VIRGIL PATRASCU Sef lucriri, Seful Disciplinei Dermatologie Facultatea de medicina, UMF Craiova Medic primar dermatolog, doctor in medicin& BOLI DERMATOLOGICE ST BOLI SEXUAL-TRANSMISIBILE DIAGNOSTIC, TRATAMENT Editia a II-a Editura SITECH Craiova, 2006Cuvéint inainte Morbiditatea ridicata prin bolile de piele si descoperirile din ultimele decenii in domeniul Dermatologiei au facut ca aceasta specialitate sd ocupe un loc de prim plan in randul specialitajilor medicale. Pielea reprezinté fajada monumentald a corpului uman i, totodata, este element de seductie. Totusi, marea suprafaji a pielii si mai ales situatia sa externa de organ de legdturd fntre organism si mediul inconjurdtor, explicd frecvenja ridicaté a manifestarilor morbide cutanate. De altfel, aproximativ 15% din bolnavii care se prezinté la cabinetul medicului de familie au o afecfiune cutanata. In general, bolile dermatologice nu pun in joc prognosticul vital, dar au impact asupra stdrii psihologice a bolnavului. in raport cu gradul de percepere din partea acestuia, dar si a celor din jur, ele creeazd probleme relationale. Apdrute in prima parte @ viefii, anumite dermatoze cronice (ex. dermatita atopicd, psoriazisul etc.) pot avea serioase consecinfe asupra dezvoltdrii psiho-sociale ulterioare. Bolile dermatologice sunt de cele mai multe ori sursé de disconfort si neliniste pentru bolnav si, uneori, induc un sentiment de culpabilitate in relatia cu cei apropiati. Amintind ca imaginea corporala are influenfa neta asupra calitdfii viefii, nu vrem decdt s& relevaim complexitatea actului terapeutic dermatologic. Fiind accesibild privirii, orice suferinfa cutanata este observatd usor de specialist i, uneori, alarmeazét bolnavul si impresionaezi pe cei din jur. Rezultatele terapeutice sunt usor de judecat. Totusi, vindecarea acestor bolnavi cere daruire din partea personalului medical, pentru care aptitudinile profesionale dermatologice sunt deosebit de importante. Cel ce ingrijeste bolnavul cu afectiuni cutanate trebuie sd aiba rabdare, pasiune pentru ceea ce face, si manifeste infelegere fata de cel in suferinfa. Modelarea unei asemenea inclinafii se face in timp. Sper ca aceasta carte sd reprezinte 0 sursd de informare rapida pentru cel care, in practica medicald, este confruntat cu 0 anumita patologie cutanata. Bfortul pentru aparitia lucrarii de fajd ar fi fost impovardtor daca nu ar fi existat deosebité apreciere din partea colegilor care au consultat editia din 1999 a carfii ,,Boli dermatologice $i boli sexual — transmisibile; diagnostic, tratament”. Prin prezenta lucrare am dorit aducerea la zi a celor mai frecvente boli dermatologice, care, de altfel, au faicut obiectul edifiei precedente. AutorulCUPRINS Cuvant inainte 1. Embriologia organului cutanat 2. Structura si funcfiile piel 2.1, Anatomia macroscopica a pielii 2.2. Structura microscopica a pielii 2.2.1. Epidermal 2.2.2. Joncfiunea dermo — epidermicé 2.2.3. Dermul 2.2.3, Hipodermul 2.3. Anexele pielit 2.3.1. Glandele pielii 2.3.2. Firul de pir 2.3.3. Unghiile 2.4, Funefiile pielii 2.4.1. Keratinogeneza 2.4.2. Melanogeneza 2.4.3. Formarea filmului hidrolipidic 2.4.4, Funcfia secretorie 2.4.5. Pilogeneza 2.4.6. Funcfia de termoreglare 2.4.7. Funcfia neuroexteroceptoare 2.4.8. Functia neurovasomotorie 2.4.9. Functia metabolicé 2.4.10. Functia de rezisten{&, elasticitate gi plasticitate 2.4.11. Funcfia endocrind 2.4.12, Functia psihosociala 2.4.13. Functia imunologica 3. Diagnosticul afectiunilor cutanate ~ date generale 3.1. Anamneza 3.2. Examenul clinic 3.2.1, Modificari ale coloratiei pielii 3.2.2, Leziuni cu continut solid 3.2.3. Leziuni cu continut lichid 3.2.4. Leziuni prin solufii de continuitate 3.2.5. Leziuni formate prin depozitarea pe suprafata Pielii a celulelor stratului comos, a secretiilor sau a fesuturilor necrozate 3.2.6. Sechele cutanate 3.3. Investigafii paraclinice 1s 16 16 16 16 20 21 22 23 23 25 25 25 27 30 30 31 33 33 34 34 35 35 35 35 36 36 40 41 43 4s 45 464. Principii si mijloace terapeutice in dermatologie 5. Viroze cutanate 5.1. Herpes simplex 5.2. Herpes zoster 5.3. Boli cauzaie de papilomavirusurite umane 5.4. Dermatoze cauzate de poxvirusuri Infecfii bacteriene 6.1. Infecfii cutanate foliculare 6.1.1.Foliculita superficial 6.1.2. Foliculita profunda 6.2. Infectii cutanate foliculare si perifoliculare 6.3. Infecfia glandelor sudoripare 6.3.1. Hidrosadenita 6.3.2. Abcesele multiple ale glandelor sudoripare ecrine 6.4, Infecjii cutanate nefoliculare 6.4.1. Intertrigo streptococic 6.4.2. Impetigo 6.4.3.Ectima 6.4.4. Erizipel 6.4.5.Celulita erizipelatoida 6.4.6. Gangrena streptococica 6.4.1. Fasceita necrozanti 6.5. Boli produse de toxinele bacteriene ul de epidermoliza stafilococic’ acut 6.5.2, Sindromul socului toxic stafilococic 6.6. Alte afectiuni cutanate microbiene 6.6.1. Eritrasma 6.6.2. Erizipeloidul 6.6.3. Antraxul 6.6.4.Boala zgarieturilor de pisic& Infectii mycobacteriene 7.1. Tuberculoze cutanate 7.1.1. Sancrul tuberculos 7.1.2. Lupusul tuberculos 7.1.3, Tuberculoza verucoasi 7.1.4, Tuberculoza gomoasi 7.1.5. Tuberculoza periorificiala 7.1.6. Tuberculoza miliarA cutanata acuta 7.2, Lepra 7.2.1. Lepra tuberculoida (TT) 7.2.2.Lepra "borderline" tuberculoida (BT) 7.2.3.Lepra “borderline” (BB) 7.2.4.Lepra "borderline" lepromatoasa (BL) 52 0 70 4 716 719 82, 83 83 83 83 84 84 84 84 84 84 85 85 86 87 87 87 87 87 88 88 88 88 89 92 a 93 94 94 95 95 97 98 98 997.2.5. Lepra lepromatoasd (LL) 7.2.6. Lepra nedeterminati 8 Micozele cutaneo-mucoase 8.1. Dermatofitoze (dermatofitii) 8.1.1, Pilomivoze 8.1.2. Dermatofitozele pielii glabre 8.1.3. Onicomicoza cu dermatofifi 8.2. Levuroze 8.2.1.Candidoze 8.2.2, Pitiriazisul versicolor 8.3, Micoze profunde 8.3.1. Micetomul (piciorul de Madura) 8.3.2. Sporotricoza 8.3.3. Actinomicoza 9. Scabia i pediculozele 9.1. Scabia 9.2. Pediculoze 9.2.1, Pediculoza capului 9.2.2. Pediculoza corpului 9.2.3, Ptiriaza pubiana 10. Urticaria 11. Eczeme 11.1. Eczeme exogene 11.1.1 Dermatita prin iritatie 11.1.2.Bezema de contact (alergica) 11.1.3.Eezema de contact pe cale sistemic& 11.2, Eczeme mixte (exo / endogene) 11.2,1.Eozema numulara 11.2.2.Dishidroza si eczema dishidrozicd 11.2.3.Eezema microbiand 11.2.4,Bezema fisurara 11.2.5.Dermatita seboreica 11.3, Dermatita atopica 12. Eczematide 13. Pitiriazisul rozat Gibert . 14, Prurigouri 15. Vasculite 15.1. Vasculite dermice superficiale 99 99 101 101 102 104 105 108 108 110 an Wy 112 12 113 M13 IS 1S 11S 116 17 129 130 130 130 133 133 133 134 134 134 135 136 145 146 147 149 15015.1.1, Vasculite alergice primitive 15.1.2. Vasculite alergice secundare 15,2. Vasculite hipodermice 16. Eritemul nodos 17. Eritemul polimorf 18. Reacfii cutanate post-medicamentoase 19, Fotodermatoze 19.1. Genodermatoze si tulburati metabolice 19.1.1. Pelagra 19.1.2. Eritemul pelagroid 19.1.3. Boala Hartnup 19.2, Dermatoze exacerbate de radiatiile ultraviolete 19.2.1. Porokeratoza actinicd superficiala diseminata 19.3, Fotosensibilitate prin medicamente sau substante chimice 19.3.1, Dermatoze prin reactii fototoxice 19.3.2. Dermatoze prin reactii fotoalergice 19.4. Fotodermatoze idiopatice dobandite 19.4.1, Eruptia polimorfa la lumina 19.4.2. Bruptia benigna solar& de var& 19.4.3, Fruptia juvenila de primavara 19.4.4. Prurigo actinic 19.4.5. Hidroa vacciniforma 19.4.6, Urticaria solara 19.4.7. Dermatita actinic cronic& 19.5, Fotodermatoze prin anomalii in formarea si distributia melaninei Albinismu! oculo-cutanat Vitiligo 20. Boli ale tesutului conjunctiv 20.1. Lupusul eritematos Lupusul eritematos cronic (cutanat) Lupusu! eritematos subacut Lupusul eritematos sistemic 20.2. Sclerodermia 20.2.1. Sclerodermia sistemica 20.2.2. Sclerodermia localizata . 20.3. Dermatomiozita 21. Porfirii 21.1. Porfiria acuta intermitenta (PAI) 150 152 152 153 157 159 169 im 71 i 172 172 172 173 174 175 176 176 176 177 177 177 178 178 178 178 179 183 183 183 186 187 188, 189 193 196 20121.2. Porfiria eritopoietica congenital& (boala Gunther) 21.3, Protoporfiria eritropoietica 21.4. Porfiria cutanata tardiva 21.4.1. Porfiria cutanata tardiva - forma sporadica 21.4.2. Porfiria cutanati tardiva - forma familiala 21.4.3. Porfiria hepatoeritropoietica 21.5. Porfiria variegata 22. Dermatoze buloase autoimune 22.1. Dermatoze buloase autoimune intraepidermice 22.1.1, Pemfigusul vulgar 22.1.2. Pemfigusul vegetant 22.1.3, Pemfigusul foliaceu 22.1.4, Pemfigusul eritematos 22.1.5. Pemfigusul indus de medicamente 22.1.6. Pemfigusul paraneoplazic 22.1.7. Pemfigusul herpetiform 22.1.8, Pemfigusul cu IgA 22.2. Dermatoze buloase autoimune subepidermice 1, Pemfigoidu! bulos Pemfigoidul cicatricial Pemfigoidul gestationis Dermatita herpetiforma 22.2.5. Dermatita cu IgA liniare dobandita 23, Psoriazis 23.1. Psoriazisul vulgar 23.2. Psoriazisul eritrodermic 23.3. Psoriazisul pustulos 23.3.1. Psoriazisul pustulos generalizat grav (forma Zumbusch) 23.3.2, Pustuloza exantematica gravidica 23.3.3. Psoriazisul pustulos circinat si inelar (Bloch-Lapiére) 23.3.4 Psoriazisul pustulos generalizat benign (Millian si Katchoura) 23.3.5. Psoriazisul pustulos palmo-plantar tip Barber 23.3.6. Acrodermatita continua (Hallopeau) 23.3.7. Dermatita repens Crocker 23.3.8. Pustuloza palmo-plantaré anicrobiand recidivanta 23.4, Psoriazisul artropatic (artrita psoriazic’; reumatismul psoriazic) 24, Lichenul si eruptiile lichenoide 203 204 205 205 208 208 209 210 212 214 219 220 221 222 223, 225 225 226 226 228 229 231 234, 236 238 242 245 245 245 245 246 246 246 246 247 247 25528. 29. Acneea. Rozaceea . Alopecii 27.1. Alopecia difuza cdsti 27.2. Alopecii cicatriceale 27.3. Alopecia areata (pelada) 27.4. Alopecia androgenetic& non-androgenetica Patologia unghialt Genodermatoze 29.1. Tulburari de pigmentare 29.1.1. Incontinentia pigmenti 29.1.2. Albinismul oculo-cutanat 29.1.3. Albinism partial (piebaldism) 29.1.4. Sindromul Peutz-Touraine-Jeghers 29.2. Tulburari de keratinizare , 29.2.1. Ichtioza vulgar 29.2.2. Ichtioza legatd de sex 29.2.3. Eritrodermia ichtioziforma congenitala non-buloasa 29.2.4, Eritrodermia congenitala ichtioziforma buloas 29.2.5. Keratodermii palmo-plantare ereditare 29.2.6, Boala Darier 29.2.7. Pitiriazisul rubra pilaris, forma familiald 29.2.8. Acanthosisul nigricans juvenil benign 29.3. Genodermatoze buloase 29.3.1. Epidermolize buloase simple 29.3.2. Epidermolize buloase jonctionale 29.3.3, Epidermolize buloase distrofice 29.3.4. Maladia Hailey-Hailey 29.3.5. Boala Grover 29.4. Talburari genetice ale fesutului conjunctiv 29.4.1. Elastopatii congenitale 29.4.2. Tulburiri ale sintezei colagenului 29.5. Acrodermatita enteropatica (Danbolt Closs) 29.6. Dermatoze genetice cu sensibilitate patologica la UV 29.6.1. Xeroderma pigmentosum 29.6.2, Sindromul Rothmund-Thomson 29.6.3. Sindromul Bloom . 29.6.4, Sindromul Cockayne 29.7. Facomatoze 29.7.1, Neurofibromatoze 29.7.2. Scleroza tuberoasi Bourneville 29.7.3. Angiomatoze cutanate asociate cu anomalii SNC 1030. Dermatoze prin supraincircare 30.1. Amiloze 30.1.1. Amiloze difuze 30.1.2. Amiloze exclusiv cutanate 30.2, Mucinoze 30.2.1. Mucinoze dermice 30.2.2. Mucinoza foliculard 31. Mastocitoze 31.1. Mastocitoze cutanate 31.1.1, Mast joze macnlo-papuloase 31.1.2. Mastocitoze papulo-nodulare 31.1.3, Mastocitoze cutanate difuze 31.1.4, Mastocitoze buloase 31.2. Mastocitoze sistemice 32, Histiocitoze 32.1. Maladia Letterer-Siwe 32.2. Boala Hand-Schuller-Christian 32.3. Granulomul eozinofil loze autoinvolutive jocitoza cu evolutie malignii 33, Parapsoriazisuri 33.1. Parapsoriazisul gutat 33.2. Parapsoriazisul in placi 34. Eritrodermii 35. Tumori benigne 35.1. Tumori epiteliale benigne 35.1.1. Tumori benigne epidermice 35.1.2. Tumori benigne ale glandelor ecrine 35.2. Chisturi 35.2.1. Chisturi epidermoide 35.2.2. Chisturi trichilemaie 35.2.3. Chisturi sebacee 35.2.4. Chisturi dermoide 35.3. Tumori mezenchimale benigne 35.3.1. Fibromul cutanat (histiocitofibrom) 35.3.2, Fibromul moale 35.3.3. Cheloide 35.3.4. Leiomioamele . Xantoame 35.3.6. Lipomul si lipomatozele 35.3.7. Tumori benigne vasculare it 300 300 300 302 302 303 304 305 306 306 307 307 307 307 310 310 ail 31 311 312 313 313 314 316 320 320 320 321 321 321 321 321 322 322 322 323 323 323 324 324 32536. Precancere cutanate 36.1. Keratoze solare 36.2. Keratoze arsenicale 36.3. Keratoze la gudron 36.4. Keratoze termale 36.5. Cornul cutanat 36.6. Radiodermita cronica 36.7. Keratoacantomul 36.8. Nevomatoza bazocelulard (sindromu! nevilor bazocelulari) 36.9. Boala Bowen 36.10. Eritroplazia Queyrat 36.11. Leucoplazia 36.12. Boala Paget 36.13. Lichenul scleros 36.13.1. Lichenu! scleros genital masculin 36.13.2. Lichenul scleros vulvar 36.14. Neoplazii intraepiteliale vulvare (vulvar intra — epithelial neoplasia, VIN) 36.15, Balanita pseudoepiteliomatoasa keratozica si micacee 36.16. Cheilitele keratozice 36.17. Nevii melanocitari (nevocelulari) 36.18, Melanoza precanceroas’ Dubreuilh Cai 37.1, Carcinoamele cutanate 37.1.1. Carcinomul bazocelular 37.1.2. Carcinomul spinocelular 37.2, Melanomul 37.3. Cancere cutanate secundare (metastatice) 38. Pseudolimfoame si limfoame cutanate 38.1. Pseudolimfoame cutanate 38.1.1. Pseudolimfomul actinic 38.1.2. Maladia Jessner Kanof 38.1.3. Limfocitom cutanat benign 38.2. Limfoame cutanate 38.2.1. Micozisul fungoid 38.2.2. Sindromul Sezary 39, Sindroame paraneoplazice cutanate 39.1, Acanthosis nigricans malign . 39.2. Acrokeratoza paraneoplazic’ Bazex 39.3. Ichtioza dobindita paraneoplazica 39.4. Hipertricoza lamuginoasé dobandit’ Herzberg 39.5. Erythema gyratum repens (Gammel) 39.6. Eritemul necrolitic migrator 12 326 329 330 330 330 330 330 331 333 333 334 334 an 336 336 336 337 338 339 340 343 344 344 349 351 355 364 366 366 366 367 367 367 371 372 375 375 376 377 378 379 37940. Manifestari cutanate in insuficien{a venoasa cronica 382 41. Patologia buzelor si a mucoasei bucale 408 41.1. Patologia buzelor 408 41.1.1. Cheilite actinice 408 41.1.2. Cheilite keratozice si/sau erozive 409 41.1.3. Cheilita descuamativa 409 41.1.4. Cheilita angulara (perles) 409 41.1.5. Cheilite glandulare 410 41.1.6. Macrocheilite 410 41.1.7. Bezema de buzi 412 41.2. Afectiuni ale mucoasei bucale 412 41.2.1. Grdunfii Fordyce 412 41.2.2. Leucoedemul Sandstead si Lowe 412 41.2.3. White sponge naevus 412 41.2.4, Stomatite 42 41.2.5. Leziuni albe, keratozice ale mucoasei bucale 418 41.2.6, Eritroplazia mucoasei bucale 420 41.2.7. Papilomatoza orala florida 420 41.2.8. Hiperplazia epitelialA oral focal (maladia Heck) 420 41.2.9. Afectiuni ale limbii 421 42, Manifestiri cutanate in diabetul zaharat 424 39.1, Infectii 428 39.2. Piciorul diabetic 424 39.3. Mana diabetica 425 39.4. Necrobioza lipoidica 426 39.5. Dermopatia diabetica 426 39.6. Buloza diabetica 427 39.7. Granulomu| inelar generalizat 427 39.8. Lipodistrofii insulinice 427 39.9. Scleredemul diabeticului 428 39.10. Alte manifestari cutanate. Boli asociate diabetului zaharat_ 428 43, Modificdri cutanate fiziologice si patologice in sarcin& 430 43.1. Modificari fiziologice ale pielii $i anexelor cutanate 430 in sarcin 43.1.1. Modificari de pigmentatie 430 43.1.2. Modificsri ale fesutulni conjunetiv 430 43.1.3. Modificari vasculare 431 43.1.4. Modificari ale anexelor piclii, 431 43.2. Influenta sarcinii asupra unor dermatoze preexistente 431 43.3. Dermatoze asociate in mod specific sarcinii 432 43.3.1, Papule gi plci e pruriginoase ale s: 432 (PUPPP) 43.3.2. Prurigo gravidarum 432 1343.3.3. Foliculita pruriginoas& de sarcina 43.3.4, Dermatoza papuloast de sarcin’ 43.3.5. Dermatita autoimuna la progesteron 44, Sifilisul 45. Infectia gonococic’ 46. Alte boli cu transmitere sexual 46.1. Uretrite non-gonococice 46.2. Trichomoniaza uro-genitala 46.3. Sancrul moale 46.4. Limfogranulomatoza veneriand 46.5. Granulomu! inghinal 46.6. SIDA - manifestari cutanate 46.6.1. Manifestari cutanate neoplazice 46.6.2. Manifestari cutanate infectioase 46.6.3. Alte dermatoze 47. Profilaxia si combaterea infectiilor cu transmitere sexuala Index Bibliogratie seles Iconografie \4 433, 433 433 435 449 453 453 454 456 456 458 458 461 463 465 468 471 4931. EMBRIOLOGIA ORGANULUI CUTANAT Originea embrionard a pielii este ecto-mezodermic’. Din ectoderm iau nastere epidermul si anexele pielii. in prima luna de viata intrauterind epidermul este format dintr-un rand de celule, in luna a doua din doua straturi (stratul germinativ si peridermul), in lunile 3-4 apare stratul intermediar, iar in lunile 5-6 se dezvolta stratul spinos gi cel granulos. in aceasti perioada, peridermul sufera un proces de keratinizare, inifiind procesul de dezvoltare a stratului comos. Dupa luna a saptea, structura epidermului este cea cunoscutd din viata extrauterind, Parul se dezvolt& incepand din luna a patra a viefii fetale, in sens cranio-caudal. Este fin, subjire, hipopigmentat, cunoscut sub numele de lanugo. El este inlocuit dupa nastere cu vellus - par subtire, scurt, care acopera aproape intreaga suprafafé cutanata. Unghiile nou-nascututlui la termen sunt complet formate. in primele luni de viaté intrauterind apar ingrosari epidermice la nivelul falangei distale, care spre sfarsitul lunii a cincea se transforma fn preunghii. Unghiile formate ulterior rimin acoperite de o lama epidermicd ce dispare in luna a noua. Glandele sebacee se dezvolté incepand din luna a patra si produc o substantia grasoasa (vernix caseosa) ce protejeaza fatul impotriva maceratiei pe care ar putea si 0 produc lichidul amniotic. Primele glande sebacee apar la nivelul scalpului si fefei, apoi dezvoltarea este in sens cranio-caudal, asemenea pirului. Glandele sudoripare se dezvolt’ incepand din luna a patra, intial palmo-plantar, apoi axilar (in luna a cincea) si ulterior pe restul tegumentului Din crestele neurale se dezvolti sistemul nervos autonom tegumentar si melanoblastii (precursorii melanocitelor). Melanoblastii migreaz& spre derm unde sunt evidentiati la sfargitul s’ptamanii a zecea, O siptémand mai tarziu sunt intalniti la nivelul stratului bazal al epidermului Din mezoderm deriva dermul si hipodermul. in primele luni intalnim celule mezenchimale nediferentiate, raspandite intr-o substanfi fundamentald, initiindu-se formarea dermului embrionar. Structurile fibrilare ale dermului apar incepand din luna a treia, mai intdi cele reticulinice, apoi fibrele de colagen. Fibrele elastice se intalnesc dupa luna a sasea. in lunile 4-5 apar in derm mai multe tipuri celulare: macrofage fagocitante, pericite, celule Merkel, precursorii celulelor Langerhans, mastocite, melanoblasti. Asa cum am amintit, tot din mezoderm ia nastere hipodermul. Adipogeneza incepe tarziu, in sdptimana a 25-a de sarcind, explicandu-se astfel aspectul ridat, imbitranit al prematurilor. Dezvoltarea $i diferentierea inveligului cutanat sunt sub influenta originii filo- gi ontogenetice, in sensul ca exist un anume tipar genetic al organului cutanat aparfindnd unei specii. Formarea organului cutanat este influenati de factorii hormonali si nervosi (secfionarea filetelor nervoase duce Ja aplazia ick in teritoriul respectiv, fapt evidenfiat de Menkes), dar depinde i de inducfia reciproca dintre epiderm si derm. Intre factorii externi care pot interfera cu dezvoltarea si diferentierea tegumentului, amintim radiatiile ionizante, anumite substanfe chimice, unele medicamente gi factorii infectiosi. Daca actioneaza in primele tret luni de sarcina, ¢1 pot interfera cu embriogeneza normal a pielii, determinand o serie de malformatii congenitale sau diferite genodermatoze. 152. STRUCTURA SI FUNCTIILE PIELII 2, 1. Anatomia macroscopici a pielii Pielea este un invelis conjunctivo - epitelial, care acoperi corpul in intregime, continuandu - se cu semimucoasele $i mucoasele cavitafilor naturale, Suprafaa pielii este cuprins& intre 1,5 si 2 m” si prezint& pliuri, unele mai mati (submamar, interfesier, inghinogenital), altele discrete (pe fata Tot cu ochiul liber se observa cadrilajul normal al pielii, ce ia nastere prin Intretdierea unor sanfuri fine. Pe suprafata palmard si plantara, o serie de sanfuri curbe delimiteaza dermatoglifele, determinate genetic. Porii (depresiuni infundibuliforme) fac parte de asemenea din desenul cutanat normal si corespund orificiilor pilosebacee sau ale glandelor sudoripare. Greutatea pielii reprezint& aproape 20% din greutatea corpului (hipodermul 15%, dermul 4-5%, epidermul sub 1%). Grosimea pielii variazi dupa regiunea topograficd. Astfel, la palme si plante atinge 4 mm, iar la pleoape, preput, intre 0,2 - 0,5 mm. Difera si in functie de varst’, sex. La femei, copii si batrani, pielea este mai subtire, Culoarea depinde de cantitatea si tipul pigmentului melanic, de grosimea tegumentului, de vascularizafia dermului superficial si concentrajia in singe a oxihemoglobinei si hemoglobinei reduse, de cantitatea de caroten din stratul comos si hipoderm, 2. 2, Structura microscopici a pielii Structura organului cutanat este constituité din fesuturi epiteliale (epiderm, glande, firul de pir, unghii), din fesut conjunctiv al dermului si hipodermului, la care adaugim muschii propri, vasele si nervii de la acest nivel. De Ja suprafafi spre profunzime, la microscopul optic, intalnim epidermul, jonctiunea dermo - epidermica, dermul si hipodermul. 2.2.1. Epidermul Epidermal este un epiteliu pavimentos pluristratificat, in structura sa intrand, din profunzime spre suprafatd, urmgtoarele straturi: O stratul bazal sau germinativ ~ reprezinta 18 % din grosimea epidermului gi este format dintr - un rand de celule cilindrice cu nucleu voluminos. Este bogat in mitoze, ceea ce demonstreaz’ caracterul lui activ, germinativ, cclulele acestui strat numindu - se keratinoblasti. Printre -Keratinoblasti se gisesc celule dendritice (melanocite, celule Langerhans, celule dendritice nedeterminate, celule Merkel); Q stratul spinos (strarul mucos al lui Malpighi) — este constituit din 6 - 20 randuri de celule poliedrice, eozinofile, interconectate prin desmozomi. Reprezinti 53 % din grosimea epidermului; 16Q stratul granutos - ocup’ 10 % din grosimea epidermului $i este structurat in 2 - 4 randuri de celule romboidale, turtite, cu nuclei mici. Celulele sunt bogate in granule de keratohialina (component al keratinei); Q stratul lucidum — confine 2 - 3 randuri de celule cu nuclei picnotici. Este evident la palme si plante; Q stratul cornos — reprezinta 18 % din epiderm si este alc&tuit din 4-10 randuri de celule turtite, anucleate, fnc&rcate cu keratina. fn partea profunda a stratului cornos celulele sunt strins legate intre ele (stratul cornos conjunct), in timp ce in partea superficiala celulele sunt foarte putin aderente (stratul cornos disjunct). Stratul bazal si partea inferioara a stratului spinos realizeaz compartimentul germinativ, restul epidermului constituind compartimentul de diferentiere. Stratificarea prezentatd nu trebuie privitd static, ea reprezentand etape secventiale {n procesul de maturare fiziologic& a keratinocitelor, in migrarea lor din stratul bazal pana Ja suprafata epidermului, de unde se detaseaz dup’ traumatisme minore. Reinnoirea fiziologica a epidermului se realizeaz intr - 0 perioada medic de 26 - 28 zile, denumitd turnover epidermic, ce este sub influenta unor citokine, hormoni, etc. Asadar, cpidermul este epiteliul simbiotic unde traiesc keratinocite, celule Merkel, celule Langerhans, melanocite. Dintre aceste tipuri de celule, numai primele doua sunt de natura epiteliala si exprima citokeratine (familie complex de proteine). Citokeratinele (CK) epiteliale sunt moi si sunt in numir de 20. Keratinele se clasific’ in: Otipul I - keratine acide (CK10-CK20), codate de o familie de gene localizate pe cromozomul 17; Q tipul I - keratine bazice (CK1-CK9), pentru care genele codante sunt pe cromozomui i2. Keratinele epiteliale formeaz heterodimeri, prin asocierea unci keratine tip 1 cu una tip II (exemple: CK10 cu CK1; CK14 cu CK5; CK16 cu CK6 etc). Mai existd citokeratinele trichocitice, care sunt citokeratine dure. De refinut c& celulele stratului bazal exprima CK 5, 14, cele ale stratului spinos exprima mai putin CK 5, 14 si mai mult CK 1, 2, 10, 11. Celule stratului granulos exprima CK 1, 2, 10, 11. Natura epiteliali a celulelor Merkel este argumentata de exprimarea de citre acestea a CK 8, 18, 19, 20 ca in celulele bazale embrionare. Trebuie spus c& in anumite genodermatoze s-au descoperit perturbiri ale unor citokeratine prin mutafii la nivelul genelor codante. Astfel, in Epidermoliza buloasi simplé, cercetatorii au gasit perturbari la nivelul CKS si CK14, in Eritrodermia ichtioziforma congenital modificarile sunt la CK1 si CKO, in timp ce in Keratoza palmo-plantara nonepidermoliticé s-au identificat mutafii la nivelul genei CK1. Aceste noi date deschid perspectiva diagnosticului prenatal al modific&rilor la nivelul keratinelor. In plus, cunostinfele asupra acestor mutafii sunt punct de plecare pentru viitoarcle tratamente genice. Studierea epidermului la microscopul electronic a permis caracterizarea fiecdrui tip de celula de la acest nivel. > Keratinocitele reprezinté populatia celulard majoritara (peste 80%) a epidermului si sunt specializate in producerea si stocarea keratinei, Sunt denumite keratinoblasti in stratul bazal, keratinocite in stratul spinos, granulocite in cel granulos si corneocite in stratul cornos. 17Markerii ultrastructurali ai keratinocitelor sunt: * Tonofilamentele de keratind — sunt rare 1a nivelul keratinoblastilor dar formeazi ménunchiuri din ce in ce mai dense, cu cat ne apropiem de suprafata epidermului; © Keratinosomii (corpii Odland) — apar in stratul granulos $i igi au originea in aria Golgi. Au forma rotund’ sau ovalara si posed o membrana trilamelard, iar in interior prezinti lizozomi cu continut bogat in enzime (hialuronidaze, fosfataze acide etc.) si lipide. Granulele lamelate ale corpilor Odland sunt constituite mai ales din ceramide ce au rol esen{ial fn functia de barierd cutanatd; © Granulele de keratohialind — apar in stratul granulos si au rol in unirea tonofibrilelor de keratind. Se prezint& initial ca agregate ribonucleoproteinice electronodense, situate de-a lungul tonofilamentelor de keratin. De retinut ca in timpul procesului de diferenfiere keralinocitele suferd modificari ultrastructurale importante. Dacd keratinoblastii sunt bogati in organite comune (mitocondrii, aparat Golgi, ribozomi, reticul endoplasmatic, lizozomi etc.), acestea sunt mult reduse in stratul granulos $i practic dispar in stratul cornos. Cu aceasti ocazie amintim sistemul de coeziune interkeratinocitard care cuprinde trei structuri: © Desmozomii ~ sunt structuri discoidale la nivelul c&rora membranele plasmatice a doua celule se ataseaz una de cealaitd. Acestia au in componenta lor: - desmoglea, localizata extracelular (cimentul intercelular); - filamentele de atagare, care strabat desmoglea in partea ei central (zona mai densi, denumité linia M) si se inser de placa desmozomala; - placa desmozomala de atasare, localizatd intracitoplasmatic; - zona saieliti, localizaté intravitoplasinatic, asiguré legdtura inte filamentele intermediare de keratina si fafa interna a placii de atasare. Densitatea gi structura desmozomilor sufera modificari in grosimea epidermului, find maxima in stratul granulos. in stratul comos, in zona disjunct, coeziunea interkeratinocitara este compromisa. Principalele proteine de la nivelul desmozomilor care asigura adezivitatea celular aparfin familiei cadherinelor (proteine Ca-dependente) si sunt reprezentate de: glicoproteine transmembranare (desmocolina si desmogleina, fiecare cu cite trei subtipuri); - proteine ale pliicii desmozomale de atagare (desmoplakina I si II; plakogiobina; cateninele a, B, 7). Merit refinut rolul cadherinelor nu numai in ceea ce priveste adezivitatea intercelulara, ci si in transmiterea semnalelor prin intermediul citoscheletului, controléind astfel cresterea si diferentierea celular, in afara cadherinelor se mai cunose alte trei familii de molecule de adeziune: integrinele, selectinele $i i ilinele, La nivelul epidermului sunt exprimate doar integrinele si acestea numai la nivelul keratinocitelor bazale, avnd rol important in adeziunea de membrana bazal’. . * Jonctiunile de aderenfa - reprezinti al doilea tip de legiturd interkeratinocitar& si contin ca si glicoproteine transmembranare caderinele E, iar placa desmozomali prezinti catenincle a, B, 7. La acest famentele de intermediul « cateninei, Amintim cé alturi de rolul de adeziune interkeratinocitard, jonctiunile de aderenté au si proprietati de semnalizare intercelulara. 18© Joncfiunile ,,GAP” — sunt canale intercelulare care prin proteinele specializate (conexinele) permit comunicarea intre celulele vecine, intervenind tn controlul proliferdrii si diferenfierii keratinocitare, Prin aceste canale se face schimbul de ioni si molecule hidrosolubile cu greutate moleculara mica. > Melanocitele reprezint’ 10-12% din populatia celular a epidermului si sunt dispuse printre celulele stratului bazal. Sunt aproximativ 1650 melanocite/mm* (unui melanocit fi corespund 4-12 keratinocite). Markeriiultrastructurali sunt: premelanosomii, melanosomii si granulele de melanina, Melanocitele sunt lipsite de tonofilamente si de desmozomi. Ele sintetizeaz’, stocheazA si transfera pigmentul melanic keratinocitelor din jur. Se recunoasle existenta unitiii functionale melano-epidermice. Dupa colorafia cu hematoxilin’ ~ eozina se evidentiaz un nucleu hipocrom, in timp ce citoplasma este optic vidi (,celula clara”). Dup’ colorajia DOPA si reactia argentafind Fontana se evidenfiaz prelungirile melanocitelor (celule dendritice) care sunt colorate in negra. Corpul celulei este pe membrana bazalé, iar prelungirile sunt dispuse printre keratinocitele suprabazale. > Celulele Langerhans au fost descoperite in 1868 de caitre Langerhans, Reprezinta 3-8% din celulele epidermice. Sunt celule mari, cu citoplasma clara si nucleu lobulat. Se intlnesc in zona bazal& a epidermului, dar si in dermul papilar, vase de singe, ganglioni limfatici, timus. Sunt celule DOPA-negative si se evidentiazd prin coloratia aurica. Celulele precursoare ale celulelor Langerhans sunt formate in maduva hematopoietica gi pot fii prin mareare cu CD34, La microscopul electronic celula Langerhans are aspect stelat, cu nucleu dens, lobulat. Prezinti organite comune gi de tip special (granulele Birbeck cu aspect caracteristic in forma de ,,rachet& de tenis”). Sunt lipsite de tonofibrile si desmozomi. in epiderm au fost descrise doud tipuri de celule Langerhans: - celule tip I care sunt situate in stratul spinos si au citoplasma clara. Prezint& multi lizozomi si mai putin de 12 prelungiri; -celule tip IT care sunt situate in stratul bazal si au citoplasma densi. Prezinta mai pufine granule Jizozomale si putine prelungiri. Sunt considerate celule mezenchimale migrate din derm, Celulele Langerhans au rol in supravegherea imunologicd fafi de antigenele virale si tumorale. Numarul lor scade pe zona fotoexpusa. Sunt in numér redus pe tegumentul unde s-a dezvoltat un catcinom spinocelular. De asemenea, celulele Langerhans reprezinti ,capcane” pentru antigenele de contact pe care le prelucreaz si le prezinta limfocitelor T din epiderm si din ganglionii limfatici, intervenind astfel in patogenia eczemei de contact alergice. in aceasti eczema celulele Langerhans const din infiltratul intradermic, Merit refinut c& celulele Langerhans pot deveni rezervor pentru HIV datorita rezistenjei lor mai mare la agresiunea viral, comparativ cu a limfocitelor. . Dezechilibrul intre proliferarea si diferentierea celulelor Langerhans determina cunoscute fn trecut sub numeéle de histiocitoza X. 19> Celulele dendritice nondeterminate nu contin nici melanosomi, nici granulatii Birbeck. Se pare c& reprezint& celule Langerhans degranulate. Alfi autori le considera celule Langerhans imature. > Celulele Merkel - Ranvier sunt dispuse in stratul bazal al epidermului si nu pot fi diferentiate de melanocite 1a microscopul optic. La microscopul electronic aceste celule au o forma rotundi sau ovalar’, cu prelungiri citoplasmatice distribuite printre keratinocite. Citoplasma este clara si confine un nucleu cu ancosi si incluzii intranucleare piuristratificate sau in bastonase. Celulele Merkei ~ Ranvier prezinid, in afara urganitelor comune, granulatii sferice, opace, delimitate de mebrane, grupate spre polul celulei aflat in raport cu terminatii nervoase amielinizate. Prin legaturile sinaptice cu fibrele nervoase, aceste celule au rol in initierea si transmiterea impulsului tactil, precum si in mecanorecepfie. De asemenea, celulelor Merkel — Ranvier li se atribuie un rol in reglarea proliferarii keratinocitelor datoritd prelungirilor trimise printre acestea. Granulele de secrefie, precum gi prezenta esterazelor, peptidazelor, fosfatazelor sugereazi relafia celulelor Merkel — Ranvier cu sistemul APUD. Totusi, descrierea recent in citoplasma a unor citokeratine (CK8, CK18, CK19, CK20) face s& se ia in calcul originea epidermica a acestor celule. 2. 2. 2. Joncfiunea dermo - epidermica Are structur’ complex si traseu sinuos, marginind in zona bolfilor papilele dermice, iar intre acestea crestele epidermice. Are o grosime de circa 100nm. In structura sa, | scopul el , S-au descris 4 inote: © membrana plasmaricd a celulelor stratului bazal. Pe partea dinspre derm a Keratinocitelor bazale se gisesc hemidesmozomii., Ei confin cele dou antigene ale pemfigoidului bulos (BPAGI de 230kDa si BPAG2 de 180kDa) precum si integrinele a6 84, a2 B1, a3 B1, plus alte molecule incomplet caracterizate; * lamina lucida are grosimea de 20-40nm si este stribituti de filamentele de ancorare, care asigura legatura intre hemidesmozomi si lamina densa, La acest nivel au fost identificate laminina 1, 5 (Kalinina sau niceina), 6 precum si epiligrina ce pare a fi identic& cu laminina 5; * lamina densa are grosimea de 30-60nm. Structural cuprinde colagenul de tip IV, entactina/nidogen, proteoglican, proteina BM-40; * sublamina densa (lamina reticularis) alcdtuitd din colagen de tip III, fibronectina, fibrile de ancorare (constituite in principal din colagen tip VII) si microfibrile de oxytalan. Fibrilele de ancorare fixeaz lamina densa de dermul superficial. ‘Menfionam ca la formarea joncfiunii dermo-epidermice participa concomitent atat fibroblastele, cat si keratinocitele. Ea are un important,rol in migrarea celulelor, precum si in repararea celulara i tisulara. Poate fi privita ca lod de stocare a citokinelor, dar gi ca barieri chimica sau fizicd. Patologia cutanati dobénditi sau ereditar cu interesarea jonctiunii dermo- epidermice este multipla: pemfigoid bulos, pemfigoid cicatricial, pemfigoid gestationis, epidermoliza buloasi dobandita, epidermoliza buloasi jonctionalé Herlitz, lupusul etitematos bulos etc. 202.2.3. Dermul Dermul are o grosime de 1-4mm, avand o mai buna reprezentare la nivelul spatelui $i coapselor gi o mai mic’ reprezentare la ni reprezinté dermul papilar (1/10 din grosimea dermului dermu! reticulat. Dermul are in structura sa trei componente: Q componenta celulard — este format din fibroblaste (responsabile de sinteza fibreior si substanjei fundamentale), fibrocite, histiocite, mastocite, ceiuie Langerhans, Jimfocite. La nivelul dermului migreaza ocazional polimorfonucleare si monocite; O fibrele dermului ~ marca majoritate este reprezentati de fibrele de colagen, cele elastice gi de reticulina find in cantitate mica; Fibrele de colagen sunt grupate de obicei in fascicule dispuse pe directia forfelor de tractiune gi presiune. Apar roze la coloratia cu hematoxilina — eozina, rosii la coloratia Van Gieson, albastre la colorafia Mallory gi verzi la coloratia Masson. Secvenfialitatea etapelor de producere a fibrelor de colagen poate fi rezumati astfel: aminoacizi — lanturi polipeptidice —> macromolecule de tropocolagen — protofibrile —»> fibre de colagen. Colagenul este bogat in glicina, prolina, hidroxiprolina, hidroxilizin’. Fibrele elastice sunt subfiri, lungi, sinuoase si in numar redus. Ele se ramifica si se anastomozeazd, formand retele cu ochiuri largi. Se coloreazd in violet cu rezorcind — fuxind (Weigert) si in rogu-brun cu orceina. Sunt alcdtuite din tropoelastind (lant polipeptidic bogat in prolina, alanina, glicina). Amintim cu aceasta ocazie ca sindromul Marfan (caracterizat prin leziuni cutanate ~ vergeturi, oculare, cardiovasculare si scheletice) are la bazii un defect genetic al sintezei microfibrelor elastice. Sindromul Ehlers - Danlos (cutis hiperelastica) este 0 afectiune congenitala si familiala a fibrelor de colagen si elastice si este caracterizat prin hiperelasticitate cutanata, hiperlaxitatea articulara, fragilitatea piclii si fragilitate vasculara. Mai adgugim faptul cA scdderea elasticitatii tegumentului odatd cu imbitranirea organismului se datoreazA depunerii sirurilor de calciu i transformarea elastinei in elacina. Fibrele de reticulin’ particip’ Ja rezistenta tegumentului si intervin in procesul de cicatrizare. Sunt ramificate, anastomozate, forménd retele cu ochiuri de marimi diferite. Se pot pune in evident prin impregnare argentic& (metoda Gémori si Wilder) sau prin coloratia PAS. Se consider& c& sunt formate din colagen III asociat cu fibronectina. Privite mult timp ca fibre de colagen imature, azi se accept’ ideea ci fibrele de reticulind sunt structuri distincte. QD substanja fundamentalé - este un gel mucopolizaharido - glicoproteic, confinand de asemenea api, ioni si alte mici molecule in tranzit intre singe si fesut. La coloratia hematoxilind — eozin& aspectul este palid bazofil. Este format din proteoglicani si glicoproteine structurale. Proteoglicanii sunt sintetizati la nivelul fibroblistelor si sunt formati dintr-un miez, proteic de care se leagi glicozaminoglicanii (acidul hialuronic, dermatan — si heparan — sulfatul, condroitin - 4 — sulfatul). Glicoproteinele structurale sunt formate din carbohidrafi legati de un miez proteic (predomina componenta proteica). 21Substanfa fundamentala participa la schimburile hidroelectrolitice, 1a transportul de vitamine si lipide, avand totodat& rol de rezervor de proteine serice. Este implicat& si in procesele imunologice. 2. 2.4, Hipodermul Reprezinté 15-20% din greutate la barbat i 20-25% la femei. Hipodermul este format in cea mai mare parte din celule adipoase, organizate sub forma de lobuli, desparfifi de septuri conjunctive. Intre lobuli se gisesc vase sanguine, nervi, bulbi pilari, glomeruli sudoripari. Adipocitele sunt celule mari (50-150) cu citoplasma redusd, impinsd la periferie de vacuola de grasime. Prezint& un nucleu turtit si situat excentric. La coloratia hematoxilin’ - eozin& adipocitul imbraci aspect de ,inel cu pecete” (grisimea se dizolva). Ca gi colorafii speciale citim: Sudan III (grisimea apare galben — portocalie), colorafia cu acid osmic (grisiméa apare de culoare neagri), colorafia Scharlach — Roth (grisimea apare de culoare rosie), colorafia cu sulfat albastru de Nil (grasimea apare de culoare albastra). in fine, in afara fesutului adipos comun se stie cA exist fesutul adipos brun fntdlnit 1a nou-ndscut si la animalele care hiberneazi, fiind o important sursi de caldurd. La adult, acest tip de fesut adipos se mai giseste la gat, axile, retrosternal, in jurul Tinichilor i in jurul aortei abdominale. Pielea este un organ bine vascularizat, primind 10 % din debitul cardiac. Vasele sanguine sunt dispuse la nivelul dermului si hipodermului, epidermul neavand refea circulatorie. Refeaua vasculara a pielii este organizatd in dou’ plexuri: plexul vascular profund, situat la granita dermo - hipodermica $i plexul vascular superficial, situat in dermul papilar (dermul superficial). Comunicarea intre cele dowd plexuri se face prin vase comunicante verticale. Din plexul superficial pornese anse capilare care patrund in interiorul papilelor dermice. Circulafia arteriala este de tip terminal. ntoarcerea venoasi este asigurati de venele dispuse paralel cu arterele. Pielea confine si vase limfatice organizate in plexul limfatic superficial (subpapilar) si plexul limfatic profund. Intre plexurile vasculare exist numetoase anastomoze’ © anastomoze plexiforme intrinseci, intre refelele arteriale sau venoase; * _anastomoze arterio-venoase precapilare (sunturi arterio— venoase); ¢ glumusurile Masson (temori glomice), prezente exclusiv la nivelul extremititilor. Q Inervatia piel Este reprezentati de ramuri senzitive ale ner¥ilor cerebrospinali, care asigurd functiile senzoriale ale pielii si filete vegetative, care sunt mai ales vasomotoare si influ funcfia secretorie, Nervii simpatice amiclinice, destinate vaselor, glandelor sudoripare, muschilor erectori, asigurand astfel vasomotricitatea, secretia sudorala si piloerectia. Glandele sebacee nu sunt controlate de fibrele nervoase, secrefia acestora find hormonodependenta. 22Filetele nervoase se dispun in trei plexuri: U profund —1a granita dermo - hipodermica: Q mediu — situat in dermul papilar Q superficial la joncfiunea dermo - epidermic’. Tot la nivelul pieli, se intdlnesc “corpusculi ” senzoriali, specializati pentru: Q sensibilitatea tactild — corpusculii Meissner, discurile Merkel, terminatiile nervoase libere, dispuse in forma de cosulef la baza foliculului pilos; Q sensibilitatea termicé — corpusculii Krause pentru frig si corpusculii Ruffini pentru cald; O sensibilitatea la presiune ~ corpusculii Vater - Paci Subliniem faptul c& Ja nivelul epidermului exist terminafii nervoase libere, descriindu-se: * refeaua intraepidermicd Langerhans, constituit’ din fibre amielinice, situate profund in epiderm, care realizeaz un plex fin. De la acest nivel pleacd terminafii pana la suprafafa celulelor cu care formeaza veritabile jonctiuni neuroepiteliale; © cxpansiunile iederiforme, amielinice care se termini sub form’ de meniscuri in jurul celulelor Merkel (meniscurile Merkel). Durerea isi are corespondentul anatomic in terminafiile nervoase libere. Stimuli durerosi cutanafi pot fi de origine mecanic&, termic&, inflamatorie, ischemic’. Nu s - au eviden{iat terminafii nervoase specializate pentru prurit. 2.3. Anexele pielii Anexele pielii cuprind glandele, parul si unghiile. 1. Glandele pielii 1, 1, Glandele sudoripare ecrine Sunt numeroase (2 - 5 milioane), distribuite pe intreaga suprafafé cutanaté, dar predomina pe palme, plante, frunte. Anatomic au un glomerul situat in dermul profund, continuat cu canalul sudoripar care se deschide la suprafafa pielii, independent de orificiul pilar. Segmentul secretor al glandelor ecrine are ca strucurd microscopicd 0 membrana bazala pe care sunt asezate trei tipuri de celule: * celule clare, bogate in glicogen, responsabile de secretia apoasd. Participa si la transporturile de ioni; © celule intunecate, bogate in mucopolizaharide, responsabile de secrefia mucinei; celule mioepiteliale fusiforme. Sunt dispuse direct pe membrana bazala si se pare c& au rol in expulzarea sudorii, dar ele asiguyA si fluxul fluidelor si metabolitilor cAtre epiteliul secretor. Segmentul excretor are 0 portiune dermica, constituits din membrana bazali pe care se afld un epiteliu bistratificat fara celule micepiteliale si o portiune epidermicd fra perete propriu, fiind delimitata de celulele epidermice. Secrefia acestor glande este merocrind. Secrejia sudorald este izotond cu plasma la nivelul glomerulului glandular si devine hipotona la nivelul polului excretor. 232.3. 1.2, Glandele sudoripare apocrine Sunt mai pufine si se gisesc grupate in regiunile axilare, perimamelonare, inghinale, pubiand, perineal, perianal. Se dezvolti complet la pubertate. Porfiunea secretorie se afl fn dermul profund. Prezintd celule intunecate si celule mioepiteliale dispuse pe membrana bazala. Canalul excretor se deschide in partea superioara a unui folicul pilar sau in apropierea lui. Secretia glandelor apocrine este de tip semiholocrin (climinarea concomitenté a unor fragmente din celulele glandulare). La femei, secrefia glandelor apocrine se intensific premenstrual, La menopauzi gladele apocrine se atrofiaz’, Dupa unii autori, glandele Moll de la nivelul pleoapelor si glandele ceruminoase din conductul auditiv extern sunt glande sudoripare de tip special. 2.3. 1. 3, Glandele sebacee Sunt de tip holocrin, procesul secretor find insofit de dezagregarea celulelor glandulare ce se elimina odata cu secrefia. In 24 ore ele produc 1-2 grame de sebum, secrefia realizindu - se in flux continu, Ele sunt distribuite neuniform pe suprafata cutanata, densitatea maxima (400 - 900/ cm’) fiind pe piclea paroasa a capului, frunte, obraji, barbie, regiunea mediand a spatelui si prestermal. Lipsesc pe palme si plante, iar pe restul tegumentului, numarul glandelor sebacee este de aproximativ 100 / cm’ Anatomic sunt glande acinoase, situate in apropierea firelor de pir (formeazi impreund foliculu! piJosebaceu), iar canalul excretor se deschide in orificiul pilar. Glandele Mebomius sunt glande sebacee de tip special, situate la nivelul pleoapelor, Tot glande sebacee sunt si glandele Tyson de la nivelul preputului si glandele de la nivelul areolei mamare. 2, 3.2. Firul de par Firul de pir prezint& de la suprafafa in profunzime: Qtija — partea vizibila a firului de par. Este formats din: © medulara, care are in structura 2-3 rdnduri de celule poligonale mari, deseori pigmentate; * corticala, care are in structura celule ovalare inalt keratinizate ce contin nuclei intunecafi si granule de melanind; * epidermicul (cuticula), constituit dintr-un strat de celule turtite, anucleate, asezate ca figlele pe casi, dar cu marginea liberd in sus; Q réddcina ~ reprezentatA de portiunea din grosimea pielii. in plus fafa de structura menfionaté la prezentarea tijei, ridicina este inconjurata de teaca epiteliala intern’, teaca epiteliala externd gi teaca fibroasa. Teaca epiteliala interna este constituitA din urm’&toarele straturi: © stratul Henle ce confine un rind de celule cuboidale care isi pierd nucleul si se incarca cu granule mari de tricohialin’; © stratul Huxley format din 2-3 randuri de celule mai mari, poliedrice, cu pufine granule de tricohialina; 24* cuticula (cpidermiculul) tecii interne care este constituit dintr-un strat de celule turtite, keratinizate, asezate ca figlele de pe casa, cu marginea libera in jos. Teaca epiteliala extern este mai bine reprezentata in portiunea superioard a radacinii firului de par. Teaca fibroasi (sacul fibros) pi te fesut conjunctiv bogat vascularizat si inervat. Particip’ la formarea papilei firului de par. O bulbul ~ reprezentat de extremitatea profunda, bombati, care coafeaz papila Q papila foliculard ~ constituitd din tesut dermic bogat vascularizat, cu rol esenfial in nutriia firului de par. in imediata vecinatate gi in contact cu papila folicuiard se afi matricea pilard care este partea regenerativa a parului. 2. 3. 3. Unghiile Unghiile sunt lame comnoase, situate pe fefele dorsale ale ultimelor falange. Ele au rol estetic si inlesnesc efectuarea unor manevre de fine{e. Partea vizibila a unghiei, agezat& pe patul unghial, se numegte lama unghiala si ea continua partea proximala, denumit& matrice, care este zond generatoare. Lunula reprezintd zona semilunard albicioasa din vecinatatea repliului unghial proximal. Unghiile crese aproximativ 0,lmm/zi. Cresterea este mai rapid ziua decat noaptea, mai mare dimineata decat dup-amiaza (ritm circadian), La mana dreapta cresc mai repede comparativ cu ména sting®, iar la picioare viteza de crestere a unghiilor este cu 30-50% mai lent, comparativ cu unghiile de la mand. Cresterea completa la maini are loc in 6-7 luni, iar la picioare in 9 luni. Cresterea unghiilor este mai rapida Ia tineri comparativ cu batranii. La gravide crese cu 30% mai repede. Trebuie spus c¥, prin afectarea matricei, patului sau atingerea directa a lamei unghiale si/sau a tegumentului din jur, se ajunge la o patologie unghiala complexi. Modificérile unghiale pot fi congenitale sau dobindite. Acestea din urma pot fi de cauza locala sau apar in cursul unor afectiuni generale sau in cursul unor dermatoze (psoriazis, lichen, eczeme, infectii etc.). 2. 4, Funetiile pielii 2. 4. 1, Keratinogeneza Este functia specifica prin care epidermul produce zilnic 0,6 - 1 gram keratina, Biosinteza keratinei respect schema sintezei proteinelor gi se desfigoari incepand cu celulele stratului bazal, continuandu - se in celelalte straturi ale epidermului. O ipotetica pierdere a acestei functii nu ar fi compatibila cu viafa. in celulele bazale se formeazi prekeratina. Se sintetizeazd initial lanturi polipeptidice care formeaz’ protofilamente apoi, prin agregare longitudinal, formeaza filamente i ulterior tonofilamente (denumite si filamente intermediare de keratina), La nivelul stratului bazal tonofilamentele sunt subfiri (50A), grosimea lor marindu-se odata cu avansarea keratinocitelor spre suprafata epidermului. in stratul malpighian grosimea este de 100A, iar in stratul comos de 400A. Concomitent are loc transformarea cisteinei din prekeratina in cistin&, care prezintd legituri disulfidice (S-S) stabile, ireversibile. 25in stratul granulos este sintetizati keratohialina care este liantul fibrelor de keratin, Date recente arat& c& in componenta granulelor de keratohialind intra: © profilagrina - este o protein’ insolubil’, neutr’, bogati in serind, glicind, glutamina, histidina si arginin’. in zona de tranzifia granulos/cornos sufera procesul de defosforilare si proteoliz4, formandu-se filagrina. Filagrina, ca protein matrice, contribuie la formarea macrofibrilelor de keratin; * loricrina - este un polipeptid bogat in glicina, serin’, cisteind, cu masa molecular 26kKDa. in malpighianul superior apar keratinosomii (corpii Odland), considerafi ca fiind cea de a treia component implicatd in procesul de keratinogeneza. fin urma procesului de keratinizare epidermica, keratinocitele ajunse in stratul comos au un invelis celular format prin legaturi ireversibile intre numeroase tipuri de proteine (loricrina, involucrina, keratolinina, polipeptidul de19SkDa, comifina), iar in interior macrofibrile de keratina care ocupa intreaga celula, nucleul si organitele lipsind. Keratina stabilizatA este format din 18 aminoacizi uniti prin mai multe tipuri de legaturi (disulfidice, punti de hidrogen, legaturi de tip sare, plus forjele Van der Waals). Exist mai multe clasificiri ale keratinelor: © dupa structura spatiala - a-keratina, care este keratind stabilé; - B-Keratina, considerati keratind reversibild; © dupa localizare; - keratina moale, confinuta in epiderm. Are cantitate redus& de sulf gi de cistina; - keratina tare, prezenta in unghii si in corticala firului de par. © dupa Moll gi colaboratorii exista: - keratine tip I (acide) ce cuprind K10-K20, caracterizate prin mas& moleculara 40-56,5 kDa, codate de o familie de gene de pe cromozomul 17; - keratine tip IT (neutre/bazice) ce cuprind K1-K9. Acestea au masa moleculara 52-67 kDa gi sunt codate de o familie de gene de pe cromozomul 12. Subliniem faptul c& keratinele epiteliale formeaz’ heterodimeri prin asocierea unei keratine de tip I cu. keratind de tip Il, cum ar fi KIO/K1, K10/K2, K13/K4, K14/K5, K16/K6. in stratul bazal se sintetizeazi predominant K1/KS care se asambleaz4 in filamente intermediare de keratin’. Aceste keratine scad in stratul spinos gi creste sinteza de KI si K10 care vor forma la randul lor filamente intermediare de keratin. Cele 20 de keratine despre care am vorbit pana acum sunt keratine epiteliale. in structura parului si unghiilor intr o combinatie de keratine epiteliale gi keratine specifice. Keratinele pilare, in numér de 10, denumite generic keratine H, apartin celor dou tipuri (acid — Ha gi bazic ~ Hb). Ele sunt codate de gene localizate pe cromozomul 17q 12-21 gi 12q 13. Factorii reglatori ai keratinogenezei O factorii intrinseci . * chalona epidermicé este sintetizati de celulele malpighianului superior si are actiune pe keratinocitele ce posed’ receptori specifici. Ea suprima mitozele, actiune ce este potentati de hormonii de stres (adrenalina, catecolamine) si de glucocorticoizi. Chalona epidermica este in concentratie mai mic’ la bolnavii cu psoriazis si in zonele cu presiune mecanicd pe epiderm. S-a descris un ritm circadian al chalonei epidermice, cu acrofaza matinal 26* factorul de crestere al epidermului (Epidermal Growth Factor) stimuleazi epidermopoieza, diferentierea celulara si keratinogeneza; © TGF a (Transforming Growth Factor a) si KGF (Keratinocyte Growth Factor) stimuleaz& epidermopoieza; © TGF fy si TGF fz suprim’ proliferarea epidermic& iar in anumite condi induce diferentierea epidermica; interferonul y suprima proliferarea epidermica; prostaglandinele F si poliaminele stimuleaza epidermopoieza si keratinogeneza. Q factorii extrinseci: * factorul hormonal. Hormonii androgeni si corticosteroizii _stimuleaz epidermopoieza, iar hormonii tiroidieni o deprimd: © factorul nervos. La hemiparetici si polinevritici epidermopoieza este redus& in zona interesata; * factorul mecanic creste epidermopoieza si keratinizarea; factorul medicamentos. Vitamina A, precum $i acizii grasi hidroxilati incetinesc epidemopoieza. De asemenea, vitamina D este un inhibitor puternic al proliferdrii epidermice. 2. 4, 2. Melanogeneza Reprezintii capacitatea de a produce si stoca pigmentul melanic. Melaninele sunt responsabile de culoarea pielii si a parului. Se cunosc mai multe tipuri de melanina: © eumelaninele, responsabile de culoarea bruna sau neagr’; * feomelaninele a céror culoare variaza de 1a galben la brund ~ rosie. La om sunt prezente in parul de culoare rosie; * trichocromii sunt inrudifi cu feomelaninele si au culoare galbend — rosie. Pot fi izolati din parul rosu; © melaninele mixte. Melanina este sintetizati de cdtre melanocite pornind de la tirozina, procesul parcurgand mai multe etape. Initial are loc, la nivelul ribozomilor, sinteza unei proteine bogata in tirozind, care trece prin reticulul endoplasmatic in aparatul Golgi, unde este agregat si grupati in particule amorfe si lamelare. De aici materialul este expulzat in citoplasmi sub forma unor vezicule(melanosomii de tip!) ‘Urmeazi calea comuni privind sinteza melaninelor si anume oxidarea enzimatica a tirozinei cu ajutorul tirozinazei. Tirozinaza este 0 cuproproteini cu trei forme moleculare (izoenzime). in urma acestei ctape rezulti DOPA, apoi DOPA quinona. Melanosomii I si II au activitate tirozinazic& crescuti si ea scade incepind cu melanosomii III. Dupa aceast& etapa exist& o cale pentgu sinteza monomerilor indolici si a eumelaninelor gi 0 altd cale de sintezi a feomelaninelor. Sinteza_monomerilor indolici_si_a eumelaninelor este un proces oxidativ in cascada ce se desfasoara dupa urmatoarea secvenfialitate: Leuco-Dopacrom — Dopacrom — acid 5-6 dihidroxiindol — 2 — carboxilic —> 5-6 dihidroxiindol — indol 5-6 quinond, care prin polimerizare si cuplare cu un substrat proteic d& nastere eumelaninei finale. 27Intervin in acest proces DOPA — cromoxidoreductaza gi alte doua enzime inrudite cu tirozinaza, TRP | si TRP 2 (Tyrosinase Related Proteins I si 2). Calea sintezei feomelaninelor $i trichocromilor deviaz’ din momentul DOPA — quinona. Aceasta unindu-se cu cisteina formeza cisteini] DOPA. Prin oxidare gi ciclizare rezult benzotiazinele, care prin polimerizare formeaza feomelaninele si/sau trichocromii. Desi melanocitele invadeazd epidermul incepind cu lunile Ill, IV si produc melanina, transferul pigmentului in keratinocite are loc numai dupa nastere. Asa cum am spus, la nivelul melanocitelor, exist’ melanosomi care sunt niste organite complexe bogate in enzime implicate in procesul de sintezi a melaninelor, fn cursul melanogenezei, are loc maturafia melanosomilor de la stadiul I la stadiul IV. Melanosomii IV sunt opaci, incarcati cu melanina, dispusi spre periferia melanocitelor (in varful dendritelor), de unde vor fi transferafi keratinocitelor prin 3 mecanisme: QO keratinocitul fagociteazd extremitatea dendritei melanocitare; Q metanocital injecteazd melanosomul keratinocitului; melanosomul este eliberat in spafiul extracelular, apoi este incorporat in keratinocit Simbioza dintre melanocite gi keratinocitele invecinate a facut sA se vorbeascd despre existenta unei ,unitafi epidermice de melanizare” (Fitzpatrick), cu rol in reglarea pigmentatiei cutanate. Melanogeneza este influentat de mai multi factori: O factorul genetic, prin intermediul genelor pigmentafiei. Controlul genetic are loc asupra formarii, multiplicirii si diferenfierii melanoblastilor, asupra morfologiei si numérului melanocitelor, talici, formei si culorii melanosomilor, dar si asupra tipului biochimic ai meianinelor produse, sintezei tirozinazeior si moduiui de repartijie a granulelor pigmentare in keratinocite. Diferentele de pigmentatie rasial& nu rezult din variafia numarului de melanocite, ci din activitatea lor functionala. La rasa albi, melanocitul contine putini melanosomi gi acestia sunt mai ales imaturi. La rasa neagra, melanocitul confine melanosomi numerosi, majoritatea in stadiul IV. Comportamentul melanocitelor fat de melanosomii fagocitafi este, de asemenea, diferit. La rasa alb& melanosomii se agregi in grupuri si clarifici in acest fel citoplasma keratinocitului. La rasa neagri, melanosomii rim&n dispersafi in citoplasma keratinocitului si sunt rezistenti la acfiunea enzimelor lizozomale. Cat priveste variafiile rasiale ale pArului, acestea sunt determinate genetic si sunt mai evidente la nivelul scalpului, Sunt diferente privind culoarea, dar si forma parului, uncori si diferenfe structurale. Pigmentajia parului se realizeazA prin activitatea de melanogenezi de la nivelul melanocitelor prezente printre celulele matricei pilare. Melanosomii sunt transferafi celulelor matriceale care, in urma diferen(ierii, fac s% ajunga melanina pana la nivelul corticalei, Predominenfa eumelaninei di parului culoarea castanie, predominenfa feomelaninei asigura culoarea gilben — roscati, iar trichosiderina d& culoarea rosie. Culoarea parului este determinata genetic. Q factorul hormonal © MSH (hormon hipofizar; recent s-a gisit MSH gi in alte fesuturi, inclusiv in epiderm) ~ stimuleaz& melanogenza prin cresterea activitiii tirozinazei si prin 28stimularea dispersiei_melanosomilor in citoplasma melanocitelor, citre extremitatea dendritelor. Melanodermia din ciroza hepatica este explicati prin incapacitatea hepatocitului de a inactiva a MSH-ul. * ACTH ~ stimuleaz& melanogeneza prin confinutul sau in a MSH. * Estrogenii - favorizeazi pigmentarea in anumite zone topografice in cursul sarcinii. * Testosteronul - stimuleaz& melanogeneza. Prolactina — stimuleaza productia de ACTH, deci, in mod indirect, pigmentarea. Horm ieni gi (cortizon, aldosteron) sui melanogenezei. Q prostaglandinele Ez si D2, acidul arahidonic - stimuleazi sinteza de melanin&, explicdnd hiperpigmentarea dupa procesele inflamatorii. O factorii fizici * ultravioletele si radiafiile vizibile cresc replicarea melanocitelor si activeazi melanocitele dormante. Ele accentueazi melanogeneza prin activarea tirozinazei. De asemenea, cresc numérul de melanosomi din melanocite si stimuleazd transferul lor catre keratinocite. * rediafiile calorice si radiafiile ionizante determina hiperpigmentari. Aceastea din urma, 1a 0 anumita doz, pot cauza hipopigmentiti prin distrugerea melanocitelor. Q factorul medicamentos © bleomicina, ciclinele, psoralenii pot determina hiperpigmentiri: * vitamina By, vitamina C, EDTA, desferalul, hidrochinona pot inhiba melanogenza. Q factorul nutritional — carenfele de precursori sau de cupru (este necesar activitatii tirozinazei) determina perturbarea melanogenezei. Melanogeneza si keratinogeneza detin cel mai important rol in procesul de aparare fala de efectele daunitoare pe care le-ar putea exercita radiafiile actinice in anumite conditii. Primul ecran fotoprotector este stratul cornos al epidermului, care se comport ca © bariera fizico-optica fata de radiafiile solare pe care le reflect, le disperseaza si le tesoarbe cu o eficienta de 85%. Ingrosarca stratului cornos, dup fotoexpuneri repetate, este o reactie de adaptarea a tegumentului impotriva viitoarelor expuneri la soare. Rolul fotoprotector al melaninei se datoreazi proprietitilor fizico-chimice specifice ale acesteia. Melanina actioneazi ca un filtru dens, capabil si absoarba mai ales UV. Energia radiant absorbita este transformaté jp cildurd sau este utilizaté pentru oxidarea melaninei. Melanina, prin capacitatea sa de a se oxida si reduce, poate actiona ca un polimer schimbitor de clectroni, minimalizind efectul fotonilor asupra altor constituenti celulari. Hiperpigmentarea (imediati si tardiva) a tegumentului dup’ fotoexpunere asigura ulterior o eficienta crescuta privind fotoprotectia. 29© mai mic& importanta in ceea ce priveste fotoprotectia o au acidul urocanic, carotenoizii si lipidele de la suprafati. In plus, cu aceastd ocazie amintim cA tegumentul nu asigura protectie fata de radiafiile ionizante. 2. 4, 3. Formarea filmului hidrolipidic Filmul hidrolipidie de la suprafata pielii (mantaua acid’) ia nastere prin emulsionarea componentelor lipidice in apa. El are pH-ul acid, cu valori cuprinse intre 4 si7. Substanfele lipidice reprezinta 20-30% din aceasta pelicula, fiind un amestec de acizi grasi liberi, steroli, mono-, di, tri-gliceride, esteri sterolici, fosfolipide, ceruri. Din aceste lipide de suprafafi 95% sunt produse prin secrefia sebacee si 5% au provenienti epidermica. Scualenul, precursorul colesterolului, impreun cu colesterolul, reprezint& 10-20% din filmul lipidic de la suprafata piclii umane normale. Secrejia sudorala este format din api, electrolifi, acizi (uric, lactic, formic, citric). La nivelul peliculei lipoacide existi IgA si urme de provitamina D (7 dehidrocolesterol). Se cunoaste c4 pH-ul acid confera filmului hidrolipidic proprietati bacteriostatice, fungistatice si putere tampon de neutralizare a substanfelor alcaline. La pliuri, aciditatea este mai scAzutd, ajungindu - se uneori chiar la alcalinitate. Filmu! hidrolipidic are si rol de lubrifiere pentru asigurarea supletii tegumentului, Spaliirile excesive cu spunuri alcaline, cildura uscat, vantul, frigul sunt factori ce pot determina usciciunea si fisurarea pielii prin deteriorarea filmului hidrolipidic. De asemenea, hidratarea in exces a stratului coros fi scade rezistenfa si poate compromite functia lui de aparate. Alfturi de descuamarea continua a stratului cornos, filmul hidrolipidic, prin rolul stu impotriva noxelor chimice si microbilor, realizeaz de fapt o anume protectie chimicd si biologic’. in plus, la nivelul epidermului, exist un sistem de protectie antioxidant care cuprinde superoxid - dismutaza, catalaza, glutation peroxidaza. Prin intermediul lui se limteaza efectele radicalilor liberi (cel mai activ este radicalul hidroxil) care ini peroxidarea lipidelor si distrugerea membranei celulare. De asemenea, aléturi de acest sistem antioxidant enzimatic, un anume rol I au vitamina C, vitamina E gi glutationul redus. Activitatea antioxidant a acestor sisteme scade odata cu inaintarea in varsti. Merit subliniat faptul c& intre pH-ul acid de la suprafata tegumentului si acizii grasi nesaturafi, pe de o parte si flora microbiand saprofitd, de cealaltd parte, exista un echilibru biologic. Prin lipoliza, flora microbiand saprofit poduce scindarea grasimilor gi cresterea acizilor grasi nesaturati, stare care conduce la reducerea numarului de bacterii. in faza urmatoare, se reduce productia de acizi grasi nesaturati creandu-se, astfel, teren favorizant pentru refacerea florei microbiene saprofite. 2.4, 4, Functia secretorie . Este asigurat& de glandele sudoripare si glandele sebacee. C apt si 1 % substanfe solubile. Cuntitatea zilnicd de sudoare este de 800 - 1000 ml, ajungand la 10 1 in condifii de temperaturi inalte sau dupa efort fizic intens. 30