mee BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA PROVINSI ACEH Jo. Me. DT. Muhammad Hasan, Lr. Geuchik Amin Ahmad, Banda Aceh ‘Tp: (0651) 8054310,/Fax: (0651) 8016370 Kode Pos 23352 tal info banpacchiagmail.com / Website: www-banpaceh.com PEMERIKSAAN NARKOTIKA 'Nomor: SKHPN/0008 /1V/2021/BNNP Nomor Registrasi Medis 2[°[2[2)|(2[ 1] [e[o[s[s Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa, pada hari Rabu tanggal 28 April 2021 Pukul 10,99 Wib bertempat di Klinik Pratama BNNP Aceh atas dasar permintaan sendiri, telah dilakuican pemeriksaan terhadap: Nama : RIO RIVANDI ‘Tempat/ Tanggal Lahir Takengon, 07-02-1994 Jenis Kelamin, Laki ~ Lake Alamat JL Gurami No, 6 Desa Bandar Baru Kecamatan Kuta Alam Kota Banda Acch Pekerjaan Karyawan BUMN A. Hasil Wawancara & Pemeriksaain Fisik: 1. Kesadaran © Bailk/Fergemmae 2. Keadaan Umum Baie Kerang 3. Tekanan Darah 2 oN do. ammeg, 4 Nadi wtb xymenit 5. Pernafasan EE] menit B. Riwayat Penggunaan Obat-obstan Dalam Seminggu Terakhir: “ADA/Tidak ADA (Bia ada, tnjut he 2. Jenis Obat yang digunakan: 3. Asal Obat : Resep Dokter/Beli Bebas/Pemberian 4. Terakhir dikonsumsi hari yang lal ©. Hasil Tes Urine Pemeriksaan Urine dengan Metode : Rapid Test/Immuno Assay 6 (enam) Parameter: ‘a. Amphetamine (= )* Bositir/ Negatit b. Methamphetamine (= )* Bowitity Negatit c. Marijuana (= )* Posttr/ Negatit 4. Morphine (= )* Bowittry Negatit fe. Cocain (= Jt Bosit) Negatit f. Benzodiazepine (= Jt Dowitit7 Negatit Dapat disimpulkan bahwa yang terperiksa tersebut'di/atas “Vesindikasi/ Tidak Terindikasi"? ‘mengkonsumsi Narkottkit..nnossnl Demikian surat keterangan pemeriksaan narkotika ini dibuat untuk keperluan Administrasi Beasiswa. Banda Aceh, 28 April 2021 Meenas ‘Aju Indiana, AMK NIP, 19910727 201403 2 003 Aida pets