debe incluir los aspectos: biolégicos, fisicos, quimicos y sociales y, en relacién con la salud y la enfermedad, reconozco que es fundamental enfati- zar su caracter procesual, En esa misrna linea, Caponi (19971 nos recuerda que Canguithem plantea (a existencia de una relacién dialéctica del individuo y el medio donde desarro- Ula su vida; dicha relacién impide lograr una salud perfecta La salud y la enfermedad son procesos inevitables que se suceden uno a otro; dicho de otro mode, la oscilacion salud- enfermedad es dinarmica y cualitativa, LAEVOLUGION DEL CONCEPTO DE SALUD eiEDUCACION PARA.LA SALUD € La salud de las poblaciones depende de su interaccién con un ambiente que es siempre variable, por lo que esta tam- bign lo es. Ast, la nocién de estado resulta inadecuada frente aun ambiente cambiante, y parece mas apropiada pensar en una idea de equitibrio adaptativo, dinamico. La salud y la en- fermedad né pueden ser consideradas como estados, ya que ambas son parte de un proceso multidimensional (Korblit y Mendes Diz, 2000] Con la mirada puesta en la ensefianza de la salud y la enfermedad en los niveles d2 formacién de protesores y la escuela media, propongo un enfoque multicausal y multirre- ferencial para la explicacién cel origen de las enfermedades, que supone una adaptaciin diferencial al ambiente en el que se desarrolla la vida Son varios los factores que generan la aparicién de las enfermedades, razén por la cual se plantea la importancia de concebir el ambiente en los términos en los que se ha expuesto, al tiempo que se requieren diferentes campas de conocimients para poder exaticarlos (Revel Chion, 20136]. La salud es una condicién que traduce el equilibrio dindmico entre el hombre y su ambiente. Entendido asi, el binomio salud-entermedad constituye el resultado global, dinamico, colectivo y al mistno tiempo irdividual de Las influencias y de- terminaciones sociales que tiznen su origen en la estructura y el funcionamiento de las seciedades [San Martin y Pastor, 1990]. Sobre este punto, Farmer [1996] atirma que el estudio de las enfermedades infecciosas emergentes he exigide la inclusién de estudios acerca del cambio climatico, el desa- rrollo agricola, el transporte y el comercio, entre otros ele- mentos involucrados en la emergencia. El modelo de salud-enfermedad propuesto supera las limi- taciones impuestas por el mocelo biologicista y, a la vez, es ca-paz de responder a las demandas de los curriculos que, en la actualidad, enfatizan la importancia del tagro de competencias para una participacién solvente en esuntos sociocientificos por medio de juicios criticos Liménez Aleixandre y Agraso, 2009) Dicha participacién supone comprender el entramado de rela~ ciones entre el arribiente natural y el social, el impacto que so- bre el ambiente ejerce la actividad tumana, las consecuencias: que esto trae aparejadas en la salud y el nivel de cesponsabill~ dad individual, colectivo y del Estado, entre otras cuestiones. La perspective biologicista, reinante en las escuelas y centros de formacién, no es capaz de dar cuenta de estas relaciones. LAEVOLUCION DEL CONGEPTO DE SALUD