TELEFON : 8824 700 - YANG DIPERTUA

8839 700 - SETIAUSAHA

8835 700 / 8834 558 - PEJABAT AM
PEJABAT MAJLIS DAERAH KOTA TINGGI 8831 004 / 8834 559 - PEJABAT AM
8890 988 - PUSAT INFORMASI
JALAN PADANG PELANCONGAN
81900 KOTA TINGGI TELEFAX : 8834 015
JOHOR LAMAN WEB : www.mdkt.gov.my
Email : mdkt@mdkt.gov.my

Harga: RM 1.00 No. Siri:

PERMOHONAN JAWATAN KOSONG

JAWATAN DIPOHON : .............................................................................................

PERINGATAN :
1. Pemohon-pemohon adalah diminta mengisi borang ini dengan LENGKAP
(menggunakan tulisan tangan dan huruf besar)
2. Sila sertakan salinan kad pengenalan, sijil kelahiran dan SEMUA sijil-sijil akademik dan
ko-kurikulum yang berkaitan dan disahkan Lekatkan sekeping
3. Gambar yang diletakkan di borang ini tidak akan dikembalikan gambar berukuran
4. Permohonan yang lengkap dan terpilih sahaja akan ditemuduga passport di sini
5. Permohonan yang tidak dapat sebarang jawapan selepas enam (6) bulan dari tarikh
tutup iklan hendaklah menganggap permohonan TIDAK BERJAYA
6. Borang permohonan yang diperolehi daripada laman rasmi Majlis Daerah Kota Tinggi
hendaklah disertakan Wang Pos sebanyak RM 1.00 sahaja
7. Alamatkan permohonan kepada Yang Dipertua Majlis Daerah Kota Tinggi, Jalan
Padang, 81900 Kota Tinggi

BAHAGIAN A : MAKLUMAT DIRI

1. Nama Pemohon : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Alamat Surat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Menyurat
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

.…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. No. Telefon (Rumah): …………………………………………… 4. No. Telefon (Bimbit): …………………………………..….…………

5. Tarikh Lahir : …………………………………………… 6. Tempat Lahir : ……………………………………………………..……

7. Jantina : Lelaki / Perempuan 8. Agama : ……………………………………………………….…….…

9. No. K/P (Lama) : …………………………………………… 10. No. K/P (Baru) : ……………………………………………………

11. Taraf Perkahwinan : (a) Bujang ( )

(b) Berkahwin ( )

12. Umur pada tarikh tutup iklan : …………………………………… tahun

13. Pengetahuan Bahasa atau Loghat :

Pertuturan : 1. B. Malaysia 2. B. Inggeris 3. Lain-lain nyatakan : ………………………………

Tulisan : 1. Rumi 2. Jawi 3. Lain-lain nyatakan : ………………………………

BAHAGIAN B : MAKLUMAT PERSEKOLAHAN

(a) Butir-butir Lengkap Mengenai Persekolahan

NAMA SEKOLAH TAHUN SEKOLAH KELULUSAN TERTINGGI

DARI HINGGA YANG DICAPAI

(b) Keputusan Peperiksaan Persekolahan

SUBJEK SRP / PMR SPM STPM

TAHUN : TAHUN : TAHUN :
PANGKAT : PANGKAT : PANGKAT :

(i) Lisan Bahasa Melayu SPM : Lulus ……………………………..……………… Gagal ………………………………………………….

 (c) Kelulusan Tertinggi

1. Sijil

1.1 Universiti / Institut : ………………………………………………………………………………………………………………………….…………

1.2 Bidang Pengkhususan : ……………………………………………………………………………………………………………………….……….

1.3 GPA / CGPA : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2 Diploma

2.1 Universiti / Institut : ……………………………………………………………………………………………………………………….……………

2.2 Bidang Pengkhususan : ……………………………………………………………………………………………………………………….……….

2.3 GPA / CGPA : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3 Ijazah

3.1 Universiti / Institut : …………………………………………………………………………………………………………………………….………

3.2 Bidang Pengkhususan : ……………………………………………………………………………………………………………………….……….

3.3 GPA / CGPA : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

KEGIATAN AKTIVITI LUAR SEKOLAH

Kelab : ...................................................................................................................................................................................

Pasukan Beruniform : ...........................................................................................................................................................

Persatuan :
............................................................................................................................................................................

Lain-lain : ..............................................................................................................................................................................

BAHAGIAN C : MAKLUMAT PEKERJAAN

(a) Sekiranya anda pernah bekerja sila isikan ruang di bawah ini.

NAMA MAJIKAN JAWATAN GAJI TEMPOH

DARI HINGGA
BAHAGIAN D : KETERANGAN MENGENAI IBU / BAPA / PENJAGA

1. Nama Ibu / Bapa / Penjaga : ..........................................................................................................................................

2. Taraf Kerakyatan :

2.1 Warganegara
2.2 Penduduk Tetap
2.3 Penduduk Sementara
2.4 Lain-lain, Nyatakan …………………………………………………………………………………

3. Pekerjaan : ............................................................................................. Gaji : ......................................................

BAHAGIAN E : PERAKUAN DIRI

Nama serta alamat dan pekerjaan 2 orang yang tahu akan hal diri saya (bukan saudara mara pemohon)

1. Nama : ..................................................................................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

2. Nama : ..................................................................................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Saya akui bahawa keterangan yang saya beri di dalam permohonan ini adalah benar dan betul. Saya memahami
bahawa sekiranya ada di antara maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan sekiranya saya
telah diberi tawaran, perkhidmatan saya akan ditamatkan dengan serta merta.

................................................................................. ............................................................
Tandatangan pemohon Tarikh