Student Form

Student Information
PLEASE PRINT CLEARLY. All highlighted fields are required. For SAIA registration, complete the following in the same format as it appears on your Birth and/or 
Marriage Certificate.  This is how your name will appear on your SAIA student wallet card and class certificate.  

Circle One:  New Certification Re‐Certification Previously Failed‐ReTest I am an Instructor

SAIA Student ID Number (if available) Student Company Name

First Name:  Deivy de M.I. J. Last Name: Cordoba Serrato

Birth Date: diciembre (12) 26 1984 Gender: x Male Female

Month Day Year

Mailing Address: calle 14 # 3a-02 centro ferreteria central

City: Puerto Boyaca State / Province: Boyaca ZIP/Postal Code: 155201

Country: Colombia Cell Phone: (+57) 3192342720 - (+57) 3207664251

Home Phone: Business Phone: (8) 7383566

Email Address: ddjcordoba@gmail.com

Course Information
Accredited Training Institute: 

Instructor Name:

Exam Date: Class Type:

Important Information - Please Read Carefully!

This personal information is being colleted and will be solely used for the purpose of the student registration, verification and class 
processing. It is protected by the privacy provision of the Personal Information Protection Act. Information will not be sold or released to 
third parties. This personal information will be mailed to Kansas City, Missouri. If you have any questions about the SAIA data collection, 
please contact the Training Director at the SAIA Headquarters at 816.595.4860.

As a student registered at SAIA, the personal information you provide needs to be protected and private. Your consent is required to release 
your course results/grades to your employer and the Scaffold & Access Industry Association (SAIA). Personal information about you cannot be 
released by SAIA without your concent.

I,  hereby authorize SAIA to release my results/grades to my 

employer and/or training instructor and the SAIA.   Date: 03 de Marzo del 2021

Instructor: Please send original documents of the Student Forms, Indemnification Forms, Evaluations, Scantron Exams and the ATI Training Coversheet  to:
 SAIA Testing , 400 Admiral Blvd., Kansas City, MO 64106 ‐ 816.595.4860

Rev.08.2016