Nomor: 2st 2021 Lamp : Hal _ : Permohonan Calon Penerima Beasiswa KIP Kuliah TAIN Curup Tahun 2021 Kepada Yth, Rektor IAIN Curup Ca, Panitia Seleksi Penetapan Mahasiswa Penerima Beasiswa KIP Kuliah TAIN Curup Tahun 2021 ILDrAK. Gani No.1 Dusun Curup Kee,Curup Utara-Rejang Lebong Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan dibawab ini PUEDE ee NIM Jurusan/Prodi Asal Daerah NoHP Aktif Mahasiswa NoHP Aktif RT/RW/Kades/Lurah ‘Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/ Untuk mendapatkan Beasiswa KIP Kuliah ‘tahun Akademik 2021/2022, sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut 1. Foto Copy bukti UKT Pembayaran Mahasiswa. 2, Foto Copy Surat Keterangan Lulus. 3. Foto Copy Raport Semester | (satu) s/d 6 (enam) yang disahkan oleh kepala sekolah. 4, Foto Copy ijazah yang dilegalisir oleh kepala sekolah untuk yang tamat tahun 2020 dan 2021/Foto Copy SKHUN, 5, Surat Keterangan tentang prestasi non akademik dibuktikan dengan foto copy piagam Gika ada). 6. Foto Copy Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), Kartu Indonesia Pintar (KIP) Sekolah. ‘Apabila belum memiliki kedua kartu tersebut dapat dbuktikan dengan surat keterangan ‘tidak mampu yang ditandatangani kades/lurah setempat. 7, Foto Copy Kartu Keluarga (KK) yang dikeluarkan DUKCAPIL Setempat. 8. Foto Copy rekening listrik, apabila tidak ada lampirkan surat keterangan belum di aliri Isitrik dari kades/lurah setempat. 9, Foto Rumah berwarna ukuran 3 R (Tampak Jelas/utuh bagian depan,belakang, ruang ‘tamu, dan dapur) masing-masing I lembar. 10, Pas Foto Terbaru Warna ukuran 3x4 (3 lembar ). 11, Surat Pemyataan Mahasiswa Calon Penerima Beasiswa KIP Kuliah tahun 2021 Demikian permohonan saya sampaikan, atas berkenannya Bapak terlebih dahulu. di vucapkan terima kasih. Pemohon,SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA KIP KULIAH IAIN CURUP TAHUN 2021 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIM Tempat/Tel.Lahir Jurusan/Prodi ‘Asal Sekolah Nomor Induk Siswa Nasional Alamat Lengkep Nomor HP yang aktif Mahasiswa Nomor HP yang aktif Orang Tua ‘Asal Daerah (Kabupaten/Kota) menyatakan dengan sesungguhya bahwa : 4. Seluruh data isian dalam formulir dan berkas pendaftaran Kip Kullah dan Foto Copy persyaratan sebagal data pendukung serta jawaban saya adalah benar sesuai kondisi sebenarnva 2. Saya berasal dari keluarga yang sosial Kehidupan ekonomi kurang mampu (Miskin). 5 Seva belum bekerja tetap dan tidak sedang menerimam atau dalam proses pengusulan beasiswa/tunjangan ikatan dinas baik dari APBD atau instansi lain. 4. Saya dan kelvarga saya bersedia ai survey langsung oleh Tim Seleksi Kip Kuliah IAIN Curup di tempat kediaman yang sesuai dengan foto rumah pada berkas persyaratan s2¥2. 5. Saymakan mematulh segala ketentuan yang beriak di nstitut Agama islam Negeri (VAIN) Corp Saya menyatakan diri setia kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945 sort tidak EeNibat atau melibatkan dir kedalam gerakan ant pancasila atau gerakan yang memecsh belah INKRI dan Bhineka Tungga! Ika 7, Saya akan belajar dengan giat dan menyelesaikan studi i AIN Curup: a. Apsbila data yang saya berikan ternyata tidak benar/palsu maka saya berseia di Kelvarkan der TAIN Curup dan bersedia di tuntut didepan hukum seSuai dengan Ketentuan yang beriaku Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan penuh Kesadaran dan akan mematuti semua ketentuan tersebut di atas bersedia menanggung segala akibatnya. 2021 ‘Mengetahul/Menyetujui Hormat Saya, (Orang Tua/Wali Mahasiswa,