Анкета для участі в міжнародній джазовій школі „Cho-Jazz 2021”

FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA 50. MIĘDZYNARODOWE CHODZIESKIE WARSZTATY JAZZOWE „Cho-Jazz 2021”

I Особисті дані (Dane osobowe)
Ім’я та прізвище як в закордонному паспорті (Imię i Nazwisko):

Номер закордонного паспорту

Дата народження (Data urodzenia):

Вік* (Wiek*):

Чи потрібно робити візу?

II Контактні дані (Dane kontaktowe)

Місто (Miejscowość):

Країна (Kraj):

Контактний телефон (Telefon kontaktowy):

Адреса e-mail (Adres e-mail):

Адреса і номер відділення Нової Пошти

III Інформаційні дані (Dane informacyjne)

Чи брали участь в інших джазових школах (яких)?
Czy brałaś/brałeś udział w innych warsztatach muzycznych (jakich)? :

Музична освіта (якщо є)

Wykształcenie muzyczne:

Назва навчального закладу

Nazwa szkoły muzycznej do której uczęszczasz:

Артистичні досягнення (якщо є)

Dorobek artystyczny:

Скільки часу граєте на інструменті?

Jak długo grasz na instrumencie:

В класі якого інструменту хочете брати участь?

W jakiej klasie muzycznej chcesz uczestniczyć:

IV Обов’язкові умови участі (Niezbędne warunki uczestnictwa)

1. Оплата за участь і проживання – 450 zł

V Чи будете купувати харчування? (Czy będziesz korzystał/a z wyżywienia**?)

Ні (Nie)
Тільки обіди (Tylko obiady) – 273 zł
Повне 3-разове харчування (Pełne wyżywienie) – 533 zł
Зауваження (Uwagi):
Номер картки для відсилання завдатку
5167 9856 6051 7293 Гнидин Ігор

У графі «призначення платежу» залишайте пусто. Відразу після пересилання завдатку

напишіть на пошту, що ви оплатили і коли саме.

VI Додаткова інформація (Informacje dodatkowe):

 Можна добиратись власним транспортом (автомобіль, поїзд, автобус, літак)

 Приїзд учасників в понеділок 18 липня до 14 години
 Виїзд учасників в суботу 31 липня до 12 години
 після отримання запрошення на візу потрібно вислати завдаток 1000грн

Анкету потрібно прислати до 07.05.2021 на e-mail : dzygajazz@gmail.com Після отримання

підтвердження участі у школі (до 08.05..2021), потрібно обумовити форму і термін
оплати за участь у Джазовій Школі, харчування і проживання з координатором проекту
Ігором Гнидиним ( тел. +38 096 784 14 17 )

P.S. У випадку необхідності вироблення візи – потрібно зв’язатись з координатором та

підготувати документи на візу одразу ж після підтвердження Вашої участі у Варштатах
і не пізніше 07.05.2021
VII Контакти
Контакти :

dzygajazz@gmail.com координатор проекту Ігор Гнидин ( тел 096 784 14 17 )

Data:
Podpis:

W celu akceptacji zgłoszenia przez organizatora, prosimy o pozostawienia poniższych pozycji

bez zmian !!!

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o
ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dla potrzeb "45.
Jubileuszowych Międzynarodowych Chodzieskich Warsztatów Jazzowych Cho-Jazz 2015" przez Chodzieski
Dom Kultury z siedzibą przy ul. Strzelecka 15, 64-800 Chodzież. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am
poinformowany/a o możliwości dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania oraz że wszystkie dane
zawarte w formularzu zgłoszeniowym podałem/am dobrowolnie.

Organizator zastrzega sobie prawo do wykorzystania materiałów filmowych, fonograficznych i

fotograficznych powstałych w czasie Warsztatów. Organizator zachowuje prawa autorskie do nich, a uczestnicy
wyrażają zgodę na nieodpłatną publikację swojego wizerunku i wykonań w celach promocji Warsztatów.