Form Offline Puskesmas

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
05-01-2021 3601110112690001 SARBINI 04-06-1956

05-01-2021 3601112403430001 SARUDIN 23-03-1943
05-01-2021 3601115604024081 SARIAH 16-02-1948
05-01-2021 360111231143000 SUKMA 10-04-1946
05-01-2021 3601114605480001 ASNI 16-08-1950
05-01-2021 3601116104480001 SUNAH 25-05-1945
05-01-2021 3601112806000002 ANDI 28-06-2000
05-01-2021 3601111704670001 KEJOY 07-11-1970
21-01-2021 3601114107760154 PONAH 01-07-1941
21-01-2021 3601114107480129 SUKMANAH 01-07-1948
21-01-2021 3601112076800009 KARMAH 02-03-1964
21-01-2021 3601111601580004 MAS IMAN 16-01-1953
21-01-2021 3601114107620064 MUNAH 01-07-1962
21-01-2021 3601110107460035 KUNEN 01-07-1946
21-01-2021 3601114107650136 LANI 01-07-1965
21-01-2021 3601114102630004 MASRUROH 01-02-1963
02-03-2021 3601111011260002 YADI 10-11-1976
02-03-2021 3601112404930001 IKHSAN 24-04-1993
02-03-2021 3601112006680001 LUDIN 20-06-1968
02-03-2021 3601114107750031 KALIMAH 10-07-1977
02-03-2021 3601111509800003 SAULA 15-09-1980
02-03-2021 3601110204900002 SAPRONI 02-04-1960
02-03-2021 3173061207800007 RIO 27-07-1980
02-03-2021 3601111706760001 ARIE 09-10-1978
02-03-2021 3601141605870003 SUNANDAR 16-05-1987
02-03-2021 3601110808760003 WAWAN 08-08-1976
02-03-2021 3601111411730001 ACE 14-11-1973
02-03-2021 3601114107790033 ARSAH 05-07-1978
02-03-2021 3602090607970002 SOLEMAN 08-07-1996
26-03-2021 3601114107660129 AWANAH 01-07-1966
26-03-2021 3601114107780103 SALBIAH 01-07-1948
26-03-2021 3601110110761014 UMAR 01-07-1961
26-03-2021 3601110107730321 AS JAYA 06-03-1972
26-03-2021 3601114107760185 ATI 10-10-1973
03-03-2021 3601116005350001 ARMUNAH 20-05-1935
03-03-2021 3601111102480001 SABAAH 07-03-1950
03-03-2021 3601111704630002 MUHAMAD 17-04-1963
03-03-2021 3601115407680003 ASMIRAH 14-07-1968
20-3-2021 3601110107580209 JASURA 01-02-1958
20-3-2021 3601114107530174 RUKMINI 04-11-1955
20-3-2021 360111307310001 SARIMAN 02-10-1940
20-3-2021 3601114107380075 SUKE 11-07-1948
20-3-2021 3601110107630268 SARIPUDIN 15-02-1967
20-3-2021 3601115303560001 DASINAH 12-03-1956
20-3-2021 3601110107680342 AHMAD 01-07-1968
20-3-2021 3601110102480001 SAEDI 01-02-1948
20-3-2021 3601114107480093 SURIJAH 01-04-1958
20-3-2021 3601114107480101 ROHANAH 01-07-1948
20-3-2021 3601110107780216 MARSAN 01-09-1969
20-3-2021 3601114107730314 SANIRAH 05-11-1975
20-3-2021 3601110107500031 NURMAN 01-07-1965
20-3-2021 3601114107580189 SAADAH 01-07-1958
20-3-2021 3601110107620040 ABIDIN 01-07-1962
20-3-2021 3601115207640001 BAI 12-07-1964
04-03-2021 3601110107680019 BUSTOMI 01-07-1971
21-04-2021 3601114609840002 JASIAH 05-09-1952
23-04-2021 3601115310080001 SAFIRA 13-10-2008
23-04-2021 3601116212100004 SAUSAN 22-12-2010
23-04-2021 3601111604670001 UCUNG 16-04-1967
13-04-2021 3601111908630001 WASTAM 07-09-1965
13-04-2021 3601115411660001 KANAH 14-11-1966
13-04-2021 3601110211380001 HASAN 02-11-1938
13-04-2021 3601112604580001 KARSA 26-04-1958
13-04-2021 3601111303430001 AMRAN 01-02-1934
13-04-2021 3601111012430001 UBED 10-06-1945
13-04-2021 3601111208560001 RASID 14-07-1958
13-04-2021 3601111007600002 ASRA 02-05-1963
13-04-2021 3601114804430003 SAMUNAH 09-08-1952
13-04-2021 3601112907530001 BAY SOBARI 29-07-1953
13-04-2021 3601110807630001 ARSYAD 03-05-1955
13-04-2021 3601112506520001 AMIR 25-03-1952
13-04-2021 3601112006420001 HASAN 20-06-1942
13-04-2021 3601112502580001 SUNARDI 25-02-1959
13-04-2021 3601110105580003 JUMAN 01-05-1958
13-04-2021 3601111012420001 SALDI 10-12-1942
13-04-2021 3601114304510001 SAKINAH 05-07-1943
13-04-2021 3601112311430001 SUKMA 10-04-1946
13-04-2021 3601114706430001 NURISAH 08-01-1944
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang KOLELET

PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang KOLELET
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang PASIR PANJANG
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang PASIR PANJANG
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang CILILITAN
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CILILITAN
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang KADUBERA
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang KADUBERA
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang KADUBERA
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang PASIR SEDANG
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIHERANG
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang GANGGAENG
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang GANGGAENG
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang GANGGAENG
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
PELAJAR BELUM
PELAJAR BELUM
SD/SLTP PENSIUNAN MENIKAH
SD/SLTP BURUH BELUM
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 150 70
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 157 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 180 80
TIDAK TIDAK 129 80
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 140 100
TIDAK TIDAK 160 86
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 220 100
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 100 90
TIDAK TIDAK 100 90
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 190 80
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 170 80
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 160 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 130 80
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
140.00 48.00 65
155.00 55.00 80 0
150.00 50.00 70 0
163.00 60.00 73 0
160.00 50.00 74 0
155.00 52.00 75 0
145.00 60.00 80 0
150.00 53.00 81 0
150.00 40.00 70
155.00 55.00 78
155.00 61.00 85
160.00 50.00 78
156.00 52.00 70
160.00 60.00 80
156.00 50.00 78
160.00 60.00 100
160.00 51.00 80
150.00 48.00 76
150.00 46.00 70
140.00 40.00 70
167.00 52.00 80
164.00 50.00 78
168.00 50.00 80
158.00 46.00 76
168.00 52.00 81
165.00 50.00 80
154.00 50.00 80
157.00 51.00 81
167.00 50.00 80
155.00 45.00 76
150.00 46.00 76
150.00 50.00 70
158.00 58.00 80
159.00 52.00 70
150.00 50.00 78
158.00 56.00 78
158.00 58.00 80
156.00 62.00 90
160.00 46.00 96
156.00 50.00 81
160.00 43.00 83
160.00 45.00 91
162.00 52.00 71
154.00 45.00 76
160.00 50.00 78
158.00 45.00 78
155.00 55.00 85
148.00 39.00 76
157.00 50.00 80
156.00 73.00 107
150.00 48.00 76
140.00 50.00 100
160.00 55.00 82
158.00 50.00 80
160.00 45.00 78
150.00 56.00 36 TIDAK
138.00 61.00 86
155.00 50.00 85
148.00 48.00 87
160.00 50.00 78
150.00 58.00 86
162.00 65.00 82
155.00 58.00 86
160.00 58.00 82
155.00 48.00 76
150.00 54.00 85
158.00 50.00 86
145.00 50.00 76
160.00 54.00 78
162.00 58.00 82
160.00 63.00 84
158.00 60.00 82
158.00 60.00 78
155.00 54.00 78
156.00 58.00 80
148.00 46.00 72
155.00 58.00 75
145.00 42.00 68
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI OBESITAS
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK OBESITAS
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
HIPERTENSI
HIPERTENSI GANGUAN REFRAKSI
GANGUAN REFRAKSI
GANGUAN REFRAKSI
GANGUAN REFRAKSI
GANGUAN REFRAKSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
GANGUAN REFRAKSI
GANGUAN REFRAKSI
GANGUAN REFRAKSI
GANGUAN REFRAKSI
GANGUAN REFRAKSI
GANGUAN REFRAKSI
GANGUAN REFRAKSI
GANGUAN REFRAKSI
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Diberikan Obat Aktifitas Fisik

YA Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat GIZI
Diberikan Obat GIZI
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat GIZI
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi


Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Gizi
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK YA

GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA YA
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK YA TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
KONSELING 1
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

Form Offline Puskesmas

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Offline Puskesmas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

05-01-2021 3601110112690001 SARBINI 04-06-1956

LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang KOLELET

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK 110 80

HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

TIDAK TIDAK TIDAK YA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

You might also like