BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA PROVINSI ACEH lin, Mr, Dr. T, Muhammad Hasan, Le. Geuehik Amin Ahmad, Banca Aceh “elp: 0651) 8054310, Fux: (0651) 8016370 Kode Pos 23352 © inpaceh.com SURAT (GAN PEMERIKSAAN Né "Noor: SKHPN/0010/IV/2021/BNNP. Nomor Registrasi Medis 2[0]2]1|(2[3 [elo] slo ‘Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa, pada hari Kamis tanggal 29 Apri 2021 pukul 10.46 Wib bertempat di Klinik Pratama BNNP Acch.atas dasar permintaan sendiri, telah dilakukan pemeniksaan terhadap: Name + ALMIRA HILAL Tempat/ TanggalLahir + LUhok Soon, 21-12-1995 denis Kelamin Perempuan Alamat + JL Gurami No.6 Desa Bandar Baru Kecamatan Kuta Alam ota Banda Aceh Pekerjaan + Wiraswasta, A. Hany Warancara& Pemenkan Fi 2. adaan Umum Sait 3. Tekanan Darah 4 Nach 5. Pemafasan Riwayat Penggunaan Obat-obatan Dalam Seminggu Terakhir: 1. Penggunaan Obat-obatan dalam seminggu ini: ABA/Tidak ADA (Bia. ada, tant ke ‘Pemyataan Solanjnya) 2. Jenis Obat yang digunakan: — 3. Asal Obat : Resep Dokter/Beli Bebas/Pemberian © 4. Terakhir dikonsumsi .=:...hari yang lal ©. Hasil Tes Urine: Pemeriksaan Urine dengan Metode : Rapid Test/Immuno Assay 6 (enam) Parameter: a. Amphetamine (= Jt Bawitt7 Negatit 1. Methamphetamine (= }*Bowitit/ Negatie © Marijuana ( = JP Basie Negatir 4. Morphine ( = }* Bowiit / Negatif fe. Cocain ( = }* Boeiti/ Negatit Benzodiazepine ( =} Basiit/ Negatit Dapat disimpulkan bahwa yang terperiksa tersebut divatas "Ferindikesi/Tidak Terindikasi” mengkonsumsi Narkotikit....os(*4) Demikian surat keterangan pemeriksaan narkotika ini dibuat untuk keperluan Administrasi Beasiswa. Banda Aceh, 28 April 2021 Petugas Pem Urine, 19910727 201803 2 003 Zeeks ie ‘NIP. 19790326 200904 2 003 i Oteh: Bidang Rehabilitasi