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    Circular N 10 2019 Recomendaciones Sobre Aseo y Desinfección de Superficies Ambientales para La Prevención de IAAS

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    Circular-N-10-2019-Recomendaciones-sobre-Aseo-y-Desinfección-de-Superficies-Ambientales-para-la-Prevención-de-IAAS

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    INDE GESTION DE LA RED ASISTENCIAL : TODS CALBADY SgUIDAD LA ATEN "ARCANE POD MOB/AM MP ¥ 3 vp CIRCULAR C37 N° / 10 na SANTIAGO, EMC ae RECOMENDACIONES SOBRE ASEO Y DESINFECCION DE SUPERFICIES AMBIENTALES PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA. ATENCION EN SALUD (IAAS) Desde el inicio de las actividades organizadas para el control de las infecciones, es conocido que la higiene ambiental bésica es un componente importante, sin embargo, otras acciones relacionadas con la desinfeccién del ambiente no han sido estudiadas de forma sistemética. Este dooumento analiza las condiciones para minimizar el papel del ambiente como factor de riesgo de las TAAS, Para que ocurra la transmisién de los agentes microbianos que producen IAAS se necesita que exista una cadena de transmisién con los siguientes seis elementos: (1) un microorganismo debe dejar el (2) sitio en donde sobrevive y se multiplica, el reservorio, por (3) una puerta de salida y, mediante (4) un ‘mecanismo de transmisién, llegar ¢ ingresar por (5) una puerta de entrada en un (6) sujeto susceptible que podré o no desarrollar la infeceién (en algunos casos, el sujeto penmanecerd con el agente sin tener infeceién, denomingndose “paciente colonizado”). De acuerdo lo anterior, la sola identificacién del microorganismo en una superficie inanimada no es suficiente para demostrar que el ambiente cumple un papel en Ja cadena de transmisién, y en la mayoria de los casos se identifican otras vias de mayor relevancia. De hecho, a la fecha, no se ha documentado asociacién consistente entre concen- m de microorganismos en el ambiente ¢ incidencia en Je mayoria de las IAS ('~), En las IAAS, el principal reservorio de los agentes son los pacientes infectados 0, en algunos casos, colonizados, existiendo menos evidencia del rol del ambiente hospitalario inanimado como reservorio © en Ia diseminacién. Si bien se ba documentado cémo el ambiente ptiede contaminarse por la pre- sencia de un paciente infectado, tambien se ha demostrado cémo esta contaminacién disminuye répi- camente una vez que el paciente egresa de la habitacién. A la fecha, sélo hay evidencia sobre el papel el ambiente en ciertos agentes, derivada, en general de estudios indirectos, como son los brotes. En éstos, la evidencia se infiere a partir de la observacién de cémo Ia intensificacién de las medidas. habituales de aseo y desinfeccién, en presencia de varias otras medidas simulténeas, coincide con un mejor control del brote, por lo que no es posible identificar su efectividad como medida individual. En ciertos agentes (Virus hepatitis B, Clostridium difficile, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus y Enterococos),,ademas, se cuenta con evidencia obtenida de es- tudios epidemiolégicos en condiciones endémicas ©!) En el presente documento se utilizaré el término: “‘superficies ambientales” para aquellas superficies {que por Jo general no toman contacto directo con el paciente durante su atencién clinica o este con- tacto es menor de acuerdo a evaluacién de expertos. Se pueden clasificar en (tabla 1): ‘Tabla 1 Clasificacién de superficies ambientales en entornos de salud Tipo Subtipos | Ejemplos superficies de 6quF | 25 na | Manillas de maquinas de hemodiélisis, de radiologia u pos médicos pea odontologia; carros para transportar equipos méviles cielo de la habitacién, persianas, muros, suelo, lmparas de bajo contacto del cielo superficies domés- ‘manillas de la puerta, barandas de la cama, interruptores | ticas dealto contact | 3°18 electrcidad o de las camas eléctricas, paredes y es- pacio cercano al W.C. de los pacientes, bordes de las cor- l tinas o biombos de separacin de pacientes Outs estudios, que no serin tratados en este documento, clasifican las superficies de acuerdo a la intensidad del contacto, entendida como el niimero de oportunidades en la cual se logra objetivar el contacto entre e] personal de salud, el paciente y la superficie en cuestién “®. En prevencién y control de IAS, el propésito de la limpieza y la desinfeccién de superficies es reducir la carga microbiana en éstas para reducir las LAS. ‘A continuacién se abordard la evidencia en materia de prevencién y control de IAAS de la limpieza Yy de la desinfeccién de superficies ambientales en hospitales y entornos de atencién de salud, asi ‘como de las estrategias de evaluacién de asco y desinfeccién de éstas, con el propésito de orientar a los profesionales de los programas locales de prevencién y control de JAAS y otros profesionales relacionados en la materia, en la toma de decisiones referentes a estas practicas °” L.___Limpieza y métodos desinfecci6n de superficies, 1, Limpieza Sc entiende por "limpieza” de superficies a la remocién de materia orgénica e inorgénica desde ésta, usualmente mediante fricci6n, con o sin la ayuda de detergentes, enjuagando posteriormente con agua para eliminar la suciedad por arrastre ‘'®), Es considerada un componente basico de la higiene y se encuentra culturalmente incorporada al manejo del ambiente en salud, contribuyendo ala mantencién de superficies, objetos y materiales, promoviendo el confort de las personas al generar un entorno timpio “), Dado que Ja accién de desinfectantes y de esterilizantes se altera ante la presencia de materia organica, Ia impieza también es la primera etapa necesaria de esos procesos “, La evidencia. que avala su efectividad en la prevencion de IAAS es eseasa, existiendo pocos estudios de muy baja calidad metodolégica que la evalian, limitindose en general a intervenciones caracterizadas por la “intensificacién’” de la préctica, tales como aumento de la frecuencia, el nimero de horas disponibles, destinadas para esta actividad o del personal dedicado a ésta ®” 2. Desinfeecién mediante agentes quimicos de nivel bajo o medio Se entiende por “desinfeccién’” de superficies a la aplicacién de productos desinfectantes de nivel bajofintermedio. Con frecuencia, se usa rutinariamente en cualquier habitacién, aunque se trata de una medida basada en recomendaciones de expertos @!-®), sin evidencia consistente de efectividad en la prevencién de IAAS en general. 24 Desinfecci6n mediante aplicacién “manual” de desinfectantes La aplicacién manual de desinfectantes es la forma més utilizada y de menor costo, en que el personal de aseo aplica desinfectantes en las superficies ya limpias con el uso de rociadores, toallas embebidas localmente, toallitas embebidas desde su fabricacién, patios de fibra o micro- fibra o trapeadores, entre otros métodos. Sus principales limitaciones se relacionan con la varia~ bilidad de su practica pues depende del operador, y depende del tiempo del personal dedicado a la actividad, capacitacion y claridad sobre responsabilidades del personal de aseo y personal linico La evidencia sobre la efectividad de la desinfeccién manual en la prevencién de IAAS es de ‘calidad muy baja y asociada al control de infecciones por agentes especificos, ya sea en situa- ciones endémicas (Clostridium difficile, Staphylococcus aureus incluido meticilino resistente y ‘enterococo, incluido resistente a vancomicina), como durante brotes (Clostridium difficile, Sta~ phylococcus aureus incluido meticilino resistente, enterococo, incluido resistente a vancomicina, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Noroviras, Rotavirus, Virus hepatitis B, Coronavirus asociado a SARS y Candida sp.) ©"), Por lo general, se trata de estudios que evaliian como intervenci6n la “intensificacién”” de la limpieza y desinfecci6n superficies de equipos médicos y domésticas de alto contacto durante la atencién de pacientes infectados y de superficies cuando el paciente abandona la habitacién (“desinfeccién terminal”), ‘Los desinfectantes de uso ambiental mas usuales son las soluciones de hipoclorito, amonios cua- temnarios, peréxido de hidrégeno y los fenoles (ANEXO 1), existiendo otros productos en que hay menor experiencia de uso “), EI Instituto de Salud Publica tiene un registro de los productos autorizados con sus principales propiedades y caracteristicas de acuerdo a lo establecido en el DS. 157 de 2005. Esta certificacién considera la verificacién de la eficacia declarada por el productor en condiciones experimentales, asi como la informacién sobre seguridad y ambito de aplicacién de acuerdo a lo declarado por el fabricante. Como el desempefio del producto en con- diciones reales (efeotividad) puede diferir al mostrado en condiciones experimentales (eficacia), siempre se debe privilegiar ¢] uso de desinfectantes registrados que cuenten ademas con efecti- vidad en el ambiente hospitalario. 22 Desinfeccién ambiental mediante tecnologias sin contacto (“no-touch”) o automatizadas Son procesos que autométicamente dispersan agentes quimicos o emiten agentes fisicos con po- Ger desinfectante en las superficies de las habitaciones que se quieren desinfectar. Al igual que con la aplicacién manual de desinfectantes, requieren que las superficies se encuentren previa- mente limpias. Tienen la propiedad que la aplicacién de desinfectante no depende del operador © por lo que el resultado es més homogéneo. Existen varias tecnologias y las que cuentan con mayor experiencia de uso son: (a) equipos productores de luz ultravioleta (luz UV-C o sistemas emisores de pulsos de luz de xenén que emiten UV-B y UV-C) y (b) méquinas productoras de peréxido de hidrdgeno en vapor, aerosol o “neblina” °5”, Ninguna de elas cuenta con estudios de costo-efectividad de buena calidad comparados con otras intervenciones, por ejemplo, desin- feccién manual u otras opciones automatizadas. Para la prevencién y control de LAAS, la desinfeccién con maquinas productoras de luz UV no hha demostrado que sea més efectivo que la desinfeccién manual con productos quimicos. Tam- poco se ha documentado de manera consistente que su uso adicional a las medidas de limpieza ¥ desinfeccién manuel se asocie a menor incidencia de IAS. Un estudio de calidad metodolé- ‘ica moderada 2 documenté que su aplicacién sobre superficies domésticas no se asocié a maenores tasas de [AAS ni colonizaciones en comparacién con la limpieza y desinfeccin manual con soluciones cloradas. Tampoco se identificaron de manera consistente diferencias en las tasas de infecciones 0 colonizaciones por agentes en que el ambiente suele tener un rol en Ja cadena de transmisién, como C. difficile, enterococo resistente a vancomicina y S. aureus resistente a meticilina. * Al igual que lo descrito para la limpieza, el concepto de “intensificacion” de pricticas de desinfeccién suete ser més descrito en los estudios, y puede referirse a intervenciones que van desde programas de capacitacién «specifica del personal, el aumento de recursos destinados ala actividad (en tiempo, personas o incentives), la implementaciéa de programas especiicos de supervisién con mayor periodicidad a lo habitualmente imple- rmentado en la insttucion, hasta le designacin de personal especifico entrenado para ejecutar la tare, inclu- ryendo la partcipacién tanto del personal clinico como el de limpieza. Por lo general, suelen combinarse dos 0 Inds de estas intervenciones La efectividad en Ja prevencién de IAAS de equipos productores de peréxido de hidrégeno no ka sido documentada por estudios de calidad adecuada. Slo publicaciones de calidad metodo- légica muy baja han estudiado sus resultados, aunque en cotijunto con varias intervenciones si- multéneas y sn el uso de grupos de control adecuados que permitanestimar su eftstividad como medida individual ©7027 IE. Métodos de supervision de la limpieza (0 de la limpieza y desinfecei6n de superficies) Se pueden clasificar en dos grandes niveles: (1) supervisién/evaluacién del proceso de Ia limpieza/de- sinfeccién y (2) de su resultado, Mientras el primero evaliia como se ejecuta la actividad, el segundo intenta evaluar la presencia o carga microbiana en una superficie después del proceso ©") (ver tabla 2y texto siguiente). Ninguno de ellos ha demostrado que su uso, por si solo, se asooie con la dismi- nucién de incidencia de TAAS ni sea més efectivo en la interrupcién de la cadena de transmisién de los microrganismos. ‘Tabla 2 Métodos de supervisin de aseo ome Tapa] Gwenn atts | seduce | Pasbne fieeae,| emer e | Cone mas sun | crows ‘aes nal Ee z ‘ineaiar a Maree ve | ta a | a | ae Bioh sencia Sy Rae [ELISA ape aRO| “Métodos | ‘Mode- ‘Mode- smicrobioldgicos ia ae a rada/Ala, a ~ rado_ PCR ee eee ST Acaptada de: Caring P. Methods for assessing the adequacy of practioe and improving room disinfection. Am J Infect Control Elsevier Ine; 2013;61(5):820-S. 1. Métodos para supervisar el proceso de limpieza LAI Inspeceién visual Método de referencia para evaluar el proceso de limpieza debido a su simpleza y bajo costo. Utiliza la observacién directa de la ejecucién de los protocolos de aseo y desinfeecién y de la presencia de suciedad visible. Sus principales limitaciones son la necesidad de observadores en- trenados y Ia variabilidad entre observadores, asi como la necesidad que la institucién cuente ‘con procedimientos de limpieza 0 desinfeccién bien descritos para poder utilizar como referencia para supervisar. 1.2 Marcadores fluorescentes ‘Uniliza marcadores poco visibles a la luz habitual que se colocan en superficies de la habitacién para identificar si fueron eliminadas por la limpieza con uso de lectores de luz UV. Bs un método sencillo, répido y relativamente econémico. Entre sus limitaciones destacan que se requiere que Tas superficies que son importantes de linpiar sean marcadas por el persona supervisor, y que el personal que realiza la limpieze puede privilegiar el proceso en superficies que deseubra marca- das por sobre otras. 2, Métodos para supervisar el resultado de la limpieza : Se trata de métodos que se utilizan después de los procesos de limpieza o de limpieza y desinfeecién ‘para evaluar la efectividad lograda por estos en la eliminacién de microorganimos. 2.1 Bioluminiscencia ‘Urtiliza un dispositive que detecta restos de materia orgénica en muestras de superficies tomadas por arrastre con una térula. Con este método no hay consistencia entre sus resultados y la pre- Jencia de microrganismos viables; la identificaci6n de falsos positives dados por la presencia de cciertos detergentes y desinfectantes (hipoclorito, amonios cuaternarios); la inexistencia de valo- ‘res de referencia para definir una superficie “limpia” y su alto costo de implementacién ee 2.2 Métodos microbiolégicos Utiliza el cultivo de las superficies ambientales (térulas, placas con medios de cultivo u otros). Por lo general se utilizan durante el estudio de brotes si se sospecha de la participacién del am- biente en la cadena de transmisién o en la busqueda de reservorios ambientales. La sensibilidad de los métodos de recoleccién de muestras es variable y depende de las caracteristicas de la superficie estudiadas, el agente buscado y el método. Es de alto costo de implementacién, la Tectura de sus resultados no esta estandarizada y debe ser interpretado de acuerdo a la informa- cién epidemiolégica, pues la sola presencia de microrganismos en el ambiente no implica que se encuentren involucrados en la cadena de transmision. 23 Teenologias basadas en reacciones en cadena de polimerasa (PCR) Utilizan técnicas de PCR para identificar un agente microbiano en muestras de superficies obte- nidas con torula o hisopos. No permiten diferenciar si los microorganimos identificados son via~ bles o no, y debe ser interpretado de acuerdo @ la informacién epidemiolégica pues, la sola pre- sencia de microrganismos en la superficie no implica que se encuentren involucrados en la ca~ dena de transmisién. EL —_Conclusiones 1. El manejo ambiental con limpieza y el eventual uso posterior de desinfeccién, es parte de las precauciones esténdares, Su importancia en la prevencién de las LAS se ha documentado para ‘lgunas infecciones por agentes especificos (Norovirus, Rotavirus, Virus hepatitis B, Coronavirus ‘asociado a SARS, Candida sp. C. dificile, P. aeruginosa, A. baumannii, S. aureus y Enterococos entre otros), en general durante brotes epidémicos y en menor medida en periodos endémicos. 2. Eluso de desinfectantes en superficies hospitalarias de manera rutinaria es una medida sin efec- tividad demostrada en la prevencién de IAAS durante periodos endémicos, y cuenta con escasa ‘evidencia de impacto, 3. Eluso de desinfectantes en las superficies siempre requiere de limpieza previa para eliminar ma~ teria orgénica que interfiere la accién del desinfectante. Los desinfectantes para estos procesos se han definido como de nivel bajo o intermedio. 4, Los desinfectantes de nivel bajo ¢ intermedio de uso hospitalario disponibles en Chile deben estar ‘autorizados y registrados por el Instituto de Salud Pablica de acuerdo a lo establecido en el D.S. 157 de 2005 y sus regulaciones derivadas. Las principales variables a considerar para seleccionar tun desinfectante son su capacidad de eliminar los agentes microbianos de interés, la facilidad de uso, la seguridad en su manejo, compatibilidad con las superficies y el costo. Se deben preferir ‘ademés aquellos con efectividad documentada en el ambiente hospitalario en condiciones reales. 5, Entre los métodos de desinfeceién ambiental, el més utilizado es la desinfeccién manual. Este ‘proceso puede documentar disminucién de la carga microbiana en superficies, aunque la sola presencia de microrganismos en la superficie no implica que se encuentren involuerados en la cadena de transmision. 6. Los métodos automatizados (luz UV-C, sistemas emisores de pulsos de luz UV de xenén y dis- positivos que emiten perdxido de hidrégeno) no cuentan a la fecha con estudios consistentes que avalen su efectividad en la prevencién de infecciones ni su costo-efectividad. Al igual que con los métodos manuales, se ha documentado con su uso la disminucién de la carga microbiana en superficies, pero no la prevencién de infeeciones. Considerando que no existe evidencia que documente que, por si sélo, algiin método de supervi- sin de los procesos de limpieza y desinfeccién sea superior a otro en prevenir LAS, al selec- cionar cual se utilizaré se deben considerar las limitaciones y beneficios de cada uno de ellos en atributos tales como facilidad de uso, exactitud, posibilidad de retroalimentar a los supervisados, sostenibilidad en el tiempo y costos asociados. Como minimo, se utilizardn programas de super- visign mediante inspeccién visual basados en protocolos locales de limpieza. Saluda atentamente a Ud., ISTRIBUCK Directores de Servicios de Salud del pais Secretarias Regionales Ministeriales de Salud Subsecretaria de Redes Asistenciales Subsecretarfa de Salud Piblica DIGERA Departamento de Calidad y Seguridad de la Atencién ANEXO 1: PRINCIPALES DESINFECTANTES QUIMICOS UTILIZADOS EN AMBIENTE HOSPI- TALARIO (Desinfectante Principales ventajas | Principales desventajas | 1. Baja eficacla sobre esporas }1. Amplio espectro, | 2. Altera efectividad en presencia de materia ongénica a accion pie 2. Sin asin detergent (ns puede lie pr sen) dicot |B. Fao dour 4 nase I. Sines cos 5 Pledeslar cera soperice (cnces, spre con Peat 5. sane ses) 6. Bao few sia 1 Ales fica en een ema oie : 2. Sinscibn degen nove pute lipase) rotsor vos Arglneeseo(esorsits) | 5. Caoeearines 25 pueden casa iiahidd js aaa rasa, Sorat ines li git Sie 4. Liternsin de aes tno ae coming con amon 0 oe 5. Blo conosvo eobe imei (on coneneaines>£00 Pm) esos ewes i ale ape 1a econ ie 5. Segue pao pesos Perce dik. acim eats drégeno ls. No Suniraecuna ce Ta aaeeraniate cca ls Noeamosto f No wren Aina eps 1. Bie sea oe poe Yodiforos 2. Uinta bet de | 2. Ansa ena enomiiva 3. supers de stone Taj aso epeas, menos (> -Atlioepeero 2. Rona spe poran puede an tacin casa y bare depienenacin, 4._Pode car ipetnbinnia en ese aids 1, Gril para limpiar (propiedad deter- | 1. Baja eficacia sobre esporas: monies exten | 2 Manor epee de asco on mia compabidad con since | 3, Altern efi n peer de materia cic “agua dra» oe {ise pi on pats de slgodn apse on cls. 4, xen cio reports ce ana oops ‘Alapada sRataa Wa, Weber Diafectas tan or environmental dsnfesion and Foor. deortarnatio xhnoogy Am Fatet Contd (tase levers; 201561(8)536-41, Disponible en old de ony00064 2012.1. 095 ‘Alla fecha, ningun desinfectante ha mostrado ser ideal para todo uso en el ambiente hospitalario, Por lo minmos, al mo- ‘mento de seleceionar un producto, existen certos elementos 2 considera: (a) la naturaleza de la superficie sobre la cual se aplicard y su comportamiento frente al produeto, por ejemplo: efecto corrosivo; (b) el tipo y grado de suciedad y su forma de eliminaciéa (presencia de materia orginics); (©) concentraciones y usos recomendados por los fabricantes, in- cluyendo efectividad frente agentes especificos en condiciones reales y no s6lo en pruebas de laboratorio; (2) toxicidad para las personas y el ambiente; (c) insumos necesarios y disponibles para su aplicaci6n; (e) facilidad y seguridad en su ‘anipulacién; (D tiempos de exposicién necesarios para la acciGn, (g) estabilidad frente a exposicién distintas concl- ciones ambientales,(b) compatibilidad con ctros productos, () duravicn del efecto y () costo, Adicionalmente, el ISP pvblioé una nota réeniea sobre Ia materia, a cual se encuentra disponible en su pégina web que se puede encontrar en: ‘tf ispch cise defaulefiles Nota Temnioa N 025. Consideraciones Important en cl Uso de Desinfecantes pdf © IV. Referencias 1. _Peters A, Otter J, Moldovan A, Pameix P, Voss A, Pittet D. Keeping hospitals clean and safe without breaking the bank;; summary of the Healtheare Cleaning Forum 2018, Antimicrobial Resistance & Infection Control; 2018;3:1-12, 2. Maki DG, Alvarado CJ, Hassemer CA, Zilz MA. Relation of the inanimate hospital environment 10 endemic nosocomial infection. N Engl J Med. 1982 Dee 16;307(25):1562-6. 3. __ Weber DI, Rutala W a, Miller MB, Huslage K, Sickbert-Bennett E. Rote of hospital surfaces in the ‘wansmission of emerging health care-associated pathogens: Norovirus, Clostridium difficile, and Acinetobacter species. Am J Infect Control. 2010;38:25-33. 4. Hota B. Contamination, disinfection, and cross-coloniaation: are hospital surfaces reservoirs for nos ‘ocomial infection? Clin Infect Dis, 2004 Oct 15;39(8):1182-9. 5. Boyce IM. Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection. 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