Вхідний номер 4785

Від 01.09.2021

Голові Правління
АТ СК «ІНГО»
Гордієнко І.М.

Рязанова Анастасія Юріївна

що мешкає/знаходиться за адресою
м. Київ, вул. Урлівська, буд. 11 А кв.
322_______________________________
паспорт, серія _ ВК_, №_ 426405____
_ Гірницьким РВ Макіївського МУ
ГУМВСУ в Донецькій обл. від 01.11.2007
(ким і коли виданий)
_ 3071101401___________________
Ідентифікаційний номер / ЄДРПОУ

ЗАЯВА НА ДОСТРОКОВЕ ПРИПИНЕННЯ ДІЇ ДОГОВОРУ

Прошу Вас припинити дію договору страхування номер 391049421.21 _______________

з _02_, _вересня_, 2021 р. у зв’язку з___________________

_________________________________________________________________________________

Є страхові випадки за договором * так /  ні.

Прохання залишок невикористаної премії

 зарахувати на майбутні договори страхування
* повернути за наступники реквізитами:

Реквизиты карты:
Название банка
МФО банка
Номер счета IBAN
Номер карты

_______01.09.2021_________ _______________
(дата) (підпис)