KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT.
5. Pendidikan No. 37 Mataram Telp (0370) 641582 Fax (0370) 638265
SURAT PERNYATAAN
SIAP MELAKSANAKAN KKN
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Parondans Nowpat So fas ne oa
NIM DAs) :
Fakultas Ry
Prodi lowe ie
Agama (lan ~ : ;
Jenis Kelamin : Lae -Lale . _ :
TTL Varane, Sderot 12 Qesembur 2000
Alamat fecary cdueen, Rabyplang Ufeen. Colean
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai calon peserta KKN Tematik Universitas Mataram
Periode 2021/2022 bersedia untuk
1. Mentaati aturan yang ditetapkan oleh Pusat Layanan KKN LPPM Unram
2. Bersedia ditempatkan di lokasi KKN hasil pengacakan dan tidak mengajukan pindah
lokasi kelompok KKN Unram
3. Bersedia mengikuti seluruh proses rangkaian kegiatan KKN Tematik, sejak
pendaftaran, pelepasan, sampai penarikan mahasiswa KKN Tematik Unram
4. Bersedia diberikan sanksi sesuai dengan aturan yang ditetapkan oleh Pusat Layanan
KKN Unram, jika melanggar pernyataan di atas.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan schat jasmant dan
rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
NIM WMACLe2 3}