e207 R contoh Askeb Persalinan Normal No Register DI PUSKESMAS BATUA MAKASSAR . Identifikasi Data Dasar Tanggal Masuk PKM. Tanggal Pengkajian Kdentitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Nikah / lamanya Alamat 214320 : 27 september 2012; pukul 13.00 wita : 27 september 2012; pukul 13.10 wita Ny‘ /Tn “Ss” £19 thn / 25 thn : Makassar / Makassar ‘slam / Islam 2 SMA/S1 ZIRT / Wiraswasta 1 kali, lamanya. 1 tahun :JL. Batua Raya, No.5 . Riwayat Persalinan sekarang TANGGAL 27 SEPTEMBER 2012 ASUHAN KEBIDANAN NY “I” PERSALINAN KALA | - IV Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 26 september 2012 pukul 23.00 wita. Sifat nyeri hilang timbul dan ibu berusaha mengatasi nyeri dengan mengelus-elus_ pinggang . Tinjauan ANC . Ini Kehamilan yang pertama dan tidak pernah mengalami abortus (Gl PO A0) . HPHT tanggal 03 januari 2012, HTP tanggal 10 oktober 2012 Umur kehamilan sekarang 9 bulan . Tidak pernah mengalami ryeri perut hebat selama harnil Sampai sekarang dan paling kuat di bagian perut sebelah Kiri Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batua . Pergerakan janin pertama kali di rasakan pada usia kehamilan 5 bulan (uni 2012) Tinggi Badan: 150.cm Lila :24,6cm Ta] Keluhan | Barat] Tekanan | Umur | Palpast | OW] Lab] —terapr] Nasihat | Tol Badan | Darah | keha | TFU, Kem (kg) | (mmHg) | mitan | tetak bat (mingou)‘3S | mual-mual 0 THO7O 6B Balt TOs [66 10] Makan oe 12 tab 2d | sedikit | 12 sexing [sap muarmoal | 8211070] 11a] Bat] —] 88 10] akan a7 12 tab2xt_ | yang 12 bergizi We | Wak ada 56 | 12080 |~2022 Pieem, [Is | PTT | Contor a7 12 Puka, | ¥m Fe 30|kehamila | 12 kepaia | tabixt | n cak 10 tab xt Ti | Wak aia | 87 | 11070 | 2628 [25 em, | 198}. [Fe 30) Makan | 778 r puka, | ¥m tabixt | sayur | 12 12 kep | ™ Cak 10 | brwara tab2xt | hijau & bbuah [Ter | Weak aaa] 88a] aes aoe, A] Canal | TT & puka, | xm Fe30 | kehamila | 0-12 12 kep | tabtxt | a Beom 10 tab at 4. Riwayat Kesehatan lalu dan sekarang a. Tidak pemah menderita sakit jantung, DM, hipertensi, asma, dan PMS, b. Tidak pemah diopname dan dioperasi sebelumnya. c. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan. d. Tidak pemah merokok dan minum-minuman beralkohol. 5. Data psikososial, ekonomi dan spiritual a. lbu dan keluarga senang dengan kehamilan sekarang b. Ibu dan keluarga cemas menantikan kelahiran bayinya c. Penanggung jawab seluruh biaya persalinan adalah suami d. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami e. Ibu dan keluarga selalu berdoa agar dia dan bayinya selamat dalam persalinan 6. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis, b. Tanda-tanda vital 70 mmHgnit c. Kepala dan wajah Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, korjungtiva merah mudah, dan sklerah putih bersih d. Leher Tidak ada pembesaran kelenjer lime, kelenjar thyroid dan vena jugularis e. Payudara Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting susu dan areolla, serta tidak ada nyeri tekan. f. Abdomen 1) Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang 2) Palpasi ‘TFU 320m, punggung kanan, presentase kepala, kepala sudah masuk dalam PAP Lingkar perut 98 em TBJ : TFU x lingkar perut 232 cm x 98 cm =: 3136 gram e. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 137 kali/menit. 9. Kontraksi Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi h. Genetalia (VT) pukul 13.30 wita a tidak ada kelainan terus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik jan tebal 2cm pala ada numbungan epala Hodge | ul normal nder i. Ekstimitas Tidak ada oedema dan varises. j. Pemeriksaan labolatorium 1) HB: 108 gr/dlB. Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual G1 POAO, Inpartu kala | fase laten, keadaan ibu dan janin baik. 1. Inpartu kala satu fase laten a. Data subjektif nyeti_perut tembus kebelakang disertai pengeluaran lendir b. Data objektif 1) His 1x, 10 menit,durasi 10-15 detik 2) Hasil VT tanggal 27 september 2012 pukul 13. 30 wita :pembukaan 2 cm, porsio tebal, pelepasan lendir. c. Analisis dan interpretasi data 1) Pembukaan servix 2 cm merupakan fase laten, yang dimulai dari pembukaan 1 sampai Som. 2) Selama kehamilan terjadi peningkatan lendir serviks yg lebih kental dan pada saat serviks mulai tertarik dan menipis karena kontraksi,lendir servix akan keluar melalui vagina. 3) Nyeri yang dirasakan ibu disebabkan karena adanya his yang menyebabkan uterus berkontraksi dan kanalis servikalis terbuka 2. Keadaan ibu dan janin baik a. Data subjektif 1) Tidak ada keluhan-keluhan lain yang dirasakan ibu 2) Merasakan pergerakan janinnnya kuat dan teratur . Data objektif 1) Tanda-tanda vital Tekanan darah 120/70 mmHg Nadi : 80 wmenit Suhu 36.3% Pernapasan 218 x/menit 2) Korjungtiva merah muda, sclera putih 3) HB 10,8 gram%4) Wajah dan ektremitas tidak oedema 5) Dj terdengar jelas dan teratur pada kuandran kanan bawah perut ibu dengan frekwensi 130 wmenit c. Analisis dan interpretasi data 1) Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan baik 2) Konjungtiva merah muda,HB 10,8 gram%,menandakan ibu tidak anemia. 3) Tidak adanya oedema pada wajah dan ektremitas menandakan ibu dalam keadaan baik 4) Adanya pergerakan janin dan DJJ dalam batas normal antara 120-160 wmenit. menandakan janin dalam keadaan baik. C. Identifikasi Diagnosa /Masalah Aktual Tidak ada data yang mendukung adanya masalah potensial D. Tindakan Segera / Kolaborasi Tidak peru adanya tindakan segera / kolaborasi E. Rencana Tindakan Tuan Kala | berlangsung normal . Keadaan ibu dan janin baik Criteria Kala | fase laten tidak ® 7 jam, fase aktif tidak > 6 jam . Kontraksi uterus adekuat, 3-5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik . Tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu Tekanan darah Systole : 90-120 mmbg atau tidak naik 30 mmHg dari biasanya Diastole : 60-90 mmHg atau tidak naik 15 mmHg dari biasanya. 2) Suhu — :36,6-37,2% 3) Nadi: 60-100 meni 4) Pernapasan: 14-20x/menit DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 120-160 kali / menit Rencana Tindakan . Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu s9o 9 Pp Ng Pp pea Rasional : dengan memberitahu hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga akan merasa lebih tenang dengan mengetahui keadaannya b. Beri support dan motifasi pada ibu Rasional ; dengan memberi support dan motivasi pada ibu, ibu akan merasa diperhatikan sehingga lebih bersemangat dalam merjalani proses persalinan. ¢. Anjurkan ibu untuk tidur miring ke KiriRasional : tidur miring ke kiri dapat mencegah penekanan vena kava inverior oleh uterus yang dapat mengurangi suplai darah ke janin. d. Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan Rasional : dengan menyebabkan penyebab nyeri, iu dapat mengerti bahwa nyeri disebabkan oleh Kontraksi uterus yang dibutuhkan untuk membuka jalan lahir dan membantu proses persalinan, sehingga diharapkan ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul e. Ajarkan tekrik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan menrik napas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut. Rasional : dengan melakukan relaksasi dan pengaturan napas, maka dapat mengalihkan perhatian ibu dari rasa nyeri dan meningkatkan asupan oksigen. {. Beri hidrasi dan intake yang cukup Rasional : memenwhi kebutuhan energy dan cairan tubuh serta mencegah dehidrasi g. Lakukan massase pada punggung ibu Rasional : membantu memperlancar sirkulasi darah dan memberi rasa nyaman pada ibu. h. Observasi kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin. Rasional : untuk memantau kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin. F. Implementasi Tanggal 27 september 2012, pukul 13.30 . Menyampaikan hasil pemerikasaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya Memberi support dan motivasi pada ibu Menganjurkan iby untuk tidur miring ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri 2 fh Merjelaskan pada ibu peryebab nyeri dalam persalinan nyeri yang timbul 5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan menarik napas melalui bidung dan menghembuskan melalui mulut ; Ibu melakukannya, u dapat beradaptasi dengan 6. Member hidrasi dan intake yang cukup ; ibumakan nasi dan minum air putih 7. Melakukan massase pada punggung ibu 8. Mengobservasi kemajuan persalinan, serta keadaan ibu dan janin. His 3x dalam 10 mnt durasi 30 — 35 detik VT kontrol (pukul 17.30 wita) . Vulva / vagina tidak ada kelainan Portio lunak dan tebal Ketuban (+) Pembukaan 4 cm RonPresentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan Molase tidak ada Tidak ada penumbungan Penurunan kepala Hodge | Kesan panggul normal 0. Pelepasan lender dan darah Ze ePnoe His 4x dalam 10 menit durasi 45 - 50 detik VT kontrol (pukul 21.30 wita) 1. Vulva / vagina tidak ada kelainan Portio lunak dan tipis Ketuban (+) Pembukaan 8 om Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan Molase tidak ada Tidak ada penumbungan Penurunan kepala Hodge Il Kesan panggul normal 10. Pelepasan lender dan darah CP NORPRO His 5x dalam 10 menit durasi 50 ~ 55 detik VT kontrol (pukul 22.30 wita) 1. Vulva / vagina tidak ada kelainan 2. Portio tidak teraba 3. Ketuban pecah, jernih 4. Pembukaan 10cm 5, Presentasi kepala, ubun-ubun kecil Kanan depan 6. Molase tidak ada 7. Tidak ada penumbungan 8. Penurunan kepala Hodge IV 9. Kesan panggul normal 10. Pelepasan lender, darah dan air jemi G. Evaluasiy 2) 3) 4) ‘Tanggal 27 september 2012, pukul 22.80 wita 1. Keadaan ibu dan janin baik, ditandai dengan a. Tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu Tekanan darah 120/70 mmHg Nadi + 80 kali / menit Suhu 1 96,3€ Pemapasan 218 kali / merit, b. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 50-55 detik c. DJJ 137 kali / menit 2. Genetalia (V7) a. Vulva / vagina tidak ada kelainan b. Portio tidak teraba c. Ketuban (+) d. Pembukaan 10 cm fe. Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan, berada tepat dibawah simpisis f, Molase tidak ada g. Tidak ada penumbungan h. Penurunan kepala Hodge IV i. Kesan panggul normal j. Pelepasan lender, darah dan airjerrih Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan Ny “I” Kala | Fase Laten No Register 214320 Tanggal Masuk PKM 27 september 2012; pukul 13.00 wita Tanggal Pengkajian 27 september 2012; pukul 13.10 wita Identitas Ibu / Suamni Nama Ny“ /Ta's? Umur 219 thn /25 thn Nikah 2 tahun Suku : Makassar / Makassar Agama : Islam / islam Pendidikan :SMA/S1Pekerjaan IRT /Wiraswasta Alamat :JL. Batua Raya, No.5 Data Subjektif (S) 1, Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI PO AO) 2. Terakhit Kali haid tanggal 3 januari 2012 3. \Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 26 september 2012 pukul 23.00 wita. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi ryeri dengan mengelus-elus_pinggang 4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (juni 2012), sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri. 5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batua 6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS. Data Objektif (0) 1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmertis 2. Tanda-tanda vital a. Tekanan darah : 120/70 mmHg b. Nadi 280 merit ¢. Suhu 36,5°¢ d. Pemafasan —_: 18 menit 3. Kepala dan wajah Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeti tekan, konjungtiva merah mudah, serta sklerah putih bersih 4. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelerjar thyroid dan vena jugularis 5. Payudara Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan,, dan AS! keluar bila putting dipencet. 6. Abdomen a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang b. Palpasi ‘TFU 82 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP, Lingkar perut 8m BU 2 TFU xlingkar perut :32cmx 98cm :3136 gramd. WU terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 137 kali/menit. e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi . Genetalia (V7) pukul 13.30 wita . Vulva / vagina tidak ada kelainan Portio lunak dan tebal Ketuban (+) . Pembukaan 2.cm . Presentasi kepala Molase tidak ada . Tidak ada penumbungan Penurunan kepala Hodge | i. Kesan panggul normal j. Pelepasan lender 8. Ekstrimitas Tidak ada oedema dan varises. e@ee°gpN 9. Pemeriksaan labolatorium a. HB: 10,8qr/dl b. Albumin: - c. Reduksi : - Assessment (A) G! PO AQ, Inpartu kala Iase laten, keadaan ibu dan janin baik. Planning (P) Tanggal 27 september 2012, pukul 13.30 wita Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya Memberi support dan motifasi pada ibu Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke Kiri ;ibu tidur miring ke kiri Merjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan ; ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul 5. Mengajarkan tekrik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mult ; ibu melakukannya 6, Member hidrasi dan intake yang cukup ; bu makan nasi dan minum air putih 7. Melakukan massase pada mulut ibu =e seMengobservasi kemajuan persalinan seria keadaan ibu dan janin. Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan Ny “tI” Persalinan Kala ll Data Subjektif (S) . lbu merasa nyeri perut berlambah dan semakin kuat 2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi 3. Ibu merasa ingin BAB re ae FR en e@ngoegpar Data Objektit (0) - Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik DJJ 136 x/menit Hasil pemeriksaan dalam (V7)_pukul 22.30 Wita, Vulvaivagina tidak ada kelainan Portio tidak teraba Ketuban pecahjernih . Pembukaan 10 cm . Presentase kepala,ubun-ubun kecilkanan depan tepat di bawah simpisis Molase tidak ada . Penumbungan tidak ada Penurunan kepala Hodge V Kesan panggul normal Pelepasan lender,darah dan air jernih Tanda-tanda vital . Tekanan darah = 120/70 mmHg . Nadi 2 86x/menit Suhu 1370 . Pernapasan —:20 x/merit . Perineum tampak menonjol . Vulva dan anus terbuka Assesment (A) Ihpartu kala I keadaan ibu dan janin baikPlanning (P) Tanggal 27 September 2012, pukul 22.30 Wita 1. Melihat tanda dan gejala kala ll : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka, Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran Memakai handskun ster Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan er SP dan menahan puneak kepala dengan tangan Kiri 7. Memeriksa adanya ilitan tali pusat ; tidak ada ilitan tali pusat 8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar 9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara sangga susur ; bayi lahir pukul 22.45 Wita, jenis kelamin laki-laki 10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan akiif 11, Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering 12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal 13. Perdarahan + 150 ce Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan Ny “I” Persalinan Kala Ill Data Subjektif (S) 1. bu merasa senang dengan kelahiran bayinya 2. Nyeri perut masih terasa Data Objektit (0) Ibu tampak kelelahan Kala ll berlangsung 15 menit Bayi lahir pukul 22.45 wita, dengan jenis. kelamin laki-laki TFU setinggi pusat Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar oe & & o6. Tali pusat bertambah panjang Assesment (A) Ihpartu kala Il Planning (P) Tanggal 27 september 2012, pukul 22.45 1. Memberitahu ibubahwa akan disuntik oksitosin 2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara M pada 1/8 paha atas bagian luar 3. Merjepit tali pusat dengan klem pertama + 3 cm dari perut bayi, dan memasang klem kedua + 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya dengan pengikat tali pusat yang steril Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering Melakukan IMD Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat PN ORS Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tall pusat terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada uterus secara dorsocranial 9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai plasenta dan selaput Ketuban lahir; plasenta dan selaput Ketuban lahir lengkap pukul 22.55 wita 10.Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar 11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahirPendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan Ny “I” Persalinan Kala IV Data Subjektif (S) 1. Nyeri perut masih terasa 2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat Data Objektif (0) . Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 22.55 wita, 2. Kontraksi uterus balk, teraba keras dan bundar 3. TFU satu jari bawah pusat 4. Perdarahan + 100 ce ‘Assesment (A) Ihpartu kala IV Planning (P) Tanggal 27 september 2012, pukul 23.00 wita 1. Melakukan masase uterus. 2, Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan 3. Membersitkan ibu dari sisa darah dan airketuban 4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar 5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 % 6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam tempat sampah 7. Mengobservasi perdarahan; + 100 cc 8. Mengobserfas! tanda-tanda vital: a. Tekanana Darah 120/70 mmHg b. Nadi : 80xmenit c. Suhu 36.3% d. Pernapasan 7 20x/menit 9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti 10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum the manis 11.Mendekontaminasi tempat persalinan 12.Mencuci tangan13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua 14, Mensterilkan alat