Professional Documents
Culture Documents
1. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUD Dr. Moewardi, Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret, Surakarta
2. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
*penulis korespondensi
ABSTRAK
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) menjadi topik hangat di dunia termasuk Indonesia sejak
muncul kasus di Wuhan, Hubei, Cina pada Desember 2019. Dalam lingkup anestesi obstetri, sectio
caesaria (SC) pasien COVID-19 merupakan masalah yang membutuhkan perhatian. Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) merekomendasikan anestesi intraspinal pada operasi
SC pada pasien terkonfirmasi atau dengan suspek COVID-19. Anestesi umum hanya dilakukan
pada kondisi yang mengancam ibu dan janin. Anestesi umum diketahui dapat meningkatkan resiko
aerosolisasi yang dapat membahayakan petugas medis. Anesthesia Patient Safety Foundation
(APSF) merekomendasikan penggunaan heat and moisture exchanging filter (HMEF) pada breathing
circuit anestesi untuk tindakan anestesi umum pasien COVID-19 dimana HMEF bekerja sebagai filter
yang dapat menyaring bakteri dan virus. Penggunaan HMEF dipercaya dapat menurunkan risiko
kontaminasi silang.
Kata Kunci: COVID-19, heat and moisture exchanging filter, sectio caesaria.
PP PERDATIN 131
REVIEW
ABSTRACT
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) has become hot issue around the globe including Indonesia
since its first occurence in Wuhan, Hubei, China in December 2019. In obstetric anesthesia, COVID-19
patients undergoing Caesarian Section is a problem requiring great concern. The Royal College of
Obstetricians and Gynecologists (RCOG) recommends intraspinal anesthesia in caesarian section
procedure for patients with suspected or confirmed COVID-19. General anesthesia (GA) is only
performed on conditions that are threatening to the mother and fetus. GA is known to increase
risk of aerosolization which puts clinicians to be exposed to that virus. Anesthesia Patient Safety
Foundation (APSF) stated that GA procedure for COVID-19 patients are suggested to use Heat and
Moisture Exchanging Filter (HMEF) in anesthesia breathing circuit as a reliable filter which can well-
filtered both bacteria and viruses, thus lowering cross-contamination risk.
PP PERDATIN 132
Dewi F. H. dkk.
PP PERDATIN 133
MajAnestCriCare Vol. 38 No.2
negatif. Ruang operasi perlu menerapkan dapat digunakan kembali (termasuk instrumen
prinsip area bersih, area yang berpotensi bedah) direndam selama 30 menit dalam
terkontaminasi, dan dua zona penyangga (buffer 2.000 mg/L disinfektan yang mengandung
area) (Gambar 1).9 klor, kemudian dibungkus, disegel, dan dikirim
Setelah operasi, ruangan didisinfeksi selama ke CSSD. Sistem pemurnian udara kemudian
dua jam dengan anesthesia circuit sterilizer dimatikan setelah dilakukan negative pressure
(mengandung hidrogen peroksida 12%). laminar flow selama 30 menit. Selanjutnya
Disinfektan yang mengandung klor (2.000 mg/L) dilakukan fumigasi selama dua jam menggunakan
digunakan untuk membersihkan lantai ruang ultra-low volume hidrogen peroksida 3% (20–
operasi dan menyeka permukaan peralatan 30 mL/m3).4,9,12 Ventilasi tekanan negatif dari
medis yang dipergunakan kembali (termasuk ruang operasi dinyalakan kembali setelah semua
ruang operasi dan monitor). Alat medis yang prosedur dilakukan.9
Setelah operasi, ruangan didesinfeksi selama ultra-low volume hidrogen peroksida 3% (20–
dua jam dengan anesthesia circuit sterilizer 30 mL/m3).4,9,12 Ventilasi tekanan negatif dari
(mengandung hidrogen peroksida 12%). ruang operasi dinyalakan kembali setelah semua
Disinfektan yang mengandung klor (2.000 mg/L) prosedur dilakukan.9
digunakan untuk membersihkan lantai ruang
operasi dan menyeka permukaan peralatan TATALAKSANA ANESTESI UMUM
medis yang dipergunakan kembali (termasuk Beberapa hal perlu diperhatikan dalam
ruang operasi dan monitor). Alat medis yang melakukan tindakan anestesi umum seperti
dapat digunakan kembali (termasuk instrumen persiapan peralatan yang berfungsi baik, jumlah
bedah) direndam selama 30 menit dalam petugas medis secukupnya, dan meminimalkan
2.000 mg/L disinfektan yang mengandung prosedur yang mengakibatkan proses
klor, kemudian dibungkus, disegel, dan dikirim aerosolisasi terjadi, seperti ventilasi tekanan
ke CSSD. Sistem pemurnian udara kemudian positif dan open airway suctioning.2,3 Rapid
dimatikan setelah dilakukan negative pressure sequence induction (RSI) lebih direkomendasikan
laminar flow selama 30 menit. Selanjutnya karena ventilasi tekanan positif meningkatkan
dilakukan fumigasi selama dua jam menggunakan risiko terbentuknya aerosol.13 Intubasi sadar
PP PERDATIN 134
Dewi F. H. dkk.
PP PERDATIN 135
MajAnestCriCare Vol. 38 No.2
HEAT AND MOISTURE EXCHANGING FILTER saat ini dapat mencapai efisiensi sebesar
(HMEF) 99.99%.8
Selain sebagai barier untuk mencegah inhalasi
Teknologi filter berasal dari Amerika Serikat.
organisme dan partikel lateks, filter dapat
Teknologi filter dikembangkan untuk mencegah
dimodifikasi untuk memberikan fungsi-
pekerja menghirup partikel radioaktif halus di
fungsi tambahan. Fungsi tambahan tersebut
industri nuklir dan dikenal dengan nama filter
antara lain menjaga panas tubuh pasien dan
High Efficiency Particulate Air filter (HEPA).8
memastikan cukupnya kandungan kelembaban
Seluruh filter HEPA dibuat dari material serat
dari zat anestesi dan gas respirasi yang dihirup
kaca yang ditopang oleh suatu rangka yang
agar dapat melindungi mukosa saluran nafas
kaku. Untuk mengurangi resistensi aliran udara
agar tidak menjadi kering. Dengan modifikasi-
dan meningkatkan efisiensi, luas permukaannya
modifikasi ini, filter dapat berfungsi sebagai
ditingkatkan dengan ‘pleating’ (pelipatan). Filtrasi
HMEF.8
tercapai untuk partikel-partikel yang lebih besar
Humidifiers yang biasa dipakai pada sirkuit
(>0.3 µ) dengan impaksi inersial dan intersepsi;
anestesi adalah tipe passive humidifiers.
partikel-partikel yang lebih kecil ditangkap
Tujuan dari pemakaian humidifiers ini adalah
dengan Brownian diffusion. Ukuran partikel yang
untuk mengurangi kehilangan air dan panas.
digunakan untuk menguji filter diukur dalam
Alat tersebut dikenal dengan nama heat and
satuan mikron. Mikron adalah satuan yang
moisture exchanger (HME). Alat ini mengandung
digunakan untuk partikel-partikel yang dapat
material hygroscopic yang akan menahan air
dilihat oleh mikroskop cahaya. Satu mikron sama
dan panas yang keluar setiap kali proses inhalasi
dengan 1/1000 milimeter, 1 milimeter adalah
berlangsung. HME kemungkinan secara pasti
1/1000 meter (1 µ = 1000 nm atau 0,001 mm).
dapat meningkatkan dead space (lebih dari
Ukuran partikel yang paling sulit ditangkap oleh
60 ml3), hal ini dapat menyebabkan proses
filtrasi adalah 0.3 µ karena pada ukuran ini efek-
rebreathing yang signifikan pada pasien pediatri.
efek impaksi inersial, intersepsi, dan gerakan
Selanjutnya dapat meningkatkan resistensi
Brownian paling tidak efektif. Partikel berukuran
breathing circuit dan work of breathing selama
0.3 µ juga paling besar kemungkinannya untuk
nafas spontan. HME dengan air ataupun sekresi
tersimpan di dalam paru-paru bila terinhalasi.
yang berlebihan dapat menghambat breathing
Tes DOP (di-octyl-phthalate), digunakan untuk
circuit. Beberapa humidifiers juga berfungsi
menguji efisiensi filter, memanfaatkan sifat dari
sebagai filter yang efektif terhadap bakteri dan
DOP. Dalam bentuk partikulat, DOP memiliki
virus yang dapat menyebabkan kontaminasi
rerata diameter yang konstan sebesar 0.3 µ.
silang dan melindungi breathing circuit serta
Dengan mengalirkan DOP melewati suatu filter,
meisn anestesi. Alat ini bisa menjadi bagian
efisiensi filter dalam menangkap partikel dapat
penting pada saat kita melakukan ventilasi pada
diklasifikasikan. Ukuran bakteri biasanya setara
pasien dengan infeksi pada saluran nafas dan
dengan 0.3 µ; ukuran virus biasanya lebih kecil.8
gangguan sistem imun.14
Efisiensi filtrasi 99.99% mengindikasikan bahwa
HMEF adalah humidifier tipe pasif. HMEF
hanya 1 partikel dari 100.000 partikel yang
berfungsi untuk menghangatkan, melembabkan
berpotensi untuk menembus filter. Bahkan bila
dan memfilter mikroorganisme termasuk bakteri
suatu kemasan filter menyatakan bahwa filter
dan virus. Alat ini dipasang pada ujung yang
tersebut memiliki efisiensi 99.97% maka filter
berhubungan langsung dengan pasien untuk
tersebut tidak dapat dikatakan benar-benar
melembabkan udara selama proses ventilasi.
filter HEPA kecuali bila efisiensi tersebut dicapai
Fungsi-fungsi yang berbeda dari filter medis juga
menggunakan partikel berukuran 0.3 µ. Filter
diidentifikasi dengan warna yang berbeda-beda
tipe HEPA dibuat dari material yang sama seperti
seperti pada filter industrial, hal ini dilakukan
filter true HEPA namun filter ini hanya dapat
oleh salah satu produsen, dengan demikian
mencapai efisiensi sebesar 25%. Tipe filter yang
memungkinkan penggunaan alat yang paling
ketiga yang dikenal sebagai filter elektrostatik
tepat.8
dulunya tidak dapat mencapai tingkat filtrasi
Pemasangan filter pada sirkuit anestesi perlu
setinggi ini, namun beberapa filter elektrostatik
PP PERDATIN 136
Dewi F. H. dkk.
dipertimbangkan mengingat efek dan resikonya Ini dapat menyebabkan peningkatan resistensi
masih diperdebatkan. Belum ada bukti berapa terhadap aliran gas dan resistensi yang tinggi
tingkat keberhasilan pencegahan kontaminasi terhadap aliran gas pada HME atau HMEF dan
silang antar pasien pada pemasangan filter. menyebabkan terjadinya obstruksi. Untuk
Pertimbangan lain adalah harga yang mahal mengurangi risiko ini, filter harus ditempatkan
untuk sebuah filter baik HME maupun HMEF.15 pada level yang lebih tinggi dari paru-paru pasien,
Kontaminasi silang antarpasien akibat dengan lapisan filter dalam orientasi vertikal,
penggunaan sirkuit anestesi tanpa filter memang bukan horizontal. Penyumbatan filter juga dapat
ditekankan pada penelitian laboratorium. Tetapi terjadi ketika filter digunakan bersama dengan
risiko kontaminasi silang pada operasi yang obat nebulizer.7
singkat pada pasien dengan kondisi sehat dan
imun kuat memang tidak ada bukti. Perbedaan Efek pada Kapnografi
kontaminasi silang dalam setiap penelitian bisa HMEF dapat memengaruhi bentuk gelombang
disebabkan oleh karena perbedaan efisiensi kapnografi. Ini sangat mungkin di mana volume
filter karena berasal dari pabrik yang berbeda.8 internal filter adalah proporsi yang signifikan dari
volume tidal, jejak kapnografi dapat hilang sama
KOMPLIKASI YANG TERKAIT DENGAN sekali. Sampel gas untuk analisis dapat diambil
PENGGUNAAN HME DAN FILTER dari sisi pasien atau mesin dari filter. Mungkin ada
EFEK RESISTENSI TERHADAP ALIRAN GAS perbedaan dalam tingkat karbon dioksida yang
DAN VENTILASI ditampilkan tergantung sampel diambil dari sisi
mana pada filter. Efek ini tampaknya lebih besar
Ketika HME atau HMEF ditambahkan ke sirkuit untuk filter yang lebih besar atau ketika volume
anestesi akan terdapat resistensi terhadap aliran tidal kecil. Namun, sampel gas harus dikeluarkan
gas dan dapat meningkatkan kerja nafas. Pada dari sisi mesin filter jika memungkinkan karena
perbandingan HMEF dengan HME saja, pasien sampel ini akan disaring, mengurangi risiko
yang menerima bantuan tekanan ventilasi kontaminasi, dan umumnya akan lebih kering.
untuk kegagalan pernafasan akut menunjukkan Efek serupa dapat terjadi dengan pengukuran
bahwa ventilasi meningkat secara signifikan volume tidal di mana penggunaan HME dapat
dengan HMEF, sedangkan resistensi jalan napas menyebabkan perkiraan volume tidal yang lebih
meningkat secara signifikan, baik dengan HME rendah dibandingkan dengan humidifier yang
maupun HMEF.8 Resistensi jalan napas ini adalah dipanaskan.7
akibat dari adanya obstruksi filter.7 Deteksi dan
interpretasi perubahan resistensi yang terjadi
merupakan hal yang sulit. Tindakan pencegahan PERAN HMEF PADA GA PASIEN SC DENGAN
harus dilakukan ketika filter tidak terlihat, sulit COVID-19
diakses, dan tertutupi penutup steril.8
COVID-19 adalah suatu penyakit yang
Dead Space disebabkan oleh virus yang diberi nama SARS-
HME dan HMEF dapat menyebabkan terjadinya CoV-2. Penamaan virus ini oleh karena secara
dead space yang ditimbulkan karena posisi alat genetik virus ini memiliki hubungan dengan
ini terletak di antara pasien dan breathing circuit. penyakit SARS pada tahun 2003.1 Sampai saat ini
Dead space yang terbentuk berkorelasi dengan pengobatan terhadap penyakit yang disebabkan
meningkatnya ventilasi dan usaha bernapas. oleh virus ini masih belum ditemukan.
Pemilihan humidifier harus dipilih yang memiliki Pengendalian yang bisa dilakukan adalah dengan
dead space terkecil tetapi memenuhi persyaratan metode pencegahan.5
kelembaban yang dibutuhkan.7 Pencegahan menularnya virus ini pada general
anestesi pasien COVID-19 disarankan untuk
Penyumbatan oleh cairan menggunakan HMEF. Hal ini tidak terkecuali
Cairan dapat masuk ke dalam HME dan HMEF, juga pada pasien hamil.11 Pemasangan alat
bisa berasal dari pasien (sputum maupun cairan HMEF pada breathing circuit ini didasarkan
edema paru) maupun dari breathing circuit. atas beberapa penelitian yang sudah dilakukan
PP PERDATIN 137
MajAnestCriCare Vol. 38 No.2
sebelumnya. Pada penelitian laboratorium • Pasang filter kedua pada ujung expiratory
dikatakan bahwa, tanpa adanya HMEF pada limb pada sambungan mesin anestesi.
sirkuit anestesi seluruh bagian sirkuit anestesi • Pemilihan alat harus didasarkan pada kondisi
terkontaminasi bakteri. Oleh sebab itu untuk dan filter yang tersedia.
mengindari kontaminasi silang maka pada • Breathing circuit harus digunakan sekali
pasien yang dicurigai mengalami infeksi virus pakai.
SARS-CoV-2 diharapkan memakai HMEF pada Mesin anestesi sangat berpotensi menjadi
tindakan dengan anestesi umm.7 sumber penularan virus. Virus dapat masuk
Beberapa pengecualian bisa diterapkan dalam ke dalam bagian internal mesin anestesi, dan
pengunaan HMEF pada ibu hamil. Misalkan menularkan kepada pasien berikutnya. Selain
pada kasus dengan edema pulmonal. Pada itu, udara pernafasan yang diambil untuk sampel
kasus dengan sputum yang banyak dikatakan juga dapat menularkan virus kepada petugas
bahwa filter akan gagal membentuk barier medis dan pasien lain apabila tidak dikelola
aktif terhadap virus. Hal ini disebabkan cairan dengan baik.11
sekret dapat melewati membran filter dan bisa Strategi pencegahan penularan virus perlu
menyebabkan obstruksi pada filter.7 diterpakan pada semua pasien, tanpa melihat
Saat ini belum ada penelitian yang menguji risiko infeksi. Filter yang dipasang diantara
efektivitas filter breathing circuit untuk breathing circuit dan jalan nafas pasien dapat
mencegah paparan SARS-CoV-2 ke dalam mesin mencegah paparan virus ke dalam mesin atau
anestesi. Semua filter sirkuit pernafasan dapat dalam udara yang diambil sampel. Penggunaan
mencegah paparan virus, tetapi belum diketahui HMEF juga bermanfaat untuk menjaga
keefektifannya secara pasti. Filter breathing kelembaban dan membuat udara sampel dapat
circuit mempunyai viral filtration efficiency (VFE) terfiltrasi sebelum memasuki gas analyzer.
sebesar 99,99%. Beberapa alat mempunyai VFE Namun, penggunaan HME tanpa filter adalah
99,9999% atau lebih. Penggunaan dua filter sia-sia karena tidak ada filtrasi udara. Apabila
lebih efektif karena VFE yang dihasilkan lebih hanya digunakan satu buah filter tanpa HME,
tinggi. Selain VFE, penting untuk mengetahui laju udara yang digunakan sebaiknya dibuat
volume internal alat. Volume internal alat akan rendah (1-2 liter/menit atau lebih rendah) untuk
menambah volume deadspace apabila dipasang menjaga kelembaban.11
diantara breathing circuit dan pipa endotrakea.11 Filter sangat bermanfaat untuk melindungi
HMEF dengan VFE yang lebih tinggi (99.9% atau mesin anestesi dan sampel udara dari
lebih) sebaiknya hanya digunakan pada pasien kontaminasi. Namun, filter juga dapat menjadi
dengan titer virus yang tinggi. Hal ini untuk kotor dan efektivitasnya berkurang. Sehingga
mengatasi keterbatasan sumber daya yang ada Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF)
di rumah sakit. Perlu diingat bahwa filter juga merekomendasikan penggunaan dua filter untuk
memiliki kemampuan filtrasi yang berbeda meningkatkan efektivitas filtrasi.11
terhadap berbagai macam patogen. Oleh karena Seberapa sering filter diganti tergantung pada
itu, penting untuk melakukan konsultasi pada jenis filter dan penggunaannya. Filter yang
petugas pengendalian infeksi.11 dipasang di jalan napas rentan tersumbat sekret
Cara mencegah mesin anestesi terkontaminasi dan perlu diganti apabila resistensi terhadap
virus dari pasien: tekanan dan aliran jalan nafas terlalu tinggi. Filter
• Gunakan filter virus di antara breathing pada expiratory limb lebih jarang tersumbat.
circuit dan jalan nafas pasien yang juga Namun, apabila tidak memungkinkan untuk
memungkinkan pengambilan sampel gas mengganti filter, filter tetap bisa digunakan
dari sisi mesin filter. asalkan tidak kotor. Filter yang kotor diketahui
• Penggunaan HMEF direkomendasikan untuk kurang efektif untuk filtrasi. Filter yang dipasang
menjaga kelembaban. pada jalan nafas harus digunakan sekali pakai
• Bila hanya menggunakan filter, gunakan laju karena berpotensi membawa virus dari pasien.11
udara yang rendah (1-2 liter/menit atau lebih Expiratory limb filter dapat menjadi
rendah) untuk menjaga kelembaban. pilihan apabila tidak memungkinkan untuk
PP PERDATIN 138
Dewi F. H. dkk.
menggunakan filter sekali pakai. Namun tidak napas, namun dapat meningkatkan dead space.
diketahui dengan pasti kapan efektivitas filter Hal ini dapat berbahaya pada pasien anak. Saat
ini berkurang sehingga penting untuk mengganti ini tidak ada filter mekanis yang tersedia dengan
filter dalam beberapa pemakaian. Permukaan volume tidal minimal <150 ml.11
luar filter perlu dibersihkan setelah pemakaian Efektivitas filter untuk memberikan perlindungan
sebelum digunakan oleh pasien lain. Penggunaan terhadap virus diukur dngan viral filtration
kembali selang breathing circuit juga berpotensi eficiency (VFE). VFE ditentukan berdasarkan
menularkan virus karena selang inspirasi bagian standar ASTM F2101. Partikel yang diuji
distal dapat terkontaminasi virus.11 berukuran rata-rata 3 mikron, yaitu ukuran
Penggunaan satu filter mungkin lebih partikel virus di dalam droplet. VFE 99.99%
bermanfaat. Namun, saat ini belum terdapat berarti hanya 1 dari 10.000 (104) partikel yang
data efektivitasnya. Filter tunggal yang dipasang dapat melewati filter dengan keadaan standar.
pada jalan nafas yang berkualitas tinggi dapat Laju udara 30 liter/menit umum digunakan untuk
menjadi pilihan. Filter tunggal yang dipasang pengujian pada orang dewasa. Peningkatan laju
pada ujung expiratory limb dapat melindungi udara dapat menurunkan VFE.11
mesin anestesi, namun tidak mencegah Apakah terdapat resiko transmisi virus SARS
kontaminasi sampel udara. Tetapi apabila udara CoV-2 dari mesin anestesi kepada pasien:
sampel tidak kembali ke breathing circuit hal itu • Selama mesin terlindungi dengan filter
tidak menjadi masalah.11 kualitas tinggi, tidak ada risiko penularan
Filter breathing circuit tipe manakah yang tepat antar pasien yang memakai mesin anestesi.
untuk mencegah paparan virus SARS COV-2 dari • Tidak ada produsen yang merekomendasikan
pasien ke dalam mesin anestesi : pembersihan komponen internal mesin
• VFE minimal untuk mencegah masuknya selama filter kualitas tinggi digunakan untuk
virus SARS COV-2 belum diketahui. mencegah virus masuk ke dalam mesin dan
• Filter mekanis (pleated) lebih baik daripada sampel udara tergabung dengan mesin di
filter elektrostatis. Filter ini juga lebih tahan samping filter.
uap air. • Berdasarkan pengalaman klinis, tidak
• Filter dan HMEF yang tersedia saat ini terdapat risiko tinggi transmisi patogen
umumnya memiliki VFE sebesar 99.99% dan dari mesin kepada pasien. Untuk dapat
dinilai cukup efektif. menginfeksi, patogen harus bertahan di
• Volume tidal minimal pada alat dipasang lingkungan yang menyerap CO2, kelembaban
pada jalan nafas harus meminimalkan efek yang kurang, dan melintasi jalur inspirasi
dead space pada ventilasi. Rule of thumb ventilator dan breathing circuit. Penelitian
yang digunakan adalah 3 kali internal volume menunjukkan bahwa bakteri dapat melintasi
alat sebagai volume tidal minimal. celah diantara granul absorbsi. Sehingga
Saat ini tidak ada data yang menunjukkan memunculkan kekhawatiran kontaminasi
efektivitas filter breathing circuit untuk mencegah mesin apabila tidak dilakukan pembersihan
penularan virus SARS COV-2 pada petugas medis dengan baik. Pembersihan mesin anestesi
atau pasien. Semua filter breathing circuit dapat hendaklah mengikuti panduan dari produsen.
menurunkan risiko transmisi virus. Namun, • Pemasangan filter kualitas tinggi pada
saat ini belum ada spesifikasi minimal untuk inspiratory limb yang dapat dipergunakan
memastikan bahwa alat yang digunakan aman.11 kembali merupakan salah satu cara yang
Filter mekanis (pleated) lebih direkomendasikan dapat digunakan setelah mesin disterilisasi.
daripada filter elektrostatis karena filter
elektrostatis dapat berkurang efektivitasnya pada
keadaan lembab. HMEF elektrostatis dan filter SIMPULAN
umum digunakan namun tidak rekomendasikan Anestesi umum pasien dengan COVID-19 aman
untuk digunakan pada sistem dengan dan efektif untuk wanita hamil dan bayi yang
kelembaban aktif. Filter mekanis berukuran lebih dilahirkan. Namun sebaiknya anestesi umum
besar dan memiliki resistansi rendah terhadap hanya dilakukan pada kondisi yang mengancam
PP PERDATIN 139
MajAnestCriCare Vol. 38 No.2
PP PERDATIN 140
Dewi F. H. dkk.
PP PERDATIN 141