KEV BURS BAŞVURU FORMU

Okuduğunuz Üniversite:
Okuduğunuz Fakülte:
Okuduğunuz Bölüm:
Okuduğunuz Sınıf:
Öğrenim Süresi:
Genel Not Ortalaması:

Kişisel Bilgiler:

TC Kimlik No:
Adı:
Soyadı:
Doğum yeri ( Ülke / İl ):
Doğum Tarihi (Gün/ Ay / Yıl ) :
Nüfusa Kayıtlı Olunan Ülke / İl/İlçe:
Cinsiyeti:
Medeni Hali:
Uyruğu:
E-posta:
Adres:
Cep Telefonu:

Diğer Kişisel Bilgiler:

Herhangi bir sivil toplum

kuruluşunda görev aldınız mı?/
alıyor musunuz? Belirtiniz:
Herhangi bir sivil toplum
kuruluşunda çalışmayı düşünür
müsünüz?:
Hobileriniz:
Sigara kullanıyor musunuz?
Eğitim Bilgileri:

Bitirmiş olduğunuz lise:

Mezuniyet yılı:
Üniversiteye giriş puanınız:
Öğrenci numaranız:
Üniversiteye giriş yılınız:
Üniversite eğitiminiz süresince
kalınan yer ve ücreti:
Başka bir yerden burs veya kredi
alıyor musunuz?:
Aldığınız bursun kaynağı / türü /
miktarı:

Ailenin Sosyo-Ekonomik Durumu:

Baba Bilgileri:
TC Kimlik No:
Baba Adı:
Baba Soyadı:
Öğrenim Durumu:
Mesleği:
Çalışıyor mu?:
Emekli mi?:
Hayatta mı?:
Vefat Yılı:

Anne bilgileri:

TC Kimlik No:
Anne Adı:
Anne Soyadı:
Öğrenim Durumu:
Mesleği:
Çalışıyor mu ?:
Emekli mi?:
Hayatta mı?:
Vefat Yılı:
Diğer Aile Bilgileri:

Anne ve babanız beraber mi?

Sizin dışınızda kardeş sayısı:
Sizin dışınızda okuyan kardeş sayısı:
Çalışan Kardeş Sayısı:
Baba yıllık net maaşı:
Anne yıllık net maaşı:
Varsa ailenin gelirine eklenen diğer
yıllık gelirler:
Toplam yıllık gelir:
Ailenin oturduğu ev ( mülk, lojman,
kira, diğer ):
Kira ise aylık ödemesi:

Öğrenci Hesap Bilgileri:

Banka Adı:
Şube Kodu:
Şube Adı:
Hesap Numarası:
IBAN Numarası:
Köksal Eğitim Vakfı Müdürlüğü'ne,

KEV Burs Başvuru Formu'nda belirtmiş olduğum tüm bilgilerin doğru olduğunu beyan
ederim. Bu formda yalan beyan verdiğim veya burs aldığım sürece burs koşullarına
aykırı hareket ettiğim taktirde bursumun kesileceğini ve bunun hukuki sonuçlarına
katlanacağımı biliyorum. Herhangi farklı bir kurumdan daha burs aldığımın tespit
edilmesi halinde bursumun derhal kesileceğini biliyor ve şahsıma ödenen burs
miktarını faiziyle geri ödemeyi kabul ve taahhüt ediyorum.

Adı-Soyadı:

Tarih:

İmza: