KARTU PENCATATAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT NO KARTU PENGKAJIAN ‘A. Identitas Pasien Nama Tempat/Tgl Lahir No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) Jenis Kelamin Suku / Ras Pekerjaan ‘Alamat Rumah Telepon Rumah/HP Keluarga yang dapat dihubungi Telepon/HP B. Keluhan Pasien Keluhan utama in Wuseh harian buwab erpeg, use fers aim + TANGGAL PEMERIKSAAN : 2 Dinda yatencia 2 Ytertan4) Umur: Tahun ttakitaki / Perempuan PRO wader bee ukeronat Moi 2 BbOeeGr9 81 Nuke enor Fimmfa detaiatan Perawatonfo C. Keadaan Kesehatan Umum Golongan Darah :AIB/AB/O ‘Tekanan Darah 1 RQHypertensi / Hypotensi / Norma Denyut Nadi : 80. /menit Suhu Permafasan Penyakit Jantung : Tidak Ada/ Ada Diabetes idak Ada / Ada Haemopilia : Tidak Ada/ Ada Hepatitis : Tidak Ada/ Ada Gastring : Tidak Ada/ Ada Penyakit lainnya : Tidak Ada/ Ada (Sebutkan, ) Alergi terhadap obat-obatan —: Tidak Ada / Ada (Sebutkan ) ‘Alergi tethadap makanan —_: Tidak Ada / Ada (Sebutkan )D. Riwayat Kesehatan Gigi 1. Pengetahuan Pasien tentang Pem: ‘menggunakan phantom) jaraan Kesehatan Gigi dan Mulut a, Menurut pasien bagaimana cara/tehnik menyikat gigi yang baik? (peragaan dapat AREA VERTIKAL Z RATORY | TA HORIZONTAL] ROLL | FONES |VIBRA’ TAK, JPermukean labial gigi anterior atas ‘ermukaan labial gigh anterior bawah "ermukaan lingual gigi anterior alas rermukaan Tingual gigi anterior bawah [Permukaan bukal gigi posterior atas ermukaan bukal gigi posterior bawah -mukaan palatal gigi posterior atas yawah [Permukaan palatal gigi posterior JPermukaan kunyah Stut Wand” cc. Menurut pasien bagaimana cara memelil Pemeriksaan kesehatan gigi rutin CB Komur-kumur setelah makan 3. Mengatur pola makan b. Menurut pasien kapan saja waktu menyikat gigi yang tepat = hara kesehatan gigi dan mulut selain menyikat gigi :2, Pengalaman dan perilaku pasien Pengalaman dan Perilaku Pasien va | TIDAK Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya Pasien pernah mengalami pelayanan yang tidak memuaskan atau Jf menjadikan cemas / takut untuk diperiksa ulang ‘Pasien menyikat gigi minimal 2 kali sehari, pagi setelah sarapan dan malam J sebelum tidur Pasien mempunyai kebiasaan makan makanan kariogenik seperti permen, coklat, dodol, dsb Pasien makan buah-buahan dan sayuran yang berserat dan berair setiap hari Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut : . Minum teh / kopi Pl- Minum minuman beralkohol/bersoda 3. _Merokok |. Mengunyah satu sisi . Mengunyah sirih/tembakau V 2 [2 ]"]> . Menggigit benda keras 7. Bruxism Qa 8. Menghisap ibu jari Pemeriksaan Extra Oral: Muka + Simetris/ tidekesimetris~ Kelenjar limfe = Kanan Teraba / Tidak Teraba Keras / Lunak Keras / Lunak Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit Kiri Teraba / Tidak TerabaJp / / Pemeriksaan Intra Oral: raat un ttt EHH REPRE ee REE R16 HH BD MAW 2 BH HY HTB 2 FU 2 1e vl oie Up = 38 x 100% =A . ' Wr Pemeriksaan Jaringan Keras Gigi (termasuk Kalkulus)PEMERIKSAAN ODONTOGRAM. M(S1) CHA CY | wp sitet OF | #3) (63) ACY @ PO OF | 16 26 17 a 18 28 Bo 6 FN DR nH BB ww we 85 co a a2 7 n a 4 i= 1 BT we 8 HO HAN FO MS 06 37 48 38 2. Tu weer _\_ tne w 2 biup cs 6 (85) (75) 8 44 (84) ye 4363) (7335 ZO (1238 Fev aa Ocelusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite Torus Palatinus ‘idak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi Indeks Pengalaman Karies d=..0 e=.Q f£=.0. deft=6... Q. DME-T=...2Tes Vitalitas (Vitality Test) Gigi Anspeksi ‘Thermis | Sondasi Perkusi| Druk | Mobility Diagnosa/Masalah ig to opal] & | FP Pt LW Fowp Vital ub | kup | t fr jo - |r 47 | Ka ia 2 — i oe Padi K ler rade Pemeriksaan Mukosa Mulut Lidah : Pipi iN Bibir :\ Palatum: s H Jt Gusiyan yang ditemukan : Pocket Peradangan Attachment ILain-| Diagnosa/ IRubor|Tumor | Kalor | Dolor |Ungsio [Normal |Menurun PUuS| Iain | Masala Gigi Lokasi |True| False |Depth (mm) JLacsaInformed Consent : Yang bertanda tangan di bawah ini: Saya,pasien Nama Dt ratneha Umut \% Alamat 2 ie Sundog. A Orang tua / Wali Pasien Nama Umur Alamat Seerbenpa. Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terja,jumlah eunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud. Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk imelaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya. Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemung sampingan dari tindakan tersebut diatas. kinan terjadinya akibat Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa angE008 jawab Palembang, Yang menyatakan Orang Tua / Wali PasienPernyataan pelaksana perawatan gigi : Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien senditi/orang tua/wali/istri/suami/ Keluarga lainnya terkecuali pasien tak sadar/gangguan mental. Palembang, Yang menyatakan, Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)ANALISA DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB [AGNOSA DATA MASALAH MASALAH IKEPERAWATAN GIGI DAN (Sesuai Hasil Pengkajian) MULUT 7 Gin we Yup Vital Tike Mengedetarr — | fk Feaxyernin WAetom Hau Vide te bean Yy Saugus wangetedues Retede heepermmnta ‘Hy ee mr ee hy ok Serpeneeler Prrostony Gros up | ewe Sia wach ' - Radoh ea pense nitel | ack lagen’ vane . ane Veromys don Vihasa Yi be dober Com 37 | Sa Kear bmp = Adak Wengert’ j Hates Reventyen dan ] Lara Wemei are ~ Mok Terpenuia truco besiuet Gree Sy Semparne - Kdak Pumoh Meme Whee anny : = Tak herpenviurs te lotr, 21,274 Coacutvs Yola Malan 75, feputian dean Sey, 9575-7 Yearning hate Wane dev? rosa 128, 39, Mord) . wauaky J Veerninge Wesel ho pinnae ts Me M3 Vereen 5 jee es{ RENCANA INTERVENSI (Tindakan Klinis/Oral Phiso Therapy (©PC)/Konseling/Penyuluhan/Rujukan) [—— INTERVENSI KUNJUNGAN DIAGNOSA TUSUAN | INDIKATOR | CARA /TANGGAL | WATGILUT | RASIONAL | KOMPETENST EVALUASL F102 loom Yon Lee Rea eae . Emp Vitel ad . Pedi tar doer | castes Posen alot 6 kesctreton dor rasa Nyamen Waele tegen u GiGi» |Peneatntan| Parenter ie u G75, Ub Wank Yoreunhedah| Pe be Feb Sia fee |Srem UAT Caugeen wn ae ee : 4 vada ed aK ren Sela’ buy Ic. ceTahery eo . Wembetih 3 Acard Juan Cay, 9490173 | Cal Fan ental Coco, [RR AY 30% 48 wy 40 Uf urs We WG “6 4}f IMPLEMENTASI & EVALUASI KUNJUN Itancan. DIAGNOSA INTERVENSI TUNUAN | INDIKATOR | HASIL PARAF WATGILUT | RASIONAL | KOMPETENST EVALUASI| DOSEN Hoh 7 PEMBIMBING er) | Ve we WMerupuls Jute — | yun di | Yuwmenyn Kew vifel he debtor ale” ae les Sale F Up Veranrcta dtp) (wnacte [Aiton | ey fan Bb. heme At\erbelunn | OO Ag het 0s wo Veoh ‘ Ounytown oni 5 7 Br Seanpasrs . isa obae trun ve Namen | rer eovgunee Pore | etrns - Utewen ang Brunel : wy 7 : be | tos | a *] abi h | te daper | Werth Baha hy 34 ; ass, it 4% 2 a buser ean anacaie Beck? [neembeenh) Pos 2h Pebeg Mw os h dui, bao | See Biversinfen) Olcervar Colt | betes NUS. Darema Tes Peder uate} Jone Palembang, Mahesiswa Dosen Pembimbing (Pande lee (dig tcleey Sactouibuge: ) ‘