FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGsss Besant ll 1771066 3: Regimen 4. Tipo de Tree 2-Tipa de ANTSEIEN, couripoCabezadeFanila Wy B.Colecia 0, 080Ico Teme aterwntowsan | Abana “penctwenteetems 6 rine pemene 4 thine Tw as tp ca oo Ame 1 a.coamerrince —comwtsne | Acwerintag anton emi | tron ARURCIGN IDEM rl erie era ne seer Segundo Asti Tae SET Thema | 12 Dscapacdaa a Pane SSBEN Grupo do pobincibneapecir Tipe F NM Condiclin TP 77: pgreso pace de colialén TC "i Raminaadora de eegeeLaborala ARC 7 Raat fe Porsones Sot A Pooy nie 99.909 * Qang GF AF 26- 9r TatlonoCaar ‘Cores Baines BIS $0349)5 | wav ja com (Sache? @ am Pin Nantes Seganco Nome me Roca 720. Tipe de documenta da deiidad] 21. Nimero del documento do denidad ont ee 25. Fecha de naciniento leh yby i Apion y nombres aS exon Petes sepnionnee oa % ee a TARE Tio ue documented [ Binal acme de Gon Ea er Femerino Masculing beret iz eee IE 7 ‘ante tana Pry 5 foment nem Le 7 = Fret tent Lo cae ero Sian RCa conaoin | nacre 20a Suotamens | Tetons Fey Cour 1Adivonal @ iegseer pe PS B rwewftr fio al I FN MTP Ca ; 4] a 7 [Te a a tw wp Tr a a maw Te Kine Secon do aS Pina 3: Nombre de la nstuclonPratadora de Seviclos de Salad PS Glas RE Br 5. ce | IPS copussalvo. aa : s | 3 si “Original: EPS -ta Copia: EMPLEADOR -2a Copia: AFILIADO= / Escaneado con CamScannerREDETT AS ae ose oe ae de ae aoa OR 3S. Nombre reson social 3. ip documento de nein] 7. imero del documenta de enieae6n | 28 Te eect Prams agers IWAMSi LCD SAS WAT SS [&00ne 2 Ube es ea aR oo Bauota oc |” Beate 9c ERersare Denice aaa ae eee Eleespeasieantumrtsueaeae Lap ieoneetophenpvenceatjenstee- stent (Cs etaliacén del documenta de ended. Gi ts monies 1A, negimen conttutv0 (7 + Actualzacién y comeceién de datos complementanios. (1B. Régimen Sunsidiado (715. Terminacién de ia inscripcién en la EPS. 14. Trastado:— [_] A. Mismo Regimen 890 [——] © errte Région Ce maaareaers eens [E) ane rns et ci Esse eerie Eteaneasoete cece lS rseramcmsereaaaes [E]aeewe onan incetbtocncer acc pee Ee eees eemmor eee 510. Teminacin dea tts aboral opi de NET rhage Semin ns Ads Pina tone Senn Nombre Tag oer Uni [Nimwoca mamenw ana | Ta Feta ieratnote Fete fe cco fs 80 erence weed [LLL fo LO ASAIAo1 a9 eT ar “SEs de compenscn Fanilro paged de persiones QaPPEsocA - Acs wo ETS (a. deca de epecenci ccna cos eras alco dean. [1 «.oecrasn dan stone ate Reiman Couto, Epes ade xcept [+8 orctractn de exteca deaznes de ueza mayor cso orto as ena ngs eos documais qu xen acon bee. Cl 9. Deca no emacin cel xat,cabeza ean Benen sacs acres nus ncn Pesaro Sac eS £0. Asotin grace a PS sxc tr cosy copa ders csc colar cabeza dort Subanon fades sions. 55. Aaoraxsn pra que EPS epee noma ques gente den alain dl repre de roveduse ala bave Ge sed alc vigerte yas eracades pbs 82 Autorearén para que a €P5 marejeoe datos persons do clare oeaberadefamiia 158 de 202 yet Deere 1977 e 2083 Ps. Autorascion pra que a EPS ert nlomaeisn al a letra ol xiarcomo menses de eto. 70s benailarsoafaces aicenaieg, de acute ono previso ena Ley cabeza de familia obeneficaio OS¢cRe SarcH eerie 18 Anowo copa del documenta dedenad slvr tetenca ude ave deta sepaacin de cerps eset pibles at de onclacén 0 sentona 79; Daas gl fnelorario que roan Ta valdalén ‘miner spans Seale Ape Paar Nome ‘Segundo ante Fee ao decries] Nomar do Bacarra So and Fi. Fema dt Fonclonaiio cq Tecan a Sona mn an ‘Da nifencony nombre del Eco Caercil Usman causanso C.C. 74084435 Escaneado con CamScanner