May ee a AN ay CEN Gia Becton esporcls de SCIENTIFIC AMERICAN 1 > Arce) nates | p7_mentales)Sumario 2 Enfermedades cerebrales Seymour 8. Kety 2 Trastomnos nrincinales de ia mente vile} cerebro Elliot S. Gershon y Ronald O. Rieder 24) Hidrates de carbono ydepresion Richard J. Wurtman y Judith J. Wartman. Neurobiologia de la depresion Charles B. Nemeroff 36 Creatividad y psicosis maniacodepresiva Kay Redfield Jamison Elautismo Uta Frith r 5() El trastorno de hineractivicas yee falta de atencién Russell A. Barkley istexia Frank R. Vellutino ‘Nuevas nerspectivas sobre la dislexia Sally E. Shaywitz 73 Enfermedad de Alzheimer Richard J. Wurtman La conducta adictiva Vincent P. Dole 2 Hl problema mundial de Jos trastornos mentales Arthur Kleinman y Alex Cohencerebrales Jon muchas las casas que pue- deu fallar en una estructura tancomplicada como el cerebro humano. Lo maravillaso es que en la mayoria de los individuos funcioue correcta e ininterrumpidamente du- vante mas de seseuta afis, Ello habla eu favor de la naturaleza flexible, repetitivay regenerativa delos meca nismos cerebrales. Pero es un hecho que de vez en cuando se produceu trastornos en la estructura del cere- brooenel desazrotto de sus procesos eléctricosy quimicos, Hace masde un siglo que se descubrié que habia enfer- medades que implicaban graves alte- raciones de la estructura anatémica del cerebro, lesiones por hemorragia cambios de presidn, desplazamiento espacial, inflamaciéu, dogeneracién y atrofia. Cou la llegada del micros ‘copioy de las tineiones quimicassel tivas se pudo observar hasta qué punto las lesiones morfoldgicas inci- dian en la destruccion, la degenera- ign y la muerte de las neuronas y en la iuterrupeién de las vias de coue- xin entre ellas Las investigaciones de patologia cerebral quedaron en suspenso durau- te muchos afios al no disponerse de técnicas que permitieran cl estudio del cerebroin vivo. Lo poco quese sa- bia sobre sus trasiornos se habia logrado mediante autopsias. Pero el descubrimiento de los rayos X per- mitié a los investigadores asomarse al interior del cerebro vivo. Luego la pneumoencefalografia técnica radio- sgrfica en la qué e! fluido que rodea al cerebro y llena Ios ventriculos se substituye por aire para revelar su forma) detecté las inacrodeformacio- nes estructurales de los ventriculos, © cavidades, del cerebro. Otra técni- ca, la angiografia cerebral, deseubre el desplazamiento patoldgico de los ‘asoa sanguineos, al iuyectar un colo- rante, opaco alos rayos X, en lacireu- lacién. Pero la radiografia tradicio- Seymour S. Kety Sus causas son muy diversas. Las deficiencias metabélicas congénitas, las alteraciones vasculares, las infecciones, los tumores y los traumas constituyen algunas de ellas. nal, a pesar de su enorme valar, se halla en france desventaja: las pro- yecciones radiograficas de las estruc- turas anormales pueden solaparse con las normales en la placa reve- ada, lo que impide distinguirlas, a ‘veeas de un moda ahsoluto, Ello ocu- rre sobre todo cuando la densidad radiografiea de las estructuras es parecida, como suele ser e? caso de un tumor ¥ de los tejidos sanos cir cundantes, El desarrollo de la técnica disper- siva TAC (topografia axial compu- tarizada) ha acabado cou esa defi- ciencia, El andlisis TACes una técnica sintética que combina radiografias tomadas desde muchos dngulos dife- rentes para ohtener una representa- cidn fel de las ostructuras internas dol cerebro vivo en seccién transver- sal. El analisis pone de manifiesto ei lasestructuras uormales del cerebro suiren hipertrofia o atrofia, revelan- do la presencia de cualquier masa anormal (tumoresy hemorragias, par ejemplo). facia mediados del siglo xx ap: recieron las téenicas eléctricas, que habrian de servir como titilesins- trumentos de trabajo en [a explora- Gién cerebral. Los mensajes que le Negan al cerebro procedentes de los érgauos de los sentidos, las divectri- ces que él les remite y las comunica- ciones entre los miles de millones do neuronas que se asientan en el cere- bro se realizan todos mediante se- ales eléctricas. El electroenceta- lograma capta yamplifica los campos eléctricos préximos a la superficie cerebral, lo cual permite al investi- gador fijar en lugares especifieos los trastornosdela actividad eléctrica del cerebro. Los estudios sobre la fumeién cere bral ampliaron su campo posterior- 1. ANALISIS TAC (tomografia axial computarizeda). Combina radiografias toma- das desde muchos angulos diferentes bara obtener wna representacién de las es- tructuras internay del cerebro Vivo en seceién transversal. La inyeceién de una selacién de yodure en el sistema venosa mejora el contraste entre las diferentes estructuras que aparecen en Ia placa. Eu las placas @ y b uo se necesito yoduro para resaltar un deuso cosgulo de sangre fresea eutre el cerebro y el erdneo. La hemorragia fue ocasionada por un golpe en esa zona, Diagotalmeute opuesta al coigulo hay nina somera acumulacion de sangre en la superficie del cerebro 0 ¢ su inmediato interior. La acumulacién resulta de una herida de “contrayolpe” contra el cerebro eu el Indo opuesto. Los ventriculos (centre) se comprimicron por hinchazon de atabas mitades del cerebro, Br ia placac, el yoduro revaltd un tumor (centro inferior) de un paciente que sufris de metastasis comeerosa. A la derecha del nédulo del tumor hay una Vens normal, que se manifieeta mereod @ ‘que su sangre esti enriqueeida con yoduro. Lor vertriculos han sido desplazados Por hinchazén de los tejidor ciecundantes al tamor. En la placa d se ve bastaute borroso uz meningioma (tumor benigno) sin yoduro. En el intorioe del tumor se cbserva un pequelo islote de calcio. La hiperostosis, una aeumulacidu de hueso Prdnimo al tumor, es tipiea del meuiugioma. El yoduro permite ver mucho mas clarameute el tumor en la placa e. La fina linea blanea que lo atraviesa se gewe= Fé por elaparato de sndlisis para realizar mediciones. Enas phieas fy g se Due: de ver apenas un tumor maligno (centro) sin I9 ayuda del yodnro, pero én las pl ej, sacadas con yoduro, te presenta claramente como wna zona moteada. Los ventriculos haz quedado desplazados y melladas. En la placa f una glandula pi neat caleificada (centro) también ha sufrido an ligero desplazamiente. Las ronas Dlaneas en forma de anillo resaltadas por el yoduro son caracteristicas de los tu- nos. Las nueve placas TAC se publican por cortesia de Fred J. Hod- {ges IIT, de la facultad de medicina de la Johns Hopkins. (BI método TAC se pre- ‘mid con el Nobel en 1979.) Temas 22mente a los procesos quimicos. Mi- diendo ef Huje sanguineo y los con- sumos de oxigeno y de glucosa puede deducirseel gasto energético dei cere- bro. Ahora puede contemplarse en Jas pantallas de los tubos de rayos catédicos como cambia subitamente la circulacién sanguinea de diferen- “TRasToRNos MENTALES tes zonas cerebrales en respuesta a ciertas actividades mentales espect- ficas (comopudieran serla lecturaen voz alta y en ailencio). Se han desa- rrollado téenicas para medirel meta~ bolismo de 3a glucosa en cualquier punto del cerebro. La actividad fun- cional se halla en estrecha reiacin con el flujo sanguinea y con el con- sumo de glacosa, razdn por la que tales técnicas son idéneas para car tografiar la actividad funcional de los componentes cerebrales. Si nos centramos en las neuronas, los trastornos cerebrales pueden seguirse de procesos quimicos ané-malos que se desarrollen en las sinap- sis que las separan. Una perturba. cin ginéptica puede deberse ala alte~ racién de la aintesis, de la liberacién ode la inactivacién de un transmi- sor quimico determinado, asi como porla delasensibilidad de sus recop- tores postsinapticos, disfuncién esta quena necesita del acompafiamiento de cambios morfoldgieos a ningtn nivel, ni macrosc6pico ni microsedpi- co. Los progresos en el terreno de la histofluoresceucia y de lx inmuno- fluoresceucia, téenicas quese emplean para tefir os transmisores especificos ‘sus enzimas, han permitide corro- ™\ (A \\ th Y neicHD enoortaginnrea —y {o RUGOSO i cromaTina <} NUCLEAR ApaRaTO. | (| \weage | MeMenaha ‘icLear A Ay io borar y mensurar el efecto de los transmisores en neuronas aisladas, Otras técnicas quimicas que utilizan is6topos radiactivos pueden deter- minar el nimero y la sensibilidad de los receptores postsinapticos. Tam- biéu la aparicidu de potentes instru- mentos de andiisis ha hecho factible é | AXONES| Mieucos \ \ axon / KD C t == NY x S SS ~eSiantins 0 Qo panmeuuas viness | LO op \ - el an papricuLas \_ pananaxovinicas \ oO (i \ ~ J f | —— \, fo} KN ages 1 noes <2 ee a (OP areecAcnarica CO, crroptasma, Ko Lye — —~ \ Temas22el examen de los transmisores y de gus metabolites en trazas casi in- finitesimales delos liquidos cerebral xy cerebroespinal, en la sangre yen la orina, 1 correcto desarrollo de los proce- sos mentales coniplejos, comosson Iapercepcin, el conacimiento, los sen- timientos y los juicios, requiere que los procasos sinapticos seejecuten de modo exacto ¥ en perfecta sineroni- zacién, Es usual que resulten altera- dos en los casos de enfermedad men- tal, por lo que una comprension mas honda de los mismos nos facilitard el desentrafiamiento del misterio que enwuelve a los tyastornos psiquicos. Laaplicacion aciertas enfermedades montales (esquizofrenia y psicosis maniacodepresvas, entre otras) de las téenieas disponibles para cleat dio de la quimica de la sinapsis hara por la psiquiatria lo que otras téeni- easy métodos previos hicieron por la nourologia. Los procesos patolégicos del ce: rebro pueden tener su rai en una amplia gama de factores causales, proximos y remotos; se les suele cla Sifiear en hereditarios yambientales Puesto que todos los rasgos de un organismo vivo dependen, eu ultima instancia, de una compleja interac- iGn de influencias genéticas y am- bientales, quizds alguien piense en Ja futilidad de su separacién. Pero podemos diferenciarlas y observar hasta quépunta incide en cada grupo Ja variacién de un rasso paxticular Verbigracia, lacapacidad de lenguaje postula un mecanismo cerebral suma- mente desarrollado, mecanismo que con toda claridad depende de facto- res genéticos, Pero el lenguaje par- ticoler que un sujeto habla no esta determinado genéticamente, sino que puede explicarse, casi en su totalidad, por factores ambientales que seresu- men en la integracién cultural. Por otro lado, hay defectos genéticos que atafien al cerebro, pero que requie yen condiciones especificas de indole dietética para manifestarse. Si esas condiciones fueran oinipresentes, Ja raz6n de variacion entre el indivi duo normal y el anormal se deberi a factores hereditarios, por lo que el trastorno en cuestién se clasificaria como enfermedad genética. Es evi- dente que no podemos categorizar con tanta facilidad la mayoria de los rasgos humanos, que més bien tien- den aubicarseen algin punto situado entre ambos extremos. Los genescodifican, 0 determinan, las secuencias de aminodcidos qué forman las protefnas. Estas molécu- las proteicas, sintetizadas en lugares y en momentos especificos, se ofre- cen como materiales estructurales y como enzimas eatalizadoras a cuyo cargo carren ol desarrollo y el fun- cionamienta del cerebro. Se sabe que muchas alteraciones del sistema ner- vioso central, sobre todo las que ori ginan retrasds mentales, tienen un origen genético, Asi, la fenileetonu- nay la galactosemia se deben a defi- ciencins enaimaticas genéticamente determinadas. En ambas enferme- dadesse produce unadeficienciaenzi- 2, CELULA DE NEUROGLIA, Fabrica y mantiene la capa adiposa de mielina que tenvuelve los axones del sistema nervioso central, La eélula de neuroglia puede es tar implicada en las enfermedades cerebrales, En el extremo superior inquierde hay una microfotogratia electronica de una célula de neuroglia normal; se trata de luna eelula relativamente oscura con organulos inbricelulares agrupades densa- mente, entre los que se apreeian mitocondrias, reticulo endaplasinatico rngoso ¥ tea aparato de Golgi bien de“inido. En ev extremo superior derecho se cartosral Tos enganulos. La cromating, gue contiene el material Kenslieo, esta dispersada mogéneamente por todo el mucleo de eta eélula normal. Ba Ia periferin ge la cel. Ia hay partes de varios axons mllinicoss Ia mieliva es una extensién directa dela mesnbrana citoplasmatics cspeciallzada de ia oslula de neuroglia, La ilusirecién intermedia de la izquierda es de una edlula de neuroglia de paciente aquejado de leucomia linfocitiea erénies. Los orginulos eelulares estan muy desplazados. La Célula, incrastada en un sejide exteaido de sutopsia, tone wn niicleo agrandade ¥ desplazado, la eromatina condensada y numerosas particulas virieas que estaban destrayendo la eéluks, Ello explica que no se conservara ya la mielina de Jos xo. nes. La progresiva desmtelinizacion de las principales vias nerviosas da lugar a los sintomas de la enfermedad. Unos cuatro meses artes de gue el paciente muriera habia perdido vision (que progresivamente le ev6 a la coguera des campo visual Izquierdo) y se habia vuelto incapaz de reconocer rostros y de loer. Br su fase pos- trera sufris ceguera absolut, ligera confusién y disfuncién motora bitateral. En la arte inferior izquierda hay una eélula de neuroglia, procedente de un tejido ex traido de la autopsia de paciente con panencefalitis esclerosante subaguda. Aqui 10s organulos individuales de la célula de nearoglia no se pueden distinguir, ain: ‘guelosaxones mnelinicos adyacentes todavia se reconocen. Lacromatina esta agra. pada y desplazada por particulas del paramixovirus caracteristicas. Las microfo- tografias electrénicas fueron tomadas por Jerry 8. Wolinsky, de la Universidad Johns Hopkins. ‘TuastoRNos MENTALES mética que vuelve téxico un compo- nente de ls dieta que normalmente es beneficivso. El nino que nace con fenileetonuria cazece de una enzima: I fenilalanina hidroxilasa, cuya mi- sign es metabolizar la fenilalanina en eleuerpo. Resulta asi que el pequeno iré acuimutands en la sangre y en los, tejidos cantidades excesivas de ose aminocido esencial, lo que perjudi- cari el desarvolloy e funcionamiento norniales del cerebro. Si la enfermedad congénita fuese Ja galactosemia, el nino no presen- tard ninguna anormalidad al nacer, pero a los pocos dias o semanas de alimentarse eon leche desarrollara una anorexia, que ira acompanada de vomitos y de falta de erecimicuto, le que puede provocarle la muerte por agotainiento einanicion. Sino se {rata a tiempo a estos nitios y logean sobrevivir, suelen padecer retraso ‘mental y eseaso crecimiento. La ga- lactosemia viene causada por la ausencia dena enzima esencial para el posterior metabolismo de\ ankcar galactosa, que se va acumulando en conceutraciones anormales, Los efee- tos delatéreos de esas enfermedades pueden eliminarse interviniendo en el medio, es decir, suprimiendo de la dicta la bustencis datina (fenilala- nina y galactosa), por le menos du- rante Ia infaxcia, periodo en el que el corebro crece y se desarrolka mas. Igunos trastornos geuéticos se hallan ligados al sexo. Elsindro- me de Lesch-Nyhan, que se caracte- riaa por movimientos ineontrolados yesin sentido, retraso mental y com- portamiento psicotico y autodestruc- tor, es resultada también de una def ciencia enzimatica. ¥ ésta se debe a Inausencia oaladeficiencia de deter- minado gen del cromosoma X, Sélo los varones sufren el trastorno, porque tienen un unico cromosoma X. Las mujeres paseen dos, de modo que las consecuencias de la deficiencia on uno de ellos se compenan con las del gon normal del otro, Las enfermedades cerebrales pueden deberse también a supera- bundaneia de material genético. La presencia decromosomas Xo Y super: numerarios esta asociada cou sin- dromes que produceu leves trastor- nos intelectualesy dela personalidad El sindrome de Down, que afecta » una de cada 700 nivios recién nacidos, se debe a la existencia de vn eromo- soma supernuinerario, efnyimero 21. Los nifios que nacen con esa anoma: Via sufren retraso en su desarrollo fisice y mental. Los trastornos genéticos no seser 9% 1359 1.9%) PARIENTES NATURALES DE AGOPTADCS DEPRIMIDOS PARIENTES LEGALES: DE ADOPTADOS DEPRIMIDGS PARIENTES NATURALES BE ADOPTADOS CONTROL 166 (65 PARIENTES LEGALES De ADUPTADUS CONTROL 4. MAYOR INCIDENCIA DE SUICIDIOS entre parientes naturales de individuvs adoptades que sufriaa depresiones, en comparavién con Ia incidencia entre p. lentes adoptivos ¥ parientes de adoptados control quene tenian enfermedad men- tal. Del cotejo de as tres mucstras se deduce lo existencia de Factores genétices en clsuicidio. Cada proparcign muestra 2] mimer de parientes que se sulcidaron con Fespecto al mimero total de parientes. Los datos provienen de tn estudio roalizs- do por el autor, junto con David Rosenthal, del National Institate of Mental Health, Fini Schulsinger, de ln Universidad de Copenhague, y Paul H. Wender, de la Uni. versidad de Utah. ‘manifiestan necesariamente alnacer Los sintomas del corea de Hunting- ton, que se caracterizan por movi- migntos incontrolados y deterioro de laintegridad mental, aparecen por vez primera entre los 30 ¥ los 59 ados. La afeccidn, que depende casi en su totalidad de un gen dominante, pro- duce una atrofia generalizada del cuerpo estriado del cerebro y una dogeneracién de las newronas del niiclee caudado, de otros nicleos ner- vioaos internos y de la corteza eere- bral frontal Linus Pauling propuso en 1968 que las diferencias en las necesidades vitaminicas de los individaos se ha- an determinadas genéticamente ‘Yilogéa sugerir que esas diferencias cuantitativas pudieran acarrear tras- tornos del sistema nervioso central, corebro ineluido, La hipétosis encon- traba su explicacién en varios s{n- dromes infantiles extrafos de tipo nervioso, en los que la incapacidad, genéticamente determinada, de ab- sorber o de procesar determinada vitamina erea una severa deficien- cia vitaminica que perjudica al si: tema nervioso central. Ksos sintomas, pueden tratarse con recultados satis factorios administrando dosis eleva- das de la vitamina de que se trate. Pauling indies que ésta pudiera ser Ja causa de Ia esquizofrenia, pero 00 existen pruebas claras de que laenfer medad se caracterice por mayores necesidades de ninguna vitamina. Las principales psicosis, entre las que se encuentran la esquizofrenia y los trastornos afeetivos, son mucho mas frecuentes que las enfermeda- des hasta ahora mencionadas. Parece ser que los factores genéticos tienen mucho qué ver con Tas psicosis, por mids que sus conseeuencias biologi~ eas no se hayan descubierto todavia, mientras gue si lo han sido las de otras numerosas enfermedades ere- rales. Desde que se las caracteriz6 por vez primera, hace mas de un siglo, se supo que la esquizofreniay la psi- cosis maniacodepresiva solian darse en miembros de la misma familia Aproximadamente un diez poreiento dees padres, los hermanos y los hijos, del paciente sufren el mismo tras- torn. Argumentoque vali6 para ins- eribirlas en un contexto hereditario, Perouna familia comparte tanto las influencias del medio como las gené- tieas, ¥ el mero hecho de que nna enfermedad se presente entre parien- tes no dice gran cosa acerea de su ctiologia. La pelagra, enfermedad causada por la deficiencia de una vita~ ‘miata y que en los primeros decenios del siglo Xx atacé al diez por ciento de los enfermos mentales estado- unidenses, iba también por familias. Y por la misma regla de tres se supu- so que era congénita. Pero Joseph Goldberger demostré en 1916 que la camsa principal de la pelagra era un grave deficiencia en la dieta de Ja vi- tamina B niacina. Puesto que los miembros de una misma familia sue- ten comer lo mismo, la enfermedad tendia a manifestarse entre indivi- duos emparentados. La mejora dela dieta haerradicado practicamentela pelagra, as pruebas en pro de una etiolo: gia genética de la esquizofrenia y de la psicosis maniacadepresiva proceden de lasinvestigaciones sobre sn incideneia entre mellizos idénti- cos (qne comparten la totalidad de sus genes) y mellizos fralernos (que no tienen en comtin mas que la mi- tad deellos aproximadamente). Am- bos trastornos presentan wna gran concordancia entre los primeros (car si del 50 por ciento), mientras que la tasa de los segundos no difiere de la del comtin delos hermanos(que ronda 110 por ciento). £03 estudios mas recieates se han centrado en indi- vidnos adoptados, cuyo patrimonio genético puede seguirse a través de sus familiares naturales, mientras que las influencias ambientales ca- be analizarlas gracias a sus padres legales. Estos trabajos sefialan quela esqui- Teyass 22,zofrenia y la psicosis maniacodepre- siva oeurren entre familiares natu- tales yno entrelos adoptivos. La tasa de enfermedades mentales en la muestra de los padres legales que viven con el enfermo adoptado es la misma que la tasa de la poblacion general. Bstedato, unidoa una mayor frecaencia entre mellizos idénticos, destaca la importancia de los facto res genétieos de la esquizofreniay la psicasis maniacodepresiva, sin que ello implique que ciertos factores del medio no incidan significativamente enla ctiologra. Puesto que los genes s6lo pueden manifestarse a través de mecanismos bioquimicas, 1a impor- tanciadelos factores hereditarios en Jas enfermedades mentales consti- tuye una prueba sdlida de la exis- tencia de sustratos bioguimicos sub- yacentes a tales trastornos, aunque noselles haya conseguido identificar cespecifieamente. os estudios con familias natura- les y adoptivas indican también la presencia de un factor genético determinante en el aleoholismo erd- nico, donde un factor ambiental (el propio alcohol) tiene un indiscutible papel, ¥ en el suieidio, en el que con- curren indudablemente muchas pre- siones del medio. Los factoros go- nétieos aellos subyacentes pueden dar razén de por qué uo todos los in- dividuos expuestos al consumo de alcohol se hacen edictos ¥ por qué s6lo algunos de los que atraviesan situaciones desesperadas optan por el suieidio. Todos los factores etioldgicos que no sean hereditarios son ambienta- les. Sentada esa premisa, se des- prende que las causas de origen ambiontal eubren una amplia gama ge influencias, cuyas calidades ¢ intensidades son muy diferentes, ast como la frecuencia con que ineiden durante la vida del sujeto. Estos fac- tores entran en escena por primera vez en el entorno uterino. Pracosos fisicos y aufmicos operan pera per- nmitirla expresién del programa gené- ticoen cada fase dea compleja meta. rmorfosis que lleva del 6vulo fortilizada al reciéa nacido. Cualquier tipo de deficiencia y de trastorne que se peo- duzca interferiré con la correcta con- seeucién deesa expresiéne impedirs, por tanto, el desarrollo normal del sistema nervioso central Muchas formas de pardlisis cere- bral y de retraso mental tienen su origen en anormalidades de\entorno fetal o del momento del nacimien- to Sila rubéola y el sarampién se transmiten dela madze al feto en el ‘Trasronvos Mewtates primer trimestre de embarazo, pue- den causar retraso mental y quizée autismo infantil. $i el citomegalo- virus, que entre adultos es bastante comntin y generalente inocuo, infec- ta el cerebro de un feto, puede pro- ducir sordera e inteligencia subnor- mal. La ictericia nuclear, un tipo de iotericia fetal que resulta de Ia in- compatibilidad Rh entre la madre y el feto, puede provocar pérdida de audicién, pariilisis eorebral yretraso mental, aunque la incidencia de tales ‘vomplicaciones se ha reducido mucho mediante ek diagnostico precoz y la interveneién profilactica. Se ha de- mostrado que las disfunciones hormo. nales de la madre y el uso de ciertos medicamentos y de otras sustancias extranas originan anormalidades en el feto. Cabe también la probabilidad de que Ia malnutricién grave o la ingestidn de alcohol y de otras toxi- nas por parte de la madre entorpez- can el desarrollo normal del cerebro del foto Las infecciones bacterianas con- curren como causa destacada de tras: tornos cerebrales en todas las fases dela vida, si bien su tratamiento con antibidticos ha erradicado casi por completo muchasenfermedades gra- ves, como la paresia general, o locura extrema, de origen sifilitica, y la casi siempre fatal meningitis, inflama- cin de las membranas querodean al cerebro, resultante de la tubereu- losis y de otras infecciones bacte- rianas. as enfermedades viricas no pue- den tratarse con tanta eficacia como las bacterianas; y asi, la ence- falitis aguda, euyo proceso suele ser fatal, se asocia con frecuencia con ‘enfermedades viricas, verbigracia con el sarampién, las paperas, la gripe ¥ et herpes. La poliomielitis, una infec- cién de las neuronas motoras, es una enfermedad virica del sistema ner- vioso central ya casi completamente ertadicada merced al desarrollogene- xalizado de vacunas eficaces. La epi demia de gripe que azoté al mundo en 1918 arrastré secselas para sus pacientes, quienes desarrollaron gre dualmente una forma de enfermedad de Parkinson, caracterizada por gra- ves disfunciones del sistema motor. La cepa del virus de la gripe tenia especial predileccién por invadir el sistema extrapiramidal del cerebro, constituyendoel primer ejemplo regis trado de infeccién viriea del sistema nervioso que se mantiene aletargada durante afias antes de desiencadenar sus efectos deletéreos, Luogo se han doserite trastornos cerebraleseuya causa s9 ha asignade a infeccionesdel sistema nervioso por parte de virus aletargados 0 lentos. Por ejemplo, el kuru es una enfer- medad nerviosa de desarrollo lento cireunserita a sna pequefia tribu de Nueva Guinea, Se presenta en fam lias, por lo que se la supuso congé- nita hasta que D. Carleton Gajdusek establecis suetiologia virica al demos- trar quela inoculacidn de tejido core- bral de individuos afectados.en chim- paneés sanos les haefa sufrir el mal a enfermedad de Creutzfeldt- Jakob, extrafa demencia de adul- tos, es otro trastorno de progresién enta con origen virico. La enferme- dad de Alzheimer, tipo de demencia senil muicho mas comin, resuerda a Ia enfermedad de Creutzfeldt-Jakeob ‘en muchas de sus caracteristicas elt nicas y neuropatolégicas. Se contem- pla la posibilidad de que el respon- sable de|a enfermedad de Alzheimer sea un agente virieo, Herpes y cito- mogalovirus son ejemplos de otros tantos virus que pueden permanecer aletargados en el sistema nervioso durante aftos antes de producir sin- tomssneurolégicoso mentales. Tam- bién hay prucbasde que algunas for- mas de csquizofrenia acusen un oxigen virico. La historia de la psiquiatria y de Ja neurologia proporciona numero- 50s casos de enfermedades mentales eausadas por téxicos quimicos. El Sombrerero Locono fue un personaje salido de la feraz imaginacion de Lewis Carroll, sino la vietima fi cia de una enfermedad profesional abundante en los siglos XVII y XIX. ‘Los fabricantes de sombreros, que se exponian diariemente al mercurio utilizado para la preparacisn del fiel- tro, suftian psicosis téxicas. Se sabe que otros metales pesados alteran también el sistema nervioso. El man- ganeso causa un tipo de enfermedad de Parkinson y el plomo produce per- turbaciones de losnervios periféricos y del cerebro. El envenenamiento in- fantil por plomo fundarmentalmente debidoa la ingestién de pinturas cor. puestas de plomo) puede originar comportamientos anormales y difi- cultades en el aprendizaje Elpan hecho con centens infectado con cornezuelo, que es un hongo para- sitario del mismo, fue el causante de epidemias de locuraen la Edad Media. Hoy se sabe que este pardsito vege- tal contiene varios alealoides.on for- isima ineidencia en el sistema ner. vies0. El poderoso alucinégeno LSD ea un derivado sintético de uno de ellos,Ademis de los venenos exégenos y de los medicamentos, las sustancias endogenas fubrieadas por el propio organismo a raiz de alguna enferme- dad también pueden intoxicar el cere- bro, La diabetes notratada ylos tras tornos graves e irreversibles de los. rifones y del higado pueden generar sustancias téxieas que causen con: fasién, delirioy finalmente coma. La porfiria es una extrafia enfermedad metaddlica de origen genético, en la a0 SLR ON Ko oF Fs KP. ow me a i Microvotts quela acumulacién de porfirinas obs truye el desarrollo de los procesos mentales. La locura del rey Jorge III se atribuyé a la porfiria Los prozesos inmunitarios defien- den al organismo contra las infec- ciones, perc las respuestas inmuno- Togieas fallan a vaces, presenténdose entonces una pluralidad de trastar- nos, algunos de los cuales atafen al cerebro, Las enfermedades alérgicas (elasma yla fiebredel heno, por ejem- plo) son, entrelae iamunlégicas, las muds comunes. La raiz de trastornos tales coms la artritis roumdtiea, el lupus eritematoso y otras enferme- dades del colageno se halla en una respuesta inmunolégica deficiente que se vuelve contra les Lefidos nor- males. Tales procesos autoinmuno- légicos han sido invocados como la razin ltima de unaenfermedadnen- ropsiquitrica: la miastenia grave, grave trastorno neuromuscular que en INIT meyer arya matmannnnnennilvy VT WLY Ree ern WWW LWA mY NN renal RA AA oronnensy mann Rommel nnn pear Many WAP ASW pny? omecntnoren oad YY raitetramanataind YYW marmcbocunnnuniral NA UUYS mmenrreenencconontol YMA YS mete not al SUV 4. BLECTROENCEPALOGRAMA DE UN EPILEPTICO (color), Muestva Ia actividad eléctrica normal del cerebro hasta el inicio de un ataquue, localizado aproximar mente en ol punto medio del registro en color. La primera mitad del registro en. Jor se asemeja al electroencefalograma (negro) de ana persona que no padece epi lopsia. Cada registro muestra como el potencial entre dos zonas de la cabeza Idestgnadas con dos letras que corresponden @ las reas del diagrama de la cabe- 2a) cambiaba con el tiempo, Debajo Me las curvas hay una grafiea de calibraciin cw {yo eje horizontal representa un segundo y el vertical 200 microvalt. Los registros Tueron proporcionades por Robert R. Young, de Is facultad de medicine de Ia Uni versidad de Harvard. No se conoce todavia bien la causa de la epilepsia. "Temas 22°se caracteriza por fatiga muscular esporddica y debilidad. La enfer- medad afecta a las uniones neuro- musculares, donde el transmisorace- tileolina se libera y actéia en los receptores de las membranas de las célulasmusculares al objeto de desen- cadenar la contraceién museular Cierto proceso autoinmunolégico sltera la funcion del receptor y reduce Ja eficacia de la unién neuromuseu. laren esta enfermedad. Cabe pensar tambien en un proceso autoinmuno- logico como en el responsable de la esclerosis multiple. Las pruebas nos las ofrece un tipo de enfermedad ‘sutoinmunolégica provocada en ani- males de laboratorio, denominada ‘encefalomielitis alérgica oxperimen- tal, que recnerda als sclerosis mal tiple on sus sintomas externas y en su neuropatologia. Pero las enfermedades cerebrales predeminantes se deben a deficien- cias de la irripacién sanguinea. Los requerimientos enorgéticos del cere- bro estén entre los mas clevados del cuerpo, pues necesita la quinta parte del gasto cardiaco de sangre y un quinto deloxigeno consumido por todo el cuerpo en situacién de reposo. Aunque extraiios defectos congéni- tos pueden alterar el sistema vaseu- ar del ceretra, la perturbscién mas comtin es la aterasclerosis, enforme- dad de los vasas sanguineosdela que no se sabe mucho, que puede afectar al corazén, los riftones, las extremi- dades y elcerebro. La aterosclerosis, en su desarrollo, estrecha la luz de Jos vasos ycausa trombosis dela san- gre, lo cual produce una gradual 0 Yepentina disminucidn del aporte san- guineo aune zona corebral y, por con siguiente, un funcionamiento anor- mal de dicha regién. La pared de un vaso aterasclerdtico puede romperse, provorando una hemorragia cerebral Lossintomas de la trombosis, ohemo- rragia cerebral, varian mucho segtin as zonas y los procesos cerebrales afectados. Algunos efectos dela hemo- rragia son consecuencia de la pre- sin, que aciita oponiéndose al flujo sanguineo, desplazando y distorsio- nando la compleja estructura del ceze- bro, Los tumores y las heridas cefa- lieas pueden actuar de la misma a epilepsia, caracterizada por la descarga simulténea y ritmica de muchas neuronas, es una enfer- medad neuropsiquidtrica cuyas cau- sas primavias e snmediatas son ain bastante desconocidas. El origen de wun tipo de epilepsia se ha atribuido ‘8 una cicatriz (por lo general en la ‘Taasrorsos MENraLes 45. LA POLIOMIELITIS, infeceién viriea de las neurons motoras, ha Sido casi err dicada gracias al desarrollo de ias vaew 1s En In microfocogratia electronica sm. perior aparece una eélula normal de asta anterior de 1a médula espinal de wn mo- hho thesus; se caracteriza por grandes cuerpos de Nissi en el citoplasma, miicleo ocalizado contralmente y cromatina disperss. En lt microfologratia inferior se ofrece una eclula de asta anterior de un mono en une fase tardia de poliomielits. La célula esta inveversiblemente daiads. Las microfotogratias fueron obten'das) por David Bod superficie del cerebro), fruto de una infeecién o herida. El tejido cicatri- zado acta como un foco de actividad eléctrieo anormal, que se extiende por las neuronas normales adyacen- tes. Pero en la mayoria de los tipos de epilepsia no se han hallado cica- trices ni otras lesiones, lo que con- tribuyea demostrar que el defectoes de tipo quimico, halléndose impli- cados on Al uno o varios transmi- sores, en particular el GABA (écido gamma-aminobutfrico), principal transmisor de tipo inhibidor del sis- tema nervioso central Sigue sin saberse la etiologia de Jas principales psicosis (esquizofre- uuia y psicosis maniacodepresiva). En 3, de la universidad Jobns Hopkins. sus manifestaciones clasicas y agu das pueden parecer enfermedades cerebrales. Sintomas aislados y hasta la totalidad del sindrome psiquia- trico pueden observarse a vecesen las primeras fases de ciertas enferme- dades nerviosas como el corea de Huntington. La dimension quimica dela enfor- medad mental queda firmemente apuntalada por las investigaciones que destacan la importancia de Ios factores genéticas en la etiologia de as principales psicosis. Los procesos bioquimicos mediante los que se expresan estos factores genéticos no se han determinado todavia, aunque se dispone de sefales claras de queoperan en ciertas sinapsis del core- bro, Los medicamentos que actian sobre el cerebro pueden aliviar los sintomas de la depresion, de las manias y de te esquizofrenia, pero también pueden provocarlos; actiian espeefficamente en los procesos sindp- ticos. Los farmacos que evitan que ciertos transmicoros(dopamina, nora- drenalina y serotonina) intervengan fen las sinapsis causan depresiones, mientras que les utilizados para tra: tar ta depresion clinica tienden a aumentar su concentracién o a faci- litar su fancionamiento, Es plausible Ja hipétesis de que eiertas formas de depresisn sean consecuencia de una deficiencia de estos transmisores, 0 de otros con ellos relacionados, y los estudios delos metabolitos dela orina ydel liquido cerebrospinal tiendena confirmarla, Del mismo modo, todos los frma~ cos que se muestran eficaces en su aceién contra los sintomas psicopé- ticos de Ia esquizofrenia reducen la actividad de la dopaminaen las sinap- sis. Por contra, laanfetamina, queda Inger a una psicosis téxica que se ase- meja a la esquizofrenia, incrementa laconeentracién de doparina en elas. Aunque no haya pruebas tajantes de que exista un exeoso de dopaminaen el corebro de los esquizofrénicos, es posible que si se observen alli otras condiciones que tengan un efecto si- miler al producido por un exceso de dopamina, condiciones tales como una hipersensibilidad de los recep- tores de la dopamina 0 una deficien- cia en la actividad de otro transmi- sor que normalmente se oponga a ella, Todos esos eabos sin atar estan pidiendo investigaciones mas pro- fundas. No cabe duda de que los fac- tores psicoldgieos y sociales desem- pefian un importante papel en estas enfermedades psigquidtricas. Todos admiten que tales influencias alteran las manifestaciones, la intensidad, la duracién y el curso de las enfer- ‘medades, a las que en muchas situa- ciones pueden precipitar. Varias hipd- tesis plausibles han apentado un posible influjo reesproco entre los fa tores ambientales ya predisposicién biolégica para las enfermedades men- tales. Las influencias ambientales que se supone intervienen en su etio- ogia van desde los factores psicolé- gicos hasta las dificultades fisiol6gi- cas durante el periodo prenatal y lesiones del parto, pasando por enfer- medades infecciosas y por ciertas to- xings. Eee ciimulo de influjos tiene una distribucién social diferente. La mayona son comunes entre los gru- pos socioeconémicos menos privi- io logiados, debide al hacinamiento y a la falta de higiene y de tratamiento meédico adecuado. Se sabe, por ejem- plo, que la incidencia de la esquizo- frenia entre 1a gente pobre de los suburbios urbanos duplica a la del resto de la poblacién. Bl tratamiento efieaz y Ia preven- cién de las onformedades cerebrales depende fundamentalmente de nuos- tros conocimientos sobre las mismas. Los efectos de un tumor ode un vaso sanguineo esclerdtico puedena veces, aliviarse con medidas correctivas, pero el tratamiento y la profilaxis mas especfficos de una enfermedad requieren la comprensién delos meca- nismos fundamentales implicados, La enfermedad de Parkinson es un buen ejemplo de emo el conacimiento de los procesos neurobiologicos fun- damentales causantes de una enfer- medad concreta pueden llevara méto- dos de tratamiento satisfactorios. La enfermedad de Parkinson constituye un estado crénico y progresive que antes significaba la muerteoia grave incapacidad de sus victimas, Bmpieza con una agitacién involuntaria de los brazos. El temblor irregular se ex- tiende luego a las demas extremi- dades, al cuelloy alamandibula. La espalda se agarrota y los miseulos se vuelven tan rigidos que el paciente anda arrastrando los pies de forma extraila. Durante sus dltimas fases, el paciente tiene que guardar cama, pues no puede andar, yes incapaz de alimentarse por si mismo de hablar dobido ala paralisis facial, 08 estudios de Arvid Carlsson y de Oleh Hornykiewicz revelaron ‘que la causa dela enfermedadera una destrucciéu progresiva de las vias nerviosas tipificadas por el transmi- sordopamina. Investigando, seencon- tré una deficiencia de dopamina en Jas sinapsis del cuerpo estriado, es- tructura préxima al centro del cere- bro y que modula el movimiento Bota informacién permitié que se desarrollase un tratamiento eficaz ‘Se sabia que aunque la dopamina no atravesaba la membrana quesepara Ia materia cerebral de la sangre, su precursor quimico, la L-DOPA, lo hacfa, Cuando la T:DOPA se admi- nistra oralmente, entra en el torrente sanguinco desde el intestino y va al cerebro, donde es captada y conver tida en dopamina. George G. Cotzias realiz6 ensayos clinicos con grandes dosis de L-DOPA y descubrié que se aliviabauconsiderablemente los sin- tomas de la enfermedad. Las dosis terapéuticas de L-DOPA son bastante elevadas (hasta 8000 miligramos por dia), porlo quemuchos efectossecun- darios indeseables tienen su expli- cacién en Ia aceién de la dopamina en otras partes del cuerpo. Luego se desarrollaron formas modificadas del tratamiento que comportan menos complicaciones colaterales. El tratamienta de la enfermedad de Parkinson constituye uno de los ‘mayores triunfo médicos que ha obte- nido la investigacién fundamental bioguimica y neurologica. Ocurre a veces que él azar nos ofrece un tra- tamiento eficaz antes de conocerse el mecanismo fundamental de una enfermedad cerebral. Tal fue el caso- de los farmacos antidepresivos y antipsiedticos que iniciaron ol desa- rrollo de la psicofarmacologia, revor lucionando el tratamientode la enfer- medad mental. El conocimiento de las accionas de estas medicinas en la sinapsis quimica facilita el desarro- Ilo de fairmacos mds eficaces y con menos efectos secundarios. La epi- lepsia, cuyas causas y mecanismos fundamentales seguimos sin cono- cer, se combate satisfactoriamente con Dilantin, medicamento que se descubri6 en nna basqueda sistema- tica con téenicas electrofisiologicas. medida que la comprensin de una enfermedad aumenta gra- cias a investigaciones mas profun- das y mejor orientadas y con el cons- tante progreso de los conocimientos fundamentales, se desarrollan nue- vos tratamientos y métodos de pre- vencién. Esa fuela historia deimpor- tantes enfermedades nerviosas, tales como la paresia general, la polio- miolitis, la meningitis y ciertas cla- ses de encefalitis, en las que la iden- tifieacién del agente etioldgico hizo posible la vacuna profildctica y la terapia con antibidticos. Ast ocurri incluso antes con la pelagra. Cabe esperar que esto se repita con las enfermedades cerebrales envueltas todavia por el velo del misterio, BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA [Brann Work: THE COUPLING OF FUNCTION, METABOLISM ANB BLOOD FLOW INTHE Brain. Dirigido por David H- Ingvar y Niels A. Lassen, Munksgaard, 1975. ‘Me BiovocicaL Roors OF MENTAL ILL Ness: THEIR RAMIFICATIONS THROUGH (CEREBRAL METABOLISM, SYNAPTIC AC- TIviny,, GENETICS, AND THE EAVIRON uupvr. Seymour S. Kety en The Harvey Lectures, serie 7h, pgs. 1-22; 1978. Genres Teansmission oF Schiz0PHR= ‘Nts, Dennis K. Kinney y Steven Matthysse en Arial Review of Medi ene, vol 29. pig, 459-473: 1978, ‘Tenas22Trastornos principales de la mente y del cerebro Elliot S. Gershon y Ronald O, Rieder La esquizofrenia y la enfermedad maniacodepresiva urante siglos la religiéa y ls como una afliceiéa del espiti- tu, mientras que la medicina veta en ella un trastorno de los humores y organos del cuerpo. Luego se clasifi- caron las dos formas predominantes de psicosis (término actual que sus- tituye al de locura), la esquizofrenia y la mania, entre las enfermedades ‘eronieas, al iempoquese fueron des- cubriendo las anomalias, de orden estructural y funcional, quelas acom- paian. Una y otra afectan a casi el tune por ciento de la poblaciéa mun- dial. Ambas sedespiertan de manera episédica, aunque la esquizofrenia sigue un curso de deteriora progresi- yo, mientras que los pacientes con la enfermedad maniacodepresiva bipo- lar, que sufren episodios de mania y de depresién, se comportan de ordina- rio con la mas absoluta normalidad enixe dos de ellos. Se camienza a conocer sus hases anatémicas, bioquimicas y heredita~ rias, Lainvestigacién ha configurado el desarrollo de nuevos tratamien- tos, De todo ello hablaremas aqui, si bien parece conveniente iniciar la ‘exposieién eon los sintomas que apa- recon en los pacientes. La sefiora T. experimenté Ios pri- meros sintomas de esquizofrenia a los 16 afios: una profunda sensacién de que la gente la miraba, Estos bro- tes egacéntrieos le obligaron pronto a interrumpir sus conciertos publi- casde piano; Iuegolallevarona apar- tarsede la gentey a sumirse después en temores delirantes y en obsesio- res de que todo el mundo estaba pen- diente de ella y se confabulaba para perjudicaria. La enfermedad de la sefiora T. fue al principio intermi- tonto; Ia recuperation de su capaci. dad intelectual, de su afabilidad y de sus propésitos entre episodio ¥ epi- ira estén configuradas por la herencia y marcadas por cambios estructurales y bioquimicos del cerebro sodio le permitié terminar varios cur- £08 do universidad, casarse y sacar adelante a tres hijos. A los 28 afios se la interns por vez primera en un hospital, despuss del nacimiento de su tercer hijo, époea en que apare- ieron las alucinaciones. Ha cumplido los 45. No acaba de encontrarse nunca bien. Ve dinosau- rios por la ealle y animales vivos en su frigorifico. Cuando le vienen las alucinaciones, habla y escribe sin coheroneia, aunque no exenta de gusto poético, En otras ocasiones se mues- tra mas hicida, pero incluso enton- ceslas voces que oyele llevanacome- teraccionesimprudentesy peligrosas, como, por ejemplo, conducir a gran velocidad de noche, vistiendo s6lo una bata. A medida que el episodio cede, la seora'T. se siente profundamente deprimida, alicaidas sus esperanzas de recuperacion. Noesraro que tome cl coche, encienda el motor y se ator- mente con la idea del suicidio. En los ltimos aftos se le receta- ron medicamentos antipsicoticos, ‘comoel haloperidol, que suprimen las alucinaciones y las ideas delirantes yle permiten abandonar el hospital. Los perfodos conflictivos, sinembar- ¥o, pueden hacer que retornen, per- sistiendo a veces durante semanas, como sucedié tras Ia separacisn de su marido y la vonta do su casa. Son ocasiones propicias para ofr lerri- bles acusaciones. Cuando su hija ter- min6 la universidad, oia extranias voces que le gritaban: “Nunca vol- verds a verla; has sido una mala madre y ella mnorird.” Otras veces, ¥ sin motivo aparente, sufre curiosi- simas alucinaciones visuales: ve que- rubines en una tienda de ultramari- nos. Por culpa de todo ello anda preocupada, confundiday asustada, siendo ineapaz de cumplir las tareas cotidianas, como cocinar o tocar 1 piano, Cuando se siente bien, part cipa en cambio activamente en la vida de la parroquia Los trastornos del inimo, que son distintos de la esquizofrenia, se lla- man unipolares si el paciente tiene “inicamente episodios de depresi6n; bipolares, sisufre episodios de mania y de depresién, (La expresion “enfer- ‘medad maniacadepresiva” abarea las formas unipolares y Tas bipolares; el término bipolar” califica también los aros casos en que la mania ocurre sin depresién.) Las depresiones son gravesy pueden llevar al suicidio. La mania, un estado deexeitaciin carac- terizado de ordinario por un com- portamiento impulsivo, puede aru nar matrimonios, carreras y fortunas, si no se trata, 2 mania puede presentarse de forma siibita y espectacular. Ast ocurrié en el caso de un paciente es- tudiado por el grapo de trabajo de Robert, Spitzer. Daryl, un bailarin de 25 anos, fue contratado para actuar en un espectéculo de Broadway. De vuelta a casa, tras los ensayos, no parabade criticar duramenteel desa- rrollo de éstos y Ia labor del director. Aleabode una semana su mujer reci- bié una llamada de un eompanero de Daryl para quejarse del comporta- mientoimpertinente de éste, consus consejos al director y a los demas actores. La mujer de Daryl eayé en. Ia cuenta entonces de que la conducta afable de su maride se habia vuelto tensa eirritable; menudeaban ahora loscomentarios desagradables sobre el aspecto de ella y sus relaciones maritales. De los eansejos inoportu- nos a los actores pasé, en tres dias, a los insultos; hubo que expulsarlo cierta tarde. En casa hablaba por los codos y caminaba incesantemente en paiios menores, No sentia ninguna Twas 22necesidad de comer 0 de dormir. Al dia siguiente falté al trabajo y se dedieé a hacer una serie de compras extravagantes ‘Dos semanas después de que hubie- ran aparecido log primeros sintomas, Daryl acepté la hospitalizacién. Re- cibid una dosis de tranquilizantes, a pesar de locual pasé lanoche agitado y perturbande la tranquilidad de la sala del hospital. Por la maitana pidid el alta voluntariaen contra del pare- cer de las médicos. Al fin respondié bien al carhonato de litio. Bl padre de Daryl habia tenido una historia semejante, aunque més prolongada, con frecuentes despidas de sus em- pleos a lo largo de 20 afios, como con- secuencia de enfrentamientos con sus jefes. También 61 respondié bien al litio euando se le traté, ‘Aunque laesquizofrenia ylaenfer- medad maniacodepresiva pueden resultar devastadoras para la vida de los pacientes, no impiden la rea- lizacién de trabajos extraordinaria- niente creatives. Los esquizofrénicos confinados en instituciones han pro- ducido a veces obras de arte singu- leres. La enfermedad maniacode- presiva coireide a menudo con un talento sobresaliente, genial incluso, ‘en los campos militar, politico, lite: rario, musical o pictérice. Se supone que William Blake, Lord Byzon, Vir- ginia Woolf, Robert Schumann, Cliver Cromwell y Winston Churchill sufrie- ron una u otra de sus variantes, Se ha propuesto que los cambios tem- peramentales extremos pudieran aguzar la creatividad y se ha acaricia- do la idea de que la fuerza y la faci lidad con que fluyen los pensamien- tos on los estadios habituales de la menia constituyan la fuente de tal creatividad. unque la esquizofrenia y los tras- tornos afectivas graves se mani- fiesten como experiencias mentales intangibles, poseen un sustrato bio- égieo determinantemuy notable. Nos limitaremos aquia recordar algunos datos al respocto. Los primeros atis- bos de la existeneia de factores bio logicos determinantes se rentontan a principios del siglo xx, cuando algu- nos estudios de genética pusieron de manifiestolavinculacién de la esqui- zofrenia y de le enfermedad mania- codepresiva con eiertos linajes fa- miliares. Pera la mayoria de los investigadores rechazaba esas corre- Iaciones, aduiciendo que las familias no s6lo comparten genes, sino tam- bién un entorno, Para poder consi- derar los dos factores por separado se dirigié la atencisn x loshijosadop- "TaasToRNos MenraLes 1, ESTE AUIORRETRATO ALUCINATORIO rete) creatividad visual que a veces induce la esquizofrenia. Expresa también el dolor y las distorsiones de Ia percep cién que la scompanan. tivos, que, una vez acogidos, viven enun ambiente familiar distinto del propio de sus familias genétieas. El estudio mas conocido, inieiado hacia 1960 por Soymour S. Kety y sus colaboradores, localizé pacientes exquizofrénicos que hubiesen sido adoptados en la infancia; los regis- tros de adopcidn les remitievon a sus familias biol6gicas. Bl estudio indica que los parientes biolégicos tenfan una probabilidad mayor de desarro- lar estas enfermedades que los parientes adoptivos, Hn el grupo de control, constituido por parientes biolégicos de nifios adoptados no psi cétiees, no aumentaba el riesgo de ‘esquizofrenia niel de cualquier otra enfermedad mental que se le pa- Sirven también los estudios sobre gemelos: en efecto, los distintos tipos Ge gomelos difieren bastante en su grado de similaridad genética, Cuan- Go la esquizofrenia o la enfermedad bipolar se presentanen uno delos her- manos gemelos, la posibilidad de que aparezca en el otro es mucho mayor 81 hablamos de gemelos idénticns, univitelinos (dotados también de genes idénticos), que si se trata de gemelos bivitelinos, que sélo com- parten la mitad de sus genes. Mas atin, aunque la mitad de los herma- nos gomelos idénticos de esquizo frénicos munca legue @ padecer la enfermedad, los hijos de Tos gemelos, ssanes acarréan un riesgo redoblado. Estas correlaciones entrafian dos cosas. Bl riesgo de 1a enfermedad 1B2. CAMBIOS ESTRUCTURALES presentes en el hipocampo en vetraccién (amar: Yo) y en los ventriculos dilatados por liquide (gr‘s) del cerebro de un paciente es: quizofrénico (arriba), en comparacién con el aspecto que ofrocen las misinas ox tructuras del cerebro de un sujeto norma’ (abojo). Estas imagenes tridimensionales obtenidas por resonancia magnética se deben a Nancy C. Andreasen, aumenta con la semejanza genética, aunque ni siquiera la identidad per- fecta de genes daria lugar a una correspondencia completa. Siempre habré ademas algun facter ambien- tal oalguna interrelacién de los genes con el ambiente que induzcan a las personas eusceptiblesa traspasar el umbral dela enfermedad. Loa estu: dios realizados apuntan yaa un posi- ble factor: la exposicién prenatal al virus de la gripe Los trastornos del animo parecen depender también del influjo entre los genes y los factores ambientales. Desde loz afios cuarenta se asiste a unerocimiento constante delas depre- siones profundas en varios paises avanaados. Se descubrié la tenden- cia en Suecia,, a raiz de un estudio ep: demiolégico. Un aumento similar de suicidios ocurrié durante losmismos cuatro decenios en la ciudad cana- diense de Alberta. Estos datos con- firman que los efectos observados se deben a circunstancias coincidentes, en los nacidos en un momento deter- minado: la tasa de suicidios entre Jovenes de 15 a 19 afios, por ejemplo, fue 10 veces superior para los naci- dos en los iltimos afios de los cin- cuenta del siglo xx que para los que lo hicieron a principios de los anos treinta, Bl némero de suicidios y de afecciones anipolares en los Estados Unidos, el de afecciones bipolares en los Estados Unidos yen Suiza y el de alcohdlicos varones en los Bstados Unides crecierouen pareja proporcién durante el mismo periodo. as tasas do dopresién, de mania xy de suieidio prosiguen surumbo ascendeate conforme el grupo de na- cidas en determinadas fechas alcan- za clerta edad. Esa pauta arrastra consecuencias aminosas para la salud publica y, muy en particular, para los familiares de los afectados. En otras palabras, a edades compara- bles, los hijos de los pacientes son muds susceptibles de padecer Ia en- fermedad que los de los hermanos de sus padres enfermos, Bsta rela- ida refleja la existencia de influjos entre los genes y algun factor am- biental, quedebe haber idocambiando de manera continua en los ultimos decenios. Pero se ignora de qué fac- tor se trate Las anomalias biolégicas que genes y ambiente ponen en marcha per- manecieron rodeadas de misterio hasta los aos setenta, cuando las técnicas de abtencién de imagenes permitieron la observacién del cere- bro vivo con extremada finura. Se debe al equipo de Eve C. John- stone Ia aplicacién de la tomografia computarizada {eseéner) al estudio del cerebro de pacientes esquizofré- nicos. Observaron que los ventricu- los cerebrales laterales de estos en. fermos eran mucho mayores que los de los sujetos normales. Si los ven- trieulos, los espacios entre las cir- cunvoluciones, se agrandan, sepuede concluir que se ha producida un fallo de desarrollo o una pérdida de tejido cerebral. Los rayos X confirmaron esta conclusion, al mostrar que alre- dedor de las circunvoluciones de la ‘corteza cerebral habla menos tejido y mas espacios llenos de liquido. Laz imagenes objenidas median- te resonancia magnética (RM) hanconfirmado el aumerito de tamaio ventricular. E1 grupo de Daniel . Weinberger utilizé esa téenica para comparar gemelos idénticos, esqui- zofrénico uno y normal el otro. Los ventriculos cerebrales del enfermo fueron de mayor tamafio en 12 de los 15 pares estudiados, Ya la inversa, se ha comprobado también Ia dismi- nucién relativa de estructuras cere- rales especfficas en autopaias yen elexamen con RM de pacientes eswui- zofrénicos; los ejemplos mas llama- tivos de tal reduecién aparecen en el hipocampo, que es una parte del sis- tema limbico situada en el lébulo tem- poraldel cerebroy que modula las res. puestas emocionales, la memoria y otras funciones Las nuevas téenieas de obtencién de imagenes sacaron ala luz anoma- 1ias fancionales. David H. Ingvar ob- servéen 1974 la disminucién del flujo sanguineo en el cerebro frontal de los enfermos esquizofrénicos, fenémeno ‘que implica laeduecin de actividad neuronal en dicha zona; el dato se ha confirmada en varias ocasiones. Bil szupe de Woinvorger oxhibe pruebas que vinculan las anoma Iras fancionales y estructurales con rasgos cognoscitivas esquizofrénicos. Hallaron que los sujetos normales experimentaban un aumento del flujo sanguineo en la corteza cerebral pre- frontal durante los ejercicios con la bargja de Wisconsin, prueba de memo- ria funcional y de pensamiento abs tracto, mientras que los esquizo- frénieos evidenciaban un aumento menor del flujo y saeaban puntua- ciones inferiores. Los pacientes cuyas estructuras del hipocampo estaban disminuidas eran también los mas deficitarios en flujo de sangre pre- frontal. Blhipocampo esta conectado conla corteza prefrontal, que regula Ja memoria funcional. Los anlisispostmértem de pacien- tes esquizofrénicos han descubierto anomalias en ciertas eélulas cere- brales y en su organizacién, en par- ticular de las situadas en ol lobulo temporal. Pero no se aprecian las cieatrices residuales que cabria espe- rar de una infeccién, ni las deficiea- cias progresan con el tiempo. De abi que haya quienes lasconsideren con secuencia de alteraciones de los pro: eesos de desarrollo, fallos quizd del crecimiento de las neuronasy del ten- dido de eus conexiones, o de desvia- ciones anémalas de la “poda" nouro- nal que suele producirse entre los tres y los quince aos de edad. {Como se relacionan esas anoma- lias con los sintomas de 1a esquizo- “TeastoaNos MENTALES fronia? Al intorvonirquirtingicamente a pacientes no esquizofrénicos, Wilder G. Penfield descubrié la relacion de determinadas estructuras cerebra- Jes con las alucinaciones. (A menudo se procura mantener despiertos a estos pacientes para que ayuden asi a determinar las funciones del tejido cerebral cercano al campo sobre el ‘que ol cirujano esté interviniondo.) Penfield vio que, cuando tocaba con suclectroda de diagnéstico el lobulo ‘emporal, provocaba visiones y soni- dos semejantes a alucinaciones. La investigacién posterior demos- tré que las partes frontales de la cor- teza cerebral reciben de otras zonas informacién sensorial ya muy pro- cesada y filtrada, Esa informacién Mega al sistema limbico y a otras estructuras que median o condi nan las respuestas emocionales Quizds ocurra entonces que la hipe- ractivacion de la corteza temporal y otras anomalias en el proceso de fil- trado produzean las sensaciones que suelen experimentar los esquizofré- nicos: alucinaciones anditivas y da tos espurios procedentes de todos los sentidos. Las primeras medicaciones efica ces para la esquizofrenia y la depre- sign se descubrieron por pura easua- lida, sin ningtin conocimiento de sus fects sobre 1a quissica del cerebro. Laclorpromacina se desarralléen los afios cineuenta como anestésieo qai- riirgico y resulté ser un agente que aliviaba los sintomas de la esquizo- frenia y de la mania. Asi acabé con- virtiéndose on el primer farmaco antipsiestico de uso generalizado. Se erigié en modelo para la sintesis de Inimipramina, dela que se esperaba fuera agente antipsiestico y result sumamente eficaz en el tratamiento de 1a depresién. El litio se introdujo en ¢l tratamiento de la enfermedad maniacodepresiva después de que John Cade advirtiera en 1949 quelas sales de litio sedaban a los roedores desu laboratorio australiano. La profundizacién en el conoei- miento de los mecanismos de accion ee losagentes antidepresivos comenzs conelestudiodelareserpina, farmaco derivado de Rauwolfia serpentina, planta usada en la medicina tradi- cional de la Tudia. La reserpina fue uno de Ios primeros medicamentos eficaces para el tratamiento de Ia hipertensién. Pero los médicos obser- varon que a veces provocaba graves doprosiones, con rosultados incluso de suicidio Los bioquimicos descubrieron que la reserpina provocaba la caida de monoaminas, neurotransmisores en- tre los que se incluyen la noradre- nalina, la doparina sla serotonina, Todos los medicamentes antide- presivos conocidos hasta la mitad de los afos sesenta concentraban eficazmente estas monoaminas en las sinapsis, ya fuese inhibiendo su degradacién metabélica ya evitan- do su reabsorcién en el espacio si naptico. Este patron llevé a Joseph J. Schild- kraut a proponer en 1985 que la depre- sin estaria asociada con un recorte ena disponibilidad sinaptica de cate- colaminas (noradrenalina y dopa- mina), particularmente de dopamina, mientras que la mania lo estarfa con CIENCIA FUNCIONAL #6 3. LA DEFI aprecia claramente en estas tomogra- fias de barrido realizadas por emision de positrones mientras se sometia alos sujetosa una prucha de estado de aler- ta, La prueba eleva el metabolismo de Ix cortera prefrontal en el voluntario nor- mal (arriba), pero no en el paciente es- ‘quizofrénico (abajo). Facilits los datos ‘Monte S. Buchsbaum.0s larmacos pueden actuar sobre diversos puntos de la sinapsis, Los antidepresivos que afectan alacélula pre sinaptica incluyen aquellos que impiden que reabsorba fas ‘monoaminas (a). Entre ellos se incluyen ios antidepres! vos tricilicos, como la imipramina, que bloquea la reab- sorcién de vatias monoaminas, y otros Bloqueantes mas espectficos, como la fluoxetina, para la serotonina, y el bupropion, parala dopamina. Otros antidepresivos, los inhi- bidores de la monoaminaoxidasa (b), obstaculizan el meta: bolismo de las monoamines por parte de la célula presi- n&plica, Los férmacos que afectana la célula postsinaptica incluyen agentes que bloquean los receptores de monoa- Medicinas para los trastornos mentales minas 0 estimulan su capacidad de respuesta (c). £1 halo- Peridol, un antipsiostico, es un bloqueante del receptor de la dopamina. Por ultimo, algunos farmacos afectan al segundo mensajero (¢) que se produce normalmente des- UES de que se active un receptor. For ejemplo, el carbo- ate ¢e lit, un agente antidepresivo y antimaniaco, acta Inhibjendo las sintesis de! ostatiil inositol. En este caso ‘se sabe que el receptor postsinaptico e acopla a una pro- loina @ activadora; éste es su estado activado, que hace ‘que se sinteticen mas moiéculas de segundo mensajero, isparando cascadas moleculares quedeterminanelmodo de respuesta de la célula sinaptica. NEURONA, PRESINAPTICA HeNDIOURA WESICULA ‘SINAPTICA oe ALE: ONOAMNA ACIDO ABAGUIRONICO, INOSITOL TRIFASrATO YOIROS PRODUCTOS orauace_@) <— ,Segunnes, > onorosraro, apts SINTESIS ADEN. -— CICLESA ADENOSINA. MENSAJEROS Dang [AJTORRECEPTOR MOUULADOR: DeLASINTESIS ‘oi. AUTORRECEPTOR ooULADOA DELALIBERACION PARALA SORCION NEURONA POSTSINAPTICA su aumento, Pero hay férmacos anti- depresivos,asi-el iprindol, que no lle vvan eonsige cambio algunoen lareab- soreién o en el metabolismo de la noradrenalina ‘Los farmacdlogos dirigieron su atencién masalla de los neurotrans- misores para fijarse en las moléex- Ins receptoras con las que se enla~ zan. Sabiase que la noradrenalina rosea receptores farmacolézicataente Aistintos, los adrenoceptores. Pero sus experimentos deengarce de diver- 505 farmacos antidepresivos en los receptores no produjeron los eambios esperados, Fue entonces,en 1975, cuando Fri- 16 dolin Sulser aporté una respuesta razonable. Dejé de lado.el enlace pro- piamente dicho para considerar la respuesta intracelular que provoca cierto tipo de ligamiento, abordan- do el mecanismo de estimulacién de os betarreceptores por Ia noradre- nalina, Son éstos una clase de adre- noceptores que median la liberacién deadenosinamonofosfato ciclico en el interior de las neuronas, molécula que opera entonces como segundo mensajero. Ahora bien, tras una ad- ministracién prolongada de ciertos antidepresivos, incluido el iprindol, esta respuesta secundaria decac de manera progresiva, Casi todos loa antidepresivos producen este resul- tado, como sucede coneliratamiento electroconvuisive, que resulta muy eficaz contra la depresién y que con- siste en la aplicacisn do electrocho- ques al cerebro para inducir crisis artificiales. ‘na monoamina dada tienediver- 808 receptores, cuyo elenco sigue ereciendo con Jos nuevos deseubri- mientos, cada uno de los cuales nos ensefia algo nuevo sobre el modo de accién delos antidepresivos, asi como sobre los cambigs que inducen en los, receptores yen los sistemas de segun- dos mensajeros. Muchos antidopre- ‘Tewas22sivos, aunque no todos, condieionan taiabién las funciones regaladoras de otros receptores, incluidos los adrenoceptores pre y postsinapticos, asi como ciertas subclases de los receptores de dopamina y de sero- tonina. Bea pluralidad de accién delos fir- ‘macos induce a pensar en que.es pro- bable que intervengan varios tipos de defectos biolégicos on la enferme- dad maniacodepresiva. Entre los posi- bles defectos en la neurotransmision seincluyen las anomalias de los recep- tores y de las moléculas emparenta- das, las de diversos componentes de as viag de los segundos mensajeros, Jas de Jas proteinas que modulan el transporte i6nico e indirectamente aumeptan odisminuyen la actividad de los zistemas de los segundos men- sajeros y la de las proteinas G, que se acoplan a los receptores y esti- mulan oinhiben alos segundos men- sajeros intracelulares. Pero hasta ahora no se han presentado pruebas claras de que ninguna de esas ano- ‘malias moleculares se produzea en los pacientes. 08 episodios de enfermedad de muchos maniacodepresivos se hacen cada vez mas frecaentes y aumentan su gravedad. Tal evoli- cién hizo que Robert M. Post los com- parase con un proceso experimental on el que se facilita la respuesta de manera progresiva. Se provocan las convulsiones de los ratones mediante estimulos eléctrieos aplicados al cere- bro:cata splicacién rebaja el umbral eléctrico de la siguiente crisis, lo que desemboca finalmente en ia apari- ci6n de crisis espontineas Post pensé que tal seria el curso seguido por la enfermedad maniaco- depresiva. Cada episodio facilitaria al siguiente, mecanismo que expli- aria el avance de la enfermedad y os nocivos efectos que produce la interrupeiin de la administracién de litio o de los anticonvulsivos, pues tras ello puede que los pacientes ya no respoudan # la medicacién rea- nudada, aun cuando anteriormeute hubiera resultado efieaz Lasinvestigaciones sobre la accin bioguimica de los farmacos neuro- épticos, entre ellos la clorpromacina, también permiten inferir ciertos aspectos de la biologia de la esqui- zofrenia, Arvid Carlason buse6 una explicacién de las causas de la ele- vaci6n de los productos de degrada- cién de la dopamina que se produce en losanimales a los que se les admi- nistra este farmaco. Atribuy6 ese efecto a una respuesta compensato- “TyasTonnos MeNTALss ria de la nourona presindptis un bloqueo postsinaptico Conforme se fueron conociendo las formas moleculares y farmacol6gicas dels receptores de dopamina, se vio con claridad que el receptor D, de la dopamina constituia e} tugar prin. cipal de la accién de los medicamen tos antipsicéticos. Algunos farmacos parecen actuar mediante influjosreci- procos con otros sisteinas neuro- transmisores; citanse entre ellos el equilibrio entre las vias nerviosas que contienen los receptores Dy y Dy de dopamina ye] equilibrioentre las vias que contienea ciertos recepto- res de serotonina (S5HT,)y Jos recep- tores D, de dopamina, Maria y Arvid Carlsson proponen que lo que caracteriza ala esquizo: frenia es la alteracién de un equili- brio entre neuronas dopaminérgi- eas, originadas on el mesencéfalo, y neuronas glutamatérgicas, genera~ daseniavarteza cerebral. Bl desequ Iibrio podria provecar un exceso de dopamina, un deficit de glatamato oambas cosas @ la ver, La disminu cion de las neuronas glutamater gicas seria coherente con la atrofia cortical manifiesta que se aprecia en la esquizofrenia, Esta teoria expli- aria los efectos de las drogas que producen psicosis: el PCP, un aluc ndgeno, bloquea los receptores de glutamato, mientras que la anieta- mina, cuyo uso crdnico puede pro- ducir psicosis, estimula la liberacién de dopamina. El conocimiento de la aceidn bio- quimiea de estos farmacos abre una era en la que empiezan a elaborarse los medicamentos de acuerdo conuna ‘base logica. En cuanto se supoquela ante clorpromacine blogueaba les recep. tores de dopamina, se sintetiz6 el haloperidol, un bioqueante enérgico de los receptores de dopamina que tiene escaso efecto sobre otros recep: ores. La observacién de que ol anti- dopresivo imipramina bloqueaba la reabsoreién del neurotransmisor sero- toninallex6 ala fabrieaeién dela fluo- xetina, que bloquea especificamente Ja reabsoreidn de serotonin, mien- tras que tiene una capacidad muy restringida de reabsorcién de otras monoaiainas Laisrmacclogia yg neurobiologia contindsn en ese diélogo fecundo. las pruebas clinicas de los ultimos afios han demostrado que la cloza- pina constituye una ayuda para un torcio de los pacientes esquizofréni- ‘os que no responden a ninguna otra medicaci6n antipsicotica o que pre- sentan efectos colaterales intolera bles. Las propiedades insdlitas de este farmaco, como 10 es su interac- cidn especifica con ciertosreceptores de dopamina y de serotonina (D, y 5HT,), podrén servir de orientacion para tna major comprensién de la esquizofrenia Se sabe yaque en la depresién estén involucrados los aistemas hormona- les en niedida superior a lo imagi- nado. El cortisol, ua hormona segre- gada por la corieza suprarrenal, es el principal esteroide circulanteaso- lado con los estados de tension en Jos seres hmmanos. Muchos pacien- tescon depresiones graves muostran de manera persistonte una elevacin de los niveles del cortisol sanguineo, indicio de una disfuncion del sistema que normalmenti lo regula. é nacioos 2 | ert igie-se bop ON 8 \ 2 sede 5 ANTESDE 1940 F os g t ! \ ! ° 6 7 ze eo 7% EDAD (xNOS) 4. PREOCUPANTE TENDENCIA GENERACIONAL, que induce @ pensar en un fac tor ambiental que foments Ia incidencta de los trastornos de talante en Ins perso- as genéticamente predispuestas. Bn estos geaficos se comparan dos grupor de pa- rientes de pacientes bipalares, no de Ios cuales corresponde a lo lacidos antes de 1940 ¥ el otro a un periods posterior. Los nacidos mis tarde tenen un riesgo bas: tante mayor de desarrollar In enfermedad bipolar o psicosie rel Jonadas en todos los easos en les que la comparseidn fue posible. w