FORMULIR PENDAFTARAN PLP I

Nama mahasiswa : .......................................................................................

NIM/ NPM : .......................................................................................
Program Studi : .......................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
........................................................................................
Nomor Handphone : .......................................................................................
Alamat Orangtua /wali : .......................................................................................
.......................................................................................
Handphone orangtua/wali : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Keterangan Kuliah :
a. Telah menempuh kuliah dengan jumlah SKS : ......................
b. Telah menempuh dan lulus matakuliah kependidikan sesuai dengan tingkatan
program magang (nilai minimal B)
Formulir ini telah saya isi sesuai data yang sebenarnya dan saya sanggup menanggung
konsekuensi atas kekeliruan/kesalahan yang diakibatkannya.

Muara Bungo, ................................

Hormat Saya,

.................................................
.................................................

3X4 3X4

Keterangan :

Formulir yang telah diisi dimasukkan ke dalam stopmap folio dengan ketentuan: Prodi PGSD
Map biru, Prodi PGSD map merah, Prodi PJKR warna hijau, Prodi PTI map warna kuning,
selain itu persyaratan lain yang harus dilampirkan, kwitansi pembayaran (Asli), dan foto copy
KRS/KHS.