TRADUÇÃO LIVRO PROFESSOR DR JOSPH Choukroun

CRÉDITO TRADUÇÃO: CD Eduardo R. Amarante

Especialista em Implantodontia

FIBRINA RICA EM PLAQUETAS NA ODONTOLOGIA

REGENERATIVA
ANTECEDENTES BIOLÓGICOS E INDICAÇÕES CLÍNICAS
EDITADO POR:
Richard J. Miron, Dr. med. dent., DDS, BMSC, MSc, PhD
Department of Periodontology College of Dental Medicine Nova
Southeastern University Fort Lauderdale, Florida, USA

Joseph Choukroun, MD
Private practice, Pain Therapy Center Nice, France

Aos meus pais, familiares e amigos que todos sacrificaram com

demasiada frequência em minha carreira profissional na odontologia
acadêmica.
Aos meus colegas, colegas e mentores que constantemente elevaram o
nível e lutaram por melhor.
Para a equipe da Advanced PRF Education que fez a excelência no ensino
de uma prioridade.
Em gratidão aos meus Mentores e Professores da Universidade de
Montpellier e Estrasburgo, França. Sua educação e orientação me deram
os meios para inovar no tratamento da dor e da cicatrização de feridas.

SOBRE OS AUTORES:

Editor, Richard J. Miron, Dr. med. dent., DDS, BMSC, MSc, PhD
Adjunct Professor

Department of Periodontology

College of Dental Medicine

Nova Southeastern University

Fort Lauderdale, Florida, USA

Co-Editor, Joseph Choukroun, MD

Private practice, Pain Therapy Center,

Nice, France

Alain Simonpieri, DDS

Professor

Department of Oral surgery

University Federico II Naples

Naples, Italy
Alberto Monje, DDS, MS, PhD

Research Associate
Department of Periodontics and Oral Medicine

The University of Michigan, School of Dentistry

Ann Arbor, Michigan, USA

Alexandre-Amir Aalam, DDS, MSc

Diplomate, American Academy Board of Periodontology

Diplomate, American Board of Oral Implantology

Clinical Assistant Professor, Herman Ostrow School of Dentistry of USC

Alina Krivitsky Aalam, DDS, MSc

Diplomate, American Academy Board of Periodontology

Diplomate, American Board of Oral Implantology

Private Office, Center for Advanced Periodontal and Implant Therapy

Los Angeles, California, USA

Anton Sculean, Dr. med. dent., Dr. h.c., M.S.

Professor, Executive Director and Chairman

Department of Periodontology

University of Bern
Bern, Switzerland
Brian L. Mealey, DDS, MS

Professor and Graduate Program Director

Department of Periodontics

UT Health Science Center at San Antonio

San Antonio, Texas, USA

Cleopatra Nacopoulos, DDS, PhD

Research Associate
Laboratory for Research of the Musculoskeletal System

KAT Hospital, School of Medicine, National and Kapodistrian

University of Athens
Athens, Greece

Giovanni Zuchelli, DDS, PhD

Professor
Department of Biomedical and Neuromotor Sciences

University of Bologna

Bologna, Italy

Hom-Lay Wang, DDS, MS, PhD

Collegiate Professor of Periodontics

Professor and Director of Graduate Periodontics

Department of Periodontics and Oral Medicine

The University of Michigan, School of Dentistry

Ann Arbor, Michigan, USA

Howard Gluckman, BDS, MChD (OMP)

Specialist in Periodontics, Implantology and Oral Medicine

Director of Implant & Aesthetics Academy

Cape Town, South Africa

Jonathan Du Toit, DDS

Research Associate

Department of Periodontics and Oral Medicine

Faculty of Health Sciences

University of Pretoria

Pretoria, South Africa

Masako Fujioka-Kobayashi, DDS, PhD

Assistant Professor

Department of Oral Maxillofacial Surgery

Tokushima University
Tokushima, Japan

Michael A. Pikos, DDS, MD, MS

Director, Pikos Institute

Tampa, Florida, USA

Shahram Ghanaati, MD, DMD, PhD

Professor
Department for Oral, Cranio-Maxillofacial and Facial Plastic Surgery

FORM-Lab (Frankfurt Orofacial Regenerative Medicine)

University Hospital Frankfurt Goethe University

Frankfurt am Main, Germany

Tobias Fretwurst, DDS

Department of Oral and Maxillofacial Surgery

University of Freiburg

Freiburg, Germany

Yufeng Zhang, DDS, MD, PhD

Professor

Department of Oral Implantology

University of Wuhan
Wuhan, China

PREFÁCIO:
Quando o conceito de fibrina rica em plaquetas foi estabelecido há
quase 20 anos, era simplesmente um meio para fornecer uma maneira
mais natural de trazer fatores de crescimento derivados do sangue e
vascularização para os tecidos humanos. Os avanços no plasma rico em
plaquetas (PRP) e nos fatores de crescimento ricos em plaquetas (PRGF)
foram pioneiros na influência do fornecimento de proteínas plasmáticas
derivadas do sangue aos tecidos. Através do desenvolvimento de novos
protocolos utilizando métodos 100% naturais (remoção anticoagulante) e
simultaneamente fornecendo um arcabouço tridimensional feito de fibrina
autóloga, um conjunto de possibilidades foi criado na medicina
regenerativa. Este novo campo, agora conhecido como Fibrina rica em
plaquetas ou PRF, forma a base deste livro acadêmico destinado a fornecer
um resumo em profundidade de suas possibilidades regenerativas em
odontologia.
Muito avanço na PRF foi feito desde a minha primeira publicação em 2001,
não apenas em odontologia, mas em muitos campos da medicina. Embora
inicialmente tenha ficado claro que o potencial da PRF poderia servir como
um meio de aumentar a regeneração dos tecidos moles, não foi até a
última década que um aumento rápido e exponencial da popularidade
resultou do seu uso. Isto tem sido paralelamente acompanhado de um
grande aumento na atividade acadêmica e publicação científica apoiando
seu potencial regenerativo. Milhares de dentistas usam o PRF e espera-se
que esse número continue aumentando.
Minha paixão pela PRF começou na minha clínica de dor em Nice, na
França, quando me deparava diariamente com grandes úlceras de perna
necrotizantes em minha clínica particular. Esses pacientes foram
frequentemente encaminhados para amputação. No final da década de
1990, ficou claro que a infecção era um problema secundário ao baixo fluxo
sanguíneo e, ao introduzir uma terapia regenerativa voltada
especificamente para melhorar a vascularização dos tecidos, a cicatrização
de feridas poderia ser alcançada. Agora, aprendemos uma tremenda
quantidade com relação ao impacto não apenas dos fatores de
crescimento derivados do sangue, mas também o impacto acentuado dos
leucócitos e suas implicações na cicatrização de feridas, bem como o papel
específico da fibrina na biologia regenerativa. Esses conceitos foram
estudados por alguns dos principais biólogos internacionais de todo o
mundo.
Este livro é o primeiro de seu tipo. À medida que continuamos a
aprender mais sobre PRF e seu uso, fica cada vez mais claro que várias
edições seguirão nos próximos anos. Continuamos a reunir novos
conhecimentos sobre o conceito de PRF e quais fatores ajudam a sustentar
seu potencial regenerativo. Especialistas clínicos desenvolveram novos
protocolos cirúrgicos que, além disso, melhoram os resultados
regenerativos com PRF na prática clínica diária. Sou grato pelo encorajador
trabalho em equipe e mentalidade, já que muitos deles contribuíram com
capítulos inteiros neste livro que apoia seu uso.
À medida que alcançamos novas metas e alturas, não nos esqueçamos
de que o PRF não é um produto milagroso, ou um arcabouço para tratar
todos que pode ser utilizado em todas as aplicações clínicas. Ele segue
princípios e diretrizes biológicos que foram descritos neste livro e, mais
importante, documentados ao longo de muitos anos. Estou muito feliz por
ter essa oportunidade de compartilhar com você essas descobertas,
protocolos aprendidos e não aprendidos, reunidos por quem considero os
melhores especialistas de todo o mundo para ajudar a apresentar a PRF de
maneira acadêmica.
Espero sinceramente que gostem do que aprendemos juntos nos
últimos 15 anos,
Joseph Shoucroun, MD
Inventor do PRF, Nice, França
Por volta do ano de 2010, meu laboratório estava fortemente
envolvido em inúmeros projetos que investigavam o potencial
regenerativo de muitos fatores de crescimento e biomateriais. Muitos
produtos estavam sendo investigados pré-clinicamente em sistemas de
cultura de células e modelos animais antes da aprovação e comercialização
da FDA. A esse respeito, eu estava ciente de muitos biomateriais, mesmo
anos antes de se tornarem comercialmente disponíveis e comercializados
para dentistas e médicos.
A PRF chegou ao nosso grupo de pesquisa como uma surpresa. Era
muito raro que um biomaterial em crescimento já tivesse sido
popularizado sem ter sido totalmente investigado intensivamente em
todos os laboratórios de pesquisa universitários internacionais comuns. Foi
difícil avaliar seu potencial regenerativo e muitos grupos de pesquisa se
tornaram cada vez mais interessados nesse novo fenômeno de utilizar
fatores de crescimento derivados naturalmente sem anticoagulantes. Do
ponto de vista científico, ofereceu muitas vantagens em relação às
formulações de plaquetas anteriores, nomeadamente sendo 100% natural
e proporcionando um esqueleto tridimensional contendo células
hospedeiras vivas a relativamente baixo custo.
Nos últimos 5 anos, foi observado um aumento significativo e
substancial de publicações científicas relacionadas ao seu uso, forçando
ainda mais não apenas meu grupo de pesquisa, mas muitos outros na
medicina, a investigar seu potencial. Até o ano de 2012, iniciamos uma
série de estudos investigando o PRF, já que a demanda por seu uso
continuou a aumentar. Muitos dos principais pesquisadores e especialistas
clínicos apresentados neste livro aprenderam muito sobre a PRF, e essa
tendência só continuará.
Ficou claro que um manual acadêmico sobre esse assunto era
necessário. Este enorme projeto se concentrou na revisão de centenas de
páginas e ilustrações escritas, e agradeço a Jessica Evans e ao restante da
equipe da Wiley por seu apoio e orientação contínuos ao longo deste
projeto. O trabalho apresentado destina-se a reunir os conhecimentos
atuais sobre PRF a partir de uma perspectiva acadêmica, reunindo as
últimas pesquisas sobre o tema de forma comprovada. Por estas razões, o
uso de nomes de empresas ou parceiros comerciais foram devidamente
excluídos deste livro. Preferência em todos os capítulos foi dada a estudos
clínicos de alta qualidade, utilizando métodos randomizados realizados
com protocolos / controles apropriados. Deste ponto de vista, este livro
espera não apenas ser o primeiro de seu tipo, mas um que permanecerá
pelos próximos anos com base na reputação de seus autores contribuintes
e na qualidade de seu conteúdo.
 Tenho, portanto, o prazer de apresentar a primeira edição de nosso
livro, Fibrina Rica em Plaquetas em Odontologia Regenerativa:
Antecedentes Biológicos e Indicações Clínicas, e espero que você goste de
aprender os muitos aspectos centrados no uso do PRF na odontologia
regenerativa.
Atenciosamente,

Richard J. Miron, DDS, BMSC, MSc, PhD,

dr. med. dente.

Departamento de Periodontologia
Nova Southeastern University, Flórida

1. FIBRINA RICA EM PLAQUETAS: UM CONCENTRADO DE PLAQUETAS DE

SEGUNDA GERAÇÃO
Joseph Choukroun and Richard J. Miron

Abstract:

Quase duas décadas se passaram desde que a fibrina rica em plaquetas

(PRF) foi introduzida pela primeira vez. Inicialmente, o objetivo primário
era desenvolver uma terapia onde os concentrados de plaquetas
pudessem ser introduzidos nas feridas, utilizando efetivamente a
capacidade de cura natural do corpo. Isto foi conseguido através da recolha
de fatores de crescimento derivados do sangue de uma forma natural. O
plasma rico em plaquetas (PRP) e o fator de crescimento rico em plaquetas
(PRGF) foram comercializados, mas ambos continham subprodutos
secundários que eram ambos inibidores não naturais e conhecidos da
cicatrização de feridas. Ao remover esses anticoagulantes e modificar os
protocolos de centrifugação, o PRF foi introduzido alguns anos depois, com
o potencial de impactar marcadamente muitos campos da medicina,
incluindo a odontologia. Muitos aspectos importantes para a regeneração
de tecidos foram revelados desde então, incluindo o importante papel da
fibrina, bem como a liberação preferencial de fatores de crescimento
durante períodos mais longos de tempo de PRF. Além disso, ao introduzir
um novo conjunto de células em concentrados de plaquetas
(nomeadamente leucócitos), foi observado um impacto marcado na
regeneração de tecidos e na cicatrização de feridas. Nos últimos 5 anos,
modificações adicionais na velocidade e no tempo de centrifugação
melhoraram o PRF em um conceito agora conhecido como “conceito de
centrifugação de baixa velocidade”. Os pesquisadores começaram a
modificar técnicas cirúrgicas para tratar favoravelmente pacientes com
PRF com melhores resultados clínicos. Juntos, muitos líderes de opinião
importantes de todo o mundo foram reunidos para compartilhar suas
experiências e conhecimentos em muitos cursos e seminários educacionais
sobre o que hoje conhecemos como fibrina rica em plaquetas. Neste
primeiro capítulo, destacamos a descoberta da PRF e os estudos que
levaram ao seu primeiro uso na medicina regenerativa. Focamos
especificamente em suas propriedades para a cicatrização de feridas e
como suas vantagens apresentadas em relação a versões anteriores de
concentrados de plaquetas aumentaram favoravelmente o potencial
regenerativo de concentrados de plaquetas em odontologia.
 Destaques:

Introdução à Fibrina Rica em Plaquetas

Razões para sua invenção há duas décadas
Suas variações do concentrado de plaquetas formalmente conhecido
“plasma rico em plaquetas” ou “PRP”
O primeiro caso tratado com PRF
Propriedades importantes para a cicatrização de feridas

1.1 INTRODUÇÃO:
A cicatrização de feridas é um processo biológico complexo, onde
muitos eventos celulares ocorrem simultaneamente levando ao reparo ou
regeneração de tecidos danificados [1-4]. Muitas tentativas foram feitas no
campo da regeneração tecidual com o objetivo de previsivelmente reparar,
regenerar ou restaurar tecidos danificados e doentes [1–4]. Estes incluem
estratégias com materiais estranhos frequentemente derivados de
aloenxertos, xenoenxertos ou aloplásticos produzidos sinteticamente para
regenerar os tecidos do hospedeiro [1-4]. Embora muitos desses materiais
tenham se mostrado promissores em vários aspectos da medicina
regenerativa, é importante notar que todos criam uma “reação de corpo
estranho”, na qual um material estranho é introduzido nos tecidos humanos
hospedeiros.
Os concentrados de plaquetas coletados a partir de sangue total foram
introduzidos pela primeira vez há mais de 20 anos. O conceito foi
desenvolvido com o objetivo de utilizar as proteínas do sangue humano
como uma fonte de fatores de crescimento capazes de apoiar a angiogênese
e o crescimento de tecido com base na noção de que o suprimento
sanguíneo é um pré-requisito para a regeneração tecidual [5]. Quatro
aspectos da cicatrização de feridas já foram descritos como componentes-
chave para a regeneração bem-sucedida de tecidos humanos (Figura 1.1).
Estes incluem 1) hemostasia, 2) inflamação, 3) proliferação e 4) maturação.
Cada fase engloba vários tipos de células. Uma das principais desvantagens
dos biomateriais atualmente utilizados no campo da engenharia de tecidos
é que a grande maioria é tipicamente de natureza avascular e, portanto, não
fornece o suprimento vascular necessário para obter uma regeneração
completa dos tecidos moles ou duros [5].
Deve-se notar ainda que, em geral, a cicatrização de feridas exige a
interação complexa de vários tipos de células com uma matriz extracelular
tridimensional, bem como fatores de crescimento solúveis capazes de
facilitar a regeneração [6]. Certamente, uma área de pesquisa em
odontologia que ganhou grande impulso nos últimos anos é a dos fatores de
crescimento recombinantes, onde um número tem sido usado para
regenerar com sucesso tecidos moles ou duros [7-9]. A Tabela 1.1 fornece
uma lista dos fatores de crescimento atualmente aprovados, juntamente
com seus papéis individuais na regeneração de tecidos e indicações clínicas
que apoiam seu uso. Similarmente, um número de membranas de barreira
com várias funções e propriedades de reabsorção também têm sido
comumente utilizadas em odontologia regenerativa formulada a partir de
materiais sintéticos ou derivados de animais [10]. Por fim, muitos materiais
de enxerto ósseo são trazidos ao mercado todos os anos, todos
caracterizados por suas vantagens e desvantagens específicas durante a
regeneração do tecido. Embora cada um dos biomateriais acima
mencionados tenha demonstrado possuir propriedades necessárias para a
reparação e regeneração de vários tecidos encontrados na cavidade oral,
muito poucos possuem o potencial para promover o fornecimento de
sangue / angiogênese diretamente aos tecidos danificados.
A cicatrização de feridas foi, portanto, previamente caracterizada
como um processo de quatro estágios com fases sobrepostas [7-9]. O que é
digno de nota é o fato de as plaquetas terem sido descritas como
componentes-chave que afetam as fases iniciais da regeneração tecidual,
importantes durante a hemostasia e a formação de coágulos de fibrina [6].
Também foi demonstrado que as plaquetas secretam vários fatores de
crescimento importantes, incluindo fator de crescimento derivado de
plaquetas (PDGF), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fatores
de coagulação, moléculas de adesão, citocinas / quimiocinas e uma
variedade de outros fatores angiogênicos capazes de estimular a
proliferação e ativação de células envolvidas no processo de cicatrização de
feridas, incluindo fibroblastos, neutrófilos, macrófagos e células-tronco
mesenquimais (MSCs) [11].
Curiosamente, em meados da década de 1990, duas estratégias
separadas foram adotadas para regenerar tecidos humanos com base
nesses conceitos. Primeiro, o principal fator de crescimento secretado pelas
plaquetas (PDGF) foi comercializado em um fator de crescimento
recombinante (rhPDGF-BB). Desde então, este tem sido aprovado pela FDA
para a regeneração de numerosos tecidos do corpo humano, incluindo
defeitos intra-óssea no campo da periodontologia. Uma segunda estratégia
foi proposta ao mesmo tempo para coletar doses supra fisiológicas de
plaquetas, utilizando a centrifugação. Como o sangue é naturalmente
conhecido por coagular em minutos, o uso adicional de anticoagulantes foi
adicionado a este processo para manter uma consistência líquida do sangue
durante todo este procedimento. Uma correlação positiva entre a contagem
de plaquetas e a fase regenerativa foi, portanto, observada para a
cicatrização de feridas teciduais. De fato, também foi demonstrado que a
combinação simples de materiais de enxerto ósseo só com sangue é
conhecida por aumentar a angiogênese e a nova formação óssea de enxertos
ósseos quando comparada com enxertos ósseos implantados isolados que
não são pré-revestidos [12]. Com base nessas descobertas, vários grupos de
pesquisa em muitos campos da medicina começaram nos anos 90 a estudar
os efeitos de vários concentrados de plaquetas para a cicatrização de feridas
teciduais adaptando várias técnicas e protocolos de centrifugação com o
objetivo de melhorar a regeneração tecidual.

1.2 BREVE HISTÓRIA DOS CONCENTRADOS DE PLAQUETAS:

É interessante ressaltar que o uso de concentrados de plaquetas
aumentou drasticamente em popularidade na última década desde a
descoberta da PRF. Apesar disso, é importante entender que os fatores de
crescimento derivados do sangue foram usados na medicina por mais de
duas décadas [13]. Essas primeiras tentativas de usar fatores concentrados
de crescimento plaquetário foram derivadas do fato de que doses supra-
fisiológicas poderiam ser obtidas de plaquetas para promover a cicatrização
de feridas durante e após a cirurgia [14, 15]. Esses conceitos foram
estabelecidos mais tarde no que hoje é conhecido como “plasma rico em
plaquetas” (PRP), que mais tarde foi introduzido na década de 1990 na
odontologia com médicos-cientistas líderes, como Whitman e Marx [16, 17].
O principal objetivo do PRP era isolar a maior quantidade de plaquetas e, em
última instância, os fatores de crescimento associados à sua coleta e
reutilizá-los durante a cirurgia. Os protocolos típicos variaram no tempo de
30 minutos a mais de 1 hora com base em seus respectivos métodos de
coleta. Está bem documentado que sua formulação contém mais de 95% de
plaquetas; células que têm um efeito direto sobre os osteoblastos, células
do tecido conjuntivo, células do ligamento periodontal e células epiteliais
[18, 19].

Apesar do crescente sucesso e uso do PRP nos anos iniciais após o seu
lançamento, houve várias limitações relatadas que impediram todo o seu
potencial. A técnica em si era demorada e, portanto, exigia o uso adicional
de fatores anticoagulantes para prevenir a coagulação usando trombina
bovina ou CaCl2, ambos inibidores conhecidos da cicatrização de feridas.
Estes inconvenientes em combinação com os longos tempos de preparação
de colheita / centrifugação foram então frequentemente utilizados em
cirurgias maxilofaciais de grande dimensão, enquanto que o dentista ou
médico típico foi resistente à sua utilização devido a longos períodos de
preparação.
Uma das outras desvantagens do PRP era o fato de ser líquido por
natureza e, portanto, requeria sua combinação com outros biomateriais,
incluindo enxertos ósseos derivados de cadáveres humanos (aloenxertos) ou
produtos animais (xenoenxertos), combinando assim seu uso com outros “
produtos não naturais ”. Curiosamente, dados muito recentes de dentro de
nossos laboratórios apontaram para a rápida “explosão” dos fatores de
crescimento do PRP (Figura 1.2) [20]. Desde então, tem sido sugerido que
uma liberação preferencial de fatores de crescimento pode ser obtida por
meio de uma curva de liberação mais lenta ao longo do tempo, em oposição
a um surto rápido e curto como encontrado usando o PRP [20-22].
Em resumo, a combinação de várias dessas limitações forçou outras
pessoas a investigarem novas modalidades de regeneração bem-sucedida.
Dessa perspectiva, um concentrado de plaquetas de segunda geração, sem
o uso de anticoagulantes, foi desenvolvido com tempos de preparação mais
curtos, chamados de fibrina rica em plaquetas (PRF) [23]. Durante este
procedimento de colheita, muitas das células (que agora incluem leucócitos
adicionais) foram capturadas dentro da matriz de fibrina juntamente com
fatores de crescimento [24]. O PRF (que mais tarde foi renomeado como
leucócito PRF ou L-PRF devido ao seu conteúdo adicional de leucócitos)
contém uma variedade de células, que foram individualmente estudadas por
seu papel no processo de regeneração descrito mais adiante neste livro.

1.3 O desenvolvimento do PRF do PRP:

No início dos anos 2000, o foco da pesquisa na Clínica da Dor em Nice,
na França, era tentar resolver problemas relacionados ao fluxo de sangue
para úlceras grandes, deixando pacientes com grandes feridas crônicas que
potencialmente resultavam em amputação. Na época, alguns grupos de
pesquisa sugeriam que o PRP, que era utilizado principalmente como uma
dose suprafisiológica de fatores de crescimento derivados do sangue,
poderia melhorar a cicatrização de feridas. Apesar disso, o desejo de
desenvolver um novo concentrado de plaquetas sem o uso de
anticoagulantes (inibidores conhecidos da cicatrização de feridas) era um
objetivo primário. Com esses conceitos em mente, novas pesquisas no início
dos anos 2000 foram realizadas para desenvolver o que hoje é conhecido
como um concentrado de plaquetas de segunda geração sem a utilização de
fatores anticoagulantes [23]. O protocolo foi desenvolvido usando um
protocolo de centrifugação mais simples, requerendo apenas 1 ciclo de 12
minutos a 2700 rpm (750 g). O objetivo original era girar em altas
velocidades de centrifugação, a fim de separar as camadas entre a base do
glóbulo vermelho e o líquido claro de sobreposição contendo leucócitos e
plasma. Como não foram utilizados anticoagulantes, a formulação
resultante veio com um arcabouço de fibrina tridimensional denominado
PRF [25-27]. A PRF tem sido altamente pesquisada com mais de 500
publicações sobre o tema, muitas das quais são discutidas neste livro.
Pesquisas adicionais de vários grupos em todo o mundo mostraram
desde então o impacto marcante dos glóbulos brancos encontrados dentro
da matriz de fibrina e seu envolvimento no processo de cicatrização de
feridas. Por estas razões, uma defesa melhorada a patógenos estranhos foi
observada quando a cirurgia é realizada com PRF levando a resultados
clínicos mais favoráveis, resultando em menores taxas de infecção [28-33].
Adicionalmente, macrófagos e neutrófilos contidos no PRF são
naturalmente uma das primeiras células encontradas em feridas infectadas.
Por estas razões, o uso de PRF durante a cirurgia aumenta o seu número nos
estágios iniciais de cura, desempenhando um papel central na fagocitose de
detritos, micróbios e tecidos necróticos, bem como direcionando a futura
regeneração desses tecidos através da liberação de citocinas e fatores de
crescimento.
Três componentes principais da PRF foram observados como sendo
componentes-chave que auxiliam na regeneração tecidual. Como ilustrado
na Figura 1.3, o PRF não apenas contém células hospedeiras, mas também
contém uma matriz de fibrina tridimensional contendo vários fatores de
crescimento. Estes incluem fator de crescimento transformante beta (TGF-
beta), PDGF e VEGF, fator de crescimento de insulina (IGF) e fator de
crescimento epidérmico (EGF). Pesquisas recentes mostraram mais
especificamente como os leucócitos (em oposição às plaquetas) são os
principais implicadores no processo de cicatrização de feridas teciduais
capazes de aumentar ainda mais a formação de novos vasos sangüíneos
(angiogênese) e a formação de tecidos [25–27, 30, 34].
Também é importante notar que a PRF não foi apenas utilizada em
odontologia e muitas pesquisas foram dedicadas à sua utilização em vários
outros campos da medicina. Recentemente, a PRF demonstrou eficácia no
manejo clínico de úlceras difíceis de cicatrizar, incluindo úlceras do pé
diabético, úlceras venosas da perna e úlceras crônicas da perna [35–39].
Além disso, a PRF teve resultados positivos para úlceras da mão [40],
defeitos faciais do tecido mole [41], colecistectomia laparoscópica [42],
dobras nasolabiais profundas, regiões da porção média depletada de
volume, defeitos faciais, rítides superficiais e cicatrizes de acne [43] . Seu uso
também foi estendido para a indução da colagênese dérmica [44], correção
do prolapso vaginal [45], reparo da fístula uretracutânea [46, 47],
procedimentos de lipoescultura cirúrgico [48], reparo do manguito rotador
[49], e aguda traumática cicatrização da perfuração do tímpano [50]. Não é
preciso mencionar que, aumentando o fluxo sanguíneo para desertar locais
de várias etiologias, pode ocorrer uma cicatrização favorável da ferida e
regeneração dos tecidos. Sabemos agora que o PRF atende a todos os três
importantes critérios para a regeneração tecidual, incluindo 1) suporte de
fibrina tridimensional, 2) inclui células autólogas como leucócitos,
macrófagos, neutrófilos e plaquetas, e 3) serve como um reservatório de
células naturais, fatores de crescimento que podem ser liberados em um
período de 10 a 14 dias. A pesquisa demonstrou agora que cada um desses
três componentes individuais de regeneração tecidual é importantes
durante a cicatrização de feridas com PRF.

1. Principais tipos de células no PRF

O objetivo deste capítulo introdutório não é introduzir os tipos de
células importantes encontrados no PRF. Isso será descrito mais adiante no
Capítulo 2. No entanto, é importante notar que o PRF contém um número
de células, incluindo plaquetas, leucócitos, macrófagos, granulócitos e
neutrófilos. Após o ciclo de centrifugação, a maioria dessas células são
capturadas dentro da matriz de fibrina tridimensional. Como afirmado
anteriormente, a adição de sangue apenas aos biomateriais ósseos tem
mostrado melhorar drasticamente a angiogênese da ferida [12]. Uma das
principais diferenças entre o PRF e o PRP utilizado anteriormente é a
incorporação de leucócitos no PRF. Vários estudos mostraram sua
importância fundamental durante a resistência a patógenos anti-
infecciosos, bem como suas implicações na regulação imunológica [51-53].
Além disso, eles desempenham um papel significativo durante a integração
do tecido ao biomaterial do hospedeiro [31,33,54]. Devido aos benefícios
adicionais dos leucócitos, não é surpreendente saber que a extração de
terceiros molares mostrou especificamente uma redução de até 10 vezes
nas infecções por osteomielite, bem como maior cicatrização de feridas após
a colocação simples de PRF em alvéolos de extração [55]. Portanto, a
influência de células autólogas contidas dentro do PRF, mais notáveis
leucócitos, deve ser considerada uma grande vantagem durante a terapia
regenerativa.

2. Uma matriz de fibrina natural e suas propriedades biológicas :

Uma segunda grande diferença entre PRF e PRP, como mencionado
anteriormente, é a falta de anticoagulantes, resultando assim em uma
matriz de fibrina (Figura 1.4). Naturalmente, sem anticoagulantes, o sangue
coagulará e, por essas razões, a centrifugação deve ocorrer imediatamente
após a coleta de sangue. Os protocolos iniciais foram estabelecidos em que
10 mL de sangue foram coletados e centrifugados por 12 minutos a 2700
rpm (750g). No Capítulo 3, o conceito biológico de utilização de velocidades
e tempo de centrifugação mais baixos será discutido.
 No entanto, o que uma vez foi pensado para ser simplesmente um
transportador para fatores de crescimento e células, a matriz de fibrina,
desde então, demonstrou ser uma característica principal do PRF. A matriz
PRF atua como uma componente chave da cicatrização de feridas teciduais,
conforme destacado em mais detalhes científicos no Capítulo 2.

3. Citocinas contidas no PRF:

A terceira principal vantagem da PRF é o fato de conter fatores

naturais de crescimento encontrados no sangue. Embora seus papéis
biológicos individuais sejam explicados no capítulo seguinte, o PRF contém
TGF-beta, um agente conhecido responsável pela rápida proliferação de
vários tipos de células encontradas na cavidade oral [56, 57]. Seu outro
principal fator de crescimento é o PDGF, um regulador essencial para a
migração, proliferação e sobrevivência de células mesenquimais. Um
terceiro fator de crescimento importante no PRF é o VEGF responsável pela
angiogênese e o futuro fluxo sanguíneo para os tecidos danificados [58].
Outros fatores de crescimento são o fator de crescimento epidérmico e o
fator de crescimento semelhante à insulina, ambos reguladores da
proliferação e diferenciação de muitos tipos de células descritos
posteriormente no Capítulo 2.

A combinação de 1) células hospedeiras, 2) uma matriz de fibrina

tridimensional e 3) fatores de crescimento contidos no PRF atuam para
aumentar sinergicamente a cicatrização e regeneração de feridas teciduais
mais rápidas e mais potentes.

1.4 Efeito do PRF no comportamento do periósteo:

 Após anos de prática com o uso de PRF, uma propriedade biológica
observada em quase todas as técnicas cirúrgicas tem sido a estimulação da
capacidade de fornecimento de sangue dentro do periósteo. Deste ponto de
vista, o contato direto de PRF com periósteo melhora substancialmente o
fornecimento de sangue ao tecido mole queratinizado favorecendo a sua
espessura, bem como melhora o fornecimento de sangue aos tecidos ósseos
subjacentes. Esta tem sido uma das principais atividades do PRF, onde o
estímulo com a liberação de fatores de crescimento ocorre durante um
longo período de tempo.

1.5 O primeiro caso tratado com PRF:

A maneira mais apropriada de concluir este primeiro capítulo é
introduzir o conceito de PRF utilizado na medicina regenerativa nos
primeiros anos. As úlceras de perna são um problema comum relatado em
pacientes diabéticos, muitas vezes resultando em amputação. Na minha
clínica de dor, um paciente com necrose óbvia da pele causada pela
síndrome de Lyell com repetidas falhas no tratamento com antibióticos foi
encaminhado para mim (Figura 1.5). Nessa perspectiva, os pacientes eram
frequentemente encaminhados para minha clínica de dor em Nice, na
França, para receber tratamento para dor. Ao longo dos anos, a ciência
mostrou que a infecção era frequentemente um problema secundário para
o suprimento de sangue deficiente. Portanto, para melhorar os resultados
do tratamento, foram feitas tentativas para ver se os coágulos de fibrina PRF
poderiam ser utilizados para regenerar esses defeitos (Figura 1.6). A ideia
era que, ao introduzir doses supra fisiológicas de fatores de crescimento do
sangue, poder-se-ia reintroduzir o fluxo sanguíneo nesses tecidos. Para
nosso grande interesse, as feridas que foram inicialmente cobertas com PRF
e envoltório de plástico “Saran” começaram a cicatrizar em apenas 10 dias,
e a infecção havia desaparecido. Em 30 dias, grandes melhorias clínicas
puderam ser visualizadas e isso foi conseguido utilizando apenas PRF,
mesmo na ausência de antibióticos (Figura 1.7). Resultados clínicos
semelhantes também podem ser observados após a amputação do pé, onde
as feridas resultantes eram extremamente difíceis de curar. A aplicação de
PRF sozinho poderia reintroduzir o fluxo sanguíneo nesses defeitos,
melhorando significativamente a regeneração tecidual (Figuras 1.8 e 1.9). O
mais interessante é em que ponto a capacidade natural do corpo prova
tratar esses defeitos de maneira fisiológica com sangue humano 100%
natural.
Após esses primeiros tratamentos, ficou óbvio que o potencial para a PRF
ser utilizado em muitos campos da medicina era claro. O conceito foi
posteriormente introduzido no campo odontológico, onde um número
muito maior de procedimentos regenerativos poderia ser realizado
anualmente. A partir daí clínicos experientes tentaram usar PRF em vários
procedimentos regenerativos em odontologia, discutidos posteriormente
neste livro e o campo tem se expandido desde então.

6. Conclusão:
O uso de PRF tem visto um grande e constante aumento na
popularidade desde que foi introduzido pela primeira vez em medicina para
o tratamento de úlceras e feridas difíceis de cicatrizar. Embora seja descrito
como um concentrado de plaquetas de segunda geração, uma das principais
vantagens do PRF é o fato de que ele produz sem o uso de anticoagulantes
ou outros subprodutos não naturais que previnem a cascata da coagulação
e, portanto, é considerado 100% autólogo e natural. Embora o PRF
contenha três aspectos importantes para a cicatrização de feridas teciduais,
incluindo 1) células hospedeiras, 2) uma matriz de fibrina tridimensional e 3)
o acúmulo de fatores de crescimento, seus efeitos sinérgicos têm sido
reconhecidos em odontologia principalmente para a cicatrização de tecidos.
Estratégias futuras para melhorar as formulações e técnicas de PRF
estão sendo continuamente investigadas para melhorar ainda mais os
resultados clínicos após procedimentos regenerativos utilizando essa
tecnologia.

Tabela 1.1 Lista de fatores de crescimento usados para a regeneração de

defeitos intraósseos periodontais com vantagens e desvantagens listadas.
Fator de crescimento
Vantagens
Desvantagens

Derivado da matriz do esmalte

- Imita a formação do desenvolvimento das raízes

- Proteínas amelogeninas melhoram a adesão, proliferação e diferenciação
das células PDL
- Adsorve a superfície da raiz até 4 semanas após a cirurgia
- Histologicamente demonstrado como “verdadeira” regeneração
periodontal com formação das fibras de Sharpey

- Formulação de gel incapaz de impedir o colapso do retalho

- Adsorção para outros materiais incertos
Factor de crescimento derivado de plaquetas

- Fator de crescimento com o maior potencial para recrutar células

progenitoras
- Potencial proliferativo forte

- Precisa de um sistema de transportadora

- Nenhuma função específica na regeneração periodontal

Proteínas Morfogenéticas Ósseas

- Fator de crescimento com o maior potencial para regenerar o osso alveolar

- Também algum potencial para recrutar células progenitoras mesenquimais
e induzir a proliferação celular

- Forte tendência a causar anquilose

- Falta de ensaios clínicos demonstrando qualquer uso na regeneração
periodontal
Plasma Rico em Plaquetas e Fibrina

- Concentração sobrenatural de fatores de crescimento

- Fonte autologa
- Usado para uma variedade de procedimentos e de fácil obtenção

- PRP contém anticoagulantes

- Normalmente requer o uso de um material de enxerto ósseo para manter
o volume

Fator de Crescimento e Diferenciação-5

- Segurança e eficácia clínicas recentemente demonstradas

- Histologicamente mostrado para melhorar a regeneração periodontal

- Menos conhecido sobre o seu modo de ação

- Necessidade de mais ensaios clínicos que demonstrem sua validade

regeneration

– Less known about its mode of action

– Need for more clinical trials demonstrating its validity
Fig.1.1 Quatro fases de cicatrização de feridas, incluindo 1) hemostasia, 2)
inflamação, 3) proliferação e 4) maturação. Destacam-se as sobreposições
entre cada uma das fases e a população de células encontradas em cada
categoria. Considerando que os linfócitos surgem tipicamente em 7 dias, a
capacidade de PRF para introduzir um número alto no dia 0 atua para
acelerar a fase regenerativa durante este processo.

Fig. 1.2 Liberação do fator de crescimento de PDGF-AB de A-PRF, L-PRF e

PRP. Observe a explosão inicial do aumento do fator de crescimento a partir
do PRP; no entanto, após um período de 10 dias, os fatores de crescimento
significativamente maiores são liberados da A-PRF. (** significa p <0,01).
Fonte: Kobayashi et al. 2016 [20].

Fig. 1.3 Três componentes principais do PRF incluem 1) tipos de células

(plaquetas, leucócitos e glóbulos vermelhos), 2) um arcabouço
tridimensional provisório da matriz extracelular fabricado a partir de fibrina
autóloga (incluindo fibronectina e vitronectina) e 3) uma ampla variedade
de mais de 100 moléculas bioativas, incluindo mais notavelmente os fatores
de crescimento PDGF, VEGF, IGF, EGF, TGF-beta, e BMP2.
Fig.1.4 O coágulo de Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) formou-se no terço
superior dos tubos de vidro após a centrifugação.

Fig.1.5 Paciente que se apresenta na Clínica da Dor em Nice, França, com

síndrome de Lyell. Antibioticoterapia em tais casos nem sempre é eficaz
(caso realizado pelo Dr. Joseph Choukroun).
Fig.1.6 Paciente da Figura 1.5 com síndrome de Lyell tratada com PRF. As
membranas PRF foram colocadas nos defeitos, envoltas em um envoltório
plástico e deixadas cicatrizar sem o uso de antibioticoterapia (caso realizado
pelo Dr. Joseph Choukroun).
Fig. 1.7 Paciente das Figuras 1.5 e 1.6 com síndrome de Lyell tratada com
PRF. Após 10 e 30 dias de cicatrização, observe a melhora acentuada na
revascularização tecidual e na cicatrização de feridas (caso realizado pelo Dr.
Joseph Choukroun).
Fig.1.8 Amputação do pé diabético com infecção após 15 dias. A foto à
direita demonstra coágulos de PRF aplicados à ferida (Caso realizado pelo
Dr. Joseph Choukroun).

Fig. 1.9 Amputação do pé diabético (paciente da Figura 1.8) após 7 e 30 dias

de cicatrização (caso realizado pelo Dr. Joseph Choukroun).
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CAPÍTULO 2

Componentes Biológicos da Fibrina Rica em Plaquetas:

Liberação do Fator de Crescimento e Atividade Celular

Masako Fujioka-Kobayashi e Richard J. Miron

ABSTRACT:
Durante o processo natural de cicatrização de feridas, o sangue
desempenha um papel importante na aceleração da regeneração dos
tecidos, fornecendo várias células, fatores de crescimento, citocinas e
fatores de coagulação. Doses supra-fisiológicas de plaquetas (plasma rico
em plaquetas) foram inicialmente desenvolvidas para aumentar o número
de plaquetas nos locais dos defeitos, no entanto, o uso adicional de aditivos
foi necessário, embora a cura tenha sido considerada subótima. Um
concentrado de segunda geração chamado fibrina rica em plaquetas (PRF)
foi desenvolvido sendo 100% natural e fornecendo três chaves
fundamentais para a engenharia de tecidos, ou seja, células, fatores de
crescimento e estrutura. Assim como o PRP, o PRF contém muitas plaquetas,
e modificações na velocidade e no tempo de centrifugação mostraram
aumentar o número de macrófagos e leucócitos, células importantes para
defesa do hospedeiro e cicatrização de feridas. Além disso, eles secretam
um grande número de fatores de crescimento, incluindo fator de
crescimento transformador β1 (TGF-β1), fator de crescimento derivado de
plaquetas (PDGF), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e fator de
crescimento semelhante à insulina-I (IGF- 1) capaz de promover ainda mais
a migração, proliferação e diferenciação celular. Por último, uma vez que os
anticoagulantes não são utilizados para a preparação de PRF, é formado um
arcabouço de fibrina tridimensional que preenche os três principais critérios
de engenharia de tecidos de uma maneira inteiramente biológica e natural.
Ao longo dos anos, muitas descobertas foram feitas, incluindo o
entendimento de que a fibrina atua simultaneamente para manter vários
tipos de células, mas, mais importante, permite uma liberação lenta e
gradual dos fatores de crescimento ao longo do tempo. Demonstrou-se que
esse perfil de liberação aumenta a angiogênese, o comportamento celular
e, por fim, a regeneração tecidual. Este capítulo tem como objetivo
descrever os principais componentes do PRF. É discutido o entendimento
dos principais fatores de crescimento encontrados no PRF, bem como seus
perfis de liberação de várias formulações de PRF. Em seguida, comparamos
as vantagens do PRF com o PRP e descrevemos possíveis pesquisas futuras
com o objetivo de aumentar nossa compreensão das propriedades
biológicas dos concentrados de plaquetas.
DESTAQUES:

O que é fibrina rica em plaquetas?

Como a PRF é diferente do PRP?
Quais são os papéis de cada um dos tipos de células encontrados no PRF?
Quais são os papéis de cada um dos fatores de crescimento no PRF?
Qual o papel da fibrina na cicatrização e regeneração de feridas teciduais?
Como a velocidade de centrifugação afeta a liberação de fator de
crescimento e PRF?

2. INTRODUÇÃO:
A cicatrização da ferida é geralmente dividida em um processo de três
estágios - a fase inflamatória, a fase proliferativa e a fase de remodelação. A
fase inflamatória começa no momento do ferimento e dura entre 24 e 48
horas. Durante este processo, uma interação dinâmica ocorre entre as
células endoteliais, citocinas angiogênicas e matriz extracelular (MEC), onde
a entrega de múltiplos fatores de crescimento de uma forma bem
controlada visa acelerar a cicatrização de feridas [1]. Em geral, o sangue
fornece produtos terapêuticos essenciais que compreendem produtos
celulares e proteicos que não podem ser obtidos de outras fontes. Uma vez
que uma ferida ocorre, o sangue começa a coagular dentro de alguns
minutos para parar o sangramento. Uma das células-chave durante essas
fases são as plaquetas que se mostraram importantes reguladores da
hemostasia através da formação de coágulos de fibrina [1, 2]. As plaquetas
liberam citocinas e fatores de crescimento que atraem mais macrófagos e
neutrófilos para os locais defeituosos; em seguida, detritos, tecido necrótico
e bactérias da ferida podem ser removidos. No dia 3, a fase proliferativa
começa e o coágulo sanguíneo dentro da ferida é ainda fornecido com uma
matriz provisória para a migração celular, enquanto o coágulo dentro da luz
do vaso contribui para a hemostasia [2]. Os fibroblastos começam a produzir
colágeno em uma ordem aleatória e, posteriormente, a angiogênese ocorre
ao mesmo tempo em que a ferida gradualmente começa a ganhar
estabilidade inicial. Durante a fase final de remodelação, o colágeno é
substituído por fibrilas de colágeno organizadas que proporcionam maior
resistência ao local lesado onde ocorre a regeneração tecidual (Figura 2.1)
[3]).

Fig..2.1 Os três estágios do reparo da ferida: (a) Inflamatório (b) Proliferativo

(c) fase de Remodelação tecidual Gurtner et al 2008 (3). Reproduced with
permission of nature publishing group.
 O sangue inclui principalmente quatro componentes: plasma, glóbulos
vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. Particularmente, as plaquetas são
relatadas como o componente responsável pela ativação e liberação de
fatores cruciais de crescimento, incluindo fator de crescimento derivado de
plaquetas (PDGF), fatores de coagulação, moléculas de adesão, citocinas e
fatores angiogênicos, o que permite o recrutamento e atividade de
fibroblastos e leucócitos., macrófagos e células-tronco mesenquimais
(MSCs). Fatores de coagulação, fatores de crescimento e citocinas liberadas
no coágulo por plaquetas ativadas organizam eventos fisiológicos
complexos, resultando em reparo tecidual, remodelamento vascular e
regeneração tecidual [2,4,5].

2.2-Componentes celulares:

A terapia com concentrado de plaquetas foi desenvolvida para

acelerar naturalmente o potencial regenerativo das plaquetas contidas no
sangue. O PRF é formulado por separação do sangue após a centrifugação
em vários componentes, incluindo glóbulos vermelhos, plasma, glóbulos
brancos e plaquetas. O PRF final derivado naturalmente é um concentrado
de glóbulos brancos, plaquetas e fibrina. Foi demonstrado que os
concentrados de PRF inicialmente desenvolvidos (também denominados L-
PRF) contêm 97% de plaquetas e mais de 50% de leucócitos dentro de uma
rede de fibrina de alta densidade quando comparados ao sangue total [6].
As variantes de PRF são principalmente géis sólidos ou densos e não podem
ser injetados, embora recentemente o desenvolvimento de um líquido-PRF
injetável seja formulado utilizando forças de centrifugação menores para
períodos de tempo mais curtos, posteriormente discutidos neste capítulo.
Além disso, baixas forças de centrifugação utilizando o “conceito de
centrifugação de baixa velocidade” demonstraram que preparações mais
novas de PRF (agora denominadas PRF avançado ou A-PRF) podem
adicionalmente fornecer um aumento de plaquetas e granulócitos
neutrofílicos dentro do coágulo PRF e prolongar a liberação de certos fatores
de crescimento [7].
Os leucócitos são o outro tipo de célula principal encontrado na PRF
desempenhando um papel proeminente na cicatrização de feridas.
Curiosamente, estudos de ciências básicas revelaram o impacto potente e
grande dos leucócitos durante a regeneração tecidual [8-10]. O PRF contém
um número maior de leucócitos quando comparado aos concentrados de
plaquetas de primeira geração, PRP e PRGF. A quantidade de glóbulos
brancos no PRF foi determinada em cerca de 50% (com variabilidade
dependendo do doador humano) e as novas formulações mostraram
melhorias adicionais no número total de leucócitos.
Os leucócitos são células que desempenham um papel fundamental na
cicatrização de feridas devido à sua ação anti-infecciosa, bem como a
regulação imunológica através da secreção de citocinas imunes como
interleucina (IL) -1β, IL-6, IL-4 e necrose tumoral fator alfa (TNF-α) [2,4,5].
Embora seu papel na defesa imunológica seja bem caracterizado, eles
também servem à função de reguladores que controlam a capacidade de os
biomateriais se adaptarem a novos ambientes hospedeiros. Em um estudo
anterior, um dos achados interessantes ao quantificar as células
encontradas na matriz de PRF histologicamente foi a observação de que a
maioria dos leucócitos era encontrada perto do fundo do coágulo de fibrina
[7]. Com base nessa constatação, ficou claro que as velocidades de
centrifugação (forças g) eram evidentemente muito altas, empurrando os
leucócitos até o fundo dos tubos de centrifugação e afastando-os do coágulo
da matriz PRF. A fim de redistribuir os números de leucócitos em toda a
matriz de PRF, menores velocidades de centrifugação foram investigadas
como descrito mais adiante no Capítulo 3. Como os macrófagos fornecem
uma fonte contínua de agentes quimiotáticos necessários para estimular a
fibrose e angiogênese, os fibroblastos constroem nova MEC necessária para
apoiar crescimento de células, novas formulações de PRF (A-PRF, i-PRF) são,
portanto, cada vez mais bioativas.

2.3 Vantagens de uma rede tridimensional de fibrina:

A fibrina é a forma ativada de uma molécula plasmática chamada

fibrinogênio. A combinação de propriedades, incluindo células, e fatores de
crescimento em uma matriz de fibrina tridimensional, como encontrada na
PRF, atua de forma sinérgica, levando a um aumento rápido e potente da
regeneração tecidual. Esta molécula fibrilar solúvel está maciçamente
presente tanto no plasma como nos grânulos α que são o grânulo
plaquetário mais abundante. A fibrina desempenha um papel determinante
na agregação de plaquetas durante a hemóstase. Tem sido relatado que a
fibrina sozinha (sem fatores de crescimento ou células vivas) é capaz de
atuar como uma matriz provisória permitindo a invasão celular e a
regeneração tecidual [11-13]. O PRF tem, portanto, inúmeras vantagens
adicionais, pois consiste em um conjunto íntimo de citocinas, cadeias
glicanas e glicoproteínas estruturais enredadas dentro de uma rede de
fibrina lentamente polimerizada (Figura 2.2). Os fatores de crescimento
aprisionados influenciam a MEC, que permite a migração, divisão e alteração
fenotípica das células endoteliais, levando à angiogênese [14-16].
Fig.2.2 O exame de MEV do coágulo de fibrina revelou uma matriz de fibrina
densa e madura
A própria estrutura da PRF foi identificado como uma rede
tridimensional biológica. Microporos compostos de fibras finas de fibrina
formam-se dentro de coágulos e podem funcionar como scaffold
(“Andaimes”) para migração, proliferação e diferenciação celular, bem como
para distribuição de fatores de crescimento. As plaquetas são teoricamente
aprisionadas maciçamente dentro da rede de fibrina e mantêm os fatores de
crescimento contidos dentro dessa malha tridimensional de PRF, seguidas
da liberação lenta e gradual dos fatores de crescimento ao longo do tempo
[17]. O coágulo também fornece um suporte de matriz para o recrutamento
de células de tecido para o local lesionado. Especificamente, a fibrina em
conjunto com a fibronectina atua como uma matriz provisória para o influxo
de monócitos, fibroblastos e células endoteliais. Em resumo, as limitações
iniciais do PRP levaram ao surgimento de um concentrado de plaquetas de
segunda geração, que aproveita o fato de que, sem anticoagulantes, uma
matriz de fibrina que incorpora o conjunto completo de fatores de
crescimento aprisionados em sua matriz é liberada lentamente ao longo do
tempo de uma maneira natural [8-10].
Mais recentemente, os relatórios revelaram que as células-tronco
existentes naturalmente nos vasos sanguíneos (células-tronco
mesenquimais) contribuem para promover a cicatrização de feridas
diretamente [18,19]. Embora encontrados em níveis extremamente baixos,
as CTMs têm o potencial de se diferenciar em adipócitos, osteoblastos e
condrócitos. As CTMs também expressam vários fatores de crescimento,
incluindo o fator de crescimento fibroblástico 2 (FGF-2) e o fator de
crescimento endotelial vascular (VEGF), que promovem a proliferação de
células endoteliais vasculares, estabilidade vascular e o desenvolvimento de
uma rede vascular funcional duradoura [ 20]. Pesquisas futuras que
investigam o impacto das MSCs no sangue são necessárias. Embora o PRF
não contenha MSCs em grande quantidade, ele pode representar uma
estratégia futura para isolar MSCs com relativa facilidade a baixo custo.

2.4 Fatores de crescimento no sangue:

Também é importante entender que a inflamação e a cicatrização de
feridas são controladas sob alta regulação por uma série de fatores de
crescimento. Fatores de crescimento podem estimular ou inibir a migração
celular, adesão, proliferação e diferenciação. Embora existam fatores de
crescimento em todos os tecidos, é importante notar que o sangue serve
como o principal reservatório de numerosos fatores de crescimento e
citocinas que promovem a angiogênese e a regeneração tecidual para a
cicatrização de feridas. Os fatores de crescimento existem normalmente
como precursores inativos ou parcialmente ativos que requerem ativação
proteolítica e podem ainda requerer ligação a moléculas da matriz para
atividade ou estabilização. Os fatores de crescimento também costumam ter
meias-vidas biológicas curtas. Por exemplo, o fator de crescimento derivado
de plaquetas (PDGF) tem uma meia-vida de menos de 2 minutos quando
injetado por via intravenosa [21]. Nomeadamente, como muitos processos
celulares envolvidos na morfogénese requerem uma rede complexa de
várias vias de sinalização e usualmente mais do que um fator de
crescimento, os esforços de investigação recentes centraram-se em
esquemas para distribuição sequencial de múltiplos fatores de crescimento
[22]. Ao contrário dos fatores de crescimento recombinantes, os
concentrados de plaquetas criam a oportunidade de fornecer muitos fatores
de crescimento autólogos simultaneamente. As plaquetas e macrófagos
liberam uma abundância de fatores, incluindo fator de crescimento
transformador beta-1 (TGF-β1), PDGF, fator de crescimento endotelial
vascular (VEGF), fator de crescimento epidérmico (EGF) e fator de
crescimento semelhante à insulina (IGF) [23, 24]. Abaixo os seus papéis
individuais são brevemente descritos:

TGF-β1: O fator de crescimento transformador β (TGF-β) é uma

superfamília de mais de 30 membros descrita na literatura como
agentes de fibrose [25, 26]. Sabe-se que as plaquetas são uma
importante fonte de produção de TGF-β. O papel do TGF-β medeia a
reparação tecidual, a modulação imunológica e a síntese de matriz
extracelular. As proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs) também
fazem parte da subfamília TGF. O TGF-β1, a isoforma predominante, é
importante na cicatrização de feridas, com papéis na inflamação,
angiogênese, re-epitelização e regeneração do tecido conjuntivo [21].
Este fator de crescimento é crucial durante a formação óssea,
contribuindo para os precursores de osteoblastos na quimiotaxia e
mitogênese e estimula a deposição de osteoblastos de tecido
mineralizado na matriz de colágeno ósseo. É também relatado que o
TGF-pi pode regular positivamente o VEGF, favorecendo assim a
angiogênese e o recrutamento de células inflamatórias. Embora seus
efeitos em termos de proliferação sejam altamente variáveis, para a
grande maioria dos tipos celulares, constitui o agente de fibrose mais
potente dentre todas as citocinas e o fator de crescimento comumente
liberado do osso autógeno durante a reparação e remodelação tecidual
[21].

PDGF: Fatores de crescimento derivados de plaquetas (PDGFs) são

reguladores essenciais para a migração, proliferação e sobrevivência de
linhagens de células mesenquimais e promovem a produção de
colágeno para remodelamento da MEC durante a cicatrização [27-32].
As plaquetas são a principal fonte de PDGF com vários grupos divididos
em dímeros de polipeptídio homo- (PDGF-AA, PDGF-BB, PDGF-CC e
PDGF-DD) e heterodímicos (PDGF-AB) ligados por ligações dissulfureto.
Eles estão presentes em grandes quantidades nos grânulos α das
plaquetas. Curiosamente, o PDGF é acumulado em grandes quantidades
na matriz PRF e é considerado uma das importantes moléculas liberadas
ao longo do tempo da PRF. É importante notar que, como o PDGF tem
uma meia-vida extremamente curta, a matriz do PRF atua para dar
suporte à sua liberação lenta e gradual ao longo do tempo. O PDGF é
também um importante mitógeno para osteoblastos e células
osteoprogenitoras indiferenciadas, fibroblastos, células musculares
lisas e células gliais. Uma vez que desempenha um papel tão crítico nos
mecanismos de cicatrização fisiológica, uma fonte recombinante
comercialmente disponível (rhPDGF-BB) foi disponibilizado após ter
recebido aprovação da FDA para a regeneração de vários defeitos em
medicina e odontologia.

VEGF: O fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) é secretado por

trombóticos e macrófagos ativados em sítios danificados para promover
a angiogênese. A família VEGF está relacionada ao PDGF e inclui VEGF-
A, -B, -C, -D e -E. O VEGF foi anteriormente isolado e descrito como o
fator de crescimento mais potente que leva à angiogênese dos tecidos,
estimulando a formação de novos vasos sanguíneos e, portanto,
trazendo nutrientes e aumentando o fluxo sanguíneo para o local da
lesão [20,33]. Ele tem efeitos potentes sobre o remodelamento tecidual
e a incorporação de VEGF humano recombinante em vários biomateriais
ósseos tem demonstrado aumentar a neoformação óssea, indicando os
efeitos rápidos e potentes do VEGF [34].

EGF: A família EGF estimula a quimiotaxia e angiogênese de células

endoteliais e mitose de células mesenquimais. Além disso, aumenta a
epitelização e reduz acentuadamente o processo de cicatrização global
quando administrado. O EGF é liberado após lesão aguda e age para
aumentar significativamente a resistência à tração de feridas. O
receptor de EGF é expresso na maioria dos tipos de células humanas,
incluindo aqueles que desempenham um papel crítico durante o reparo
da ferida, como fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos [35].

IGF: Os fatores de crescimento semelhantes à insulina (IGFs) são

reguladores positivos da proliferação e diferenciação da maioria dos
tipos de células, e atuam como agentes de proteção celular [36]. Este
fator de crescimento é liberado das plaquetas durante sua ativação e
degranulação e estimula a diferenciação e a mitogênese das células
mesenquimais. Embora os IGFs sejam mediadores proliferativos de
células, eles também constituem o eixo principal da regulação da
apoptose celular programado, induzindo sinais de sobrevivência que
protegem as células de muitos estímulos apoptóticos [36].

2.5 PRP versus PRF para liberação do fator de crescimento:

O perfil de liberação dos fatores de crescimento tem sido um tópico
de pesquisa importante e altamente debatido nos últimos anos. Estes
diferem significativamente entre o PRP e o PRF. O desenvolvimento do
PRF permitiu controlar e enriquecer os fatores de crescimento dos
concentrados de plaquetas, permitindo uma liberação mais lenta e
gradual dos fatores de crescimento ao longo do tempo. O fato de que
esta segunda geração de concentrado de plaquetas contém leucócitos
dentro da matriz de fibrina também permitiu uma secreção aumentada
de fatores de crescimento a partir dessas células envolvidas na
regeneração tecidual [37]. A liberação do fator de crescimento de três
diferentes concentrados de plaquetas, incluindo PRP, L-PRF, A-PRF, foi
relatada por Kobayashi et al. (Figuras 2.3 e 2.4) [14]. PRF (L-PRF e A-PRF)
liberaram uma quantidade total maior de fatores de crescimento
quando comparados ao PRP ao longo de um período de 10 dias.
Fig. 2.3 Libertação do fator de crescimento de PRP e PRF em cada
momento de PDGF-AA e -BB ao longo de um período de 10 dias. Observe
que, embora o PRP tenha fatores de crescimento significativamente
maiores liberados nos primeiros momentos, em um período de 10 dias,
níveis significativamente mais altos são mais comumente encontrados
com A-PRF devido à liberação lenta e gradual de fatores de crescimento
utilizando velocidades de centrifugação mais lentas. Fonte: Kobayashi
et al. 2016 [14]. Reproduzido com permissão da Springer.

A fim de caracterizar precisamente a liberação do fator de crescimento

durante um período prolongado, a análise da nossa equipe de pesquisa
investigou as proteínas sanguíneas comuns, incluindo PDGF-AA, -AB e -
BB em cada um dos seguintes períodos de tempo precoces e tardios,
incluindo 15 minutos, 60 minutos, 8 horas, 24 horas, 3 dias e 10 dias
(Figura 2.3). Curiosamente, em um ponto de tempo precoce (15
minutos), níveis significativamente mais altos de PDGF-AA são liberados
do PRP quando comparado ao L-PRF ou A-PRF, enquanto níveis
significativamente mais baixos foram observados em 60 minutos,
demonstrando que o PRP libera PDGF- AA entre 0 e 15 minutos e,
posteriormente, liberação significativamente menor é observada em
comparação com PRF até 10 dias (Figura 2.3). Embora não tenham sido
detectadas diferenças significativas nos momentos iniciais entre A-PRF
e L-PRF (até 1 dia), aos 3 dias a A-PRF apresentou uma maior liberação
de fator de crescimento de PDGF-AA quando comparado ao PRP e L-PRF
(Figura 2.3). Além disso, o total de proteínas PDGF-AA acumuladas ao
longo do tempo demonstrou que, enquanto o PRP mostrou níveis
significativamente mais baixos de 8 horas até 10 dias, enquanto em
contraste, níveis significativamente mais altos foram detectados para A-
PRF de 1 a 10 dias quando comparado com PRP e PRF (Figura 2.3). Além
disso, o PDGF-AA foi encontrado liberado de todas as concentrações de
plaquetas em concentrações 6 a 10 vezes maiores quando comparado
ao PDGF-AB e ao PDGF-BB. Tendências semelhantes foram também
observadas para PDGF-AB e PDGF-BB.
A liberação de TGF-β1 e VEGF também foi calculada e uma tendência
similar foi observada, pelo que o PRP promoveu a liberação precoce de
fatores de crescimento aos 15 minutos e 8 horas quando comparado ao
PRF (L-PRF ou A-PRF) (Figura 2.4). Depois disso, os níveis de PRP caíram
consideravelmente e tanto o L-PRF como o A-PRF mostraram níveis
elevados significativos tanto do TGF-β1 como do VEGF.
Fig. 2.4 Libertação do fator de crescimento de PRP e PRF em cada ponto
de tempo de TGF-β1 e VEGF ao longo de um período de 10 dias. Mais
uma vez, verificou-se que o PRP liberou fatores de crescimento mais
elevados nos primeiros momentos; no entanto, o A-PRF demonstrou
liberação significativamente mais alta em pontos de tempo posteriores.
No geral, mais liberação de fator de crescimento de A-PRF foi observada
quando comparada com as outras modalidades. Fonte: Kobayashi et al.
2016 [14]. Reproduzido com permissão da Springer.

Em geral, a liberação de EGF e IGF foi menor em quantidade quando

comparada às concentrações de PDGF, TGF-β1 e VEGF. Diferentes
tendências foram observadas entre os perfis de liberação de EGF e IGF
[14]. O acúmulo total de proteína demonstrou o maior EGF total para o
A-PRF, sendo o mais baixo o PRP. Além disso, foram observados níveis
significativamente mais altos de IGF para o PRP aos 15 minutos, 60
minutos e 8 horas em comparação com o PRF. No geral, o PRP pode ser
recomendado para entrega rápida de fatores de crescimento, enquanto
o A-PRF é mais adequado para entrega a longo prazo, até um período
de 10 dias.

2,6 L-PRF versus A-PRF vs A-PRF + - novos achados com o

conceito de baixa velocidade de centrifugação e baixo
tempo induzem liberação de fator de crescimento ainda
maior:

A liberação gradual de fatores de crescimento para os tecidos

circundantes é mais comumente conhecida como fatores adequados
para a engenharia de tecidos. Algo digno de nota é que o
desenvolvimento do conceito de centrifugação de baixa velocidade
mais tarde descrito em detalhes no Capítulo 3, o L-PRF padrão foi
melhorado para suportar mais liberação de fator de crescimento em A-
PRF e A-PRF + [24]. Foi relatado por Ghanaati et al. em 2014, as células
da matriz PRF original foram surpreendentemente encontradas
reunidas na parte inferior da matriz PRF [7]. Em princípio, um menor
tempo de centrifugação reduziria o pull-down celular por forças g de
centrifugação, o que aumenta o número total de células contidas na
camada superior do PRF, permitindo um número maior de leucócitos
“aprisionados” dentro da matriz de fibrina.
Em um segundo estudo do nosso grupo, a formulação mais recente do
A-PRF (A-PRF +, que não apenas reduziu a velocidade de centrifugação,
mas também o tempo - 1300 rpm por 8 min) mostrou aumentar a
liberação de fator de crescimento de TGF-beta1, PDGF-AA, PDGF-AB,
PDGF-BB, VEGF, IGF e EGF (Figuras 2.5 e 2.6) [24]. A liberação de fatores
de crescimento, incluindo PDGF-AA, -AB e -BB, é mostrada na Figura 2.5.
 Embora as tendências sejam ligeiramente diferentes entre todos os
fatores de crescimento investigados, o A-PRF + demonstrou um
aumento significativo na liberação do fator de crescimento em 1, 3 ou
10 dias quando comparado a todos os outros grupos. O L-PRF
demonstrou valores significativamente menores quando comparado o
A-PRF e o A-PRF + (Figura 2.5). Portanto, em conclusão, verificou-se que
a liberação do fator de crescimento total poderia ser aumentada pela
redução da velocidade de centrifugação e do tempo em A-PRF +.

Fig.2.5 Libertação do fator de crescimento resultante do conceito de

centrifugação a baixa velocidade em cada momento de PDGF-AA, -AB e
-BB ao longo de um período de 10 dias. Em geral, verificou-se que o A-
PRF + demonstrou uma liberação significativamente mais alta do fator
de crescimento quando comparado a todas as outras modalidades após
um período de 10 dias. Fonte: Fujioka-Kobayashi et al. 2017 [24].
Reproduzido com permissão da American Academy of Periodontology.
A liberação de TGF-β1 também demonstrou uma tendência similar em
que A-PRF + demonstrou valores significativamente maiores em 1, 3 e
10 dias e a liberação total de fatores de crescimento após um período
de 10 dias foi quase 3 vezes maior quando comparado a L -PRF (Figura
2.6). Curiosamente, A-PRF + demonstrou uma maior liberação de VEGF
em um período inicial de 1 dia; entretanto, pouca alteração foi
observada na liberação total aos 10 dias (Figura 2.6). EGF e IGF-1
confirmaram ainda que o conceito de centrifugação a baixa velocidade
favoreceu a liberação de ambos os fatores de crescimento de A-PRF +
quando comparado a A-PRF e L-PRF [24]. No geral, velocidades e tempos
de centrifugação mais baixos (A-PRF, A-PRF +) demonstraram um
aumento significativo na liberação do fator de crescimento de PDGF,
TGF-β1, EGF e IGF com A-PRF + sendo o mais alto de todos os grupos.

Fig.2.6 Libertação do fator de crescimento do conceito de velocidade

lenta em cada ponto de tempo de TGF-β1, VEGF
2.7 i-PRF versus PRP - liberação do fator de crescimento:

Como o PRP é de natureza líquida, foi originalmente proposto que o PRP

fosse combinado com vários biomateriais ósseos, mais notavelmente
materiais de enxerto ósseo. Dados muito recentes de nossos
laboratórios relataram que a liberação de fator de crescimento com PRP
é liberada muito cedo na fase de entrega, enquanto uma preferência
seria fornecer fatores de crescimento durante um período prolongado
de tempo durante toda a fase regenerativa [14,38,39]. . Além disso, a
técnica para a preparação do PRP requer o uso adicional de trombina
bovina ou CaCl2, além de fatores de coagulação, o que leva a uma
diminuição do potencial de cura. Em alguns casos, todo o protocolo para
preparar o PRP necessita de várias fases de separação que duram mais
de 1 hora, tornando-o ineficiente para propósitos médicos diários. Por
essas razões, o i-PRF foi desenvolvido como um injetável-PRF em
formulação líquida, retirando sangue rapidamente em um tubo de
centrifugação específico a uma velocidade muito baixa de 700 rpm (60
g) para um tempo de centrifugação ainda mais curto (3 minutos). um
ciclo de centrifugação. O i-PRF deve ser utilizado dentro de 15 minutos
após a coleta, devido ao fato de que ele não contém anticoagulantes e,
portanto, é capaz de coagular dentro de um curto período de tempo.
Esta nova formulação pode ser utilizada para uma variedade de
procedimentos, incluindo a mistura com enxertos ósseos para formar
um enxerto ósseo de fibrina estável para melhorar o manuseamento
para melhorar a estabilidade do enxerto. O princípio do i-PRF
permanece o mesmo - contém uma proporção maior de leucócitos e
proteínas do plasma sanguíneo, devido às menores velocidades e tempo
de centrifugação.
 A liberação de fatores de crescimento do PRP e do i-PRF foi comparada
em um terceiro estudo do nosso grupo, conforme ilustrado na Figura
2.7. Enquanto todos os fatores de crescimento investigados
demonstraram uma liberação precoce significativamente maior (15
minutos) do PRP quando comparado ao i-PRF, a liberação total de
fatores de crescimento mostrou que PDGF-AA, PDGF-AB, EGF e IGF-1
demonstraram maior níveis de liberação no i-PRF quando comparado
ao PRP (Figura 2.7, dados não mostrados). Curiosamente, no entanto, a
liberação de fator de crescimento total de PDGF-BB, VEGF e TGF-β1 foi
significativamente maior no PRP quando comparado ao i-PRF. Métodos
para entender melhor essas variações estão sendo continuamente
investigados em nosso laboratório, assim como em outros. Pode-se
supor que as diferenças nos protocolos de centrifugação sejam
sugeridas para coletar populações de células ligeiramente diferentes e
ou fatores de crescimento total responsável pelas variações na liberação
ao longo do tempo. As vantagens do i-PRF são que ele continua sendo
um produto 100% autólogo, com o benefício de formar um coágulo de
fibrina enquanto mantém a liberação comparável do fator de
crescimento para o PRP.
 Fig.2.7 Libertação do factor de crescimento do i-
PRF em comparação com o PRP em cada momento
para os fatores de crescimento PDGF-AA, -AB e -BB
ao longo de um período de 10 dias. Reimpresso
com permissão de Miron et al. 2017.

2.8 Comportamento celular em resposta a L-PRF, A-PRF e A-

PRF +:
Nosso grupo estava interessado em investigar as várias formulações de
PRF (L-PRF, A-PRF, A-PRF +) sobre o comportamento celular. Todas as
formulações de PRF utilizando o conceito de baixa velocidade mostraram
excelente biocompatibilidade e atividade celular in vitro [24]. Tanto A-
PRF quanto A-PRF + demonstraram níveis significativamente mais altos
de migração e proliferação de fibroblastos gengivais humanos quando
comparados com L-PRF (Figura 2.8A). Além disso, os fibroblastos
gengivais cultivados com A-PRF + demonstraram níveis significativamente
mais altos de RNAm de TGF-β, PDGF e colágeno1 em 3 ou 7 dias (Figura
2.8B). Também foi mostrado que as amostras de A-PRF e A-PRF + foram
capazes de demonstrar localmente até um aumento significativo de 300%
na síntese de colágeno1 (Figura 2.8C). Não é de surpreender que o
colágeno continue a ser um dos fatores-chave durante a cicatrização e
remodelação de feridas teciduais [40–42]. Portanto, o aumento de três
vezes na síntese de colágeno tipo 1 quando as células foram expostas a
A-PRF e A-PRF + demonstra ainda o potencial regenerativo das novas
formulações de PRF centrifugadas em menores forças g e menores
tempos de centrifugação.
Fig.2.8 Comportamento de fibroblastos gengivais humanos expostos a L-
PRF, A-PRF e A-PRF +. (A) Migração celular, (B) expressão gênica e (C)
síntese de colágeno em fibroblastos gengivais humanos. Fonte: Fujioka -
Kobayashi et al. 2017 [24]. Reproduzido com permissão da American
Academy of Periodontology.
2.9 Comportamento celular em resposta ao PRP, i-PRF:
Depois disso, nosso grupo estava interessado em determinar as
diferenças celulares entre o PRP e o i-PRF. Ambas as formulações, PRP e
i-PRF, exibiram alta biocompatibilidade de fibroblastos gengivais
humanos, bem como induziu significativamente maior migração celular
quando comparado ao controle de cultura de tecido in vitro (Figura 2.9)
[43]. Descobriu-se que o i-PRF induziu uma migração significativamente
maior, enquanto o PRP demonstrou uma proliferação celular
significativamente maior (Figura 2.9A). Além disso, o i-PRF apresentou
níveis significativamente mais altos de mRNA de TGF-β aos 7 dias, PDGF
aos 3 dias e expressão de colágeno1 nos 3 e 7 dias quando comparado ao
PRP (Figura 2.9B). Tanto o PRP como o i-PRF demonstraram uma síntese
de colágeno significativamente superior em comparação com o plástic o
de cultura de tecidos de controlo (Figura 2.9C). É interessante ressaltar
que, embora tanto o PRP quanto o i-PRF tenham induzido uma atividade
celular significativamente maior quando comparados aos controles,
pequenas diferenças foram observadas entre os grupos e isso pode ser
devido às pequenas diferenças nos fatores de crescimento liberados. É,
portanto, necessária investigação adicional para caracterizar
completamente o potencial regenerativo do PRP versus i-PRF.
Fig. 2.9 Comportamento de fibroblastos gengivais humanos
expostos a i-PRF versus PRP. (A) Migração celular, (B)
expressão gênica e (C) síntese de colágeno. Reimpresso com
permissão de Miron et al. 2017.

2.10 Futuro prospectivo:

A tendência na odontologia tem mudado gradualmente em direção
a materiais mais bioativos, incluindo terapias baseadas em células. O PRF
autólogo foi, portanto, introduzido e utilizado como um biomaterial
extremamente fisiológico, seguro e confiável para a cicatrização de
feridas no corpo, uma vez que é derivado de sangue humano 100%
natural. Este capítulo ilustra os vários componentes do PRF, incluindo a
função de agir como um sistema de reserva e entrega de fatores de
crescimento, 2) estrutura biocompatível e 3) reservatório para células
autólogas vivas capazes de contribuir para a cicatrização de feridas.
Grandes avanços foram reconhecidos nos últimos anos nas arquiteturas
de sistemas de fornecimento de fator de crescimento PRF que permitem
a liberação controlada de fatores de crescimento de uma maneira bem
ordenada. No entanto, permanecem vários desafios que permanecem
como possíveis pesquisas futuras. Estes incluem as concentrações ótimas
de fator de crescimento de PRF para permitir uma liberação mais
favorável em vários defeitos nos tecidos. Outro obstáculo interessante
atualmente sendo estudado é o efeito da variabilidade do paciente e
diferenças no hematócrito nos arcabouços finais da PRF. Tem sido
sugerido que o conteúdo relativo de cada fator e a cinética de liberação
do fator de crescimento de estruturas de PRF para seu microambiente
podem variar dependendo das características do doador, métodos de
produção e enriquecimento da contagem de plaquetas. Além disso, este
capítulo se concentrou principalmente na cicatrização de feridas de
tecidos moles usando PRF; no entanto, a regeneração da cavidade oral
requer a regeneração de muitos tipos de células, incluindo tecidos duros
e moles coletivamente. Pesquisas futuras estão, portanto, atualmente
em andamento. No entanto, o PRF serve como um suporte ideal para a
regeneração de tecidos, cumprindo os três principais critérios de
engenharia de tecidos, incluindo: andaimes, células e fatores de
crescimento. Além disso, foi validado que o conceito de centrifugação de
baixa velocidade libera fatores de crescimento mais elevados, bem como
apresenta maior bioatividade celular de A-PRF + quando comparado a L-
PRF.

REFERÊNCIAS:
1. Guo S, Dipietro LA. Factors affecting wound healing. J Dent Res.
2010;89(3): 219–29.
 3 Introduzindo o Conceito de Centrifugação de
Baixa Velocidade:
Joseph Choukroun and Shahram Ghanaati

ABSTRACT:
Este capítulo descreve o desenvolvimento de fibrina rica em plaquetas
(PRF) como um sistema concentrado de sangue totalmente autólogo. O
conceito de centrifugação a baixa velocidade (LSCC) indica que a
redução da força de centrifugação relativa (RCF) avança as matrizes de
PRF com um número aumentado de células inflamatórias e plaquetas.
Este efeito foi mostrado em Advanced PRF (A-PRF) e Advanced PRF plus
(A-PRF +) como matrizes sólidas baseadas em PRF. Neste contexto, o A-
PRF + preparado de acordo com o LSCC, comparado ao PRF, exibiu um
número aumentado de plaquetas e leucócitos e mostrou concentrações
de liberação de fator de crescimento significativamente maiores
durante 10 dias. Além disso, a redução adicional da RCF com base na
LSCC permitiu o desenvolvimento de um PRF injetável (i-PRF) sem o uso
de anticoagulantes. O I-PRF, preparado com o menor RCF, inclui o maior
número de leucócitos e plaquetas, ilustrando o efeito do LSCC neste
sistema de concentrado sanguíneo. Os leucócitos são os principais
protagonistas na cicatrização de feridas e no processo de regeneração.
Sua presença em matrizes avançadas baseadas em PRF e o i-PRF
destacam sua capacidade aprimorada de regeneração. Este capítulo
destaca as matrizes baseadas em PRF e seu uso para uma ampla gama
de aplicações clínicas em odontologia, cirurgia maxilofacial e outras
áreas médicas, devido ao seu processo de preparação simplificado e à
eficácia deste sistema como uma abordagem minimamente invasiva.

Destaques:

- Desenvolvimento de PRF sólido (A-PRF, A-PRF +);

- Desenvolvimento de PRF injetável (i-PRF);
- Papel das plaquetas e leucócitos;
- Visões clínicas sobre o uso futuro de A-PRF e i-PRF.

3.1 Introdução:

Nas últimas décadas, diferentes conceitos foram introduzidos para

regeneração tecidual clinicamente relevante em regiões
comprometidas. Nesse contexto, a aplicação de biomateriais puros em
termos de regeneração óssea guiada (GBR) [1] e regeneração tecidual
guiada (GTR) [2–4] são modelos bem aceitos como abordagens
minimamente invasivas na medicina regenerativa. Além disso, para
melhorar a capacidade regenerativa dos biomateriais, conceitos como a
engenharia de tecidos baseados em células mostraram resultados
promissores em muitos estudos pré-clínicos. A combinação de
biomateriais com várias células primárias mesenquimais ou endoteliais
leva à formação rápida de anastomoses e vascularização aumentada
após implantação in vivo em modelos de pequenos animais [5, 6]. No
entanto, o isolamento celular e o pré-cultivo precisam de configurações
estritas estéreis e condições elaboradas. Portanto, a aplicabilidade
limitada desses métodos simultaneamente à intervenção cirúrgica,
além do tempo necessário, são os principais inconvenientes para a
tradução clínica.
A necessidade de novas estratégias para modificar esses problemas
com métodos menos complexos levou à introdução de um sistema
autólogo de concentrado sanguíneo denominado plasma rico em
plaquetas (PRP). Neste sistema, o próprio sangue do paciente é
primeiro tratado com anticoagulantes e soro bovino e é então
centrifugado em duas etapas de centrifugação. Por meio desses
processos de fabricação, o concentrado sanguíneo adquirido é baseado
em plaquetas, enquanto os leucócitos, que fisiologicamente existem no
sangue periférico, são minimizados e excluídos [7]. A aplicação do PRP
tem sido amplamente estudada e tem mostrado resultados positivos na
regeneração tecidual [8]. Além disso, plasma rico em fatores de
crescimento (PRGFs) foi introduzido como um concentrado derivado do
sangue, enfocando as vantagens dos fatores de crescimento [9].
Semelhante ao PRP, este concentrado de sangue requer aditivos
externos para processamento [9]. No entanto, o uso de anticoagulantes
como componentes externos e os processos de preparação desses
sistemas ainda fornecem limitações nas aplicações clínicas. Assim, a
necessidade de estratégias alternativas e aplicações clínicas viáveis é
levantada.
Com o objetivo de desenvolver um conceito de preparação melhorado
e facilitado, um novo sistema de concentrado sanguíneo, a fibrina rica
em plaquetas (PRF), foi introduzido como o primeiro conceito autólogo
total sem anticoagulantes adicionais [10]. Neste conceito, a
necessidade de anticoagulantes foi excluída, o que reduziu
significativamente o risco de trans-contaminação. Além disso, a
eliminação dos anticoagulantes permitiu que as funções celulares
fisiológicas ocorressem após a centrifugação, sem inibição ou
manipulação. O objetivo principal era simplificar o processo de
preparação e minimizar as etapas de preparação e o tempo necessários
para que esse método fosse mais adequado para aplicações clínicas,
pois o tempo é um dos fatores mais preciosos da clínica. Neste sistema,
o sangue periférico é coletado do paciente em tubos específicos e
imediatamente processado por centrifugação em uma etapa. Este
processo ativa a cascata de coagulação e leva à formação tridimensional
de coágulos de fibrina. Após a centrifugação, o sangue é separado em
uma fração de glóbulos vermelhos e o coágulo de PRF, que deve ser
suavemente isolado. O coágulo resultante consiste de uma parte
superior da camada leucoplaquetária, que é adjacente à fase sanguínea
vermelha eliminada. O corpo do coágulo como uma rede de fibrina é
enriquecido com plaquetas e concentrado com uma variedade de
leucócitos, que fisiologicamente existem dentro do sangue periférico.
Além disso, após a coagulação, a liberação do fator de crescimento na
PRF tem sido descrita como lenta e contínua, com duração de até 10
dias [11].

3.2 Desenvolvimento de matrizes PRF sólidas avançadas

seguindo o conceito de centrifugação a baixa velocidade
(LSCC):
Para a preparação de PRF sólido de acordo com o protocolo
estabelecido por Choukroun [10], tubos de vidro foram usados para
coletar sangue. A superfície de vidro específica permite a ativação da
cascata de coagulação durante o processo de centrifugação para gerar
um coágulo de fibrina sólido. Além disso, a aplicação de uma força de
alta centrifugação relativa (RCF); isto é, 708 g, é necessário [10]. Nesta
faixa de RCF, a rede de fibrina exibe uma estrutura densa com espaço
interfibroso mínimo [12]. O arcabouço de fibrina inclui, além das
plaquetas, diferentes células inflamatórias, como os leucócitos e suas
subfamílias, linfócitos, macrófagos e células-tronco. Além disso, o
padrão de distribuição celular é maioritariamente acumulado dentro da
parte proximal próxima à camada leucoplaquetária, enquanto a
densidade plaquetária é diminuída em direção à parte distal (Figura 3.1).

Figura 3.1 Varredura total de PRF (esquerda) com cânhamo, coloração

de E. Varredura total de A-PRF (direita) com coloração de Masson-
Goldner. Marcadores de imuno-histoquímica: CD3 = linfócitos T; CD 15
= granulócitos neutrofílicos; CD 20 = linfócitos B; CD34 = células
estaminais; CD61 = plaquetas; e CD68 = monócitos. Cores diferentes
ilustram o padrão de distribuição dos tipos de células particulares.
 A modificação do protocolo de preparação pela redução do RCF
aplicado resultou em um protocolo de preparação melhorado para PRF
sólido avançado (A-PRF) usando 208 g [12] (Figura 3.1). O coágulo de
fibrina avançado mostrou uma estrutura mais porosa com maior espaço
interfibroso comparado ao da PRF [12]. Além disso, células,
especialmente plaquetas, foram observadas em distribuições uniformes
por todo o coágulo (Figura 3.1). A redução da FCR utilizada levou não só
a uma distribuição celular mais uniforme, mas também a um número
aumentado de células inflamatórias e plaquetas incluídas. Assim, a
análise histológica de A-PRF mostrou um número significativamente
maior de granulócitos neutrofílicos, uma subfamília de leucócitos,
comparada com a da PRF [12]. Além disso, também foram observadas
diferentes células inflamatórias nas partes média e distal do coágulo A-
PRF, ilustrando a influência do RCF aplicado nos tipos celulares
específicos (Figura 3.1). Além disso, investigações pré-clínicas in vivo
mostraram o papel da estrutura do coágulo nos processos de
vascularização e regeneração. Análises histológicas comparativas
demonstraram que, devido à sua estrutura porosa, o A-PRF facilitou
significativamente a penetração celular no suporte de fibrina,
mostrando um padrão de vascularização significativamente melhorado
10 dias após o implante subcutâneo em camundongos comparado ao
PRF (Figura 3.2) [13].
Fig. 3.2 Ilustração comparativa de PRF e A-PRF. Os resultados in vivo
destacam a capacidade aprimorada de regeneração do A-PRF com base
no LSCC.

O PRF é um sistema complexo que consiste em numerosas células

biologicamente ativas e moléculas de sinalização. Para entender o papel
desses componentes, mais estudos foram necessários. Várias
investigações in vitro mostraram uma correlação entre a redução da RCF
em termos do conceito de centrifugação em baixa velocidade (LSCC) e
o aumento da liberação do fator de crescimento. Em 10 dias, as matrizes
de PRF mostraram uma liberação lenta e contínua do fator de
crescimento acumulado, como fator de crescimento derivado de
plaquetas (PDGF), fatores de crescimento transformadores (TGF) e fator
de crescimento endotelial vascular (VEGF). No entanto, outros
concentrados sanguíneos, como o PRP, mostraram aumento da
atividade de liberação do fator de crescimento acumulado nos
primeiros momentos, ou seja, até 8 horas, que foi significativamente
menor em comparação às matrizes de PRF próximas ao 10º dia [11].
Uma explicação para essa observação é a estrutura sólida do PRF, que
funciona como um reservatório de fatores de crescimento e leva à
liberação gradual e sustentada do fator de crescimento. No entanto,
fatores de crescimento específicos, por exemplo, VEGF, não mostraram
diferença significativa entre PRF e A-PRF ao comparar a liberação
acumulada ao longo de 10 dias [14]. Esta observação exigiu uma
modificação adicional do A-PRF para otimizar a liberação do fator de
crescimento.
No decurso do desenvolvimento de A-PRF, o impacto essencial da
força de centrifugação aplicada na qualidade e composição do coágulo
tornou-se óbvio. Assim, especial ênfase foi colocada sobre a integridade
funcional e formação de coágulos em termos de estrutura e consistência
para ser adequado para o tratamento clínico. Por conseguinte, foi
estabelecido que protocolos de preparação diferentes de A-PRF
conduziram a uma estrutura densa comparável como PRF ou a nenhuma
formação de coágulos. Portanto, atenção foi direcionada ao tempo de
centrifugação para melhorar a liberação do fator de crescimento,
juntamente com a manutenção da estrutura A-PRF porosa e estável.
Uma ligeira diminuição no período de centrifugação, mantendo a faixa
de RCF dentro de 208 g resultou em um coágulo melhorado
denominado Advanced PRF plus (A-PRF +), indicando suas
características suplementares (Figura 3.3). Além disso, o manuseio
clínico foi simplificado neste protocolo, já que o A-PRF + mal precisa ser
processado para separar o coágulo da fração de hemácias. Após a
centrifugação, o coágulo é mais provavelmente separado da fase
adjacente de glóbulos vermelhos e pode ser imediatamente transferido
para a região de aplicação. Em termos de integridade estrutural, o A-
PRF + mostrou uma porosidade semelhante à A-PRF ao examinar a rede
de fibrina [14]. Além disso, o padrão de distribuição celular mostrou
plaquetas dispersas uniformemente sobre todo o coágulo [14]. Em
contraste com o A-PRF, o A-PRF + apresentou um padrão melhorado de
liberação do fator de crescimento. Neste contexto, um estudo
comparativo in vitro ao longo de 10 dias mostrou que A-PRF + tem o
potencial de liberar fatores de crescimento acumulados
significativamente aumentados, especialmente VEGF, comparado com
PRF e A-PRF [14]. Esses achados poderiam estar relacionados à afinidade
de ligação dos vários fatores de crescimento à fibrina e fibrinogênio e
ao impacto do tempo de centrifugação nas células ativadas dentro do
coágulo A-PRF +. Além disso, a interação entre A-PRF + e possíveis
células hospedeiras foi estudada em um modelo in vitro de cultivo
celular utilizando fibroblastos gengivais. Era óbvio que a taxa de
migração e proliferação celular em A-PRF e A-PRF + era
significativamente maior do que naqueles em PRF. Ao interagir com A-
PRF e A-PRF +, essas células mostraram liberação aumentada do fator
de crescimento e aumento dos níveis de mRNA e do colágeno tipo 1
[15]. Estas observações sublinham que, por meio do LSCC, as matrizes
avançadas de PRF exibem uma melhor capacidade de regeneração com
impacto direto na função celular e na liberação do fator de crescimento.
Fig. 3.3 Desenvolvimento de PRFs sólidos e injetáveis seguindo o conceito
de centrifugação de baixa velocidade (LSCC).

A LSCC indica que, reduzindo a força de centrifugação relativa (RCF),

a capacidade de regeneração das matrizes de PRF pode ser melhorada
[16]. O número total de plaquetas e leucócitos nas matrizes de PRF, A-
PRF e A-PRF + como uma redução da RCF em etapas foi analisado
utilizando citometria de fluxo. Curiosamente, o número total de
plaquetas aumentou significativamente de PRF para A-PRF e A-PRF +.
No entanto, o número total de leucócitos foi apenas significativamente
maior quando comparado o A-PRF + ao PRF, enquanto que não houve
diferença estatisticamente significativa no caso do A-PRF comparado ao
PRF (Figura 3.4). A correlação entre o número de leucócitos incluídos e
a liberação do fator de crescimento aumentado em A-PRF + sugeriu que
os leucócitos poderiam ser um fator para melhorar a liberação do fator
de crescimento em matrizes de PRF. Estas descobertas enfatizam
novamente o impacto do cenário de preparação e o RCF aplicado na
composição e capacidade regenerativa das matrizes PRF para destacar
o potencial regenerativo A-PRF + otimizado.

Fig.3.4 A) Número total de plaquetas e leucócitos em PRF, A-PRF, A-PRF

+ e i-PRF. B) Número total de plaquetas, leucócitos, granulócitos e
monócitos no i-PRF comparado ao PRP e PRGF. (* P <0,5), (** P <0,1),
(*** P <0,01), (**** P <0,001).
 3.3 Desenvolvimento de um PRF injetável (i-PRF)
seguindo o conceito de centrifugação a baixa
velocidade (LSCC):

Vários campos de indicação foram estabelecidos com sucesso para

o uso de matrizes sólidas baseadas em PRF isoladamente ou em
combinação com biomateriais. No entanto, em contextos clínicos, ainda
existe uma necessidade existente para um sistema biológico fluido. Assim,
grande interesse foi direcionado para a questão de se uma redução
adicional de RCF e ajuste fino do ajuste de centrifugação, isto é, revolução
por minuto (rpm) e tempo de centrifugação, possibilitariam a fabricação
de uma matriz PRF fluida. Para remover a necessidade de anticoagulantes
externos, a fim de gerar um sistema de concentrado de sangue fluido
autólogo e fluido total, foram desenvolvidos tubos de plástico específicos
para coletar sangue. Em contraste com os tubos de vidro utilizados nas
matrizes de PRF sólido, as características da superfície de plástico não
ativam a cascata de coagulação durante a centrifugação. Assim, de acordo
com o conceito de centrifugação a baixa velocidade (LSCC) [16], a redução
adicional do FCR para 60 g e o uso de tubos plásticos permitiram a
introdução de uma matriz PRF injetável (i-PRF) sem o uso de
anticoagulantes (Figura 3.3). Após a centrifugação, o sangue é separado
em uma fase superior laranja amarela (i-PRF) e uma fase inferior vermelha
(fração de células vermelhas). O I-PRF é coletado usando uma seringa por
aspiração controlada da fase fluida superior (Figura 3.5A). O i-PRF coletado
mantém sua fase fluida por até 10 a 15 minutos após a centrifugação.
Notavelmente, a redução do RCF levou a um enriquecimento de i-PRF com
plaquetas e leucócitos. Consequentemente, a citometria de fluxo mostrou
que o i-PRF inclui o maior número de plaquetas e leucócitos entre todas as
matrizes sólidas baseadas em PRF (Figura 3.4). Além disso, uma análise
comparativa do número total de células em i-PRF e outros sistemas de
concentrados sanguíneos líquidos como PRGF e PRP mostrou um número
significativamente maior de plaquetas, leucócitos, monócitos e
granulócitos em i-PRF do que em PRP e PRGF. No entanto, não houve
diferença estatisticamente significativa entre PRP e PRGF (Figura 3.4). Estas
observações destacam que, usando o LSCC, matrizes sólidas baseadas em
PRF poderiam ser melhoradas em PRF injetável rico em células com
potencial regenerativo aumentado [16].

Fig.3.5 A) Coleta Injetável PRF (i-PRF). B) A-PRF + coagula após

centrifugação. C) A aplicação do i-PRF em um biomaterial à base de
colágeno. D) Biomaterial à base de colágeno carregado com i-PRF. E)
Combinação de A-RPF +, i-PRF e um material substituto ósseo.
 Desde então, a introdução do i-PRF ampliou os campos de aplicação
do PRF em várias indicações médicas e cirúrgicas, especialmente em
combinação com a medicina regenerativa baseada em biomateriais.
Consequentemente, o i-PRF fez promessas científicas em termos de
engenharia de tecidos baseada em células clinicamente aplicável.
Biomateriais como materiais substitutos ósseos podem ser facilmente
combinados com o fluido i-PRF. Além disso, técnicas GTR padrão usando
biomateriais à base de colágeno podem ser melhoradas carregando-se
uma dose de matriz de fibrina fluida rica em células autólogas (i-PRF). O
condicionamento de biomateriais usando i-PRF em termos de
funcionalização e biologização de biomateriais, independentemente de
sua origem, fornece os componentes regenerativos concentrados do
próprio paciente para acelerar o processo de regeneração (Figura 3.5C, D,
E).

3.4 Plaquetas e leucócitos são elementos-chave no processo de

regeneração:
Para entender o papel das matrizes baseadas em PRF, como A-PRF
+ e i-PRF, no processo de regeneração, é essencial entender a função
fisiológica de seus componentes. A cicatrização de feridas como um evento
comum após cada intervenção cirúrgica ilustra o papel crucial das
plaquetas e leucócitos na regeneração tecidual. Este processo sofre três
fases sobrepostas, incluindo inflamação, proliferação e nova formação de
tecido [17]. Imediatamente após uma lesão, as plaquetas formam um
tampão para a hemostasia inicial, que é então substituída por um coágulo
de fibrina. Uma vez ativadas, estas células liberam várias moléculas
sinalizadoras, como os fatores de crescimento derivados de plaquetas
(PDGFs), responsáveis pelo processo de regeneração, pelo fator de
crescimento endotelial vascular (VEGF) e pelo fator transformador de
crescimento beta (TGF β) [18]. Enquanto o arcabouço de fibrina fornece
uma estrutura para infiltração e migração de células inflamatórias, os
leucócitos são agentes comuns para a regeneração em vários tipos de
tecidos. O recrutamento dessas células é acompanhado por aumento da
angiogênese e linfangiogênese, que são de grande importância para a
cicatrização de feridas [19]. Além disso, os leucócitos estão envolvidos na
conversa celular entre várias células durante a regeneração óssea [20].
Granulócitos neutrofílicos presentes na reação inicial como as primeiras
células recrutadas após uma lesão. Essas células são importantes para o
estágio inicial de inflamação na cicatrização de feridas. Seu potencial
fagocitótico e armadilhas extracelulares neutrofílicas eliminam patógenos
e, portanto, reduzem o risco de infecções de feridas [21, 22]. Além disso,
estudos recentes relataram o potencial regenerativo dos granulócitos
neutrofílicos apoiando a linfangiogênese e secretando o VEGF-D em um
modelo murino [23]. O papel dos neutrófilos não se limita à regeneração
dos tecidos moles, mas os neutrófilos também estão envolvidos na
formação de novos ossos. Na fase inicial, até 48 h, o hematoma isolado de
fratura humana inclui granulócitos neutrófilos, que demonstraram
sintetizar a matriz extracelular para suportar a formação de novos ossos
[24]. Além disso, os neutrófilos contribuem para o recrutamento de
monócitos para o local da inflamação, que foram relatados como
envolvidos na regeneração e vascularização da área ferida [25,26]. Após o
recrutamento para a região lesada, os monócitos diferenciam-se em
macrófagos [27]. Além de sua atividade fagocítica, os macrófagos liberam
vários fatores imunomoduladores e citocinas para apoiar a produção de
colágeno e o reparo de feridas [28, 29]. Foi demonstrado que os monócitos
expressam moléculas osteogênicas, incluindo a proteína morfogenética
óssea 2 (BMP-2) [20,30,31]. Diferentes estudos mostraram que a formação
de novos ossos foi efetivamente promovida em defeitos ósseos de
tamanho crítico em animais que foram tratados com biomateriais
portadores de BMP-2 em comparação com um grupo controle [32, 33].
Curiosamente, essas células foram previamente mostradas como
envolvidas no processo de integração baseada em mononucleares de
biomateriais colágenos [2,34]. Monócitos e macrófagos também são de
primordial importância no processo de regeneração tecidual baseado em
biomateriais. Após o implante do biomaterial, é necessária uma
vascularização adequada para fornecer oxigênio e nutrientes e aumentar a
capacidade regenerativa do biomaterial. Um estudo in vivo num modelo
de implantação subcutânea demonstrou que, em comparação com o
implante de material substituto ósseo puro, o implante de monócitos
isolados do sangue periférico combinado com um material substituto
ósseo sintético contribui para um padrão de vascularização
significativamente melhorado. Esses achados destacam o papel dessas
células nos campos de regeneração óssea guiada (GBR) [35]. Assim, a
matriz i-PRF com concentrações aumentadas de monócitos poderia servir
como uma fonte autóloga de células regenerativas para apoiar a
regeneração guiada de osso e tecido. Além disso, os linfócitos são
componentes integrais do sistema imunológico que participam do
processo de cicatrização de feridas. Sublinhagens de linfócitos, como os
linfócitos T, mostraram ter uma influência na diferenciação osteogênica
das células estromais mesenquimais humanas in vitro [36]. Além disso,
linfócitos T e linfócitos B estão envolvidos na consolidação da fratura óssea;
assim, a perda de células B foi clinicamente associada à cicatrização de
fraturas humanas prejudicadas [37–39]. Matrizes melhoradas baseadas em
PRF oferecem um sistema autólogo fácil e acessível, incluindo todas as
células acima mencionadas incorporadas em uma rede de fibrina. Assim, a
aplicação de A-PRF + e i-PRF como um “biocatalizador” dentro da região
prejudicada poderia acelerar a cicatrização de feridas, fornecendo as
células necessárias imediatamente após a lesão, para que seja necessário
menos recrutamento de células. A combinação com biomateriais é uma
abordagem promissora na regeneração guiada de ossos e tecidos para
aumentar a capacidade dos biomateriais aplicados e aumentar sua
bioatividade.

3.5 Ensaios Clínicos:

Após a introdução do PRF em 2001 e sua modificação (A-PRF + e i-

PRF), a aplicação clínica do PRF penetrou em muitos campos cirúrgicos.
Devido à fácil acessibilidade, invasividade mínima e preparação para
economizar tempo, o papel das matrizes baseadas em PRF ganhou
importância. Especialmente em cirurgia oral e maxilofacial, a aplicação de
matrizes PRF atende a várias indicações. A atrofia da mandíbula após a
perda do dente, trauma ou doenças é um fator limitante importante para
o implante dentário. Portanto, diferentes abordagens, como a regeneração
óssea guiada, foram estabelecidas para aumento e regeneração óssea.
Consequentemente, A-PRF + e i-PRF são amplamente utilizados como
medida profilática em termos de preservação da cavidade [40] após a
extração dentária para prevenir a atrofia mandibular e apoiar a cicatrização
de feridas ou em combinação com materiais substitutos ósseos [41] para
acelerar e acelerar melhorar o processo de regeneração no leito de
aumento ósseo e proporcionar uma melhor formação óssea. Além disso, a
regeneração de tecidos moles em periodontologia é outro campo
representativo para a aplicação de matrizes baseadas em PRF;
 Especificamente, a introdução do i-PRF facilitou sua aplicação neste
campo. Neste contexto, as matrizes baseadas em PRF são disseminadas no
tratamento da periodontite crônica [42] e na regeneração da recessão
gengival [43]. Além disso, a necrose, como a osteonecrose da mandíbula
associada a bisfosfonatos, sofre de vascularização limitada e prejudica a
cicatrização de feridas [44]. O tratamento convencional dessa patologia
indica a excisão da região afetada como tratamento cirúrgico eletivo [44].
No entanto, com a introdução do PRF, outras possibilidades invasivas
mínimas tornaram-se disponíveis para aplicação clínica.
Consequentemente, o uso de PRF como uma injeção de membrana ou i-
PRF mostrou resultados clínicos promissores [45]. Geralmente, feridas
crônicas, como aquelas observadas em pés diabéticos ou em pacientes
com potencial de regeneração deficiente, carecem de fatores de
crescimento diferentes [46]. As matrizes baseadas em PRF, especialmente
aquelas preparadas de acordo com o LSCC (conceito de centrifugação de
baixa velocidade), fornecem um reservatório de células inflamatórias
autólogas e liberação contínua do fator de crescimento [15]. Deste modo,
a aplicação de matrizes baseadas em PRF como pensos para feridas é
generalizada em vários campos médicos. Estas observações clinicas
demonstraram uma cicatrização melhorada e acelerada de feridas em
feridas críticas tratadas com matrizes de PRF.
O desenvolvimento do i-PRF fornece novos insights e amplia as
possibilidades de aplicação para cirurgia ortopédica [47], terapia articular
com artrite e medicina esportiva [48]. Disfunção da articulação
temporomandibular (ATM) é acompanhada de dor crônica. A injeção de i-
PRF dentro da ATM mostrou redução da dor e melhora os desfechos
clínicos. Assim, a aplicação de i-PRF em áreas de controle da dor poderia
reduzir a necessidade de analgésicos e seus efeitos colaterais,
especialmente em pacientes com dor crônica. Além disso, o i-PRF também
é usado em medicina estética para o rejuvenescimento da pele como
material autólogo para reduzir o risco de contaminação e infecção
relacionada a materiais externos. Assim, baseado em PRF matrizes como
um sistema complexo de diferentes componentes autólogos mostraram
inúmeras áreas de aplicação refletindo sua eficácia e implementação
prática. No entanto, pesquisas e estudos clínicos em andamento irão
avaliar ainda mais o papel das matrizes baseadas em PRF e o efeito do LSCC
nos resultados clínicos e nos benefícios para o paciente.

3.6 Conclusão:

A fibrina rica em plaquetas (PRF) é um sistema de concentrado de

sangue totalmente autólogo que não requer o uso de anticoagulantes
externos. Este sistema é caracterizado por um processo de preparação
simplificado e apropriado para ser adequado para a aplicação clínica diária.
Por meio do conceito de centrifugação a baixa velocidade (LSCC), a
modificação do protocolo de preparação, ou seja, a redução da relevante
força de centrifugação aplicada, resultou em PRF avançado (A-PRF, A-PRF
+) e PRF injetável e fluido (i -PRF). Em comparação com PRF, estas novas
matrizes de PRF são significativamente enriquecidas com várias células
inflamatórias, tais como leucócitos e plaquetas. Além disso, o LSCC levou
ao desenvolvimento de uma estrutura de coágulo mais porosa para servir
como um reservatório de células e fatores de crescimento, facilitando o
processo de regeneração.
REFERÊNCIAS:

1.Schlee M, Rothamel D. Ridge augmentation using customized allogenic

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2013;222:12–8. doi:10.1097/ID. 0b013e3182885fa1.
2.Ghanaati S, Schlee M, Webber MJ, Willershausen I, Barbeck M, Balic E,
Görlach C, Stupp SI, Sader RA, Kirkpatrick CJ, Ghanaati S. Evaluation of the
tissue reaction to a new bilayered collagen matrix in vivo and its translation
to the clinic, Biomed. Mater. 2011;6:15010–12. doi:10.1088/1748-
6041/6/1/015010.
3. Usos da Fibrina Rica em Plaquetas na Odontologia
Regenerativa: uma visão geral
Richard J. Miron, Giovanni Zucchelli, and Joseph Choukroun

ABSTRACT:

Torna-se muito interessante apontar quão rapidamente a fibrina

rica em plaquetas (PRF) se desenvolveu exponencialmente ao longo da
última meia década. Apesar de sua primeira publicação em 2001, muitos
clínicos (mesmo aqueles que trabalham em universidades) ainda não
haviam descoberto a PRF até os anos de 2012-2014. Portanto, muitos
clínicos desconfiaram que essa modalidade regenerativa relativamente
"nova" poderia ser utilizada de maneira previsível para vários
procedimentos clínicos em odontologia. Atualmente, mais de 500 artigos Comentado [cA1]:
científicos avaliando seu uso in vitro, in vivo e clinicamente documentaram
seu potencial regenerativo para o reparo de tecidos moles ou duros na
cavidade oral. Alguns biomateriais foram essencialmente substituídos por
esta modalidade completamente natural para regenerar tecidos a um
custo relativamente baixo. Apesar disso, continuamos a aprender como o
PRF tem um efeito mais pronunciado na regeneração dos tecidos moles
quando comparado à formação de tecido duro. Desde então, novos
protocolos cirúrgicos foram estabelecidos e modificados à medida que
aprendemos mais sobre o potencial biológico da PRF. Este capítulo destaca
a evolução da disciplina de concentrados de plaquetas em odontologia
regenerativa e introduz suas várias indicações clínicas de forma baseada
em evidências.
Destaques:

PRF como uma membrana de barreira;

PRF como um plug durante a cicatrização de alvéolo de extração;
PRF para cobertura de tecido mole da raiz;
PRF como material único em procedimentos de elevação do seio maxilar;
PRF como material para reparo de membrana da Schneider;
PRF para regeneração periodontal.

4.1 Introdução:

Terapia regenerativa em odontologia foi definida como a substituição

e / ou regeneração de tecidos orais perdidos como resultado de doença ou
lesão. Na odontologia, este esforço é muito complicado devido à natureza
dos tecidos orais serem derivados das camadas germinativas mesodérmica
e ectodérmica. A regeneração de defeitos periodontais, por exemplo, inclui
tanto os tecidos mineralizados (cemento e osso alveolar) quanto os tecidos
moles (o ligamento periodontal), bem como os tecidos epiteliais /
conectivos sobrepostos. Cada um destes é derivado de várias origens de
tecidos. Estas populações de células são ainda reunidas em formas
complexas que residem em matrizes extracelulares especializadas que
complicam significativamente a regeneração dos seus tecidos [1, 2].
No final da década de 1990, uma variedade de estratégias
regenerativas foi conduzida investigando o uso de fatores de crescimento
recombinantes e modificadores bioativos. Estes incluíram proteínas
morfogenéticas ósseas recombinantes (BMPs) para regeneração óssea e
fatores de crescimento derivados de plaquetas (PDGF) ou derivado de
matriz de esmalte (EMD) para regeneração periodontal. Além disso, outras
tentativas estavam sendo investigadas, incluindo membranas de barreira
para regeneração de tecido / osso guiada para seletivamente permitir o
repovoamento de tecidos criando uma barreira entre tecidos moles e
duros. As modalidades regenerativas também estavam sendo investigadas
simultaneamente no campo da cirurgia maxilo-facial, explorando os efeitos
do plasma rico em plaquetas (PRP). Pouco tempo depois, um concentrado
de plaquetas de segunda geração foi introduzido com o nome de Fibrina
Rica em Plaquetas (PRF) [3].
Ao contrário do PRP, o uso de PRF não utilizou anticoagulantes
adicionais, incluindo trombina bovina ou cloreto de cálcio durante a coleta
inicial de sangue, e, portanto, não interferiu no processo natural de
cicatrização de feridas. A fibrina é formada durante a cascata de
coagulação e incorpora muitas citocinas encontradas no sangue, bem
como vários tipos de células, incluindo plaquetas e leucócitos [4-6]. Apesar
das inúmeras citocinas, fatores de crescimento e tipos de células
encontrados na PRF, muitos clínicos estão mais interessados em estudar
seu potencial para aplicações clínicas. Portanto, o objetivo deste capítulo
é fornecer uma visão geral da literatura atual sobre PRF com relação ao seu
uso em vários aspectos da odontologia regenerativa. Favoritismo foi
concedido a estudos clínicos randomizados que investigavam o potencial
regenerativo da PRF quando comparados a controles padronizados ou
padrões bem estabelecidos em odontologia. Abaixo está uma lista de
situações clínicas em que o PRF tem sido mais utilizado.

4.2 Gerenciamento de alvéolo de extração com PRF:

Até o momento, o uso mais comum de PRF tem sido o gerenciamento
de alvéolos de extração (Figura 4.1) [7–10]. A principal vantagem
notificada é que, uma vez que a PRF é uma matriz de fibrina natural, pode
ser utilizada sozinha, substituindo assim um material de enxerto ósseo e /
ou membrana de barreira. Também pode ser utilizado como membrana de
barreira em procedimentos regenerativos de tecido / osso guiados. Uma
vez que não requer o uso de outros biomateriais para cobrir um retalho
exposto, oferece a vantagem adicional de ser capaz de ficar exposto à
cavidade oral sem risco de infecção. Além disso, como o PRF é 100%
autólogo, ele não causa uma reação de corpo estranho e, assim, acelera o
processo natural de cicatrização de feridas sem gerar uma resposta imune.
O PRF é tipicamente estabilizado simplesmente usando uma sutura X
dentro do alvéolo (Figura 4.1). O fechamento primário não é um requisito
necessário. Foi demonstrado que dentro de um período de cicatrização de
3 meses, a matriz de fibrina é transformada em novo tecido: osso no
alvéolo com tecido mole sobreposto [11]. Recentemente, um ensaio clínico
randomizado demonstrou que o PRF sozinho poderia minimizar as
alterações dimensionais pós-extração, melhorando assim a formação de
novos ossos nas cavidades de extração antes da colocação do implante
[11]. Além disso, devido à presença de células imunológicas (leucócitos)
contidas no PRF, os relatórios indicam agora em um estudo de desenho de
boca dividida que colocando PRF em alvéolos de extração de terceiro
molar, uma diminuição de quase 10 vezes nas infecções por osteomielite
pode ser esperada quando comparada ao lado controles (cura natural) [9].
O Capítulo 5 é dedicado à literatura atual sobre esse tópico e ao papel da
PRF no gerenciamento da cicatrização de alvéolos de extração.
Fig. 4.1 Cicatrização do alvéolo de extração apenas com PRF. Plugs PRF
foram colocados em um local de extração seguido por uma sutura da
matriz. Após 3 meses de cicatrização, nova regeneração óssea adequada
foi observada para a colocação de um implante dentário.

4.3 Procedimentos de elevação dos seios maxilares com PRF:

Paralelamente ao seu uso no manejo de alvéolos de extração, o PRF
também tem sido usado para procedimentos de elevação do seio (Figuras
4.2 e 4.3). Nestas indicações, pode cumprir a tarefa de ser utilizado como
um material de enxerto único, pode ser ainda utilizado para a reparação da
membrana Schneideriana e também tem sido utilizado para fechar a janela
durante a abordagem do seio lateral. Embora a taxa de sucesso dos
procedimentos mencionados acima seja muito alta [12–14], poucos
estudos comparativos foram relatados. Outros demonstraram
adicionalmente que o PRF poderia ser combinado com um material de
enxerto ósseo para aumento do elevador do seio para diminuir o tempo
total de cicatrização [15–18]. Os capítulos 6 e 7 concentram-se na anatomia
complexa do seio e depois descrevem protocolos cirúrgicos em que o PRF
pode ser usado de forma conservadora com sucesso isoladamente ou em
combinação com um material de enxerto ósseo.

Fig.4.2 Procedimento de aumento de seio realizado com PRF utilizado como

material único de enxertia. Após a colocação do implante, cavidade sinusal
preenchida apenas com PRF. Caso realizado pelo Dr. Alain Simonpieri.
4.4 Uso de PRF para cobertura da raiz do tecido mole:

Um dos outros usos mais difundidos para o PRF nos últimos anos tem
sido o manejo da exposição da raiz (Figuras 4.4 a 4.6). Uma vez que o PRF
demonstrou agir mais diretamente na regeneração dos tecidos moles,
vários estudos clínicos focalizaram o uso do PRF durante a cirurgia
periodontal de defeitos mucogengivais. Mais de uma dúzia de estudos
clínicos randomizados investigaram o potencial da PRF para o tratamento
de tecidos moles de defeitos Miller Classe I e II [19-31]. Sabe-se agora que
o PRF pode ser utilizado de uma forma baseada em evidências em vez de
enxertos de tecido conjuntivo em defeitos Miller Classe I e 2 com um
biótipo espesso, onde se demonstrou que a utilização de PRF melhora a
vascularização, a cicatrização e a morbilidade dos pacientes. Dois relatórios
demonstraram ainda as vantagens da PRF no tratamento da dor [25, 26]
com o potencial de melhorar a epitelização dos sítios doadores palatais de
CTGs [32]. No entanto, uma das limitações da PRF é a estabilidade relatada
da mucosa queratinizada quando comparada à CTG ao longo do tempo
[33]. Portanto, continua a ser uma necessidade para utilizar CTG (sozinho
ou em combinação com PRF) para pacientes com biótipos de tecido fino ou
em recessões Miller Classe III, onde a recessão se estende além da junção
mucogingival. Apesar disso, com a seleção adequada do paciente, o PRF
tem se mostrado igualmente tão eficaz quanto o CTG ou utilizando um
material de xenoenxerto derivado do colágeno para defeitos de recessão
Miller Classe I e II (Figuras 4.7-4.9). Melhora a cicatrização de feridas e
acelera a revascularização de tecidos com cobertura de raiz similar (%) sem
necessitar de um segundo sítio cirúrgico do palato, ou utilizando uma
membrana de colágeno de corpo estranho. O Capítulo 8 destaca os ensaios
clínicos randomizados e as técnicas cirúrgicas que foram modificadas para
tratar recessões mucogengivais.

Fig.4.3 Procedimento de aumento de seio realizado com PRF utilizado como

material único de enxertia. Após a colocação do implante, cavidade sinusal
preenchida apenas com PRF. Radiografias tiradas no dia 0, após 6 meses e após 6
anos de cicatrização. Observe a quantidade apreciável de nova formação óssea
quando o PRF foi utilizado sozinho. Caso realizado pelo Dr. Alain Simonpieri.
Fig.4.4 Recessão gengival tratada apenas com PRF. Observe os resultados
estéticos finais, bem como o aumento da vascularização quando o PRF é
utilizado. Caso realizado pelo Dr. Alexandre Aamir Aalam.
Fig.4.5 Recessões gengivais adjacentes múltiplas tratadas apenas com PRF.
Observe os resultados estéticos finais com melhorias apreciáveis na
cobertura da raiz. Caso realizado pelo Dr. Alexandre Aamir Aalam.
Fig.4.6 Múltiplas recessões gengivais adjacentes na zona estética tratadas
apenas com PRF. Observe os resultados estéticos finais com melhorias
apreciáveis na cobertura da raiz. Caso realizado pelo Dr. Alexandre Aamir
Aalam.

Comentado [cA2]:
Fig. 4.7 Múltiplas recessões gengivais do canino para o molar no maxilar
superior. A) vista frontal, B-D) vistas laterais (caso realizado pelo Dr.
Giovanni Zucchelli)
Fig.4.8 Técnica cirúrgica: A). Um retalho para múltiplas recessões gengivais
foi elevado com uma abordagem de separação por espessura dividida B) A-
PRF preparado C) A-PRF foi aplicado para cobrir todos os dentes afetados
por recessões gengivais. Múltiplas camadas foram aplicadas, D, E) vista
lateral mostrando a espessura do material A-PRF aplicado às exposições
radiculares, F, G) vista lateral mostrando o retalho coronariamente
avançado e cobrindo completamente o material A-PRF. H) vista frontal
mostrando o retalho cobrindo em excesso todas as recessões gengivais
(caso realizado pelo Dr. Giovanni Zucchelli)
Fig. 4.9 Seis meses de follow-up A) cobertura completa da raiz com
aumento na altura do tecido queratinizado foi alcançada em todas as
recessões gengivais tratadas B-D Vista lateral mostrando o aumento da
espessura gengival em todos os dentes previamente afetados por recessões
gengivais (caso realizado pelo Dr. Giovanni Zucchelli).

4.5 Uso de PRF para regeneração periodontal:

Outra área de pesquisa em rápida evolução é o uso de PRF para a

regeneração periodontal de defeitos intraósseos ou de furca. Uma vez que
o PRF pode ser utilizado como um método seguro e natural para reparar
tecidos a baixo custo, muitos investigadores e clínicos em consultórios
privados tentaram usar o PRF para a regeneração de defeitos periodontais.
Muitos ensaios clínicos randomizados estão agora disponíveis comparando
PRF para abrir o debridamento de retalho outros padrões de ouro, como
derivado de matriz de esmalte (EMD) [34-44]. Estes relatórios mostraram
melhorias significativas na redução da profundidade da bolsa periodontal,
bem como ganhos de nível de inserção clínica após a terapia periodontal
regenerativa com PRF. Resultados positivos semelhantes também foram
obtidos para o tratamento do envolvimento da classe II da furca [45-47].
Os ensaios clínicos coletados agora demonstram que o uso de PRF isolado
ou combinado com outros biomateriais, como enxertos ósseos, leva a
resultados estatisticamente superiores quando comparado ao
debridamento de retalhos isolados ou apenas material de enxerto ósseo.
O Capítulo 9 destaca esses achados e a necessidade essencial de novas
pesquisas histológicas para investigar a regeneração periodontal em seres
humanos.

4.6 Uso de PRF para a regeneração de tecidos moles ao redor

de implantes:
Da mesma forma, um capítulo inteiro é dedicado ao uso de PRF em
torno de implantes dentários. Um caminho crescente de pesquisa tem sido
a investigação e o uso de PRF para melhor osseointegração e cura de
tecidos moles ao redor de implantes dentários. Neste contexto, o PRF pode
ser utilizado de forma bastante conveniente como um biomaterial de baixo
custo capaz de iniciar a cicatrização precoce dos tecidos moles em torno
dos implantes. Embora esta área da prática clínica tenha se tornado mais
comum, limitada a nenhuma literatura disponível que apoie seu uso existe,
e a avaliação a longo prazo de tais protocolos raramente foi investigada. O
Capítulo 10 discute essa possibilidade potencial de pesquisas futuras e os
conceitos clínicos da utilização de PRF para a osseointegração de implantes
dentários e / ou aumento de tecidos moles ao redor de implantes.

4.7 Uso de PRF na regeneração óssea guiada:

PRF também tem sido frequentemente utilizado em combinação com

procedimentos de aumento ósseo. Vantagens relatadas incluem um
suprimento vascular aumentado, bem como estabilidade adicional do
enxerto quando o PRF é utilizado em combinação com um material de
enxerto ósseo. Apesar disso, muito pouca pesquisa abordou o verdadeiro
potencial da PRF para procedimentos de regeneração óssea e muito mais
pesquisas ainda são necessárias. O Capítulo 11 fornece uma visão geral do
uso potencial de PRF durante a regeneração óssea guiada.

4.8 Uso de PRF em vários outros aspectos da odontologia e

medicina:
Os últimos capítulos deste livro são dedicados ao uso do PRF em várias
outras facetas da odontologia e da medicina, nas quais o PRF é pouco
estudado. Isso inclui o uso de um PRF injetável em joelhos osteoartríticos
como um concentrado de plaquetas de segunda geração sem o uso de
anticoagulantes. Além disso, o desenvolvimento de PRF injetável também
é agora utilizado no campo da estética facial de maneira semelhante ao
PRP (Capítulo 13). Além disso, esta tecnologia está sendo estudada em
vários outros campos, incluindo distúrbios da articulação
temporomandibular, regeneração da polpa, tratamento da osteonecrose
da mandíbula, bem como no campo da medicina ortopédica. Essas áreas
de pesquisa são brevemente discutidas nos capítulos 14 e 15.

4.9 Conclusão:
O PRF tem sido amplamente utilizado em odontologia para uma
variedade de procedimentos para ajudar a facilitar o reparo e a
regeneração dos tecidos orais. Nos primeiros anos, ele foi usado como uma
matriz de andaimes, isoladamente ou em combinação com outros
biomateriais. As primeiras tentativas foram feitas com sucesso e sem
sucesso pesquisando os benefícios e limitações desta modalidade de
tratamento em odontologia. Desde então, muitas informações foram
aprendidas sobre o potencial regenerativo da PRF e seu efeito em vários
tecidos da cavidade oral. Os próximos capítulos vão destacar o uso
específico de PRF em muitos procedimentos em odontologia clínica e mais
importante discutir os ensaios clínicos baseados em evidências levando ao
seu uso recomendado.

REFERÊNCIAS:
1. Dangaria SJ, Ito Y, Walker C, Druzinsky R, Luan X, Diekwisch TG.
Extracellular matrix-mediated differentiation of periodontal progenitor
cells. Differentiation; research in biological diversity. 2009;78(2-3):79–
90.
5 Uso de Fibrina Rica em Plaquetas para o Manejo de
alvéolos de Extração: Base Biológica e Relevância
Clínica:
Richard J. Miron e Jonathan Du Toit

ABSTRACT:

O uso de fibrina rica em plaquetas (PRF) tem sido mais

frequentemente utilizado para o manejo de cavidades de extração.
Simplificando, a primeira experiência do clínico em primeiro lugar, as
propriedades de cicatrização de feridas e os benefícios da utilização de PRF
durante a cicatrização do alvéolo de rotina. Curiosamente, pesquisas
realizadas na última década mostraram que a causa principal que acelera
as mudanças dimensionais pós-extração se deve principalmente à falta de
suprimento sanguíneo resultante da perda de dentes. No osso alveolar, o
ligamento periodontal contém a maior parte do suprimento sanguíneo e
uma vez removido, uma rápida e drástica perda óssea em torno dos dentes
ausentes é encontrada, principalmente nas paredes ósseas faciais e bucais
finas. Neste capítulo, descrevemos as numerosas opções de tratamento
atualmente disponíveis no mercado e discutimos suas vantagens e
limitações. Em seguida, apontamos para os efeitos proeminentes da
utilização de PRF como um único material de enxerto ou em combinação
com enxertos ósseos para limitar as alterações dimensionais pós-extração.
Nós fornecemos evidências de ensaios clínicos randomizados e amostras
histológicas humanas descrevendo o uso de PRF para o gerenciamento de
alvéolos de extração.

Destaques:

Por que a perda óssea ocorre tão rapidamente após a extração

dentária?
Quanta mudança dimensional devemos esperar após a perda do dente?
Quais são as opções de tratamento atualmente disponíveis no mercado?
Como podemos preservar o osso alveolar após a perda do dente?
Usos clínicos e indicações de PRF para o gerenciamento de alvéolos de
extração - quais são as vantagens?
Quais são os resultados de ensaios clínicos randomizados que examinam o
PRF como um único biomaterial para o manejo de cavidades de extração?
Há evidências histológicas que apoiam a PRF como um único biomaterial
para a cicatrização de cavidades de extração?
5.1 Introdução:

É bem conhecido que, após a extração dentária, ocorrem alterações

acentuadas na estrutura osso-alveolar [1, 2]. De fato, uma das primeiras
publicações sobre este tema remonta a mais de 50 anos publicados no
Australian Dental Journal [3]. Descobriu-se que, especificamente na maxila,
a cicatrização natural após a extração dentária envolveu grande perda
óssea e subsequentes alterações dimensionais. Com os inúmeros avanços
que foram feitos na implantodontia nas últimas décadas, torna-se essencial
compreender e caracterizar melhor essas mudanças com o objetivo de
minimizar a perda óssea. Como tal, uma grande quantidade de pesquisas
utilizando vários enxertos ósseos, membranas de barreira, esponjas de
colágeno e agentes biológicos tem sido empregada para superar mudanças
na morfologia óssea resultantes da perda de dentes.
Além disso, embora tenhamos aprendido que o manejo de alvéolos pode
limitar as mudanças dimensionais, até hoje nenhuma terapia isolada pode
previsivelmente e sistematicamente impedir completamente a mudança
[4]. Além disso, sem um suprimento constante e constante de sangue, o
osso não pode existir [5]. Enquanto os materiais de enxerto ósseo são mais
comumente utilizados e certamente limitam as mudanças dimensionais
pós-extração, uma perda horizontal e vertical de 0,5‐1 mm resultante
ocorre principalmente na superfície vestibular [4]. Isto é principalmente
devido a uma perda drástica no suprimento de sangue resultante da
extração do ligamento periodontal, um tecido responsável por até 90% do
suprimento de sangue encontrado no osso alveolar [6].
Os concentrados de plaquetas têm uma história complexa de
desenvolvimento e pesquisas relatadas. Como mencionado no Capítulo 1,
seu primeiro uso remonta às décadas de 1980 e 1990, onde o plasma rico
em plaquetas (PRP) foi utilizado pela primeira vez em odontologia
regenerativa, especificamente devido à sua capacidade de fornecer doses
suprafisiológicas de fatores de crescimento derivados do sangue capazes
de melhorar a cura da ferida. Eles incluem, no entanto, aditivos
anticoagulantes; sua principal desvantagem. Ao impedir a coagulação e a
formação de coágulos de fibrina, o seu uso na cicatrização por intenção
secundária, tal como durante o manuseio do alvéolo de extração, foi,
portanto, considerado limitado.
Mais recentemente, um concentrado de plaquetas de segunda
geração foi investigado como um potencial biomaterial capaz de minimizar
ainda mais as alterações dimensionais [7]. O PRF foi desenvolvido com
propriedades mais ideais, facilitando a regeneração tecidual e a
cicatrização de feridas devido à sua capacidade de formar um coágulo
durante a cicatrização do alvéolo de extração [7]. De fato, a grande maioria
dos clínicos experimenta primeiro o uso de PRF para a cicatrização de
alvéolos de extração. Este capítulo tem como objetivo resumir a literatura
atualmente disponível descrevendo o uso de PRF para este tópico.
Primeiramente, apresentamos a base biológica da perda óssea após a
extração, utilizando estudos que caracterizam as mudanças dimensionais
que ocorrem após a perda do dente, tanto em estudos em animais quanto
em humanos. Depois disso, fornecemos uma visão geral das opções de
tratamento atualmente disponíveis. Para concluir, resumimos os estudos
clínicos que examinam o uso de PRF para o manejo de locais de extração.
5.2 Mudanças dimensionais naturais ocorrendo após a
extração:
Mudanças dimensionais após a extração dentária permanecem
inevitáveis. Por essas razões, uma variedade de biomateriais foi
desenvolvida e testada por sua capacidade de minimizar a mudança
resultante da extração. Como mencionado na introdução, há mais de 50
anos, o Dr. Johnson iniciou seus estudos para investigar as mudanças que
ocorriam no osso alveolar após a extração dentária [3]. Embora esses
achados preliminares fossem escassos, alimentou uma grande quantidade
de pesquisas sobre esse assunto nas décadas seguintes para investigar
mais precisamente as razões e os mecanismos para a perda óssea após a
extração dentária.
Possivelmente, o estudo pré-clínico mais frequentemente citado sobre
remodelação óssea alveolar foi conduzido por Auraujo e Lindhe em 2005.
O maior valor para sua pesquisa foi a capacidade de investigar alterações
dimensionais através de avaliação histológica pós-extração em animais e
não através de sondagem manual ou medindo através de pinças de
cumeeira [8]. Usando um modelo canino, eles mostraram
convincentemente que a perda óssea após a extração do dente ocorreu
rapidamente dentro de um período de cicatrização de 8 semanas (Figura
5.1). Dentro de 2 semanas após a extração, observou-se que um grande
número de osteoclastos multi-nucleados de reabsorção óssea foram
encontrados na superfície óssea vestibular com lacunas (Figura 5.2) [8].
Esta foi uma das primeiras documentações histológicas dos eventos após
perda dentária de maneira controlada e dependente do tempo. Tais
estudos não são considerados possíveis em seres humanos devido à
incapacidade de colher os blocos de tecido de pacientes humanos. Em
conclusão, verificou-se que dentro de 8 semanas após a extração, uma
perda acentuada de osso foi observada, principalmente na superfície
vestibular fina (Figura 5.3) [8]. Os autores afirmam que a reabsorção da
parede vestibular / lingual ocorreu em duas fases sobrepostas, incluindo a
fase 1: “o feixe ósseo foi reabsorvido e substituído por tecido ósseo”. E a
reabsorção da fase 2 ocorreu a partir das superfícies externas de ambas as
paredes ósseas. “A razão hipotética para a rápida reabsorção óssea na
parede óssea vestibular foi principalmente devido ao fato de que ela é
composta apenas por osso de feixe e, portanto, a modelagem resultou em
substancial redução vertical da crista bucal [8]. Scala e colaboradores em
2014 realizaram um estudo semelhante, observando os padrões de
cicatrização de cavidades em macacos [9]. O modelo dos primatas pode ser
mais relevante, uma vez que tem mais semelhança com os humanos. Nesse
estudo, no dia 30, metade do osso do feixe da articulação foi perdida e, no
dia 90, mais de 90% foram perdidos [9].

Fig. 5.1 Visão clínica dos locais experimentais imediatamente após a

extração da raiz e colocação de suturas (imagem superior esquerda).
Fotografia clínica ilustrando as cavidades de extração - raízes distais -
do terceiro e quarto pré-molares mandibulares imediatamente após a
extração da raiz. Note que a largura vestíbulo-lingual da cavidade de
extração do quarto pré-molar é mais larga que a do terceiro pré-molar
(imagem inferior esquerda). Avaliação histológica de um dente antes
da extração dentária. Seção vestibular e lingual representando um local
do dente envolvido. Observe que a crista óssea lingual está mais
próxima da CEJ (setas) no aspecto lingual do que no aspecto bucal do
dente. O nível apical (aJE) do epitélio juncional (cabeças de setas). BB,
parede óssea vestibular; LB, parede óssea lingual; CEJ, junção cemento-
esmalte. Coloração com azul de toluidina; ampliação original × 16.
Adaptado de Araujo et al. 2005 [36]. Reproduzido com permissão de
John Wiley & Sons.

Fig.5.2 Visão geral do local de extração após uma e duas semanas de

cicatrização. Observe as grandes quantidades de matriz provisória e, no
centro da cavidade, o coágulo sanguíneo remanescente. BC, coágulo
sanguíneo, B, bucal; L, lingual; PM, matriz provisória. Coloração H & E;
ampliação original × 16. B). Uma semana de cura a região crestal das
paredes lingual (a) e bucal (b). A crista óssea vestibular é feita
exclusivamente de feixe ósseo, enquanto a crista lingual é formada por
uma mistura de osso cortical e osso embrionário. Observe a presença
de osteoclastos nas regiões crestais de ambas as paredes (setas). A,
superfície interna da parede óssea; BB, bundle bone; CB, osso cortical;
O, superfície externa da parede óssea; setas, osteoclastos. Coloração H
& E; ampliação original × 50. Adaptado de Araujo et al. 2005 [36].
Reproduzido com permissão de John Wiley & Sons.

Fig. 5.3 Visão geral do local de extração após uma, duas, quatro e oito
semanas de cicatrização. Observe a grande quantidade de matriz
provisória e, no centro da cavidade, o coágulo sanguíneo
remanescente. BC, coágulo sanguíneo, B, bucal; L, lingual; PM, matriz
provisória. Coloração H & E; ampliação original × 16. As linhas azuis
representam a perda vertical nas superfícies vestibulares. Adaptado de
Araujo et al. 2005 [36]. Reproduzido com permissão de John Wiley &
Sons.

Curiosamente, os avanços que foram feitos mais recentemente no

campo da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC)
possibilitaram a visualização de mudanças dimensionais em humanos
através da sobreposição de imagens de TCFC de vários períodos de
cicatrização (Figura 5.4). Utilizando essa tecnologia, Chappuis et al.
investigaram as mudanças dimensionais ocorridas após a extração após
um período de cicatrização de 8 semanas que corresponde à colocação
precoce do implante [10]. Os objetivos desta pesquisa foram 1)
caracterizar a espessura e o tamanho da parede óssea vestibular
especificamente a zona estética e 2) para avaliar as mudanças
dimensionais horizontais e verticais que estavam ocorrendo após um
período de cicatrização de 8 semanas (Figura 5.5). Verificou-se que 69%
dos casos humanos apresentavam uma superfície da parede vestibular
mais fina do que 1 mm de espessura (Figura 5.5). Além disso, foi
observado que após um período de cicatrização de 8 semanas, uma
perda óssea vertical média de 5,2 mm foi relatada [10]. Essas mudanças
foram consideradas como sendo 2,5 a 3 vezes mais graves do que
aquelas relatadas anteriormente por Araujo e Lindhe e isso foi
hipoteticamente causado pela capacidade do animal de se regenerar
em taxas mais altas, além de ser utilizado na cirurgia em uma idade
jovem. No entanto, a Figura 5.6 demonstra o impacto acentuado da
extração dentária na cicatrização de feridas após apenas um período
de 8 semanas, exigindo, portanto, substancial regeneração óssea
substancial antes da colocação do implante em tais casos.
Fig.5.4 Exame radiográfico. Os arquivos DICOM do C obtidos
imediatamente após extração, e após 8 semanas de cicatrização (cura),
foram convertidos em um modelo de malha de superfície com software
de imagem digital. Os modelos de malha de duas superfícies foram
sobrepostos e rigidamente alinhados com os marcos anatômicos. A
distância entre as malhas de duas superfícies foi apresentada como
figuras codificadas por cores para identificar zonas de reabsorção do
osso facial.
Fig.5. 5 Medidas de linha de base e perda óssea dimensional e vertical
após oito semanas de cicatrização. (A) A análise foi realizada nos locais
central (c) e proximal (a) orientados a um ângulo de 45 ° com o eixo do
dente como referência. (B) Distribuição de frequência da espessura da
parede óssea facial nos locais central e proximal. (C) uma linha de
referência horizontal foi traçada conectando a parede óssea facial e
palatina para medidas padronizadas. A distância ponto-a-ponto entre
as duas superfícies se mescla com o respectivo ângulo em relação à
linha de referência foi obtida para cada amostra, e as perdas ósseas
verticais e horizontais foram calculadas de acordo. (D) Percentagem de
perda óssea vertical nos locais central e proximal. (E) Porcentagem de
perda óssea horizontal nos locais central e proximal. ** p <0,0001.
Fonte: Chappuis et al. 2013 [10]. Reproduzido com permissão
Fig.5.6 Padrões característicos de reabsorção óssea. Um fenótipo de parede
fina mostrou uma espessura da parede óssea facial de ≤ 1 mm e revelou um
padrão progressivo de reabsorção óssea após oito semanas de cicatrização.
Fonte: Chappuis et al. 2013 [10]. Reproduzido com permissão de SAGE
Publications.

5.3 Técnica convencional de enxerto de alvéolo e preservação da

crista:
Nos últimos 10 anos, muita pesquisa concentrou-se em minimizar as
mudanças dimensionais ocorridas após a extração, utilizando uma variedade
de biomateriais ósseos, incluindo mas não limitados a membranas de barreira
[11-14], materiais de enxerto ósseo [12,14–16], e terapias com fator de
crescimento [17-20]. Os materiais mais comumente utilizados são enxertos
ósseos classificados em quatro categorias, incluindo osso autógeno,
aloenxerto, xenoenxerto e vários aloplásticos sinteticamente fabricados
(Figuras 5.7 e 5.8). Além disso, membranas de barreira de colágeno têm sido
frequentemente utilizadas para prevenir a infiltração de tecidos moles
favorecendo a formação de novos ossos (Figura 5.9) [21]. Apesar dessas
numerosas tentativas de evitar mudanças dimensionais após a extração,
nenhuma terapia isolada até o momento pode previsivelmente evitar pelo
menos alguma perda óssea que ocorre após a extração dentária [4,22–26].
Várias revisões sistemáticas têm mostrado consistentemente que, apesar da
técnica utilizada, mudanças dimensionais na faixa de 0,5 a 1 mm são esperadas.
Além disso, na última década, a pesquisa também investigou o efeito de
levantar um retalho durante a extração dentária. Desde que o ligamento
periodontal (a principal fonte de suprimento sanguíneo) é removido após a
perda do dente, tem sido o foco de muito mais pesquisas para avaliar o efeito
de levantar um retalho mucoperiostal (removendo assim o suprimento de
sangue do periósteo) [ 27]. Hoje, é altamente recomendável que a extração
dentária seja realizada da forma mais atraumática possível, sem o uso de
elevação do retalho. Várias técnicas e instrumentos cirúrgicos foram
disponibilizados com este conceito em mente.
Fig. 5.7 Classificação de materiais de enxerto ósseo utilizados em odontologia .
Adaptado do Dr. Simon Jensen. Encontro de Osteologia, Mônaco, 2011.
Fig. 5.8 Microscopia eletrônica de varredura de quatro materiais de enxerto
ósseo comumente utilizados em odontologia, incluindo osso autógeno colhido
com um moinho de osso, um aloenxerto ósseo liofilizado desmineralizado
(DFDBA), um xenoenxerto de origem bovina comumente empregado (mineral
ósseo natural, NBM) e um fosfato de cálcio bifásico sinteticamente fabricado.
Fonte: Miron et al. 2016 [54]. Reproduzido com permissão de Mary Ann Liebert,
Inc.
Fig. 5.9 Análise de Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV) da membrana de
barreira de colágeno. a, b Superfície da membrana revela muitas fibrilas de
colágeno que estão entrelaçadas umas com as outras com vários diâmetros e
direções (ampliação A = × 50, B = × 200). c SEM de alta resolução demonstra
fibras de colágeno
Recentemente Morjaria et al. realizaram uma revisão sistemática de
ensaios clínicos randomizados sobre a consolidação óssea após a extração
dentária, com ou sem intervenção [4]. Dos 2861 resumos iniciais pesquisados,
42 publicações foram mantidas e investigadas para mudanças dimensionais
usando controle (nenhuma intervenção), um enxerto e / ou membrana de
barreira. Em conclusão, verificou-se que dados limitados sobre a eficácia das
terapias de preservação do rebordo alveolar foram encontrados quando várias
modalidades foram comparadas, mas todas foram superiores aos controles em
branco. Os autores descobriram que, em geral, as terapias de intervenção do
alvéolo reduziram as alterações dimensionais da crista alveolar pós-extração,
mas não impediram a reabsorção [4]. De acordo com esses achados, MacBeth
et al. publicou artigo semelhante em 2016 investigando duas questões
focalizadas [28]. Primeiramente, eles estudaram o efeito da preservação do
rebordo alveolar nas dimensões linear e volumétrica do sítio alveolar, medidas
queratinizadas, características histológicas e desfechos baseados no paciente
quando comparados com a cicatrização de cavidades não assistidas. Em
segundo lugar, eles investigaram o efeito do tamanho desses resultados em
três diferentes tipos de intervenções, incluindo 1) regeneração óssea guiada, 2)
enxerto de alça e 3) vedação de alça [28]. Com base em seus achados, a
preservação do rebordo alveolar levou a uma redução significativa na alteração
dimensional óssea vertical após a extração dentária quando comparada com a
cicatrização de cavidades não assistidas. A redução na alteração dimensional
do osso alveolar horizontal foi encontrada como variável. Nenhuma evidência
foi identificada para indicar claramente o impacto superior de um tipo de várias
intervenções (GBR, preenchimento de alça e selo de alvéolo) na preservação
dimensional óssea, formação óssea, dimensões de tecido queratinizado e
complicações do paciente [28]. Portanto, e em resumo, até o momento, duas
descobertas importantes foram reveladas a partir do grande número de
estudos que investigam mudanças dimensionais pós-extração:

1. Até o momento, não há atualmente opções disponíveis para impedir

completamente as mudanças dimensionais após a extração dentária. A
reabsorção do feixe ósseo ocorrerá independentemente da técnica de
preservação do rebordo alveolar utilizada.
 2. Não existe um método ideal ou favorecido para preservar as alterações
dimensionais da crista alveolar, incluindo o uso de técnicas de GBR,
preenchimentos de encaixe, vedações de encaixe ou combinações das
técnicas acima mencionadas.

5.4 Colocação imediata do implante em soquetes de extração

frescos:
Uma estratégia alternativa lógica tem sido colocar implantes imediatos
em novos orifícios de extração antes da reabsorção do osso. Embora,
hipoteticamente, isso pareça favorecer logicamente a manutenção do osso ao
redor dos dentes, vários relatos mostraram que a prevenção da reabsorção óssea
vestibular com a colocação de implantes imediatos não foi possível (Figura 5.10).
Em outro estudo clássico que investigou a colocação imediata do implante em
cães da raça Beagle, foi relatado que a reabsorção horizontal da dimensão óssea
vestibular resultou em 56% de perda [29]. Desde então, várias tentativas foram
feitas para modificar o tamanho e o diâmetro do implante, bem como a
colocação do implante mais lingualmente, a fim de prevenir a perda óssea
vestibular. Embora as taxas de sobrevivência dos implantes permaneçam altas
(na faixa de 90% -95%) [30–35], a exposição da superfície do implante médio-
facial da recessão da mucosa tem sido um problema comumente relatado de até
40% [36–38]. Atualmente, vários critérios, incluindo a espessura da parede óssea
facial, o biótipo do tecido, o tipo de implante, o tamanho e o posicionamento nas
cavidades de extração, têm sido fatores que afetam os resultados estéticos finais
[39, 40]. Portanto, espera-se que mudanças na dimensão vertical mais
notadamente adjacentes à parede bucal mais fina sejam comuns [1, 2]. Uma
recente revisão sistemática mostrou que após a colocação imediata do implante,
uma perda média de 0,5-1 mm de redução nos aspectos verticais e horizontais
do osso vestibular foi encontrada entre 4-12 meses [41]. Importante, no entanto,
e como discutido anteriormente, a superfície óssea vestibular na zona estética
foi caracterizada como sendo de 1 mm ou menos em 69% dos casos [10],
portanto, potencialmente criando recessões de mucosa na maioria desses casos.

Fig. 5.10 Secção vestíbulo-lingual representando um local de implante

imediato após três meses de cicatrização. Observe a localização da crista
óssea nos aspectos bucal e lingual do implante. BB, parede óssea
vestibular; Eu implante; LB, parede óssea lingual; PM, mucosa peri-
implantar. Coloração com azul de toluidina; ampliação original × 16.
Fonte: Araujo et al. 2005 [36]. Reproduzido com permissão de John Wiley
& Sons.
5.5 Visão geral da utilização de PRF em soquetes de extração:
5.5.1 Enxerto de alvéolo e preservação de rebordo com PRF:
Como mencionado, o osso alveolar é largamente dependente da
estrutura / morfologia dentária e irá rapidamente sofrer remodelação após
a extração como resultado da perda do suprimento sanguíneo do
ligamento periodontal. Curiosamente, a PRF como biomaterial para o
manejo e a cicatrização de alvéolos de extração tornou-se um tema
frequente de pesquisa nos últimos anos. Supõe-se que a preservação do
rebordo possa ser conseguida usando PRF, onde anteriormente outros
produtos de osso e biomateriais foram utilizados. A justificativa é aplicar
citocinas inflamatórias pró-angiogênicas positivas e fatores de crescimento
da PRF para estimular a cicatrização em cavidades de extração. A literatura
é abundante com relatos que defendem o enxerto da cavidade
imediatamente após a extração, por xenoenxertos, aloenxertos,
autoenxertos e aloplásticos, bem como a vedação das cavidades por
enxerto de tecido conjuntivo de tecido mole ou membranas de barreira. E,
embora os resultados tenham variado amplamente, há fortes evidências
para enxertar o alvéolo para a preservação do rebordo. Revisões
sistemáticas das técnicas de preservação da crista relatam que,
independentemente dos materiais convencionalmente utilizados ou da
técnica cirúrgica, a preservação do rebordo alveolar reduz a perda óssea
pós-extração [22,42]. A questão restante é se a PRF pode alcançar
resultados semelhantes para a preservação do rebordo.

Tabela 5.1: apresenta os estudos atuais que avaliam alterações

dimensionais pós-extração com PRF em comparação ao controle ou ao
material de enxerto ósseo. Apesar da abundância de relatos e experiências
clínicas com clínicos que utilizaram o PRF para a cicatrização de alvéolos de
2006 até o presente, poucos estudos avaliaram de fato seu desempenho
em estudos comparativos em humanos. Hauser e colaboradores foram os
primeiros a mostrar que o PRF era capaz de induzir nova formação óssea
em cavidades de extração quando comparado aos controles [43]. A análise
por tomografia computadorizada mostrou melhor consolidação óssea com
melhora da microarquitetura no grupo tratado com PRF. Também foi
mostrado que PRF teve um efeito significativo na qualidade do tecido
ósseo intrínseco e na preservação da largura alveolar. Curiosamente, foi
ainda determinado que um procedimento cirúrgico invasivo com um
retalho de mucosa parecia neutralizar completamente as vantagens da PRF
[43]. Por estas razões, é altamente recomendável não levantar os retalhos
durante a extração dentária de rotina.

Tabela 5.1 Estudos que até o momento utilizaram fibrina rica

em plaquetas (PRF) para o manejo de alvéolo de extração:
 Girish Rao et al. avaliaram uma amostra do estudo consistindo de 22
pacientes que necessitavam de extrações de terceiro molar transalveolar
bilateral [44]. Um lado foi escolhido aleatoriamente como PRF e o outro
lado foi utilizado como um controle em branco. Os pacientes foram
chamados para um acompanhamento no primeiro dia pós-operatório,
primeira semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses. A regeneração do osso foi
medida usando radiografias seriais (RVG) no dia 0, bem como em 1, 3 e 6
meses após a operação. Os resultados demonstraram que os pixels médios
mais elevados foram registrados no grupo PRF quando comparados aos
controles em todos os intervalos de tempo, no entanto, a diferença
relatada não foi estatisticamente significativa como resultado do tamanho
do paciente [44].
Outro estudo comparativo de Hoaglin e linhas investigando o
preenchimento do terceiro molar foi realizado para determinar a taxa de
infecção alveolar (soro seco) com / sem FRP [45]. Este estudo demonstrou
que o PRF é capaz de diminuir drasticamente a taxa de infecções pós-
operatórias, o que será discutido mais adiante neste capítulo. Um estudo
de Suttapresyari e Leepong investigou a influência da PRF na cicatrização
de feridas precoces e preservação da forma do rebordo alveolar após a
extração dentária em 20 alvéolos de extração simétricos de pré-molares
usando um desenho de boca dividida [46]. A avaliação da cicatrização de
feridas, alterações do contorno do rebordo alveolar e reabsorção óssea
crestal foram realizadas em modelos dentários e radiografias periapicais às
0, 1, 2, 4, 6 e 8 semanas pós-extração. PRF clinicamente mostrou
cicatrização mais precoce da cobertura de tecidos moles dos orifícios nas
primeiras 4 semanas, no entanto, a reabsorção óssea horizontal não foi
significativamente diferente entre os grupos controle e testados.
Radiograficamente, a reabsorção global dos níveis ósseos marginais nos
locais mesial e distal ao alvéolo de extração foi relatada como 0,70 e 1,23
mm no grupo PRF em comparação com 1,33 e 1,14 no grupo controle. Os
autores concluem que, embora a PRF tenha demonstrado uma
consolidação óssea mais rápida em comparação com o controle, não foi
detectada diferença estatisticamente significativa, potencialmente como
resultado do tamanho limitado da amostra [46].
Um ensaio clínico realizado por Das e colaboradores comparou o enxerto
bucal de dentes unir radiculados com colágeno-fosfato beta-tricálcico (β-
TCP-Cl) versus FRP [47]. Embora ambos os materiais tenham uma rápida
taxa de substituição, histologicamente o β-TCP-Cl mostrou mais densidade
mineral e maturação organizacional com menos espaços medulares [47].
O estudo relatou que o PRF demonstrou a preservação da crista igual e
capacidade igual para minimizar as alterações dimensionais,
especialmente do osso facial (PRF perda de 1,5 mm; β-TCP-Cl 0,99 mm).
Mais recentemente, Andwandter investigou em um estudo humano não
comparativo a cicatrização de cavidades de extração preenchidas com
tampões de PRF em 18 pacientes [48]. A sondagem óssea clínica foi
realizada com stent acrílico personalizado e as medidas radiográficas foram
realizadas por TCFC, imediatamente após a extração do dente e após um
período de cicatrização de 4 meses [48]. Os autores relatam que as
observações clínicas demonstraram uma reabsorção horizontal média de
1,18 ± 2,4 mm na crista, bem como uma perda de 1,25 ± 2,0 mm e 0,83 ±
2,0 mm a 2 mm e 4 mm apical à crista, respectivamente. A placa bucal
demonstrou uma perda vertical média de 0,44 ± 3,5mm. Além disso, a
análise radiográfica demonstrou uma perda óssea vertical média de 0,27 ±
2,5 mm no vestibular e de 0,03 ± 1,6 mm na crista oral. A largura da crista
alveolar foi reduzida em 1,33 mm ± 1,43 mm [48]. Esses relatórios são
considerados comparáveis às revisões sistemáticas que demonstraram
uma perda média média de 0,5 a 1 mm de reabsorção óssea vestibular
quando um material de enxerto ósseo é utilizado.
Em um ensaio clínico controlado randomizado final, Temmerman et al.
investigou a influência da PRF como material de preenchimento de
cavidades na preservação de rebordo [49]. Vinte e dois pacientes que
necessitavam de extrações dentárias simples e estreitamente simétricas na
maxila ou mandíbula foram incluídos e TCFC foram obtidos no dia 0 e após
um período de cicatrização de três meses [49]. As diferenças médias na
largura da crista entre os pontos de tempo foram medidas em três níveis
abaixo da crista nos lados vestibular e lingual (crista -1 mm (variável de
desfecho primário), -3 mm e –5 mm) (Figura 5.11). Verificou-se que as
alterações da altura vertical média no vestibular foram de –1,5 mm (± 1,3)
para os locais de controle e de 0,5 mm (± 2,3) para os locais de teste (p
<0,005). No lado bucal, os locais de controle demonstraram perdas médias
de –2,1 (± 2,5), –0,3 mm (± 0,3) e –0,1 mm (± 0,0), e os valores dos locais
de teste foram –0,6 mm (± 2,2) (p < 0,005), –0,1 mm (± 0,3) e 0,0 mm (±
0,1) (Figura 5.12). Diferenças significativas (p <0,005) foram encontradas
para a redução da largura total entre os pontos de teste (-22,84%) e
controle (-51,92%) a 1 mm abaixo dos níveis de crista. Diferenças
significativas foram encontradas para o preenchimento do alvéolo (osso
mineralizado visível) entre o teste (94,7%) e os locais de controle (63,3%)
[49].
Fig. 5.11 Fenda transversal de um local de teste / controle na linha de base
(imediatamente após a extração). HW-1 mm, HW-3 mm, HW-5 mm
representam as medidas realizadas em três níveis abaixo da crista óssea. A
largura da placa bucal (largura da boca) foi medida 1 mm abaixo da crista.
A profundidade da cavidade foi medida como o ponto mais profundo da
cavidade até a crista óssea. Fonte: Temmerman et al. 2016 [49].
Reproduzido com permissões de John Wiley & Sons.
Fig. 5.12 Alterações na altura e largura da crista entre o controle (cavidades
não preenchidas) e teste (PRF) três meses e linha de base com base nas
medidas de CBCT expressas em%. Fonte: Temmerman et al. 2016 [49].
Reproduzido com permissões de John Wiley & Sons.

5.5.2. Prevenindo dor e infecção pós-operatória:

Demonstrou-se que a PRF reduz a dor pós-operatória quando colocada
em órbitas de extração após cirurgia de terceiro molar [50]. Dor como
resultado deste procedimento geralmente decorre em grande parte da
incisão de tecidos moles, trauma e alongamento. As variáveis basais foram
avaliadas no pré-operatório e incluíram a dor, o número de analgésicos
tomados, bem como trismo e inchaço. Estes foram avaliados em visitas de
seguimento de curto prazo nos dias 1, 2, 3 e 7 [50]. Os autores relatam uma
redução significativa da dor nos dias 1, 2 e 3 e no número de analgésicos
administrados nos dias 2 e 3 nos grupos PRF. Portanto, os achados deste
estudo indicaram que 1) o PRF foi capaz de reduzir a dor pós-operatória
em grande parte devido às melhorias na cicatrização do tecido mole
enquanto reduziu as infecções devido à presença de células imunológicas
(leucócitos) e 2) a uma redução no número de analgésicos retirados desses
pacientes [50].
Curiosamente, outro estudo propôs o uso de PRF para prevenir a infecção
pós-operatória em cavidades de extração de terceiros molares inferiores.
O raciocínio é baseado na distribuição local de leucócitos concentrados,
capazes de participar de uma resposta inflamatória bem entendida para
afastar patógenos infecciosos. Os dados sobre o desempenho da PRF a esse
respeito também são poucos, embora um relatório retrospectivo tenha
comparado 200 locais de terceiros molares mandibulares tratados com /
sem PRF. Os resultados mostraram apenas 2 casos de osteite localizada
apesar do tratamento com PRF versus 19 casos no grupo controle (1 versus
9,5% respectivamente) [45]. Embora as etiologias da osteite localizada
sejam múltiplas e não bem compreendidas, os autores também apontam
para o fato de que o grupo de tratamento não-PRF (controles) precisou de
6,5 horas adicionais de tempo clínico para gerenciar infecções locais,
necessitando tempo extra cirúrgico e custos para resolver estes problemas.
Esses autores demonstram que o tratamento preventivo de osteíte
localizada pode ser realizado com material biológico solúvel, autógeno e
de baixo custo, e que o PRF aumenta a retenção de cicatrização / coágulo
do terceiro molar e diminui drasticamente o tempo clínico necessário para
o manejo pós-operatório da infecção. 45]. Em um estudo final realizado
por um desenho randomizado de boca dividida, 78 bases do terceiro molar
mandibular tratadas com PRF foram comparadas a 78 locais de controle
[51]. A osteíte alveolar global ocorreu mais em seu estudo, mas mais uma
vez concluiu-se que o tratamento das cavidades com PRF reduziu a
incidência de complicações em cerca de metade (PRF 9% versus controle
20,5%).
5.5.2.1 Evidência histológica:
Modelo canino: Em 2014, Hatakeyama e colaboradores criaram
deiscências bucais em quatro locais de pré-molares mandibulares após a
extração em 12 cães da raça Beagle [52]. Três diferentes concentrados de
plaquetas, incluindo PRF, foram avaliados contra um controle. Os autores
avaliaram vários parâmetros, incluindo histologia de ressecções em bloco
nas cavidades. Os resultados relatados foram informações densas, embora
o seguinte possa ser resumido:

Em um período de cicatrização precoce (4 semanas), houve nova formação

óssea variada no grupo PRF comparável aos controles;

Em um período de cicatrização posterior (8 semanas), a formação óssea

progrediu em todos os grupos, embora o osso formado no grupo PRF
tivesse mais tecido mineralizado e um córtex fino quando comparado ao
grupo controle.

Com base nesses achados, pode-se concluir que um mínimo de 8 semanas

é necessário para melhorar os novos tecidos mineralizados quando
comparados aos controles. Por estas razões, é geralmente clinicamente
recomendado em seres humanos que seja necessário um período de
espera de 3 a 4 meses antes da reentrada após enxerto de encaixe com PRF
como descrito na Tabela 5.1.

Estudo humano: A histologia humana de cavidades de extração curadas

tratadas com PRF é bastante escassa. Anwandter e colaboradores
apresentaram uma amostra histológica de seu estudo, mas os dados de
todas as amostras não foram relatados. Até o momento, apenas três
estudos conhecidos foram colhidos por meio de biópsias ósseas trefinadas
para comparar a histomorfometria em alvéolos de extração não
preenchidos versus PRF. Um desses estudos relatou biópsia óssea em um
período de cicatrização muito tardio após seis meses e, portanto, não será
discutido [47]. Em 2013, Hauser e colaboradores recuperaram biópsias
centrais trefinada durante a preparação de osteotomia de implante em
alvéolos de extração que curaram com PRF versus sitios de controle não
preenchidos. Estas foram analisadas por tomografia computadorizada,
observando-se maior densidade óssea, número trabecular e proximidade
trabecular após a cicatrização com PRF. Os achados mostraram melhor
consolidação óssea com melhora da microarquitetura e qualidade
intrínseca do tecido ósseo e preservação da largura alveolar no grupo
tratado com PRF [43].
Fig. 5.13 Uma biópsia óssea trefina de 2 × 7 mm de um encaixe de extração
humano preenchido com plugs de PRF após 90 dias de enxertia.
Fig. 5.14 Duas seções não-calcificadas de osso humano derivadas de
alvéolos de extração com plugs de PRF após 90 dias de cicatrização.
Fig. 5.15 Alta ampliação de uma seção de osso derivada de PRF, aos 90 dias
de cicatrização, demonstrando osso novo mineralizado (seta azul), osteóide
na periferia (seta verde) e tecido fibrovascular (seta amarela).

Fig. 5.16 Traçado manual dos componentes individuais do tecido ósseo na

maior ampliação usando o software Stream Essentials (Olympus).
Fig. 5.17 Resultados comparativos para locais de PRF e controle, para osso
mineralizado e mensuração osteóide (gráficos de barras) Osso recém-
formado para proporções de tecido fibrovascular para PRF e locais de
controle (gráficos de pizza).

5.6 Discussão e pesquisas futuras:

Uma riqueza de literatura tem relatado o potencial regenerativo da PRF em
várias situações clínicas na odontologia na última década e as pesquisas
continuarão. Apesar disso, até o momento, apenas alguns estudos
relataram os efeitos da PRF em ensaios clínicos randomizados com poucos
dados histológicos humanos disponíveis. Portanto, muito mais
investigação sobre a cicatrização de tecidos - tanto tecidos duros quanto
macios - requer maior exploração.
Os efeitos da perda dentária nas alterações dimensionais já foram
amplamente relatados na literatura [4,8,10,22-26]. Devido a variações
consideráveis em humanos, os clínicos precisam estar cientes de que nem
todos os soquetes reabsorvem igualmente, nem todos os pacientes são
geneticamente predispostos a reabsorverem igualmente e que a PRF pode
contribuir para a preservação do rebordo de maneira diferente entre os
locais e os pacientes. Por exemplo, Chappuis et al. mostrou
convincentemente que a espessura do osso facial na zona estética é um
fator crítico que afeta a potencial reabsorção óssea facial [10].
Um potencial benefício do enxerto de encaixe com PRF é a melhora da
cicatrização de feridas no tecido mole [54]. Embora nenhum estudo até o
momento tenha relatado a qualidade da cicatrização de feridas no tecido
mole especificamente em cavidades de extração, uma hipótese plausível
pode, no entanto, ser derivada do fato de que o fechamento da ferida
ocorre mais favoravelmente após o uso da RFP. Desse ponto de vista, os
pacientes que estão atualmente tomando bisfosfonatos em altas doses ou
tomando medicamentos anti-reabsorção por vários anos têm um risco
maior de desenvolver osteonecrose da mandíbula. Portanto, é
recomendável que esses pacientes sejam tratados com PRF durante as
extrações de rotina. A PRF é uma técnica fácil e simples, é derivada de
fontes inteiramente autólogas e é, portanto, totalmente segura e
biocompatível, não provoca uma resposta imunológica e em vários estudos
clínicos randomizados foi demonstrado preservar as mudanças
dimensionais ocorridas após a extração de maneira comparável aos
enxertos ósseos (por uma fração do custo). Além disso, a análise das
medidas de dor e inflamação após o uso de enxertos obtusos com PRF leva
a uma redução significativa em dois e três dias após a cirurgia e, portanto,
os pacientes tomam menos medicação [50]. Além disso, a taxa de infecção
pós-extração, especialmente nos terceiros molares inferiores, foi reduzida
em até 9,5 vezes [45].
Em resumo, há, portanto, benefício em utilizar a PRF para a preservação
da crista alveolar, embora sua previsibilidade e as atuais indicações de
quando usar o material sozinho versus quando realizar a preservação da
crista em combinação com um material de enxerto ósseo ainda sejam
investigado. Deve-se notar que, apesar de seu uso, mudanças na cavidade
alveolar ainda são observadas, independentemente da tentativa de
preservação ou do material utilizado. É também notado que uma análise
de custo / benefício favoreceria grandemente o uso de PRF versus enxertos
ósseos mais comumente utilizados e mais caros e / ou membranas de
barreira frequentemente utilizadas. O PRF é além disso antibacteriano
devido ao seu conteúdo de leucócitos, reduz a dor pós-operatória da
extração cirúrgica e a infecção. Pesquisas futuras que visam a utilização do
conceito de centrifugação de baixa velocidade são necessárias para avaliar
melhor se um aumento no número de leucócitos e na liberação do fator de
crescimento de estruturas de PRF pode se traduzir em benefício clínico
adicional.

REFERÊNCIAS:
 6 Elevação do assoalho do seio maxilar nas maxilas
atróficas posteriores: anatomia, princípios, técnicas,
resultados e complicações
Alberto Monje, Hom-Lay Wang e Richard J. Miron

ABSTRACT:
Mais de 30 anos se passaram desde que o primeiro procedimento de
elevação do assoalho do seio maxilar foi realizado. Embora uma grande
melhoria tenha sido feita em relação a técnicas cirúrgicas, armamentário
utilizado e escolha de biomateriais, continua a ser um procedimento
associado a vários riscos potenciais para complicações. Portanto, é
imperativo que o médico clínico esteja familiarizado com características
anatômicas e anomalias da cavidade do seio maxilar. Este capítulo destaca
as considerações anatômicas, dimensões e vascularização do seio maxilar.
Além disso, a taxa de perfuração da membrana de Schneider com vários
instrumentos cirúrgicos é relatada com discussão sobre o risco de infecção
aguda e crônica, bem como outras complicações pós-cirúrgicas.

DESTAQUES:
1- Técnicas cirúrgicas para procedimentos de elevação do assoalho do seio
maxilar;
2. Considerações anatômicas do seio maxilar;
3. Dimensões dos seios maxilares e vascularização;
4. Taxa de perfuração da membrana de Schneider com vários instrumentos
cirúrgicos;
5. Risco de infecção aguda e crônica;
6. Complicações pós-cirúrgicas.

6.1 INTRODUÇÃO:
A reabilitação oral na maxila posterior geralmente representa um
desafio devido à reabsorção centrípeta após a extração dentária, como
consequência de trauma ou doença periodontal [1]. Os achados iniciais
mostraram que, enquanto na maxila o processo alveolar reabsorve para
cima e para dentro devido à direção e inclinação das raízes, há uma
reabsorção externa na mandíbula onde a crista progressivamente se torna
mais larga e mais achatada [2]. Além disso, demonstrou-se que a crista
desdentada se desloca em direção a uma posição mais próxima do aspecto
palatino, tendo maior impacto nos locais molar e pré-molar, onde maior e
mais rápida reabsorção é observada na maxila quando comparada à
mandíbula [3]. Observações mais recentes têm elucidado que, após a
extração dentária, 50% da dimensão pode ser perdida como consequência
dos fenômenos de remodelação [4]. Além disso, a pneumatização sinusal é
um resultado inevitável associado ao envelhecimento e à perda dentária [5].
Portanto, a elevação do assoalho do seio maxilar (MSFE) tornou-se um
procedimento rotineiramente realizado para a reabilitação dos sextantes
edêntulos maxilares posteriores.

6.2 CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS:

Para entender e abordar as complicações intra e pós-operatórias, a
anatomia deve ser minuciosamente estudada. Certamente, com os recentes
avanços feitos com ferramentas radiográficas tridimensionais (3D), como a
tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), características
anatômicas podem ser mais facilmente detectadas e investigadas (Figura
6.1) [6]. No entanto, o cirurgião deve estar ciente da estrutura anatômica do
seio maxilar comum para abordar a MSFE com segurança.

Fig. 6.1 Avaliação da TCBC da raiz dentária ideal. Linha de referência

individual ideal traçada através da raiz média do dente do ápice ao coronal
(porção superior da visão acima). Fenda bucolingual ampliada da raiz do
dente com medidas feitas a 1 mm, 3 mm e 5 mm da crista do osso
perpendicular ao espaço PDL (parte inferior da vista acima). Fonte: Temple
et al. 2016 [6]. Reproduzido com permissão de John Wiley & Sons.

6.2.1 Desenvolvimento embriológico:

A cavidade do seio maxilar é o primeiro seio paranasal a se desenvolver

com um padrão de crescimento contínuo durante a dentição mista.
Enquanto no nascimento seu volume é de 6-8 cm3, durante a dentição
decídua estende-se lateralmente ao canal infra-orbital (4 anos de idade) e
em direção ao osso maxilar (9 anos de idade). Além disso, quando a dentição
muda para a dentição permanente, ocorre uma pneumatização adicional de
4 a 5 mm abaixo do assoalho da cavidade nasal [7], que pode continuar até
a segunda década de vida para mulheres e a terceira para homens [8].

6.2.2 Dimensão do seio maxilar:

O seio maxilar é uma cavidade piramidal quadrangular com sua base na

parede nasal medial e o ápice localizado na face lateral do processo
zigomático (Figura 6.2) [9]. Sua altura varia entre 36 a 45 mm, contando com
uma largura de 25 a 35 mm [10] e um volume de 15,859 mm3 e 24,043 mm3
em machos e fêmeas, respectivamente [8]. Achados mais recentes de
estudos de tomografia computadorizada de feixe cônico descobriram que a
largura do seio maxilar é maior em locais molares do que em pré-molares
[11], e que apresenta um recesso palato-nasal mais agudo no pré-molar do
que nos locais molares [12 ]. Além disso, foi demonstrado que devido ao
processo zigomático, quanto maior a parede lateral é avaliada, mais espessa
a estrutura óssea [13].
Fig. 6.2 Imagens de tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) de
seios representativos pertencentes separadamente a grupos sinusais
estreito (a), médio (b) e largo (c). Fonte: Teng et al. 2016 [9]. Reproduzido
com permissão de John Wiley & Sons.

Certamente, vários fatores podem influenciar as dimensões do seio

maxilar. Por exemplo, uma associação positiva foi encontrada entre idade,
altura corporal e peso com o aumento da cavidade do seio maxilar [14].
Nesse sentido, mostrou-se que o volume médio foi 1,5 vezes maior no sexo
masculino que no feminino [8]. Além disso, a presença de septos nasais
desviados e a distância entre os ossos inter zigomáticos podem
potencialmente impactar as dimensões dos seios [14, 15]. Correlação
positiva também foi observada entre a altura residual da crista com a
espessura da parede lateral e a largura do seio maxilar [13].

6.2.3 VASCULARIZAÇÃO:

Enquanto a maxila é densamente vascularizada em indivíduos jovens,

os vasos sanguíneos reduzem gradualmente com a idade [16]. A
vascularização do seio maxilar é suprida principalmente através de três
ramos principais: a artéria infra orbital (IOA), a artéria nasal lateral (NLA) e a
artéria alveolar superior posterior (PSAA) (Figuras 6.3, 6.4 e 6.5) [17]. Este
último tem um calibre médio de 1,3 a 2 mm e corre caudalmente na parte
externa da convexidade da tuberosidade maxilar e está em contato próximo
com o periósteo [18]. Verificou-se que as anastomoses puderam ser
identificadas na artéria intraóssea, mas só podem ser visualizadas na
tomografia computadorizada de feixe cônico em 53% do tempo [19]. O IOA
tem um calibre semelhante e frequentemente se origina da artéria maxilar
em um nível similar ao PSAA. Ele entra no seio maxilar através da fissura
infra orbital e atravessa o canal infra orbital fornecendo ramos anteriores e
posteriores [18]. Algumas dessas anastomoses, juntamente com o ramo
dentário da PSAA, vascularizam a membrana Schneideriana no lado
vestibular, de anterior para posterior [18].

Fig. 6.3 Diagrama esquemático demonstrando uma anastomose do PSAA e

artéria infra orbital na parede lateral do seio maxilar. Fonte: Danesh-Sani et
al. 2016 [17]. Reproduzido com permissão de John Wiley & Sons.
6.2.4 Membrana de revestimento:

O seio maxilar é revestido por uma membrana mucosa respiratória

caracterizada por um epitélio colunar pseudoestratificado, ciliado,
repousando sobre uma membrana basal (Figura 6.6) [20, 21]. Essa
membrana é mais fina que a membrana nasal, possuindo uma camada única
de epitélio sobre uma lâmina própria composta por um tecido conjuntivo
frouxo e superficial sobre uma camada mais compacta [22]. Observa-se uma
camada mucoperiosteal entre a camada profunda da lâmina própria e o
periósteo [22]. Além disso, a membrana Schneideriana é composta de
células basais, células caliciformes e células ciliadas [23]. Enquanto as células
basais podem se diferenciar em células ciliadas ou caliciformes [24], as
células caliciformes são células secretoras de mucina e este muco é movido
pelos cílios das células ciliadas contra a gravidade em direção ao óstio que
drena para a cavidade nasal [25]. Além disso, células do tecido conjuntivo,
feixes de colágeno e fibras elásticas podem ser encontradas na lâmina
própria. Descobertas recentes apontam que sua espessura é, em média, de
1 mm [21]; no entanto, sua avaliação usando TCFC pode superestimar a
espessura schneideriana em 2,5 a 2,6 vezes [21,26]. Ao longo destas linhas,
também é importante notar que fatores como tabagismo, fenótipo gengival
ou doença periodontal mostraram fortes associações com a espessura da
membrana Schneideriana [27, 28].
Fig. 6.4 Visão transversal da TCFC de um seio mostrando PSAA abaixo da
membrana Schneideriana (intra sinusal), dentro do osso (intraósseo),e no
córtex externo da parede do seio lateral (superficial).

Fig. 6.5 Artéria maxilar superior posterior visível durante o procedimento de

elevação do seio. (Figura cedida pelo Prof. Pablo Galindo-Moreno).
Fig. 6.6 Representação histológica e histológica (coloração tricrômica de
Masson) de uma membrana Schneideriana em X20 e X40. Fonte: Monje et
al. 2016 [21]. Reproduzido com permissão da American Academy of
Periodontology.
Além disso, o rompimento da membrana de Schneider pode
potencialmente levar à infecção pós-operatória. Em um estudo mecânico in
vitro, foi demonstrado que a perfuração ocorreu quando uma tensão média
de 7,3 N / mm2 foi aplicada [29]. Adicionalmente, foi demonstrado que
poderia ser esticado para 132,6% do seu tamanho original em alongamento
unidimensional, e para 124,7% em alongamento bidimensional [29]. Além
disso, o módulo médio de elasticidade foi de 0,058 gigapascals (GPa).
Estudos clínicos também apontaram para a importância da espessura da
membrana Schneideriana na perfuração, pois foi hipotetizado que
membranas mais espessas podem ser menos propensas a rasgar durante a
instrumentação de acesso e elevação, podendo suportar forças de
compressão mais fortes para permitir maior inserção de material de enxerto
[30]. Como tal, os achados clínicos revelaram que a perfuração da
membrana ocorre com menos frequência quando a espessura da membrana
Schneideriana é de 1 a 1,5 mm de espessura para a abordagem lateral e 2
mm de espessura para a abordagem crestal [31,32].
6.2.5 Septos do seio:
Outra característica anatômica relevante são os septos do seio devido à
sua associação com a perfuração da membrana. Os septos primários são
derivados embriologicamente, enquanto os septos secundários são o
resultado da remodelação óssea após a extração dentária [33, 34]. A
incidência global de septos é de 28,4% (24,5% e 17,2% unilateral e bilateral,
respectivamente) e sua altura varia de 3,55 mm a 9,2 mm [35]. A orientação
mais comum é na direção médio-lateral, sendo mais alta medialmente e a
localização mais comum é a área do primeiro molar [36].

6.3 Princípios biológicos:

MSFE foi inicialmente descrito usando medula autógena para promover
a formação de osso novo para ancoragem adequada dos acessórios [37].
Recentes avanços nas ciências dos materiais, juntamente com o
conhecimento exaustivo em biologia óssea, ilustram a quintessência da
odontologia regenerativa, especialmente para o MSFE. Este fato permite a
reconstrução previsível de uma estrutura biológica robusta, mimetizando
tecidos nativos que podem resistir a forças oclusais transmitidas durante a
mastigação na maxila posterior. Entendendo os princípios para a
regeneração, a cavidade do seio maxilar representa uma cavidade contida
onde a angiogênese não deve ser uma desvantagem devido ao grande
número de vasos que suprem esta área. Neste sentido, o suprimento das
paredes adjacentes juntamente com a membrana Schneideriana para o
andaime avascular com oxigênio e nutrientes é necessário para o
crescimento e diferenciação celular [38, 39]. Numerosos fatores de
crescimento, como fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de
crescimento fibroblástico (FGF), alguns subgrupos da família de fatores de
crescimento β-transformadores (TGFβ), fatores transcricionais para induzir
hipóxia (HIF), angioproteínas (Ang-1) , fator de crescimento de hepatócitos
(HGF), proteína morfogenética óssea (BMP), fator de crescimento derivado
de plaquetas (PDGF), fatores de crescimento derivados da insulina (IGF-1,
IGF-2) e fatores de crescimento de neurotrofinas (NGF) estão envolvidos o
processo de regeneração óssea [40-42]. Além disso, a estabilidade do
coágulo deve ser concedida no seio maxilar devido à contenção da cavidade.
Além disso, a membrana Schneideriana também mostrou possuir potencial
reparativo por meio de células progenitoras mesenquimais que poderiam
ser induzidas a expressar fosfatase alcalina, BMP-2, osteopontina,
osteonectina e Osteocalcina e mineralizar sua matriz extracelular [43].
Embora o número de células progenitoras seja considerado baixo, isso pode
fornecer uma justificativa biológica plausível para (1) o osso neoformado,
mesmo em procedimentos MSFE sem enxerto [44] e (2) a formação óssea
vital mais elevada em membranas Schneiderianas perfuradas [45]. Ao longo
destas linhas, foi demonstrado que, ao contrário da regeneração óssea
guiada, a colocação de uma membrana de barreira no aspecto lateral da
janela de acesso não impacta positivamente as características do novo
tecido nem a sobrevivência do implante [46].
Por último, mas não menos importante, a criação do espaço deve ser
garantida. Consequentemente, a elevação da membrana de Schneider deve
ser cuidadosamente executada, sendo o descolamento de todas as paredes
um requisito. Isso tem se mostrado mais desafiador e arriscado na presença
de um alto septos [47] ou angulações agudas do recesso palato-nasal [12]
(Figura 6.7). O objetivo final é alcançar a tensão livre e, assim, evitar seu
colapso. Isso garantirá um compartimento adequado para os tecidos duros.
Fig. 6.7 A presença de septos primários elevados induz uma maior chance de
perfuração da membrana Schneideriana. (Figura cedida pelo Prof. Pablo
Galindo-Moreno).

6.4Técnicas cirúrgicas:

Desde a descrição do aumento do seio como uma técnica viável

seguindo a abordagem de Caldwell-Luc para alcançar uma altura óssea
suficiente na maxila atrófica posterior, uma miríade de modificações tem
sido relatada na literatura. Como mencionado anteriormente, o MSFE via
abordagem de janela lateral foi introduzido por Tatum em uma conferência
no Alabama sobre Implantodontia e mais tarde publicado por Boyne e James
[37, 48]. Resumidamente, consistiu de uma osteotomia (antrostomia) na
face lateral do seio maxilar com uma broca arredondada para criar um
alçapão em forma de U para obter acesso ao antro e, posteriormente,
usando osso autólogo para enxertar o local (Figura 6.8). Na busca de alcançar
menos invasividade e, portanto, maior satisfação do paciente / menor
morbidade, a abordagem crestal foi proposta por Summers [49]. Aqui, foi
alegado que, por meio de uma sequência de osteótomos, era possível
reconstruir a maxila atrófica vertical e horizontalmente e obter estabilidade
primária do implante durante a mesma cirurgia, encurtando e simplificando
a terapia. Deve-se destacar que a altura residual da crista é o determinante
mais comum em relação à tomada de decisão para selecionar a abordagem
apropriada [50].

Fig. 6.8 Elevação do assoalho do seio maxilar realizada por abordagem de

parede lateral na presença de uma crista moderadamente pneumatizada,
onde a estabilidade primária do implante poderia ser alcançada. (Caso
realizado pelo Dr. Alberto Monje).
 Atualmente, uma grande variedade de modificações foi introduzida em
ambas as modalidades. Isto é principalmente uma consequência dos
avanços nas ciências dos materiais. Por exemplo, os primeiros resultados
observaram que, ao utilizar uma broca rotatória para a osteotomia da janela
lateral, a probabilidade de perfuração da membrana Schneideriana variou
de 0% a 58,3%, com um valor médio de 19,5% [51]. Pelo contrário, novos
dispositivos, como o piezoelétrico, utilizando a tecnologia de ultrassom,
mostraram reduzir para 7% a perfuração da membrana Schneideriana
(Figura 6.9) [52, 53]. Da mesma forma, um estudo da rede bayesiana
demonstrou que, usando instrumentos piezelétricos minimamente
invasivos, apenas 6% da perfuração da membrana ocorreu [54]. Da mesma
forma, instrumentos sonoros acionados a ar mostraram reduzir para 7,5% a
probabilidade de perfuração [55]. Estas melhorias não são surpreendentes,
uma vez que as principais vantagens destes instrumentos são a proteção dos
tecidos moles, diminuição do sangramento excessivo, evitando a perfuração
da artéria, bem como uma melhor visibilidade [56]. Além disso, uma
ferramenta reamer foi desenvolvida para realizar o procedimento de
maneira eficiente. Um relatório mostrou que o uso da broca recentemente
reduziu significativamente o tempo cirúrgico (11,1 versus 15,1 minutos),
bem como a taxa de perfuração da membrana minimizada (8% versus 32%)
quando comparada aos instrumentos rotatórios convencionais [56]. Outro
estudo descobriu que, de fato, a perfuração da membrana schneideriana
poderia ser minimizada para 0% usando a mesma ferramenta se a espessura
da parede lateral fosse <1,25 mm [57].
Fig. 6.9 O uso de dispositivos de cirurgia piezoelétrica melhorou a capacidade
dos médicos de reduzir as complicações associadas aos procedimentos de
aumento de sinusite utilizando uma abordagem lateral. (Imagens clínicas
cortesia do Dr. Michael A. Pikos).

Uma novidade mais recente que foi lançada no mercado para o MSFE
foi o uso de um balão para alcançar a membrana Schneideriana e auxiliar na
sua elevação, evitando o rasgamento / perfuração, particularmente em
áreas onde há dentição adjacente ao local edêntulo. Outras vantagens dessa
técnica é a necessidade de uma menor janela lateral e mínima incisão e
reflexão do retalho mucoperiosteal [58]. Além disso, esta técnica também
foi aplicada durante a abordagem crestal para levantar suavemente a
membrana Schneideriana (Figura 6.10) [59]. De fato, demonstrou-se ser
eficaz para elevar a membrana, obtendo um ganho ósseo comparável à
abordagem do osteótomo e envolvendo um baixo risco de complicações
[60]. No entanto, a principal desvantagem desta técnica é que se a
perfuração da membrana ocorrer, ela não pode ser controlada e, em tal
caso, a perfuração não pode ser resolvida devido à falta de visibilidade.
Portanto, mesmo que os resultados pareçam promissores, seu uso é
limitado a casos de baixo risco (ou seja, ausência de septos ou outras
características anatômicas inconvenientes).

Fig. 6.10 Elevação do assoalho do seio maxilar realizada via abordagem

crestal na presença de seio maxilar levemente pneumatizado. (Caso
realizado pelo Dr. Alberto Monje).

Recentemente, uma classificação contendo três categorias principais foi

proposta para superar as complicações maxilares derivadas da presença,
orientação e número de septos maxilares. Curiosamente, foi proposto que
quando o septo é ≤ 6 mm de altura, uma técnica de parede / parede pode
ser usada; no entanto, quando o septo é> 6 mm, é muito difícil contornar
um septo com tal altura a partir de apenas um lado e, portanto, uma
abordagem de dois acessos deve ser realizada para minimizar a perfuração
da membrana Schneideriana [61].

6.5 Resultados clínicos:

Demonstrou-se que o MSFE é eficaz por meio de ganho ósseo e

sobrevivência / sucesso do implante a longo prazo. De fato, se a cura sem
complicações for concluída, o sucesso precoce é garantido. A estabilidade a
longo prazo dos tecidos peri-implantares é, portanto, principalmente
dependente de outros fatores modificáveis e não modificáveis (ou seja,
tabagismo, oclusão, higiene bucal ou infecção) [62]. Devido ao contínuo
desenvolvimento e melhorias dos biomateriais ósseos, ensaios clínicos de
implantes colocados após a MSFE estão sendo continuamente publicados e,
consequentemente, revisões sistemáticas visando apresentar o estado atual
da arte. Os dados dessas altas evidências científicas mostraram que, no início
dos anos 2000, a sobrevivência do implante era em média 91,8% [63],
enquanto avaliações quantitativas mais recentes indicam um aumento para
97,2% [64,60]. É verdade notar que uma maior previsibilidade de
sobrevivência do implante, uma vez que o osso residual disponível aumenta
<5 mm: 96% (80% –100%) e (2) > 4 mm 99% (97% –100%) [66]. Este fato é
de importância crucial na MSFE via abordagem crestal, onde a sobrevivência
do implante foi de 96% ou mais quando a altura óssea pré-tratamento era
de 5 mm, mas apenas 85,7% quando era <4 mm [67].
Em relação à estabilidade óssea peri-implantar, um estudo clínico
retrospectivo relatou que, para reconstrução maxilar envolvendo MSFE
bilateral, a sobrevivência do implante foi de 100%, com apenas 1,4 mm de
perda óssea marginal, 15 anos após o carregamento [68]. Portanto, o MSFE
 representa uma opção previsível para restaurar a maxila atrófica posterior.
No entanto, outras alternativas, como implantes curtos ou inclinados,
podem levar a uma maior satisfação do paciente, uma vez que estão sujeitas
a menos complicações e a protocolos de tratamento mais curtos.

6.6Complicações cirúrgicas e pós-cirúrgicas:

Para evitar possíveis complicações, o cirurgião deve estar ciente das

características anatômicas descritas anteriormente (Tabela 6.1). As
complicações relacionadas ao MSFE incluem com mais freqüência, mas não
estão limitadas a:

Perfuração da membrana de Schneideriana;

Infecção aguda e crônica;
Hemorragia;
Comunicação sinusal oro-antral / fístula;
Migração do implante para a cavidade do seio maxilar;
Alterações na qualidade de voz.
TABELA 6.1 Complicações relacionadas ao MSFE.
6.6.1 Perfuração da membrana schneideriana:

A perfuração da membrana de Schneider é, de fato, a complicação intra

operatória mais comum quando se realiza a MSFE. A taxa de perfuração da
membrana schneideriana diminuiu drasticamente desde a última década
devido a novas ferramentas, como dispositivos piezoelétricos (7%) ou
alargadores (12,5%).
Foi observado que certas características anatômicas, como a presença de
septos e a inexperiência do operador, podem estar negativamente associadas
a taxas mais elevadas de perfuração (Figura 6.11). Embora não tenha sido
demonstrado de maneira baseada em evidências que a espessura da
membrana Schneideriana esteja significativamente relacionada à perfuração,
tem sido sugerido que membranas muito finas ou muito espessas podem ser
mais suscetíveis a rupturas devido às suas propriedades de elasticidade (Monje
et al., 2016a).

Figura 6.11 Perfuração da membrana Schneideriana de tamanho médio (5 a

10 mm). (Imagem clínica cedida pelo Prof. Pablo Galindo-Moreno).
 É importante notar que a perfuração da membrana de Schneider pode
levar à infecção pós-operatória, comprometendo a estabilidade da viabilidade
/ estabilidade do enxerto e / ou do implante. Além disso, se houver acesso
abundante ao material de enxerto dentro da membrana de revestimento,
haverá um risco maior de obliteração do óstio, impedindo a drenagem
adequada e desencadeando uma reação adversa do corpo estranho.
Sua gestão é crucial para o sucesso da terapia regenerativa. Embora
permaneça controverso, pequenas perfurações (<5 mm) parecem fáceis de
tratar. Consequentemente, pode ser auto dobrado sob uma libertação de
membrana Schneideriana livre de tensão ou pode ser colocada uma membrana
biodegradável (isto é, colágeno). Nesse sentido, a fibrina rica em plaquetas
(PRF) representa um material autógeno promissor a ser colocado como um
substituto de membranas barreira halogênicas ou xenogênicos (discutido no
capítulo seguinte). Além disso, isso pode oferecer uma alternativa para
promover ainda mais a angiogênese no desenvolvimento do local do implante
no seio maxilar. Quando a perfuração da membrana schneideriana é> 5 mm,
mas <10 mm, mais controvérsias são encontradas na literatura devido ao
aumento da dificuldade de manejo [69]. Novamente, uma membrana barreira
autógena ou heterogênea maior seria defendida. Ao contrário, na presença de
uma maior perfuração da membrana, o resultado cirúrgico pode ser
comprometido e, portanto, pode ser aconselhável abortar e tentar uma cirurgia
de segundo estágio com> 3 meses, uma vez que a membrana esteja cicatrizada
[70]. Enquanto isso, o clínico poderia identificar o fator desencadeante e
abordar melhor esse problema em uma tentativa subsequente.

6.6.2 Infecções agudas ou crônicas:

Como afirmado anteriormente, a perfuração da membrana de
Schneider pode levar à infecção pós-operatória. Isto pode ocorrer através de
infecção retrógrada do biomaterial ou deslocamento do material de enxerto
dentro da membrana de revestimento. Para resolver esse problema, o clínico
deve diagnosticar se a infecção é aguda ou crônica. Embora as infecções
tipicamente agudas durem 4 semanas, as infecções crônicas foram descritas
como tendo um mínimo de 12 semanas. No entanto, ambos apresentam
sintomas consistentes e semelhantes: supuração, congestão nasal, sensação de
pressão facial e anosmia. A sinusite aguda apresenta falta / permeabilidade
reduzida do fluxo aéreo, enquanto a sinusite crônica exibe espessamento da
membrana Schneideriana e demonstra histologicamente a presença de dano
epitelial, incluindo comprometimento da função ciliar, ausência de cílios e
erosão epitelial [71, 72].
A patologia sinusal é um achado frequente e a condição do seio
inflamado é a doença mais comum entre os seios paranasais [25]. Alguns
relatos observaram que 40% dos pacientes programados para aumento de
seios relatam alguma patologia sinusal. Outros relataram uma patologia sinusal
de 45,1% entre os pacientes submetidos a terapia com implantes [73, 74].
Espessamento da mucosa maior que 5 mm foi relatado em 56,5% dos
pacientes, presença de pólipos em 28,2% e opacificação sinusal parcial ou
completa em 15,4% dos casos [74]. Portanto, esses achados parecem indicar
que, após a EMFD, um período de tempo deve passar para diagnosticar com
precisão a possível presença de patologia.
A etiologia da sinusite crônica é multifatorial: problemas anatômicos,
distúrbios do desenvolvimento, infecções bacterianas ou virais, entre outros
[75]. Nesse sentido, a TCFC e não as ferramentas radiográficas bidimensionais
resultam em alta detecção específica de patologia e / ou irritação que pode
estar desencadeando uma reação inflamatória.
Em relação ao tratamento, os antibióticos de amplo espectro devem ser a
principal escolha. Se estes não forem eficazes no tratamento da patologia, o
biomaterial deve ser recuperado e o procedimento do MSFE deve ser reiniciado
após 6 meses da depuração total. O clínico também pode considerar um
encaminhamento ao otorrinolaringologista (otorrinolaringologista) com o
objetivo de promover a permeabilidade do óstio e promover um ambiente
aeróbio bacteriano e fúngico.

6.6.3 Hemorragia:
Hemorragia excessiva pode ocorrer como consequência de dano à
anastomose dupla da PSAA ou devido ao dano ao complexo arterial da
membrana basal da membrana Schneideriana. Portanto, a osteotomia para
obter acesso ao antro do seio maxilar deve ser realizada sob cautela na
presença de anastomoses PSAA e IOA. A taxa de incidência relatada foi relatada
na faixa de 0% a 47% de acordo com estudos radiográficos e de cadáveres [76,
77]. Localiza-se geralmente 18 a 19 mm acima da crista da crista, embora seja
dependente do caso e 20% pode até estar localizado no nível de 16 mm,
particularmente em maxilas posteriores severamente atróficas. Mais uma vez,
esse fato destaca a importância da avaliação radiográfica tridimensional pré-
operatória. O diâmetro é comumente <2 mm em 95,7% dos casos, enquanto
4,3% dos casos têm um tamanho relatado> 2 mm, mas na verdade é <3 mm.
Nestes cenários, a situação deve ser gerenciada pela aplicação de materiais
hemostáticos para reduzir o sangramento excessivo [77]. Se ao contrário, a
artéria for> 3 mm e se danificar, a obliteração deve executar-se com suturas.
Desde que esta complicação deve dar-se a importância notável devido à
ameaça que representa ao clínico despreparado, a prevenção deve exercer-se.
Como tal, a TCFC deve ser defendida para cada caso da MSFE, a fim de
compreender melhor a rede vascular e assim, reduzindo o risco de
complicação. Além disso, a tecnologia ultrassônica (isto é, piezocirurgia) deve
ser utilizada para evitar trauma indesejado no complexo arterial.
6.6.4 Migração de implantes:
A migração do implante para os seios maxilar e etmoidal representa
uma complicação pós-operatória incomum [78, 79]. Diversas teorias têm sido
propostas para explicar esse fato, como alterações nas pressões intranasais e
nasais, reação autoimune ao implante ou carga oclusal inadequada,
desencadeando perda da osseointegração e, portanto, migrando para a
cavidade sinusal. Um estudo interessante descobriu que 73,3% dos locais que
não receberam nenhum biomaterial para aumentar a altura óssea disponível
sofreram migração de implantes. Além disso, foi elucidado que implantes
cilíndricos e estreitos em cenários de menor altura residual da crista (5 mm a
6,9 mm) eram mais propensos a ter migrações para a cavidade do seio maxilar
[80]. Nesse contexto, vale ressaltar que a maior estabilidade primária do
implante na região posterior da maxila atrófica por meio de modificações no
protocolo de perfuração favorece resultados mais otimizados, uma vez que
essa área apresenta menor densidade óssea [81,82].

6.7 Conclusão:
Embora a elevação do assoalho do seio maxilar tenha sido amplamente
explorada nas últimas três décadas, é essencial que o clínico esteja ciente da
anatomia, dos riscos e das complicações associadas aos procedimentos de
elevação do assoalho do seio maxilar. Como tal, as características anatômicas
do seio maxilar, incluindo as dimensões do seio maxilar, o tamanho da
membrana de revestimento e as características dos septos do seio são todos
fatores que afetam a taxa de complicação. Mais recentemente, o
desenvolvimento de instrumentação cirúrgica inovadora, incluindo dispositivos
piezoelétricos, reduziu drasticamente a taxa de perfuração da membrana
Schneideriana, melhorando o manuseio cirúrgico. No entanto, o médico
responsável deve estar ciente e responsável pelo gerenciamento das possíveis
complicações subsequentes que podem ocorrer, incluindo perfuração da
membrana schneideriana, infecção aguda e crônica, hemorragia, comunicação
sinusal ou fístula oro-antral, migração do implante para a cavidade do seio
maxilar, bem como alterações na qualidade de voz. Este capítulo destaca a
importância da utilização da análise radiográfica tridimensional (tomografia
computadorizada de feixe cônico), minimizando assim o risco de complicações
e melhorando os resultados / satisfação do paciente. À medida que os avanços
na radiografia, instrumentação cirúrgica e biomateriais ósseos continuam a
evoluir, é imperativo que o médico que cuida seja bem-educado nesse campo
em mutação para melhorar ainda mais os resultados do tratamento e reduzir o
risco e a frequência de complicações associadas aos protocolos de tratamento
da MSFE.

REFERÊNCIAS:
 7 Procedimentos de Elevação do Assoalho dos Seios
Maxilares com Fibrina Rica em Plaquetas: Indicações e
Recomendações Clínicas

Richard J. Miron, Michael A. Pikos e Hom-Lay Wang

ABSTRACT:

Uma série de biomateriais ósseos tem sido utilizada para regenerar o

seio maxilar atrófico. Embora os substitutos ósseos com ou sem membranas
de barreira de colágeno tenham sido mais comumente utilizados, mais
recentemente, o desenvolvimento de concentrados de plaquetas de segunda
geração (fibrina rica em plaquetas; PRF) foi investigado. Foram feitas tentativas
para determinar se a PRF poderia ser utilizada sozinha para substituir os
biomateriais convencionais por estruturas de fibrina 100% autólogas derivadas
de sangue. Após 10 anos de testes clínicos, os relatórios mostram agora que o
PRF pode ser utilizado como um material único de enxertia, mas mais
frequentemente deve ser combinado com partículas de enxerto ósseo para
melhorar a manutenção do espaço e o potencial angiogênico dentro da
cavidade sinusal. Curiosamente, o PRF também tem sido frequentemente
utilizado para o reparo de perfurações da membrana de Schneider e
investigado para o fechamento da janela após a elevação do assoalho do seio
maxilar, utilizando a abordagem lateral. Embora este capítulo destaque os
estudos clínicos que foram realizados até o momento utilizando PRF para
procedimentos de elevação do assoalho do seio maxilar, recomendações
clínicas conservadoras são fornecidas com indicações que apoiam seu uso
eficaz para procedimentos de enxerto sinusal.

Destaques:

- O uso de PRF como único material de enxertia;

- Considerações anatômicas para a utilização de PRF como material único de
enxertia;
- Uso de PRF em combinação com materiais de enxerto ósseo para
procedimentos de elevação do seio;
- Uso de PRF para reparo de perfuração da membrana de Schneider;
- Uso de PRF para fechar a janela lateral.
7.1 Introdução:

O uso de fibrina rica em plaquetas (PRF) derivada de sangue humano

tem sido amplamente utilizado em odontologia regenerativa devido à sua
capacidade de aumentar a angiogênese através da liberação de fatores de
crescimento autólogos [1]. Embora esses fatores não sejam necessariamente
osteoindutores, eles apoiam a formação de novos vasos sanguíneos pela
liberação do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), o mais potente
fator de crescimento pró-angiogênico [2]. Devido a estas vantagens biológicas,
o PRF foi investigado durante procedimentos de elevação do assoalho do seio
[3]. Conforme expresso no capítulo anterior, o rebordo alveolar sofre várias
alterações ao longo do tempo e, mais notavelmente, após a perda do dente,
onde o osso é rapidamente reabsorvido devido à perda de força de compressão
(Capítulo 6). Enquanto os materiais de enxerto ósseo são mais comumente
utilizados, ao longo da última década, uma série de investigações foram
realizadas utilizando PRF isoladamente ou em combinação com um material
substituto ósseo. Em 2006, Choukroun et al. demonstraram que o PRF poderia
ser combinado com sucesso com um material de enxerto ósseo com a hipótese
de que seu potencial angiogênico poderia facilitar ainda mais a formação de
novos ossos no seio maxilar seguindo uma abordagem de janela lateral [4].
Embora seu efeito direto não tenha sido comparado ao material de
enxerto ósseo isolado em um estudo clínico randomizado e controlado, foi
hipotetizado que ao adicionar fatores de crescimento pró-angiogênicos no seio
maxilar, onde o fluxo sanguíneo é reduzido, a migração de células ósseas das
paredes ósseas do seio maxilar poderiam ser aumentadas, acelerando assim a
capacidade de osteoblastos para formar novo osso.
Curiosamente, mais recentemente, o uso de PRF tem sido utilizado
isoladamente como material único de enxertia durante os procedimentos de
elevação dos seios, seja usando a abordagem lateral ou crestal, como discutido
mais adiante neste capítulo. Embora estudos originais tenham sido realizados
investigando a PRF mesmo em casos extremos com volume ósseo crestal
limitado, abordagens conservadoras foram recomendadas mais recentemente
para reduzir o risco potencial de falha discutido posteriormente.
Atualmente, a utilização do PRF tem três áreas relevantes de prática
com evidências documentadas que apoiam seu uso. Como afirmado
anteriormente, o PRF tem sido utilizado isoladamente ou em combinação com
enxertos ósseos para aumentar a perda ou perda óssea durante os
procedimentos de elevação do assoalho do seio maxilar. Mais recentemente, o
PRF também tem sido utilizado para reparar rasgos da membrana de Schneider,
ou para fechar a janela óssea após procedimentos de aumento do seio lateral.
Abaixo demonstramos relatos de casos e evidências documentadas da
literatura que apoiam seu uso em cada uma das indicações apresentadas
abaixo.

7.2 PRF como material único de enxertia durante os procedimentos

de elevação do seio:

Uma variedade de materiais de enxerto ósseo tem sido utilizada até

hoje para aumentar o osso perdido ou perdido como resultado da
pneumatização do seio [5, 6]. Um dos principais focos de pesquisa abordou a
questão de saber se a PRF poderia ou não ser utilizada como material único de
enxertia durante os procedimentos de elevação do assoalho do seio. Embora a
maioria desses estudos demonstre o uso de PRF em relatos de casos, vários
estudos mostraram que o PRF sozinho poderia levar a aumentos na formação
de novos ossos ao redor de implantes (Figuras 7.1 e 7.2). Para que essa
abordagem seja bem-sucedida, é um requisito absoluto que os implantes sejam
colocados simultaneamente. Isso ocorre porque o uso de um implante por si só
atuará como um criador de espaço para fornecer espaço necessário para o osso
entrar. Até agora, os estudos têm apoiado a noção de que os implantes podem
ser colocados sozinhos sem uso de biomateriais. Enquanto um coágulo de
sangue for formado ao redor da superfície do implante, uma nova formação
óssea ocorrerá [7-9].

Fig. 7.1 Procedimento de aumento de seio realizado com PRF utilizado como
material único de enxertia. Após a colocação do implante, cavidade sinusal
preenchida apenas com PRF. Radiografias tiradas no dia 0, após 6 meses e após
6 anos de cicatrização. Observe a quantidade apreciável de nova formaç ão
óssea quando o PRF foi utilizado sozinho. Caso realizado pelo Dr. Alain
Simonpieri.
Fig. 7.2 Procedimento de aumento de seio realizado com PRF utilizado como
material único de enxertia. Mais uma vez, observe a quantidade apreciável de
nova formação óssea ocorrendo em torno desses implantes. Caso realizado pelo
Dr. Alain Simonpieri.
Embora a adição de PRF a materiais de enxerto ósseo seja mais comum
e geralmente aceite o padrão para regenerar osso perdido no seio resultando
em altos índices de sucesso, vários autores demonstraram que seu uso poderia
ser utilizado para promover a consolidação óssea com ganho vertical de altura
óssea relatado em 7,52 mm [10], 10,1 mm [11] e 10,4 mm [12] entre o assoalho
do seio e o topo da crista alveolar após o aumento apenas com PRF. Embora
nenhum controle tenha sido utilizado nesses estudos, os resultados
demonstram que a PRF isolada poderia ser usada como uma modalidade de
tratamento e nenhum implante foi perdido aos 6 meses, 1 ano e 6 anos em
seus respectivos estudos [10-12]. No total, oito estudos seguiram uma
abordagem semelhante, utilizando o PRF como material único de enxerto
(Tabela 7.1). Embora alguns autores tenham sugerido que seu uso isolado possa
ser uma opção de tratamento válida para a maioria dos procedimentos de
elevação do assoalho do seio maxilar, a falta de controles e dados limitados
sobre a inclusão do paciente e caracterização dos seios foram disponibilizados.
Nesse sentido, é crucial entender que o resultado do tratamento que esses
estudos aplicaram foi principalmente o ganho ósseo radiográfico e,
consequentemente, só pode ser especulado que a formação de novo osso é
melhor averiguada com a análise histológica.

Tabela 7.1 Uso de fibrina rica em plaquetas (PRF) utilizada como material único
de enxerto para procedimentos de aumento em elevação de membrana do seio
maxilar (TRABALHOS PUBLICADOS):

Devido às propriedades osteocondutoras preferidas dos materiais

substitutos ósseos, é mais comum recomendar a combinação de PRF com um
material de enxerto ósseo para elevação do assoalho do seio [13–16]. Embora
poucos estudos tenham comparado a PRF em combinação com enxerto ósseo
e enxerto ósseo isoladamente, eles geralmente relataram melhorias na
neoformação óssea conforme determinado pelos desfechos do estudo, e a
maioria desses estudos relatam a possibilidade de encurtar o período total de
cicatrização quando a PRF é utilizada [13-16]. Uma revisão sistemática que
investigou o uso de PRF para procedimentos de elevação do seio publicado em
2015 constatou que das 290 publicações clínicas iniciais pesquisadas sobre o
tema PRF, apenas 8 preencheram os critérios de inclusão com metade não
utilizando controles ou outros biomateriais para comparar os resultados [17].
Além disso, a principal limitação descrita foi a grande heterogeneidade quanto
à técnica cirúrgica utilizada (abordagem osteótomo versus janela lateral),
tempo de colocação do implante (simultâneo versus tardio), medidas de
desfechos, análise de biópsia e período de seguimento [17]. Portanto, com base
nos resultados obtidos e nos estudos comparativos limitados, até hoje,
permanece difícil avaliar o protocolo de tratamento “ideal” utilizando o PRF
para procedimentos de elevação dos seios. No entanto, o uso de PRF tem
demonstrado levar a melhorias na regeneração óssea, mesmo quando utilizado
isoladamente, conforme representado nas Figuras 7.1 e 7.2. Permanece
proeminente que muito mais pesquisas sejam realizadas para apoiar a
previsibilidade de seu uso.
Curiosamente, em 2010, Avila et al. publicou um artigo intitulado: "A
Influência da Distância Buco-Palatina nos Resultados do Aumento do Sinus"
[18]. Nesse estudo, verificou-se que a largura da distância buco-palatina teve
um grande impacto na neoformação óssea para procedimentos de aumento do
seio lateral realizados com um aloenxerto. Sinus estreito regenerado com
maior porcentagem de formação óssea quando em comparação com seios
largos. Por estas razões, tem sido geralmente recomendado por muitos
médicos que seios grandes (> 15 mm) não devem ser regenerados utilizando
apenas PRF (devido à sua limitada capacidade de indução óssea) e devem ser
combinados com um material de enxerto ósseo quando se trata de sinusite. A
regeneração é extensa [18]. Para seios estreitos (<10 mm), só o PRF pode ser
utilizado. Embora nenhum estudo tenha investigado até agora a distância buco-
palatina para seios regenerados utilizando somente o PRF, essas diretrizes
fornecem um protocolo conservador quando usado como um material único de
enxertia para procedimentos de elevação do seio.

7.3 PRF para o reparo de membranas de Schneider:

Um segundo uso de PRF durante os procedimentos de elevação do seio
tem sido para o reparo de membranas Schneiderianas (Figura 7.3). Tem sido
demonstrado que, geralmente, 20% dos elevadores de seio (mais comumente
a janela lateral) relatam uma perfuração da membrana de Schneider [19, 20].
Tipicamente, estes são cobertos com membranas de barreira de colágeno
absorvíveis com colocação simultânea de implantes ou colocação de implantes
após um período de cicatrização de 4 a 6 meses [19-21]. Curiosamente, um
concentrado de plaquetas de segunda geração mostrou agir como um material
disponível para ser colocado sobre perfurações da membrana Schneideriana
devido à sua fonte 100% biocompatível [4,22,23]. A Figura 7.4 ilustra um caso
de uma perfuração da membrana Schneideriana tratada apenas com PRF. Estes
casos são tratados apenas com PRF, pelo que a consistência da membrana
permite que a membrana de PRF atue ligeiramente como uma matriz de fibrina
pegajosa capaz de reparar rapidamente as perfurações e permitir a
subsequente colocação de enxertos e implantes quando necessário.
Geralmente, recomenda-se que qualquer perfuração seja utilizada em
uma técnica de camadas duplas para cobrir rasgos de tamanho 3 mm de
maneira previsível. Para perfurações maiores, o PRF pode ser utilizado sozinho
ou em combinação com uma membrana de barreira de colágeno, dependendo
das preferências do clínico. Recomenda-se sempre que duas membranas de
PRF sejam colocadas sobre as lágrimas para garantir uma cobertura adequada
e estender o período de reabsorção de 10 a 14 dias, tipicamente visto quando
o PRF é utilizado apenas como membrana.

Fig. 7.3 Perfuração da membrana Schneideriana grande coberta com uma dupla
camada de membranas PRF. Caso realizado pelo Dr. Alain Simonpieri.
Fig. 7.4 Outra perfuração de membrana Schneideriana grande coberta com uma
camada dupla de membranas de PRF. Caso realizado pelo Dr. Alain

7.4 PRF para o fechamento da janela de acesso lateral maxilar:

PRF também foi utilizado para cobrir a janela lateral maxilar em dois
estudos [24, 25]. Em um primeiro estudo, Gassling et al. utilizou um design de
boca dividida para investigar 12 seios de seis pacientes que necessitavam de
aumento bilateral do assoalho do seio tratados com uma abordagem cirúrgica
de dois estágios. Os seios foram enxertados com osso autólogo e material
substituto de osso (Bio-Oss®) misturado na proporção de 1: 1 coberto com 1)
uma membrana de PRF ou 2) membrana de colágeno convencional (Bio-Gide®).
Cinco meses depois, implantes dentários de titânio roscado foram inseridos e
espécimes ósseos foram colhidos com tréptil e avaliados
histomorfometricamente. A formação óssea vital média após 5 meses foi
relatada em 17,0% e 17,2%, para os locais de PRF e colágeno, respectivamente.
O substituto ósseo residual médio foi de 15,9% e 17,3% para os grupos PRF e
colágeno, respectivamente. Nenhuma complicação local, como deiscência ou
exposição de membrana, foi detectada em nenhum dos locais em nenhum dos
pacientes tratados e todos os implantes atingiram a estabilidade primária. A
conclusão deste primeiro estudo foi que a cobertura da janela do seio lateral
poderia ser alcançada igualmente com PRF ou membrana de colágeno
absorvível, resultando em uma quantidade similar de formação óssea vital e
substituto ósseo residual [25].
Da mesma forma, em um segundo estudo quase idêntico, Bosshardt et al.
avaliaram em humanos a quantidade de osso novo após elevação do assoalho
do seio com um substituto ósseo sintético composto de hidroxiapatita
nanocristalina embutida em uma matriz de sílica gel altamente porosa [24].
Uma membrana de colágeno (grupo 1) ou uma membrana de PRF (grupo 2) foi
colocada sobre a janela óssea. Após os períodos de cicatrização entre 7 e 11
meses, 16 amostras de biópsia foram colhidas com uma broca trefina durante
a preparação do local de implantação. Para o grupo 1, a quantidade de osso
novo, material de enxerto residual e tecido mole foi relatada em 28,7% ± 5,4%,
25,5% ± 7,6% e 45,8% ± 3,2%, respectivamente. Para o grupo 2, os valores
foram 28,6% ± 6,90%, 25,7% ± 8,8% e 45,7% ± 9,3%, respectivamente. Todas as
diferenças entre os grupos 1 e 2 não foram estatisticamente significantes. Em
conclusão, não houve diferenças entre as membranas PRF sobre as membranas
de colágeno não reticulado [24].
Portanto, e com base nesses dois relatos, pode-se concluir que as janelas
sinusais podem ser fechadas com PRF como uma membrana completamente
autógena de baixo custo, sem diferenças estatísticas relatadas para as
membranas de colágeno comumente utilizadas (Figura 7.5).
Fig. 7.5 Procedimento de aumento do seio da janela lateral realizado com duas
membranas de PRF utilizadas para proteger a membrana Schneideriana,
seguido por colocação do aloenxerto e fechamento lateral da janela com PRF.
Caso realizado pelo Dr. Alain Simonpieri.
7.5 Discussão e perspectivas futuras:

A literatura disponível até o momento demonstrou que a PRF pode ser

utilizada com segurança durante os procedimentos de elevação do seio e
facilita a angiogênese devido à liberação local de fatores de crescimento
derivados do sangue. Também foi concluído em numerosos relatos que ele
pode ainda ser utilizado isoladamente como um material único de enxerto para
aumentar a perda óssea (embora a cautela seja recomendada para seios largos
devido à falta de contenção), tem a capacidade de ser utilizada para o reparo
de membranas Schneiderianas perfuradas, e podem ser utilizadas para fechar
uma janela lateral durante os procedimentos de aumento de sinus tão
eficientemente quanto as membranas de barreira de colágeno. Destaca-se, no
entanto, que pesquisas futuras são absolutamente essenciais para melhor
compreender e caracterizar o potencial do PRF especificamente durante o
processo regenerativo ósseo. Permanece interessante salientar que os dados
de outros capítulos demonstraram que o PRF tem mostrado limitar as
mudanças dimensionais após a extração quando utilizado sozinho, mas tem
benefício adicional limitado quando combinado com materiais de enxerto
ósseo durante procedimentos de regeneração óssea guiada (GBR). Portanto, os
mecanismos pelos quais o PRF é capaz de melhorar a formação óssea ao redor
dos implantes durante os procedimentos de elevação do seio permanecem por
investigar. Com base nesses achados, pode-se supor que o PRF é capaz de
aumentar o fluxo sanguíneo para a cavidade sinusal através da liberação de
fatores de crescimento potentes, no entanto, seu papel exato permanece
inconclusivo. No entanto, o PRF pode ser utilizado para proteger a membrana
Schneideriana dos danos causados pela colocação do implante e por estas
razões tem sido uma ferramenta adicional benéfica durante os procedimentos
de elevação do seio, através de uma abordagem crestal onde os plugues de PRF
podem ser utilizados antes da colocação do implante para minimizar a chance
de danos no implante da membrana Schneideriana.
Uma área proeminente de pesquisa que também requer muita investigação
adicional é determinar a largura dimensional em que o PRF pode ser utilizado
como um material de enxertia único em oposição a combinado com um enxerto
ósseo. O caso 1 apresenta um seio grande regenerado através de uma
abordagem lateral, utilizando PRF com material de enxerto (Figuras 7.6-7.8).
Similarmente, o Caso 2 também descreve uma abordagem conservadora em
que o seio é regenerado pela combinação de PRF com um material de enxerto
ósseo (Figuras 7.9-7.14). Pesquisadores clínicos sugeriram que uma largura
buco-palatina de mais de 15 mm do seio absolutamente requer o uso adicional
de materiais de enxerto ósseo, enquanto que a largura do seio <10 mm pode
ser previsivelmente aumentada apenas com o PRF. No entanto, falta uma
caracterização adequada de quando se utiliza apenas PRF versus em
combinação com um material de enxerto ósseo. Assim, pesquisas futuras são
necessárias.

Fig. 7.6 Apresentação do caso de um procedimento de elevação do seio

realizado no quadrante superior direito. Caso realizado pelo Dr. Michael A.
Pikos.
Fig. 7.7 Caso da Figura 7.6, após a abertura de uma janela lateral. Corte da
membrana de Schneider coberto com membranas de PRF seguidas por uma
membrana de barreira de colágeno. Posteriormente, material de enxerto ósseo
foi misturado com PRF e colocado dentro do seio. Caso realizado pelo Dr.
Michael A. Pikos.
Fig. 7.8 Colocação do implante a partir do caso apresentado nas Figuras 7.6 e
7.7 após o procedimento de aumento do seio realizado com PRF e material de
enxerto ósseo. Caso realizado pelo Dr. Michael A. Pikos.
Fig. 7.9 Apresentação do caso de um procedimento de elevação do seio
realizado no quadrante superior direito com perda óssea extensa. Caso
realizado pelo Dr. Michael A. Pikos.

Figura 7.10 Abertura da cavidade sinusal através de uma abordagem lateral

usando instrumentação piezoelétrica. Caso realizado pelo Dr. Michael A. Pikos.
Fig. 7.11 Membrana de Schneider protegida com ambos os PRF em combinação
com uma membrana de colágeno. Caso realizado pelo Dr. Michael A. Pikos.
Fig. 7.12 Três membranas de PRF cortadas e misturadas com material de
enxerto ósseo (Caso nas Figuras 7.10–7.14). Caso realizado pelo Dr. Michael A.
Pikos.

Figura 7.13 Preparação do leito de implante e preenchimento da cavidade

sinusal com material de enxerto ósseo combinado com PRF do caso apresentado
nas Figuras 7.9-7.14. Caso realizado pelo Dr. Michael A. Pikos.
Fig. 7.14 Posicionamento do implante seguido de cobertura da janela lateral
com membranas de PRF. Caso realizado pelo Dr. Michael A. Pikos.

Embora o PRF tenha demonstrado que atua como um biomaterial

autógeno mais adequado para o reparo da membrana Schneideriana, é
geralmente recomendado que duas membranas de PRF sejam sempre
utilizadas para assegurar espessura / estabilidade suficiente durante o período
inicial de cicatrização. No entanto, com a perfuração da membrana
Schneideriana sendo relatada em torno de 20% em vários estudos, os clínicos
podem utilizar o PRF como uma maneira completamente natural e barata de
reparar micro rupturas sem os custos associados de utilizar uma membrana de
barreira de colágeno. Além disso, como o PRF é 100% autólogo, uma reação de
corpo estranho não está presente como no caso do uso de membranas barreira
derivadas do colágeno de origem bovina ou suína e, portanto, espera-se que a
cicatrização seja mais tranquila. Em conclusão, o PRF pode, portanto, ser
recomendado como um biomaterial seguro e eficiente de baixo custo para
procedimentos de aumento de sinus.

REFERÊNCIAS:
8 Uso de Fibrina Rica em Plaquetas para o Tratamento de
Recessões Muco-Gengivais: Novos Aprimoramentos em
Cirurgia Plástica Estética Utilizando a Técnica de
Promoção de Tecido Mole Assistida por Fibrina (FASTP)
Alexandre-Amir Aalam e Alina Krivitsky Aalam
ABSTRACT:
O uso de fibrina rica em plaquetas (PRF) tem sido utilizado para uma
ampla variedade de procedimentos nos campos médico e odontológico. Os
resultados de muitos ensaios clínicos randomizados apontam agora para a sua
capacidade marcada de promover a cicatrização de feridas nos tecidos moles
onde a PRF foi documentada para facilitar o fechamento da ferida e acelerar a
regeneração das recessões muco-gengivais. Dentro deste capítulo, uma revisão
sistemática dos vários estudos clínicos utilizando PRF para procedimentos de
cobertura de recessão é apresentada. Além disso, um novo conceito cirúrgico
é introduzido após anos de experiência clínica com PRF, descrito como a técnica
de FASTP “Promoção de Tecidos Moles Assistida por Fibrina”.

DESTAQUES:

- PRF para a regeneração da cicatrização de tecidos moles;

- Estudos iniciais utilizando PRF para o tratamento de recessões gengivais;
- Revisão sistemática dos ensaios clínicos randomizados com PRF para
recessões gengivais;
-Apresentação da técnica de promoção de tecidos moles assistida por fibrina
(FASTP).

8.1 Introdução:
Cirurgia plástica periodontal desempenha um papel cada vez maior na
odontologia moderna, devido à crescente demanda por estética ideal. Nos
Estados Unidos, relatórios mostram que, aos 60 anos, 90% da população terá
pelo menos um dente com uma recessão de 1 mm, com até 40% da mesma
população apresentando recessões maiores que 3 mm [1–3] Estes estudos,
combinados com o fato de que as recessões não tratadas podem piorar o
estado periodontal, exigem procedimentos regenerativos que visam aumentar
os tecidos perdidos. O resultado final de um procedimento de cobertura da raiz
é a resolução do defeito, proporcionando um tecido queratinizado e aderido
mais espesso que é esteticamente uniforme com o tecido vizinho, assim como
restabelece o aparato de fixação funcional [4].
No caso de múltiplos dentes adjacentes com recessões, há consideravelmente
mais raízes expostas avasculares tornando o procedimento reparativo cada vez
mais invasivo e menos previsível devido ao reduzido suprimento de sangue
para o sítio cirúrgico (Figuras 8.1 e 8.2). Múltiplos procedimentos cirúrgicos
periodontais de plástico têm sido propostos para corrigir essas deformidades
mucogengivais e, assim, reconstruir o aparelho de fixação perdido, bem como
aumentar a zona de tecido ligado e queratinizado necessária para a
manutenção a longo prazo de uma dentição saudável [1, 2, 5, 6].
Tradicionalmente, o enxerto de tecido conjuntivo do palato utilizado em
combinação com um retalho pediculado (retalho posicionado coronal ou
lateral) tem sido um tratamento padrão-ouro para tais defeitos [4,7]. Fatores
limitantes, incluindo quantidade insuficiente de tecido conjuntivo, a recusa do
paciente em colher dentro de um segundo local cirúrgico, bem como a
morbidade adicional associada a esses procedimentos invasivos, necessitaram
do uso de estratégias alternativas a partir do enxerto de tecido conjuntivo
autógeno [4,7]. Por estas razões, uma variedade de substitutos de tecido
dérmico de aloenxerto e xenoenxerto são rotineiramente usados em cirurgia
plástica periodontal com vários resultados clínicos relatados [8, 9]. Embora
esses materiais substitutos atuem como um arcabouço tridimensional que
permite a “fibro-condução”, o potencial de cura natural e a estabilidade final a
longo prazo dos tecidos queratinizados têm sido controversos.
Fig. 8.1 Pré-tratamento. Classe 2–3 Recessões de Miller associadas à inflamação
e falta de tecido anexado.

Fig. 8.2 Pré-tratamento. Vista seccional mostrando a severidade avançada da

deformidade gengival, a proeminência da raiz canina e as concavidades.
 Da mesma forma, outra estratégia tem sido empregar um produto
derivado da matriz de esmalte (EMD) derivado de origem suína como um
agente bioativo [10]. Demonstrou-se que o EMD conduz a alguns resultados
clínicos e histológicos positivos quando combinado com um procedimento de
retalho coronariamente avançado para induzir a regeneração periodontal [10].
Embora os resultados clínicos sejam significativos quando comparados com o
uso do retalho posicionado coronariamente isoladamente [7], a falta de
evidências comparando EMD a enxertos de tecido conjuntivo ou aloenxerto
não é relatada.
Na última década, modificadores biológicos derivados do sangue têm sido
comumente utilizados para melhorar a cicatrização de tecidos duros e moles.
O plasma rico em plaquetas (PRP) foi inicialmente descrito como a primeira
geração de tais concentrados de plaquetas, tendo sido amplamente utilizada
no campo da cirurgia maxilofacial [11]. Algumas das desvantagens relatadas
incluem falta de fatores de crescimento de tecidos duros, propriedades físicas
pobres, longos protocolos de centrifugação e liberação rápida de fatores de
crescimento [12]. O uso da aplicação de PRP para cobertura radicular e
procedimentos mucogengivais, portanto, não foi adaptado para
procedimentos cirúrgicos de rotina no campo da periodontologia.
No início dos anos 2000, um novo conceito foi desenvolvido pelo Dr.
Joseph Choukroun, de modo que a remoção de anticoagulantes do PRP e
modificações nos procedimentos de centrifugação levou ao desenvolvimento
de Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) [7,13,14]. Este derivado sanguíneo de
segunda geração foi, portanto, usado na forma de uma membrana de fibrina
(também contendo leucócitos e fatores de crescimento), que desde então tem
sido utilizada para uma variedade de procedimentos cirúrgicos isolados ou em
combinação com materiais de enxerto ósseo para regeneração periodontal.
enxerto, e aumento do cume como destacado ao longo deste livro. Abaixo
descrevemos seu uso em cirurgia periodontal plástica para o tratamento de
recessões gengivais.

8.2 Procedimentos periodontais plásticos com PRF:

Nos primeiros anos, existiam dados limitados que investigavam o uso de
PRF para o tratamento de recessões gengivais. Em um primeiro estudo, Aroca
et al. compararam 20 pacientes tratados com um retalho posicionado
coronariamente com e sem membranas de PRF. Verificou-se que aos 6 meses,
o grupo PRF se beneficiou de uma zona aumentada de tecido queratinizado,
mas uma porcentagem menor de cobertura completa da raiz [15]. Aleksic et al.
[16] e Jankovic et al. [17] compararam o uso de um enxerto de tecido conjuntivo
com o PRF como material de enxerto único para o tratamento de recessões
gengivais classe I e II de Miller em 19 pacientes. Após 6 meses de cicatrização,
não foi encontrada diferença estatística entre os grupos quando comparamos
a quantidade de cobertura radicular e a zona de tecido queratinizado, apoiando
o uso de PRF para tais procedimentos quando comparado ao enxerto de tecido
conjuntivo padrão ouro. Uma vantagem adicional da PRF desses estudos foi que
os pacientes relataram maior conforto do procedimento e menos dor pós-
operatória, já que nenhum local doador intra-oral foi utilizado para colher os
CTGs do palato. Tunali et al. mais compararam PRF versus um enxerto de tecido
conjuntivo em 20 pacientes durante um seguimento de 12 meses [18]. Ambas
as modalidades de tratamento reduziram significativamente a quantidade de
recessão (76% e 77%, respectivamente) e aumentaram os níveis clínicos de
inserção (2,9 me 3,04 m, respectivamente) para resultados quase idênticos
[18]. No total, 13 estudos já investigaram em ensaios clínicos randomizados o
uso de PRF versus outras modalidades regenerativas como destacado na Tabela
8.1 [19–31]. Em geral, verificou-se que o uso de PRF regenera com sucesso as
recessões gengivais de Miller classe 1 e 2 tão previsivelmente quanto CTG,
enquanto que geralmente Miller classe 3 e uma quantidade limitada de tecido
queratinizado têm dados menos previsíveis apoiando o uso de PRF sozinho,
devido a uma dimensão limitada de tecido queratinizado.

Tabela 8.1 Efeitos do PRF na regeneração de defeitos intraósseos (PPD =

Profundidade Periodontal de Sondagem; CAL = Nível de Anexação Clínica; OFD
= Desbridamento de Retalho Aberto; PRF = Fibrina Rica em Plaquetas; DFDBA =
Allograft Desmineralizado Liofilizado, MF = Metformina; HA = Hidroxiapatita).
Tabela 8.2 Efeitos da PRF na cobertura radicular de recessões gengivais (CAF =
Coronally Advanced Flap; PRF = Fibrina Rica em Plaquetas; EMD = Dermativa da
Matriz do Esmalte; CTG = Enxerto de Tecido Conjuntivo; DLSBF = Flap Duplo na
Ponte Deslizante Lateral; AM = Membrana Amniótica).

8.3 Fibropromoção: o mecanismo básico da técnica de Promoção de Tecido

Mole Assistida por Fibrina (FASTP):

Um aspecto que requer pesquisa adicional foi determinar se os

benefícios de cicatrização de feridas associados à PRF foram otimizados no
campo da cirurgia plástica estética periodontal; especificamente no que se
refere aos procedimentos de cobertura da raiz. Após uma revisão abrangente
das técnicas cirúrgicas e aplicações clínicas da PRF, os autores atribuíram os
resultados não conclusivos a vários postos-chave que exigem mais
modificações cirúrgicas para otimizar os resultados clínicos.
Um dos principais descuidos encontrados na análise da literatura são os
estudos comparativos que investigam a PRF versus um enxerto de tecido
conjuntivo. Mesmo que eles compartilhem características físicas muito
semelhantes, sendo ambos autólogos, o modo de operação cirúrgica e o
produto final obtido são diferentes.
Naturalmente, o enxerto de tecido conjuntivo colhido do palato irá
transferir a sua expressão genética (queratinização) do local doador para o local
do receptor. Karring et al. descreve este conceito em um modelo animal de
forma convincente [32]. O local receptor tem pouca participação na qualidade
ou quantidade do tecido final obtido. Descrevemos esse mecanismo de ação
como “Fibro-Genese”.
Curiosamente, anos de experiência com a PRF revelaram que ela
funciona através de um aumento na fibrina associada à angiogênese.
Naturalmente, a fibrina é considerada como uma matriz biológica com uma
fonte aumentada de VEGF e fatores de crescimento. A PRF irá, portanto,
promover e induzir a formação de neovascularização e novos tecidos no local
receptor. Torna-se assim evidente que a qualidade do tecido mole do leito
receptor é crucial para que o procedimento seja bem sucedido. Escusado será
dizer que, se uma banda existente de tecido queratinizado estiver disponível,
promoverá ainda mais a fabricação de tecido mais queratinizado. Se, pelo
contrário, apenas estiver presente um tecido não aderido da mucosa solto,
deverá ser esperada uma formação semelhante de tecido de fraca qualidade.
Descrevemos esse mecanismo de ação como “fibropromoção”.
Para que a fibropromoção ocorra, duas condições são necessárias:
“biotensegridade” e “volume”. Em relação à extensa experiência clínica
utilizando PRF, observou-se que essas condições são necessárias para
procedimentos de aumento envolvendo o uso de qualquer bio-modificador
biológico. A incapacidade de satisfazer qualquer um desses dois parâmetros se
traduzirá em falha do enxerto minimizando o potencial regenerativo do PRF e,
assim, resultando em desfechos clínicos abaixo do ideal.

8.3.1 Biotensegridade:
A noção de Biotensegridade foi introduzida pelo Dr. Ingber DE, médico
da Harvard School of Medicine, que demonstrou que as forças positivas ou
negativas (tensão / pressão) geradas na superfície de uma célula são
transferidas através do complexo de filamentos de acto-miosina através do
citoesqueleto e finalmente transmitido ao núcleo [33]. Portanto, existe um
equilíbrio entre as forças extracelulares e os compartimentos intracelulares.
Biotensegridade é a teoria que ajuda a orientar a transmissão da força e
orquestrar respostas multi-moleculares ao estresse em todas as escalas de
tamanho em todos os sistemas de órgãos. Quando as forças mecânicas
externas aplicadas na superfície celular (mecanorreceptores da superfície
celular) estão além do escopo da tolerância intracelular, uma alteração na
estrutura do citoesqueleto dentro da célula leva a mudanças na expressão
gênica intracelular, alteradas a partir de sua expressão original programada.
Uma das aplicações de tradução clínica desse conceito é o impacto da tensão
do retalho na neoangiogênese. Mammoto et al. mostrou de forma convincente
em um modelo animal que a pressão gerada pelo estiramento da mucosa de
camundongos reduziu significativamente a quantidade de produção de VEGF e,
portanto, uma redução vascular do retalho foi observada [34, 35]. Pouco
depois, a perda óssea também foi observada [34, 35]. Pini Prato et al.
confirmaram essa hipótese em um estudo clínico randomizado controlado
realizado medindo a tensão do retalho coronariamente avançado antes da
sutura (valores altos e baixos) e, posteriormente, comparando a recessão após
a terapia do retalho coronariamente avançada [36]. A análise estatística
demonstrou que a tensão mínima do retalho (variando de 0,0 a 0,4 g) favoreceu
menos recessão, enquanto maior tensão (variando de 4 a 7 g) foi associada à
recessão estatisticamente maior. Este impacto negativo da tensão do retalho é
agora geralmente entendido e observado também no campo da reconstrução
óssea maxilofacial [36]. Líderes neste campo atribuem o sucesso dos
procedimentos de aumento ósseo vertical à natureza passiva e não-elástica do
fechamento do retalho, que resulta da manutenção da integridade celular de
grandes procedimentos de enxerto ósseo [37].

8.3.2 Volume:
A fim de gerar Fibropromoção clinicamente relevante usando PRF, uma
quantidade máxima de plaquetas e leucócitos são necessários durante os
procedimentos de colheita para aumentar a quantidade final de fatores de
crescimento liberados. Esses fatores de crescimento são incorporados em uma
malha de fibrina apertada e bem organizada, que será liberada ao longo do
tempo após um período de 10 a 15 dias (taxa de reabsorção das membranas
PRF). Por esse motivo, a qualidade e a quantidade de tecidos moles obtidos
após a cirurgia está diretamente relacionada à quantidade de matriz de fibrina
enxertada.
Curiosamente, Ghanaati et al. avaliaram a composição de membranas PRF em
uma análise histomorfométrica quantitativa de populações celulares e
penetração [38]. Utilizando baixas velocidades de centrifugação, conforme
destacado no Capítulo 3, uma porcentagem maior de leucócitos e fatores de
crescimento poderia estar contida nas membranas de PRF. A totalidade desses
achados se correlaciona bem com a experiência clínica do autor, que descobriu
que usando três a quatro membranas de PRF por par de dentes, a
fibropromoção pode ser clinicamente previsível.
8.4 FASTP: a técnica cirúrgica:
A técnica cirúrgica proposta é uma simplificação do acesso à técnica
subperiosteal da incisão vestibular (VISTA) [39] e uma melhora da técnica do
túnel [40].

8.4.1 Incisão:
A incisão vertical da mucosa permite um retalho de espessura total horizontal
(mésio-distal) e ápico-coronal, resultando em relaxamento total e
deslocamento coronal passivo do complexo mucino-gengival-papilar.

8.4.2 Preparação e descontaminação da raiz:

A preparação da raiz segue as mesmas indicações já propostas para
procedimentos mucogengivais periodontais descritos abaixo:

Uma preparação radical da raiz é criada com uma superfície de raiz plana ou
negativa, permitindo mais volume de PRF, bem como menor tensão do retalho,
levando a uma reabsorção mínima da membrana de PRF (Biotensigridade)
(Figura 8.3).
Figura 8.3 Preparação da raiz Obtido com instrumentos rotativos e
instrumentos de acabamentos radiculares.

A descontaminação da raiz com EDTA a 17% (dupla aplicação por dois minutos)
permite a remoção da camada de smear criada pelo planejamento / preparação
da raiz e permitirá que as fibras colágenas do túbulos dentinários sejam
expostas e, assim, melhora a qualidade do tipo de anexo esperado (Figura 8.4).
Figura 8.4 Descontaminação da raiz. EDTA 17% é aplicado por dois minutos.
Duas rodadas de descontaminação são usadas.

8.4.3 Embalagem de volume:

Recomenda-se um mínimo de três a quatro membranas por par de
dentes para melhorar os resultados clínicos. Um “conceito de embalagem
traseira” de distal a mesial fornecerá uma densidade homogênea do volume de
membrana PRF (Figuras 8.5–8.7). Como resultado do relaxamento do retalho e
da técnica densa de retaguarda, o retalho é deslocado fisiologicamente
coronariamente sem tensão ou tração. Esse conceito livre de tensão é o
principal valor central do conceito de biotecnologia.
Fig.8.5 Compósito fluido (Resina Flow) Inter proximal é usado sem
condicionamento ou adesão. A fotopolimerização induz a contração do
compósito e cria um embricamento mecânico de maneira Inter proximal. A
falta de ligação facilitará a remoção do compósito quando as suturas forem
removidas.

Figura 8.6 Relaxamento do flap. O retalho de espessura total da mucosa vertical

permite uma instrumentação horizontal do retalho, resultando em um
relaxamento completo do retalho e na criação de um espaço capaz de conter
várias membranas de PRF
Fig. 8.7 Embalagem Três a quatro membranas são recomendadas por par de
dentes. A embalagem induzirá um deslocamento coronal fisiológico do retalho.
Isso garantirá um fechamento passivo e sem tensão respeitando as leis da
biotecnologia.

8.4.4 Sutura:

As suturas do colchão periosteal apical são os valores centrais da técnica

de sutura e fornecem duas finalidades (Figura 8.8):

a- Evita a tensão de sutura marginal nas membranas PRF.

b- Estabiliza e mantém as membranas na superfície das raízes, evitando
qualquer deslocamento indesejado das membranas na área da mucosa.
Fig. 8.8 Suturas. Colchão apical profundo é utilizado para auxiliar a manutenção
de membranas de PRF próximas às fibras do ligamento periodontal e imobilizar
o retalho contra movimentos excessivos do músculo da mastigação.

Suturas longas verticais Inter proximais são usadas para avançar

coronariamente o retalho e obter cobertura da raiz sem colocar qualquer
pressão facial sobre o retalho bucal, reduzindo assim o risco de reabsorção
prematura das membranas de PRF (Figura 8.9).

Fig. 8.9 Suturas. As suturas de longas verticais Inter proximais ao redor do

compósito seguem o retalho coronariamente para cobrir as raízes expostas.
Fig. 8.10 Pós-op. Três semanas após a cirurgia. Observe a quantidade de
cobertura da raiz e espessura do tecido visível

Fig. 8.11 Pós-op. Dois anos de pós-operatório. Observe a quantidade de

cobertura de raiz vertical obtida. Não é medida profundidade de bolsa maior
que 2 mm
Figura 8.12 Pós-op. Vista seccional em dois anos após a cirurgia. Observe a
quantidade de preenchimento de tecido mole tridimensional. As raízes estão
cobertas; o aparelho acoplado é restaurado e a deformidade muco-gengival é
corrigida.
A reprodutibilidade clínica do procedimento de cobertura da raiz
associada a um aumento na zona de tecido queratinizado depende (Figuras
8.10-8.12):

1- Compreensão abrangente do mecanismo de ação e princípios biológicos da

PRF.
2- A execução precisa da técnica cirúrgica que depende muito de:
• Fácil acesso ao empacotamento e posicionamento da membrana
nas raízes (volume);
• Relaxamento do retalho;
• Deslocamento fisiológico do retalho (biotensigridade);
• Fechamento passivo sem tensão.
8.5 Conclusão:
O uso de PRF foi mostrado para aumentar a velocidade e a qualidade de
regeneração de tecidos moles de recessões gengivais. A técnica de “FASTP”
para o propósito de cobertura da raiz usando PRF é um protocolo cirúrgico
destinado a favorecer um aumento na regeneração de defeitos muco-
gengivais dos tecidos moles. Os conceitos fundamentais deste
procedimento residem na compreensão de princípios biológicos sólidos já
estabelecidos na medicina e na tradução clínica de tais conceitos na arena
clínica da odontologia. Embora este procedimento cirúrgico inovador esteja
ainda em sua infância, ele possui um grande potencial para estudos clínicos
e histológicos futuros para validar seu uso em longo prazo.

REFERÊNCIAS:
 9 Uso de Fibrina Rica em Plaquetas para Regeneração
Periodontal / Reparação de Defeitos Intraósseos e de
Furca

Richard J. Miron, Brian L. Mealey e Hom-Lay Wang

ABSTRACT:

Nos últimos 20 anos, observou-se uma tendência crescente na

periodontologia em que a regeneração de defeitos intrósseos e de furca foi
realizada por meio de agentes biológicos e fatores de crescimento. Estes
seguiram uma série de estudos pioneiros utilizando membranas de barreira,
que primeiro estabeleceram o conceito de regeneração tecidual guiada
(GTR) com / sem vários materiais de enxerto ósseo. Fatores de crescimento
e agentes biológicos foram então introduzidos como potenciais agentes
regenerativos para defeitos intraósseos e de furca há aproximadamente 20
anos após a introdução do fator de crescimento derivado de plaquetas
recombinante humano (PDGF) e do derivado da matriz de esmalte (EMD).
Da mesma forma, um campo inteiro de concentrados de plaquetas,
incluindo o plasma rico em plaquetas (PRP) e a fibrina rica em plaquetas
(PRF), foram todos investigados para a regeneração tecidual de defeitos
periodontais. Com os avanços feitos nas formulações de plaquetas na última
década, o PRF foi recentemente introduzido e utilizado como uma
concentração supra fisiológica de fatores de crescimento autólogos sem
necessitar do uso de anticoagulantes. Mostrou-se ainda que a rede adicional
de fibrina serve como uma matriz provisória de criação de espaço que
suporta a angiogênese e a formação de coágulos sanguíneos dentro das
bolsas periodontais. Este capítulo foca em mais de 20 ensaios clínicos
randomizados que investigam o uso de PRF para regeneração / reparo de
defeitos intraósseos e de furcas. Destacamos ainda estudos comparativos
demonstrando que essa modalidade regenerativa de baixo custo reduz as
profundidades da bolsa periodontal e aumenta os níveis clínicos de inserção
quando utilizada isoladamente ou em combinação com outros biomateriais
periodontais.

Destaques:

- O que é a verdadeira regeneração periodontal?;

- Por que a regeneração periodontal é mais difícil que a regeneração óssea?;
- Quais são as modalidades de tratamento atualmente disponíveis para
apoiar a regeneração periodontal no mercado?;
- O que os ensaios clínicos randomizados utilizando PRF para regeneração
de defeitos intraósseos demonstram?;
- Como o PRF se compara aos padrões atuais no campo?
- Direção de pesquisa futura de PRF para regeneração periodontal.

9.1 Introdução:
O periodonto é uma unidade funcional complexa derivada de vários
tecidos responsáveis pela conexão dos dentes com o osso circundante. Isso
é realizado pelas fibras de colágeno de Sharpey que se estendem do
cemento radicular até o ligamento periodontal e se fixam ao feixe de osso
alveolar (Figura 9.1) [1, 2]. O periodonto fornece um sistema de defesa
flexível com várias células hospedeiras responsáveis pela manutenção e
integridade estrutural do aparato dentário. Tem sido bem descrito na
literatura que a falha na prevenção da infecção por patógenos periodontais
pode causar gengivite e sem tratamento pode levar ao desenvolvimento de
periodontite e a eventual perda de estruturas periodontais [1].
Fig. 9.1 Micrografia ilustrando o ligamento periodontal (LP) com seus feixes
de fibras colágenas abrangendo a raiz coberta com cemento (C) e o osso
alveolar (AB). D, dentina. Seção de solo não-calcificada, não manchada e
vista sob luz polarizada. Fonte: Bosshardt et al. 2015 [2]. Reproduzido com
permissão de John Wiley & Sons.

A doença periodontal é uma das doenças mais prevalentes conhecidas

pelo homem. Começa como uma inflamação superficial da gengiva sem
apego ou perda óssea (gengivite) e depois progride para perda de inserção
com subsequente destruição óssea (periodontite). Resultados investigando
a distribuição da doença de uma pesquisa nacional realizada nos Estados
Unidos descobriram que mais de 47% da população adulta foi afetada [3].
Além disso, verificou-se que 38,5% da população apresentava um caso
moderado ou grave de periodontite. Esse achado é mais alarmante, pois a
doença é caracterizada por uma resolução e regeneração exponencialmente
mais difíceis, uma vez que a progressão avançada ocorreu.
O tratamento da doença periodontal foi agora considerado de extrema
importância. Pesquisas e estudos epidemiológicos mostraram que a
periodontite desempenha um papel em várias doenças sistêmicas, incluindo
doenças cardiovasculares (ataque cardíaco / AVC), diabetes, obesidade e
partos prematuros, entre outros [4]. Portanto, torna-se vital que dentistas e
profissionais de saúde estejam cientes da progressão da doença e que mais
pesquisas sejam feitas na regeneração desses tecidos que foram perdidos
devido à doença periodontal [5-7]. Como a verdadeira regeneração
periodontal compreende não apenas a regeneração do ligamento
periodontal, mas também o osso alveolar adjacente, o cemento e também
os tecidos moles sobrejacentes, incluindo novos tecidos conjuntivos e
epiteliais, a regeneração periodontal completa permanece como um
objetivo final desejado, com muitas pesquisas futuras ainda é necessário
cumprir estes critérios previsivelmente. Portanto, o objetivo deste capítulo
é apresentar pesquisas que tenham sido conduzidas ao longo dos anos,
incluindo o uso de membranas de barreira e materiais de enxerto ósseo. Em
seguida, destacamos como os fatores de crescimento e os agentes biológicos
se tornaram, mais recentemente, uma opção preferida para a regeneração
de defeitos intraósseos e de furcas. Por último, os concentrados de
plaquetas são descritos com um grande foco no número de ensaios clínicos
randomizados que agora suportam o uso de fibrina rica em plaquetas (PRF)
para o reparo / regeneração de defeitos intraósseos e de furca.
 9.2 Papel das membranas de barreira na regeneração
periodontal:
O uso de membranas de barreira para regeneração tecidual guiada
(RTG) representa uma das primeiras modalidades adaptadas para a
regeneração periodontal. Acreditava-se originalmente que, para otimizar a
regeneração periodontal, as células do ligamento periodontal e do osso
alveolar deveriam ser exclusivamente separadas dos tecidos moles (epitélio ou
tecido conjuntivo fibroso) para permitir o repovoamento dos defeitos
periodontais (Figura 9.2). Em 1982, Nyman et al. introduziu este conceito pela
primeira vez usando um filtro de laboratório de acetato de celulose pela
Millipore para atuar como uma barreira que separa as estruturas periodontais
da superposição dos tecidos moles [8]. Hoje, umas variedades de membranas
de barreira derivadas de várias fontes foram desenvolvidas com várias
necessidades, incluindo biocompatibilidade com tecidos do hospedeiro,
características de fabricação de espaço, resistência mecânica e propriedades
ideais de degradação, sendo todas exigências para tratamento de defeitos
periodontais intraósseo ou de furca.
Figura 9.2 Esquema ilustrando o princípio da regeneração tecidual guiada.
Uma membrana de barreira é usada para formar um espaço isolado com o
objetivo de impedir o crescimento apical das células gengivais e permitir que
as células do ligamento periodontal e do osso alveolar repovoem o espaço
sob a membrana. (Cortesia de DD Bosshardt). Fonte: Bosshardt et al. 2015
[2]. Reproduzido com permissão de John Wiley & Sons.

Embora os achados de estudos iniciais utilizando membranas de

barreira confirmem maiores níveis clínicos de adesão [9], uma segunda
cirurgia foi necessária para remover a membrana e mostrou comprometer
alguns dos efeitos benéficos obtidos durante o procedimento regenerativo
[10]. Esses inconvenientes frequentemente superam os benefícios positivos
e, por essas razões, as membranas absorvíveis de colágeno já foram
desenvolvidas [11]. Atualmente, existe uma grande variedade de
membranas barreira reabsorvíveis, com várias taxas de degradação e fontes
de fabricação relatadas, mais adequadas às preferências do clínico. Ainda
assim, a regeneração periodontal completa não é possível utilizando apenas
membranas de barreira.

9.3 Papel dos materiais de enxerto ósseo na regeneração

periodontal:

Muito pode ser dedicado ao papel e melhorias em materiais de enxerto

ósseo ao longo dos anos. Originalmente, os enxertos foram desenvolvidos
para servir como uma rede de suporte estrutural passiva, com os principais
critérios sendo biocompatibilidade, mas os avanços feitos no campo da
engenharia de tecidos introduziram uma grande variedade de materiais,
cada um possuindo várias vantagens e desvantagens. O mercado global já
ultrapassou 3 bilhões de dólares por ano e à medida que a população
envelhece, o número de procedimentos de enxerto ósseo para doenças
como osteoporose, artrite, tumores ou trauma continuará a aumentar [12].
Os enxertos ósseos são tipicamente caracterizados em quatro grupos,
incluindo autoenxertos, aloenxertos, xenoenxertos e aloplásticos. Enquanto
o osso autógeno é considerado o padrão ouro para uma ampla variedade de
procedimentos de enxertia [13], sua principal desvantagem inclui sua rápida
taxa de turnover, o que impede sua eficácia na regeneração de defeitos
intraósseos. Além disso, uma oferta limitada é outra desvantagem.
Portanto, os aloenxertos ósseos colhidos de outro cadáver humano têm sido
a alternativa mais comum. Congelamento ou osso fresco congelado,
aloenxerto ósseo liofilizado (FDBA) e aloenxerto ósseo liofilizado
desmineralizado (DFDBA) têm sido utilizados com sucesso para a
regeneração de defeitos intraósseos / furca [14-17]. Da mesma forma,
enquanto certos países não permitem o uso de aloenxertos, os
xenoenxertos derivados de várias fontes animais também têm sido
amplamente utilizados [18-22]. Por fim, os aloplásticos são enxertos de
substituição óssea sinteticamente desenvolvidos, fabricados a partir de
vários materiais de laboratório, incluindo hidroxiapatita e fosfato tricalcio-
beta. Embora demonstrem algumas vantagens quando comparadas ao
desbridamento em retalho aberto (OFD) isolado [23-29], a maioria dos
clínicos não suporta totalmente seu uso quando comparado a aloenxertos
ou xenoenxertos.

9.4 Agentes biológicos / fatores de crescimento para

regeneração periodontal:
O uso de agentes biológicos, como fatores de crescimento, para
promover a regeneração periodontal aumentou tremendamente durante a
última década em periodontologia. Uma variedade de pesquisas inovadoras
em meados da década de 1990 concentrou-se no desenvolvimento de
sistemas de distribuição para fatores de crescimento de acordo com o
suporte à regeneração periodontal. Uma vez que a regeneração dos tecidos
periodontais é muito mais complexa que a maioria dos tecidos devido
principalmente ao fato de compreender muitos tecidos / tipos de células de
diferentes origens embrionárias, uma variedade de agentes biológicos
incluindo derivado da matriz do esmalte (EMD), fator de crescimento
derivado de plaquetas-BB (rhPDGF-BB), fator 2 de crescimento de
fibroblastos recombinante humano (rhFGF-2), proteínas morfogenéticas
ósseas BMP (BMP-2 e BMP-7), PTH de teriparatida e fator diferencial de
crescimento-5 (GDF-5). PRP e PRF foram investigados para regeneração
periodontal. A compreensão do desenvolvimento e formação do cemento
da raiz levou ao desenvolvimento de EMD, onde as proteínas
compreendidas no EMD, principalmente as amelogeninas, tinham como
objetivo mimetizar o desenvolvimento normal do tecido [30-34]. Da mesma
forma, a rhPDGF recebeu aprovação do FDA para fins médicos e
odontológicos e foi o primeiro fator de crescimento desse tipo [35, 36]. Sua
principal ação é promover a rápida migração celular, proliferação e
angiogênese para os locais da ferida, e a pesquisa mostrou ainda que ela
apoia a regeneração de defeitos intraósseos em ensaios clínicos
randomizados em humanos [37-48].
Derivados de megacariócitos, as plaquetas são pequenas células
irregulares com um diâmetro de 2 a 4 micrômetros. As plaquetas têm uma
vida útil média de 8 a 12 dias, com contagem normal de plaquetas entre
150.000 e 400.000 plaquetas / microlitro. Seu papel fundamental na
hemostasia e sendo uma fonte natural de fator de crescimento, fazem das
plaquetas um componente de suma importância durante a cicatrização de
feridas. Dependendo da técnica de processamento, diferentes tipos de
concentrados de plaquetas foram descritos, incluindo, mas não limitados a
plasma rico em plaquetas (PRP), plasma puro rico em plaquetas (P-PRP),
plasma rico em leucócitos e plaquetas (L-PRP) e fibrina rica em plaquetas
(PRF). O potencial desta substância como agente biológico em
periodontologia depende dos fatores de crescimento armazenados dentro
dos grânulos alfa plaquetários, incluindo fator de crescimento derivado de
plaquetas (PDGF), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de
crescimento semelhante à insulina (IGF), fator angiogênico derivado e fator
de crescimento transformador beta (TGF-B) [49]. Um método alternativo
para obter PDGF natural autólogo foi introduzido pela primeira vez
utilizando PRP, uma concentração autóloga de fatores de crescimento
derivados de plaquetas típicas após centrifugação. O PRP foi utilizado pela
primeira vez extensivamente por muitos médicos no campo da cirurgia
bucomaxilofacial [50-52] e desde então tem sido extensivamente utilizado
para a regeneração de defeitos intraósseos principalmente em combinação
com enxertos ósseos [18,53-67]. Embora os resultados desses estudos sejam
um pouco controversos, uma das possíveis razões para esses achados foi a
hipótese de ser devido ao uso de anticoagulantes na preparação do PRP.

9.5 Fibrina rica em plaquetas (PRF) como um potencial agente

biológico autólogo para regeneração periodontal:

Após os resultados regenerativos com o PRP, vários autores começaram

a levantar a hipótese de que o PRF, um concentrado natural de plaquetas
sem o uso de anticoagulantes, poderia melhorar ainda mais os resultados
observados com o PRP. O PRF não só difere do seu predecessor pela sua falta
de utilização de anticoagulantes durante a preparação, mas mais importante
é mais fácil de fabricar (requer um ciclo de centrifugação com menos tempo,
em oposição a dois ciclos de centrifugação com PRP) [68]. Existem três
principais vantagens adicionais que apoiam ainda mais seu uso. Primeiro, o
PRF contém uma rede de fibrina que facilita a formação de coágulos
sanguíneos e o reparo tecidual [69]. Em segundo lugar, demonstrou-se que
a cinética de libertação do fator de crescimento ocorre mais lentamente
quando comparada com o PRP e, portanto, a regeneração pode ocorrer
durante um período de tempo mais prolongado [70]. Além disso, o PRF
contém leucócitos e macrófagos, tipos celulares conhecidos implicados na
imunidade e na defesa do hospedeiro [71, 72]. Uma vez que os defeitos
periodontais são o resultado de patógenos bacterianos invasores, a hipótese
de inclusão de glóbulos brancos no interior do PRF é considerada como uma
matriz bacteriana resistente capaz de combater patógenos bacterianos.

9.6 Regeneração de defeitos intraósseos com PRF: resultados de ensaios

clínicos controlados:
Até o momento, 17 ensaios clínicos randomizados (ECRs) investigaram
o uso de PRF para o reparo / regeneração de defeitos intraósseos
periodontais [73-89]. Os vários RCTs compararam o uso adicional de PRF a
OFD versus OFD isoladamente e investigaram ainda mais seu uso com vários
biomateriais e / ou antibióticos (Tabela 9.1). Os parâmetros clínicos na
Tabela 9.1 são relatados na redução da profundidade periodontal da bolsa
(PPD) e nos ganhos do nível de inserção clínica (CAL) após a terapia com PRF.
Todos os 17 estudos descobriram que o uso adicional de PRF aumentou as
reduções de PPD e os ganhos de CAL em comparação com o OFD sozinho
(Tabela 9.1). Dois estudos comparando cicatrização de defeitos com PRF
versus material de enxerto ósseo (DFDBA) não encontraram diferenças
significativas entre os grupos de tratamento (Figuras 9.3-9.11) [80,85]. Três
estudos descobriram que o uso de PRF em combinação com um material de
enxerto ósseo foi superior a somente PRF, ou apenas material de enxerto
ósseo [73,75,86]. Descobriu-se igualmente que o uso suplementar de PRF
em combinação com uma membrana de barreira foi superior à membrana
de barreira apenas reduções de PPD e ganhos de CAL em locais de defeitos
intraósseos[77]. Em um estudo recente, o uso adicional de PRF com EMD
não encontrou diferenças entre os grupos de teste e controle (EMD sozinho)
[84].
Tabela 9.1 Efeitos do PRF na regeneração de defeitos intraósseos (PPD =
Profundidade Periodontal de Sondagem; CAL = Nível de Adesão Clínica; OFD
= Desbridamento de Retalho Aberto; PRF = Fibrina Rica em Plaquetas;
DFDBA = Aloenxerto Desmineralizado de Ossos liofilizados, MF =
Metformina; HA = Hidroxiapatita ; RSV = Rosuvastatina; DBM = Matriz Óssea
Desmineralizada; ALN = Alendronato; ATV = Atorvastatina; EMD = Derivado
da Matriz do Esmalte). Dados relatam diferença significativa entre PRF e
controle.
Fig. 9.3 Profundidade de sondagem pré-operatória de um incisivo lateral
inferior esquerdo (23D) (Caso realizado pela residente Dr. Jane Chadwick sob
a supervisão do Dr. Brian Mealey para as Figuras 9.3-9.11).
Fig. 9.4 Sondagem óssea pré-operatória

Fig. 9.5 Radiografia Pré operatória com grade de Fixott-Everett.

Fig. 9.6 Flap rebatido, defeito desbridado, sondagem no defeito para
medição.

Fig. 9.7 Colocação do PRF no defeito e enchimento excessivo (PRF foi então
comprimido com gaze úmida).
Fig.9.8 Abas suturadas.

Figura 9.9 Profundidade de sondagem pós-operatória de seis meses.

Fig. 9.10 Sondagem óssea pós-operatório de seis meses.
Figura 9.11 Radiografia pós-operatória de seis meses com a grade de Fixott-
Everett - observe o preenchimento do defeito quando comparado com a
Figura 9.5 (Caso realizado pela residente Dr. Jane Chadwick sob a supervisão
do Dr. Brian Mealey).

Em resumo, os ECRs coletados mostraram que o uso de PRF leva a

ganhos estatisticamente superiores de CAL e reduções de PPD quando
comparado ao OFD isolado e pode ser combinado com um enxerto ósseo ou
membrana de barreira para melhorar ainda mais os resultados. Nenhuma
diferença foi relatada quando o EMD foi combinado com o PRF. Apesar do
grande número de ECRs realizados até o momento (17 estudos), permanece
interessante ressaltar que nenhum estudo histológico confirmou se os
resultados obtidos são realmente caracterizados como “regeneração”
periodontal versus cicatrização periodontal.
Figura 9.12 Micrografia de luz ilustrando a regeneração periodontal como
demonstrado pela inserção de novas fibras do ligamento periodontal (NPLF)
em novo osso (NB) e novo cemento (NC)
“Reparação” (Figura 9.12). Pesquisas futuras são, portanto, necessárias.

9.7 Regeneração de defeito de furca com PRF:

Da mesma forma, o PRF também foi utilizado em quatro ECRs que
investigam defeitos de furca de classe II (Tabela 9.2). Em todos os estudos,
o PRF mostrou ser estatisticamente superior aos controles (somente o OFD)
e resultou em maiores ganhos de CAL [90-93]. Embora esses estudos
revelem o potencial da FRP em melhorar os parâmetros clínicos, mais uma
vez não existem dados até o momento que confirmem a regeneração
periodontal por meio da avaliação histológica. Além disso, enquanto vários
estudos que investigam a regeneração de defeitos intraósseos têm
comparado PRF a modalidades regenerativas comuns, incluindo enxertos
ósseos, membranas de barreira ou fatores bioativos, ainda não existe
nenhum estudo sobre a regeneração de defeitos em furcas. Portanto,
futuros ECRs continuam sendo necessários.

Tabela 9.2 Efeitos do PRF na regeneração de defeitos de furca (OFD =

Desbridamento de Retalho Aberto; PRF = Fibrina Rica em Plaquetas; HA =
Hidroxiapatita, ALN = Alendronato).

9.8 Discussão e pesquisas futuras:

Apesar do fato de a PRF não ser comumente utilizada na prática clínica

rotineira por muitos clínicos para a regeneração de defeitos intraósseos,
permanece interessante notar que 21 ECRs avaliaram até agora seu
potencial de regeneração periodontal para defeitos intraósseos ou de furca.
Embora a regeneração periodontal permaneça complexa devido ao número
de tecidos a serem regenerados (novo cemento, ligamento periodontal e
osso alveolar), bem como o fato de que as fibras de Sharpey precisam ser
orientadas funcionalmente para suportar o aparato dentário, continua difícil
avaliar a PRF para regeneração periodontal sem evidência histológica. No
entanto, sabe-se que a doença periodontal é causada por patógenos
bacterianos e um aumento no número de leucócitos certamente acelerará a
resolução do tecido. Além disso, a angiogênese é um fator importante para
a regeneração tecidual, e a PRF libera um número de agentes pró-
angiogênicos e pró-fibróticos capazes de acelerar a repopulação do tecido
periodontal [7,94].
Demonstrou-se que as vantagens biológicas da PRF atuam localmente,
estimulando rapidamente um grande número de tipos de células,
influenciando o seu recrutamento, proliferação e / ou diferenciação. Estes
incluem células endoteliais, fibroblastos gengivais, condrócitos e
osteoblastos, tendo assim um efeito potencial na reparação de tecidos
moles ou duros [95, 96]. Embora seja sabido que os efeitos benéficos da PRF
podem ser parcialmente devidos ao grande número de fatores de
crescimento secretos autólogos derivados do sangue, permanece de
interesse determinar como estes podem ser comparados com as proteínas
recombinantes PDGF aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA). e
BMP2 [35, 36,97, 98]. Curiosamente, embora as proteínas recombinantes
tenham um potencial regenerativo bem documentado na literatura [99–
101], seus custos associados e outros efeitos adversos secundários,
incluindo biocompatibilidade, menor estabilidade e potencial inchaço,
podem favorecer o uso de PRF autógena [102, 103]. A pesquisa futura de
custo-benefício continua sendo necessária.
Outro aspecto que exige pesquisas futuras é investigar histologicamente se
o PRF tem o mesmo efeito estimulatório sobre tecidos moles e duros do que
outras proteínas recombinantes bem pesquisadas. A literatura até o
momento parece indicar que o PRF favorece a regeneração dos tecidos
moles quando comparado aos tecidos duros [104]. Como a periodontite é
caracterizada não apenas pela ruptura do ligamento periodontal, mas
também pelo osso alveolar e pelo cemento, o potencial regenerativo de
cada um desses tecidos precisa ser ainda caracterizado por meio de
investigações histológicas, pelo menos em estudos com animais.
 Permanece interessante salientar que a formação de coágulos
sanguíneos por si só tem se mostrado uma das principais características
necessárias para que a regeneração periodontal ocorra, desde que os
patógenos bacterianos tenham sido completamente eliminados. Evidências
da literatura sugerem que apenas a formação de coágulos sanguíneos é
suficiente para tratar um número de defeitos intra-óssea, onde a
manutenção do espaço não é um problema [94]. Para estes procedimentos,
a utilização adicional de PRF atua primariamente de um modo semelhante,
pelo que o suporte de PRF pode ser inserido na bolsa periodontal atuando
como um coágulo, favorecendo a regeneração dos tecidos. Pesquisas
futuras são necessárias para determinar quais fatores nos coágulos de PRF
(células / leucócitos, fatores de crescimento ou matriz de fibrina) são mais
necessários para ajudar a regenerar os tecidos periodontais.
Curiosamente, o uso de PRF foi mostrado para diminuir a taxa de osteíte
alveolar localizada 9,5 vezes após extrações de terceiros molares, sugerindo
um efeito benéfico de cicatrização de feridas PRF em locais de extração
[105]. Isto pode ser devido à presença de leucócitos na PRF. Para defeitos
periodontais intraósseos, a presença de leucócitos na PRF pode melhorar a
defesa antibacteriana do hospedeiro, no entanto, nenhum experimento
científico básico investigou esse fenômeno. Além disso, muitas pesquisas
sobre a terapia fotodinâmica (laser de Er: YAG) para descontaminação
periodontal foram investigadas utilizando o desbridamento microcirúrgico
de bolsas (Figuras 9.13 e 9.14) [106]. Nessa perspectiva, tais tratamentos
foram combinados com PRF e demonstraram resultados bastante favoráveis
(Figuras 9.15-9.18). Embora esta área de pesquisa continue sendo
preliminar, a futura investigação pretende revelar essa abordagem
combinada como uma fonte potencial de regeneração de defeitos
periodontais e peri-implantares.
Figura 9.13 Foto de um laser de Erbium: YAG. (Imagem fornecida pelo Dr.
Fabrice Baudot).
Figura 9.14 O laser Erbium: YAG permite a precisão ideal necessária para
cirurgias minimamente invasivas. (Caso realizado pelo Dr. Fabrice Baudot).

Figura 9.15 Vista intra-operatória com acesso microcirúrgico ao periodonto

profundo: periodontite agressiva. Observe a estabilidade do tecido. (Caso
realizado pelo Dr. Fabrice Baudot).
Fig. 9.16 Radiografia pré-operatória de uma periodontite agressiva, em
paciente fumante, 45 anos com deficiência de vitamina D. (Caso realizado
pelo Dr. Fabrice Baudot).
Fig. 9.17 Conclusão da abordagem micro-cirúrgica utilizando o laser Erbium:
YAG em combinação com PRF. As membranas PRF são embaladas dentro dos
defeitos intra-óssea e suturadas para estabilidade. (Caso realizado pelo Dr.
Fabrice Baudot).
Fig. 9.18 Vista pós-operatória após dois meses de uma periodontite agressiva
tratada por protocolo microcirúrgico e PRF sem retalho. Observe o acesso à
higiene bucal e a estabilidade do tecido após um período de cicatrização de
dois meses. (Caso realizado pelo Dr. Fabrice Baudot).

Em conclusão, a literatura mostra que o uso de PRF é capaz de melhorar

significativamente as reduções de PPD e ganhos de CAL em um grande
número de RCTs. No entanto, pesquisas futuras são necessárias para
caracterizar ainda mais a regeneração histológica periodontal utilizando
PRF.

REFERÊNCIAS:
10 Fibrina Rica em Plaquetas como Adjunto para
Implantodontia na Odontologia

Howard Gluckman

ABSTRACT:
Os implantes dentários tornaram-se gradualmente o padrão de
tratamento para o tratamento de dentes perdidos. Hoje, o potencial para a
osseointegração não é mais considerado uma questão, mas sim uma certeza
na implantodontia. Como com todas as técnicas de sucesso, o foco agora
mudou para os detalhes mais sutis dos protocolos e técnicas de tratamento.
Nos últimos anos, a velocidade e a qualidade da osseointegração e as
intervenções para melhorar o tipo de osso para melhorar a estabilidade
primária receberam muita atenção. Isso, por sua vez, reduziu o tempo para
o carregamento do implante, bem como a capacidade de atingir as metas de
tratamento desejadas. Outras questões críticas agora incluem a estabilidade
estética de longo prazo, que é afetada pelo biótipo periodontal, a
quantidade e a qualidade do osso que suporta o implante, o tecido mole ao
redor do implante e sua restauração, entre outros. Consequentemente,
sabe-se agora que a questão da manutenção destes tecidos de suporte é
crítica para a saúde e estabilidade a longo prazo do implante.
A colocação de implantes tem, portanto, muitos fatores a serem
considerados, como foi destacado em todo este livro. No entanto, este
capítulo sobre implantodontia seria negligente, sem mencionar a
importância dos ossos e tecidos moles em torno do implante para o sucesso
a longo prazo. Hoje, a relação simbiótica entre osso e tecidos moles para
manter a integridade do implante está sendo cada vez mais compreendida.
Tendências passadas e atuais têm focado no osso e seu aumento como
chaves para o sucesso do implante, no entanto, é a relação simbiótica entre
o osso e o tecido mole que mantém a saúde e a estética a longo prazo. O
osso suporta o tecido mole e, em contrapartida, o tecido mole reforça a
estabilidade óssea. Por esse motivo, é essencial garantir que os locais dos
implantes sejam desenvolvidos adequadamente para garantir ossos e
tecidos moles perfeitos. O foco deste capítulo, portanto, lida com as
questões da cicatrização de tecidos ao redor de implantes, com foco na
cicatrização óssea durante osseointegração, bem como o aumento dos
tecidos moles em torno de implantes com PRF para favorecer protocolos de
tratamento mais rápidos e contribuir para sua manutenção a longo prazo.
Destaques:

- Uma visão geral dos cenários clínicos relatados que aplicam o PRF durante
a colocação do implante;
- Manutenção do osso crestal peri-implantar após integração e
carregamento: PRF e tecido mole;
- Osseointegração com ênfase em como os fatores de crescimento afetam o
processo de integração;
- Técnicas para aumentar a estabilidade primária na má qualidade óssea;
- O futuro da PRF nos locais de implante.

10.1 Introdução
É bem compreendido que a perda dentária leva a uma redução no tecido
mamário e o benefício mais óbvio do PRF como um biomaterial é que ele
pode acelerar o crescimento e a cicatrização durante o aumento e a
reconstrução desses locais [1]. Um dos primeiros casos em que o clínico
pode usar o PRF é dentro dos soquetes de extração para limitar as alterações
dimensionais pós-extração, presumivelmente com a intenção de implantar
os implantes posteriormente. O capítulo de Miron e Du Toit aborda
detalhadamente o tópico do gerenciamento de soquetes com o PRF. A
seguir, o tópico sobre a utilização de PRF em implantes colocados é
abordado neste capítulo. Como tal, o médico pode ter várias perguntas a
esse respeito: posso ou devo usar PRF quando coloco implantes? Quais são
os benefícios? Quando ou como devo usar o PRF? Infelizmente, até hoje, a
literatura só pode, em parte, contribuir para respondê-las. O que é certo é
que a perda da arquitetura do sulco após a extração do dente muitas vezes
exige o aumento para fornecer tecido duro e mole saudável e adequado para
acomodar o futuro implante [2, 3]. A literatura é abundante com dados
sonoros que prescrevem os parâmetros clínicos necessários - a quantidade
de ossos e tecidos moles saudáveis [4, 5]. De fato, numerosos autores
relataram a combinação de PRF com materiais de aumento em locais de
implante [6, 7]. Novamente, é feita a distinção de que o desenvolvimento do
sitio pré-implante não é abordado neste capítulo e, em vez disso, seu uso
com implantes é o foco.
Uma segunda distinção também pode ser feita entre a contribuição da
PRF para a cicatrização de tecidos duros e a cicatrização de tecidos moles.
Para abordar o último, pode-se notar que a importância crítica da qualidade
do tecido mole e volume nos implantes é um foco de atenção mais recente
[4,8,9]. Um osso estável e suficiente é a chave para o sucesso a longo prazo
dos implantes e a dificuldade em regenerar previsivelmente este osso
quando perdido permanece um grande desafio [2]. Foi demonstrado que um
mínimo de 2 a 4 mm de osso ao redor do implante é essencial para manter
a estabilidade do tecido mole. Vice-versa, é essencial que um mínimo de 2 a
3 mm de espessura de tecido mole aderido na dimensão vertical e horizontal
esteja presente para proteger o osso da reabsorção [4, 5]. Com demasiada
frequência, um ou outro desses componentes é negligenciado, o que leva a
um possível colapso a longo prazo [10-12]. Como tal, o clínico pode procurar
compreender melhor quais os efeitos que a PRF pode proporcionar, não
apenas durante a osseointegração, mas também para a cura de tecidos
moles e duros durante a colocação do implante.
A seguir aborda-se o tema do uso de PRF com implantes dentários,
descrevendo as contribuições dos fatores promotores de crescimento deste
material que podem contribuir para o sucesso e desempenho destes
dispositivos biomédicos. Seu uso durante a colocação do implante pode
incluir o tratamento de defeitos peri-implantares, osteointegração e
cicatrização de tecidos moles em locais de implante.
10.2 Tratamento PRF de defeitos peri-implantares:

Os dois tipos de defeitos peri-implantares que recebem maior atenção

são a perda óssea coronal observada na periimplantite e o gap bucal na
colocação imediata do implante. É amplamente conhecido que a colocação
imediata do implante dita uma abordagem mais palatal ou lingual e uma
colocação mais profunda para estabelecer a estabilidade primária. O
chamado gap bucal é observado quando o implante é colocado longe da
placa bucal (Figura 10.1) [5]. A literatura relata uma variedade de
abordagens para gerenciar essa lacuna; embora nenhuma intervenção além
de permitir que um coágulo de sangue inteiro se organize em osso, ou
enxertando este espaço com uma variedade de materiais [5,13,14]. É
evidente que o PRF pode contribuir com suas citocinas e fatores de
crescimento de leucócitos para esse processo, o que pode ter uma influência
positiva na cicatrização desse defeito ósseo (Figura 10.2). Lee e colegas de
trabalho criaram lacuna bucal defeitos durante a colocação do implante para
simular experimentalmente isso em um modelo animal [15]. Resultados
positivos foram demonstrados com um aumento no volume ósseo na área
do defeito e nos espaços intermediários quando aumentados com PRF.
Estudos adicionais também mostraram que o PRF isolado ou com
material ósseo particulado em defeitos peri-implantares não infecciosos
apresentou alto contato osso-implante (BIC) de 61% e 73%, respectivamente
[16, 17]. Como tal, a literatura parece apoiar o uso de PRF como benéfico
durante o preenchimento dentro deste espaço bucal durante a colocação
imediata, ou em combinação com um biomaterial ósseo.
Fig. 10.1 Colocação de implantes ligeiramente lingualizado ; um espaço bucal
é criado entre a superfície do implante e a parede óssea vestibular.
Fig.10.2 O gap bucal preenchido com PRF.

Ao contrário do aumento do gap bucal, o tratamento de defeitos peri-

implantares como resultado da periimplantite é muito mais complexo [18].
Este tópico permanece em grande parte não resolvido e sua etiologia exata
com opções confiáveis de tratamento é pouco compreendida [19]. Dito isto,
vários relatórios já investigaram o uso de PRF em estudos com seres
humanos [20]. Nesse estudo, os implantes tinham abas de espessura total
levantadas e descontaminadas. O grupo experimental utilizou
adicionalmente PRF colocado dentro do defeito ósseo antes que o retalho
fosse fechado. Quando a cura ocorreu com PRF, uma pequena diferença na
redução da profundidade de sondagem foi observada [20]. Além disso, os
níveis clínicos de adesão pareciam se beneficiar e um aumento na mucosa
queratinizada foi relatado. Estes resultados sugerem que o PRF pode ser
benéfico para o tratamento de defeitos de periimplantite; no entanto, muito
mais pesquisas ainda são necessárias para validar essas descobertas
preliminares. Novamente, o clínico deve estar ciente de que o tratamento
da periimplantite é atualmente imprevisível, com grandes variações nos
defeitos ósseos e diversas respostas ao tratamento [21].

10.3 PRF e cicatrização de tecidos moles em implantes:

Tem sido demonstrado que tecidos moles grossos favorecem a

estabilidade óssea peri-implantar coronal [4, 5,8]. Como mencionado
anteriormente, uma relação de simbiose entre osso e tecido mole é
necessária para manter a estabilidade e integridade do implante. O osso e
seu aumento em numerosas técnicas de reconstrução tradicionalmente tem
sido um tópico importante em Implantologia dentária [2]. A compreensão
atual enfatiza agora a importância do osso para manter o tecido mole e o
tecido mole para reforçar a estabilidade óssea. A falta de desenvolvimento
adequado de tecidos moles e duros pode ser uma das razões pelas quais
altos níveis de periimplantite são observados na literatura atual [22]. Isso
levanta a questão, “a PRF poderia contribuir para a cicatrização e aumento
dos tecidos moles quando colocados dentro de retalhos de tecidos moles
levantados durante a colocação do implante? ” O conceito certamente
parece biologicamente plausível aplicando localmente um biomaterial
autógeno rico em fatores de crescimento que estimulam a neoangiogênese
e a formação de colágeno dentro do retalho de tecido mole sobre um
implante (Figuras 10.3-10.9). Além disso, o PRF quando comprimido em
membranas pode manter a integridade de um procedimento de aumento,
melhorando a proteção do local quando usado em conjunto com outras
membranas de barreira, e contribuindo para a cicatrização do retalho
sobrejacente [23, 24].

Fig. 10.3 Apresentação do caso com um incisivo central ausente. Falta de

espessura facial-lingual.

Fig. 10.4 Bloco ósseo autógeno extraído do ramo inferior a ser utilizado no
caso apresentado na Figura 10.3.
Fig. 10.5 Implantação do implante na zona estética utilizando um implante
de nível ósseo.
Figura 10.6 Aumento de contorno na zona estética utilizando um bloco ósseo
autógeno preenchido com enxerto ósseo particulado.
Fig. 10.7 Defeito aumentado com bloqueio ósseo autógeno e enxerto ósseo
particulado coberto com uma membrana de barreira de colágeno e várias
camadas de membranas de PRF.

Figura 10.8 Membrana de PRF utilizada na superfície vestibular do abutment.

Figura 10.9 Provisionalização do incisivo central superior esquerdo.
Enquanto, até o momento, aproximadamente 164 publicações em
todas as ciências da saúde relataram o PRF e seu efeito na regeneração e
cicatrização de tecidos moles, apenas um estudo relatou a PRF e a
cicatrização de tecidos moles em implantes colocados [24]. Hehn e
colaboradores experimentaram a inserção de PRF dentro de um retalho
dividido na colocação do implante e relataram isso para reduzir a espessura
do tecido mole [25]. Estes achados sugerem que a divisão do retalho pode,
desnecessariamente, forçar a cicatrização do tecido mole, além de um
retalho mucoperiosteal cheio para a inserção do implante. Um
procedimento ideal seria colocar o PRF sob a aba sem dividir adicionalmente
o tecido. O Capítulo 2, sobre o fundo biológico da PRF, pode esclarecer ainda
mais o tópico da cicatrização de tecidos moles com PRF.
10.4 Osseointegração:
O termo osseointegração foi introduzido por Brånemark na sequência
do seu trabalho no início dos anos 50, e a princípio foi considerado uma
“anquilose funcional”, mas foi posteriormente revisado como “uma conexão
direta estrutural e funcional entre o osso vivo organizado e a superfície de
um implante submetido a carga funcional ”[26]. Em essência, a colocação de
um material biologicamente inerte, como titânio ou zircônio, levará à
aposição de osso ao redor do implante, que é forte o suficiente para suportar
as forças de oclusão. Isto demonstra a fisiologia normal do osso em função
da deposição e reabsorção em relação à carga do implante após a
integração. As fases da osseointegração são sinônimos de inflamação de
rotina e cicatrização de feridas observada na lesão óssea traumática [27]. O
trauma pela osteotomia perfura cortes e fratura ordenada do osso, e rompe
seus vasos sanguíneos supridores no processo. Esta intervenção cirúrgica
inicia uma cascata de eventos de cicatrização de ferimentos complexos, mas
ordenados, destacados pela hemostasia, inflamação, proliferação e
maturação do tecido [28].
A osteotomia do implante é preenchida com sangue que reveste o
implante à medida que é inserido [29]. Inicialmente, seu suporte é derivado
inteiramente do atrito com o osso e é definido como estabilidade primária.
Posteriormente, a estabilidade secundária é derivada à medida que o sangue
e os produtos celulares produzem uma cicatrização que se apoia em osso
recém-formado na superfície do implante. Após a inserção, as plaquetas são
ativadas e agregadas, formando um coágulo que sela os vasos rompidos na
osteotomia [29, 30]. As plaquetas degranulam e liberam uma variedade de
fatores de crescimento e citocinas que estimulam as células perivasculares
durante a neoangiogênese [30]. Depois disso, a fibrina ativada dentro do
coágulo de formação fornece uma matriz provisória dentro dos micro
espaços da ferida ao redor da superfície do implante [29, 30]. As células
inflamatórias são então recrutadas dos vasos para a ferida para participar na
remoção de detritos. Esse ingresso de leucócitos também contribui para o
aumento geral na liberação de citocinas inflamatórias que recrutam células
futuras, matam bactérias, limpam a ferida e promovem a cicatrização. As
citocinas inflamatórias recrutam macrófagos que migram para a área para
remover do tecido detritos e mediar o processo inflamatório [30]. Os
macrófagos também secretam fatores de crescimento que recrutam
fibroblastos para sintetizar o colágeno para reforçar a matriz da ferida [30].
Os osteoclastos inicialmente reabsorvem o osso fraturado microscópico e,
por sua vez, liberam fatores de crescimento do osso que estimulam os
osteoblastos. As células perivasculares também migram para o osso de
cicatrização e superfície do implante e se diferenciam em osteoblastos
[29,30]. Estas células produzem então uma matriz que mineraliza,
produzindo tecido ósseo nas primeiras e segundas semanas. Com o tempo,
o osso é remodelado e mandado para as trabéculas através de interações
osteoblásticas e osteoclásticas [29, 30].
Uma vez que essas interações altamente complexas entre as células e
seus produtos de inflamação são a base da osseointegração, é, portanto,
biologicamente viável aplicar a PRF na osteotomia para promover esses
processos (Figura 10.10). Embora os dados científicos sejam escassos em
relação a PRF e implantes, há uma enorme quantidade de dados que podem
ser extrapolados para contribuir para a tomada de decisão clínica instruída.
 Comentado [cA3]:

Figura 10.10 Superfície do implante revestida com fatores de crescimento

derivados do sangue antes da colocação do implante.

10.5 Técnicas para melhorar a estabilidade primária na má

qualidade óssea:
A estabilidade primária é fundamental para o sucesso da osseointegração
[31]. O encapsulamento fibroso do implante pode resultar quando não há
estabilidade primária, levando à falha precoce. É essencial durante as
primeiras 6 semanas após a colocação do implante até que a estabilidade
secundária seja estabelecida [27]. Ganhar estabilidade durante a colocação
do implante é facilmente realizado em osso duro (tipos 1 e 2). No entanto,
nos tipos 3, 4 e 5 ósseos, isso não é tão previsivelmente alcançado. Como
tal, várias técnicas foram propostas com o objetivo de melhorar a
estabilidade primária em tais casos.
1. Sub-preparação do local da osteotomia:
Esta é uma técnica antiga que normalmente omite a broca final de
preparação de osteotomia da sequência de perfuração [32]. O raciocínio da
técnica é que o próprio implante compactará parcialmente o osso à medida
que ele é inserido e, portanto, melhorará a estabilidade primária. Isto leva a
uma melhoria no BIC inicial devido à compressão das trabéculas finas. A
utilização desta abordagem depende da densidade óssea inicial, uma vez
que quanto mais macio o osso, menos brocas são necessárias, e um implante
mais largo pode ser colocado para aumentar a compressão e, assim,
favorecer a estabilidade primária. Este é um conceito muito simples, mas
muito dependente da experiência; e a sobre-compressão inadvertida da
osteotomia pode resultar em perda óssea [33].

2. Condensação óssea osteotômica:

Nesta técnica, a osteotomia não é preparada por uma sequência de
perfuração, mas sim pela compressão sequencial por osteótomos afiados
[34]. Esses instrumentos de lancetagem aplicam força à mão e ao martelo
para avançar o tamanho da osteotomia correto para o implante. Na
mobilidade da mandíbula inferior torna a técnica obsoleta e, portanto, é
utilizada principalmente na maxila, onde a densidade óssea é mais baixa e a
cabeça permanece imóvel. A técnica é, no entanto, bastante traumática,
uma vez que a maloca não é bem tolerada pela maioria dos pacientes e deve
ser evitada quando possível. Se a técnica for usada, a perna do operador
pode apoiar a cabeça para dissipar a força. O médico deve observar que
houve relatos de distúrbios vestibulococleares resultantes da força de
alçamento e que o paciente pode sofrer de vertigem no pós-operatório [35].
Assim como a técnica de “sob preparação da perfuração de osteotomia”, a
preparação do osteótomo mostrou resultar em perda óssea [36]. Isto é
possivelmente um resultado da compressão excessiva do osso além de seu
limite elástico.

3. Osseodensificação:

Essa técnica foi introduzida recentemente e utiliza um conjunto

especializado de brocas com canais projetados exclusivamente que, quando
operados em sentido inverso, condensam o osso, em vez de removê-lo
cortando [37]. Isso resulta em partículas ósseas sendo depositadas na
parede da osteotomia em vez de serem removidos. Confirmação histológica
de um maior BIC e osso mais denso no local do implante com valores mais
elevados de quociente de estabilidade do implante (ISQ) foram relatados
[37, 38].

4. Projeto do implante:

O design do implante desempenha um papel importante na estabilidade

primária, sendo dois aspectos importantes. O primeiro é o design do corpo
do implante. Os implantes de paredes paralelas terão uma estabilidade
primária pior que um implante com um design cônico. O projeto cônico em
si tem a capacidade de aumentar a estabilidade primária como resultado de
um efeito de cunha [39]. O segundo fator é o design de superfície de suas
roscas. Implantes com roscas muito curtas e roscas espaçadas, tendem a ter
uma estabilidade primária mais pobre do que os implantes com roscas de
corte mais largas e mais agressivas. Logicamente, uma melhor estabilidade
primária pode ser alcançada com implantes com roscas mais agressivas em
baixa densidade óssea [40]. Usualmente, isso seria usado em conjunto com
a preparação insuficiente da osteotomia. É importante notar que fios mais
largos na praticidade equivalem a um implante mais amplo. O operador
precisa estar ciente do espaço necessário para acomodá-los.

10.6 O uso de PRF na preparação de osteotomia:

A alta previsibilidade da osseointegração levou os clínicos e

pesquisadores a empurrar o limite para acelerar a cicatrização e acelerar a
conclusão do tratamento. Desenvolvimentos na tecnologia de superfícies de
implantes micro rugosos facilitaram bastante isso e mostraram com sucesso
aumentar o ISQ em intervalos de tempo mais curtos [41]. Isso significa uma
restauração presente na boca mais cedo para o paciente, funcionando antes
do que era possível anteriormente. A desvantagem, no entanto, é que as
superfícies de implantes micro rugosas podem ser mais suscetíveis à
colonização bacteriana e à periimplantite [42].
Numerosos estudos ao longo dos anos investigaram superfícies de
implantes aprimoradas com fatores de crescimento com resultados variados
[43]. Alguns estudos utilizando moléculas de adesão celular ou proteínas
morfogênicas ósseas (BMPs) podem aumentar a diferenciação osteoblástica
e a integração funcional e mostraram aumentos nos valores de BIC [44]. O
PRF fornece plaquetas e leucócitos para a ferida ou osteotomia e libera
fatores de crescimento localmente (especificamente fator de crescimento
derivado de plaquetas [PDGF], fator de crescimento transformador-β, fator
de crescimento semelhante à insulina (IGF) e fator de crescimento endotelial
vascular (VEGF)) que aceleram o processo de cicatrização, atraindo células
endoteliais indiferenciadas e células mesenquimais para o local da lesão [27,
28,45]. Isso teoricamente poderia melhorar a resposta de cura ao redor dos
implantes (Figuras 10.11-10.14). Um estudo recente relatou aumento nos
valores do ISQ durante o período de cicatrização precoce, quando o PRF foi
aplicado dentro da osteotomia durante a inserção e o próprio implante
revestido com plasma extrusado da PRF [46]. No entanto, estes estudos
mostraram uma melhoria estatisticamente significativa no osso tipo 2,
existem dados limitados que suportam outros tipos de osso, e são
tipicamente os tipos 3 e 4 de densidade mais baixa que apresentam desafios
clínicos. O significado de PRF e implantes parece estar limitado aos estágios
iniciais da osseointegração. Este é um desenvolvimento interessante nos
usos da PRF e merece muito mais pesquisas.

Fig. 10.11 Apresentação do caso com quatro incisivos superiores ausentes.

Fig. 10.12 Preparação do leito do implante e inserção de membranas de PRF
nos locais de defeitos.

Fig. 10.13 Colocação do implante com membranas de PRF utilizadas na

superfície vestibular.
Figura 10.14 Apresentação do caso final com quatro implantes colocados na
maxila anterior.

10.7 O futuro do PRF e dos implantes:

Um tema consistente nas discussões sobre PRF é que especialistas no

tópico estão recomendando mais pesquisas para substanciar as excitantes
possibilidades que ele apresenta. O potencial para PRF em conjunto com a
terapia com implantes é ilimitado. Embora alguns estudos tenham
investigado o valor da PRF na aceleração da osseointegração, algumas
evidências foram fornecidas e ainda mais serão necessárias para determinar
completamente sua validade baseada em evidências. Provavelmente, uma
grande oportunidade se apresenta ao indagar o potencial da PRF quando
combinada com material ósseo particulado em procedimentos de
regeneração óssea guiada (GBR) com implantes. Da mesma forma, a
questão se a PRF pode aumentar a espessura do tecido mole nos implantes
e contribuir para a estabilidade óssea coronal permanece sem resposta.
Estes são tempos empolgantes na odontologia de implantes e muito se
espera ser descobertos sobre o uso de PRF em conjunto com implantes
dentários instalados.

REFERÊNCIAS:
 11 Regeneração Óssea Guiada com Fibrina Rica em
Plaquetas

Richard J. Miron, Michael A. Pikos, Yufeng Zhang e Tobias Fretwurst

ABSTRACT:
As membranas de barreira têm desempenhado um papel proeminente
na odontologia regenerativa desde meados da década de 1980, impedindo
a infiltração de tecidos moles de crescimento rápido, ocupando os espaços
ósseos que possui crescimento mais lento para formação dos tecidos
mineralizados. Esses conceitos foram aplicados primeiramente aos dentes,
no que hoje é conhecido como “regeneração tecidual guiada” (RTG) e logo
foram utilizados no osso como “regeneração óssea guiada” (GBR). Ao longo
dos anos, muito desenvolvimento tem sido feito no que diz respeito à
osteocondução e biocompatibilidade de materiais de enxerto ósseo, bem
como membranas de barreira. Embora as membranas originais não
reabsorvíveis de PTEF tenham sido utilizadas pela primeira vez exigindo um
segundo procedimento cirúrgico, aumentando assim a morbidade do
paciente, mais recentemente várias membranas de colágeno
biodegradáveis, polímeros biodegradáveis, bem como fibrina rica em
plaquetas (PRF) foram desenvolvidas como membranas de próxima geração
para procedimentos de GBR. Da mesma forma, materiais de enxerto ósseo
foram utilizados pela primeira vez como materiais passivos, mas mais
recentemente ganharam vantagens adicionais empregando produtos
biológicos para acelerar a formação de novos ossos, incluindo vários fatores
de crescimento e modificadores bioativos. Apesar das proteínas
morfogenéticas ósseas serem consideradas o padrão ouro para facilitar a
formação de novos ossos, uma onda simultânea de pesquisas derivadas de
concentrados de plaquetas (plasma rico em plaquetas (PRP)) acelerou a
angiogênese, um componente chave da regeneração óssea. Embora os
efeitos da utilização do PRP tenham sido amplamente debatidos na
literatura devido à incorporação de anticoagulantes, um segundo
concentrado de plaquetas mais autólogo (PRF) tem sido mais utilizado na
odontologia devido a seus protocolos de preparação mais fáceis e benefícios
adicionais de manuseio. Este capítulo enfoca a história do GBR, biomateriais
atualmente utilizados, e discute as vantagens e limitações de combinar o PRF
em procedimentos de GBR de rotina.

Destaques:

- História de regeneração óssea guiada (GBR);

- Biomateriais atualmente utilizados para GBR;
- Evidência documentada apoiando PRF em GBR;
- Casos clínicos combinando PRF com materiais de enxerto ósseo para GBR;
- Casos clínicos usando PRF como uma membrana de barreira;
- Discussão sobre o benefício adicional de combinar PRF com enxertos
ósseos
- Perspectivas futuras.
11.1 Introdução:

Regeneração tecidual guiada (RTG) e regeneração óssea guiada (GBR)

têm sido técnicas fundamentais utilizadas por cirurgiões orais,
periodontistas e, mais frequentemente, dentistas gerais para a regeneração
bem-sucedida e previsível dos tecidos periodontal e ósseo. Curiosamente,
em meados da década de 1980, uma série de estudos ocorreu com base na
hipótese de que, para otimizar a regeneração tecidual das estruturas ósseas
periodontais e alveolares, a superposição de tecidos moles de rápido
crescimento precisava ser excluída [1]. Desde então, umas infinidades de
pesquisas tanto no campo periodontal quanto no campo de regeneração
óssea explodiram em popularidade com vários métodos e biomateriais
sendo utilizados para facilitar essa tarefa.
Outra tendência popular nos últimos anos tem sido relacionada ao
desenvolvimento de fibrina rica em plaquetas (PRF), que foi inicialmente
introduzida em 2001 [2]. Desde então, um rápido crescimento em uso tem
sido observado devido à sua fonte autóloga de 100% de fatores de
crescimento obtidos a um custo relativamente baixo. O PRF difere
significativamente das formulações plaquetárias anteriores, incluindo
plasma rico em plaquetas (PRP) e fatores de crescimento ricos em plaquetas
(PRGF), pois não contém anticoagulantes e, portanto, forma um coágulo de
fibrina durante o processo de centrifugação. Portanto, não é um líquido e,
em vez disso, atua como um coágulo contendo numerosos fatores de
crescimento autólogos. O PRF pode ser cortado em pequenos pedaços e
combinado com vários biomateriais ósseos / materiais de enxerto, ou
subsequentemente achatado e utilizado como membrana de barreira nos
procedimentos GTR / GBR. Ele oferece inúmeras vantagens quando
comparado às membranas tradicionais de colágeno, pois contém fatores de
crescimento autólogos, bem como leucócitos imunes ao hospedeiro vivo.
Essas células agem para combater os patógenos que entram e,
portanto, a taxa de infecção pode ser reduzida em até 10 vezes [3]. Por estas
razões, as membranas de PRF têm a vantagem de poderem ficar expostas à
cavidade oral sem muito receio de contaminação devido ao seu abundante
fornecimento de células imunitárias do hospedeiro capazes de combater
patógenos da cavidade oral. No entanto, embora os efeitos da PRF na
angiogênese tenham sido bem documentados, a influência subsequente na
regeneração óssea e nos procedimentos de GBR tem sido escassa. A maioria
da literatura até o momento tem se concentrado apenas em sua influência
na cicatrização de tecidos moles [4], com dados limitados disponíveis
investigando seu efeito na regeneração óssea. Este capítulo tem como
objetivo fornecer uma visão geral do GBR e dos biomateriais mais
comumente utilizados e, posteriormente, destaca os efeitos do PRF em
procedimentos de GBR utilizados em combinação com um material de
enxerto ósseo ou servindo como uma membrana de barreira.

11.2 Visão geral do GBR:

A fim de manter dentes e implantes estáveis, uma quantidade suficiente

de volume ósseo nas dimensões vertical e horizontal da crista alveolar é
obrigatória [5]. Curiosamente, o conceito de GBR e o uso de membranas de
barreira foram introduzidos no campo da periodontologia e implantodontia
há quase 30 anos [6–9]. Esses conceitos foram derivados do fato de que
diferentes taxas de crescimento celular e propriedades de migração foram
observadas entre os tecidos moles alveolares quando comparados aos
tecidos duros subjacentes [6]. O conceito originalmente tentou impedir que
as células epiteliais de crescimento rápido não se infiltrassem nos defeitos
ósseos para permitir a cicatrização inalterável do osso de crescimento mais
lento [10] (Figura 11.1 e 11.2). Ao longo dos anos, vários parâmetros
adicionais, incluindo manutenção do espaço, capacidade de formar um
coágulo sanguíneo, estabilização mecânica, potencial de infiltração celular,
biocompatibilidade e propriedades de reabsorção, foram investigados para
alcançar uma cicatrização mais favorável do tecido ósseo [11].

Fig. 11.1 Ilustração do procedimento padrão de regeneração óssea guiada

em torno de um implante dentário. Primeiro o material de enxerto ósseo é
colocado no defeito ósseo e depois disso é utilizada uma membrana de
barreira para impedir a infiltração de tecido mole no osso. A regeneração
pode então ocorrer devido à capacidade de manutenção do espaço da
membrana de barreira.
Fig.11.2 Demonstração clínica de um procedimento de GBR realizado em
uma deficiência horizontal da crista alveolar ao redor de um implante
dentário. Após a colocação do implante, os materiais de enxerto ósseo
podem ser embalados no aspecto bucal com uma membrana barreira
utilizada para impedir a infiltração de tecido mole. A imagem inferior
demonstra a reentrada após 5 meses com nova formação óssea.

Embora membranas de politetrafluoretileno expandidas (PTFE)

originalmente sintéticas demonstrassem resultados satisfatórios [6, 7], foi
posteriormente argumentado que uma segunda intervenção cirúrgica
obrigatória para remover a membrana de barreira proporcionava
morbidade adicional ao paciente, o que poderia ser evitado utilizando
materiais biodegradáveis [ 12, 13]. Por estas razões, o colágeno reabsorvível
e as membranas sintéticas tornaram-se disponíveis na última década
substituindo praticamente as membranas de PTFE originais.
No geral, o GBR tem apresentado resultados extremamente previsíveis com
protocolos bem estabelecidos e bem documentados, levando a altas taxas
de sobrevida do implante, variando de 91,9% a 92,6% durante um
acompanhamento médio de 12,5 anos em estudos atuais prospectivos de
longo prazo [5]. Vários estudos clínicos e em animais demonstraram ainda
a aplicabilidade bem sucedida da GTR em defeitos periodontais, incluindo
intraósseos, recessão de furca e defeitos supra alveolares [14-17]. No
entanto, um fechamento primário de ferida suficiente é obrigatório usando
técnicas padrão de GBR para prevenir o crescimento de partes moles,
contaminação bacteriana, degradação precoce da membrana ou deiscência
de tecido mole e exposição do enxerto.
Membranas para GBR têm variado tremendamente com centenas de
produtos comercialmente disponíveis agora disponíveis. Além disso,
materiais de enxerto ósseo e substitutos ósseos atingiram uma indústria
multibilionária por ano, com um crescimento exponencial de produtos
comercialmente disponíveis anualmente (5,18). Abaixo resumimos as
opções disponíveis e posteriormente apresentamos a PRF como uma
membrana de baixo custo e fácil de ser produzida derivada de fontes 100%
autólogas como seu uso potencial em combinação com materiais de enxerto
ósseo, bem como atuando como uma membrana de barreira autógena
funcional e viva.

11.3 Opções disponíveis do GBR:

Os requisitos fundamentais para os biomateriais utilizados na GBR são

a biocompatibilidade do material para evitar uma reação adversa do
hospedeiro e certas propriedades de degradabilidade para permitir a
regeneração óssea adequada e eventual substituição com osso hospedeiro
nativo. Idealmente, os materiais GBR devem fornecer força mecânica
adequada para garantir a manutenção do espaço para a migração de células
do tecido ósseo circundante para facilitar a regeneração óssea. Portanto,
membranas de barreira devem evitar a infiltração de tecido fibroso
(propriedades de oclusão celular) para evitar a cicatrização óssea
prejudicada, enquanto o material de enxerto ósseo deve facilitar a migração
de células osteogênicas, como osteoblastos, para a superfície do material
[19]. Uma ampla gama de membranas de barreira foi disponibiliz ada
comercialmente para várias abordagens clínicas com vantagens e
desvantagens distintas de cada uma apresentada na Tabela 11.1 e resumida
abaixo [19–21].
Tabela 11.1 Lista de membranas disponíveis para regeneração tecidual
guiada.
11.4 Membranas de PTFE não reabsorvíveis:

As membranas não reabsorvíveis incluem membranas de

politetrafluoretileno expandido (e-, d-PTFE e Ti-e-PTFE) expandidas, de alta
densidade e reforçadas com titânio [21]. Em geral, a principal desvantagem
das membranas sintéticas não reabsorvíveis é a necessidade de uma
segunda intervenção cirúrgica para remover a membrana, uma vez que não
são biodegradáveis (Figura 11.3) [22]. Embora o uso de membranas de ePTFE
tenha demonstrado níveis mais altos de formação de osso novo e níveis
clínicos de fixação ao redor dos dentes [23], a exigência de uma segunda
intervenção cirúrgica para remover a barreira 4 a 6 semanas após o implante
é uma desvantagem significativa em termos de lesão de tecidos [19]. Além
disso, o segundo procedimento cirúrgico leva a um tempo extra cirúrgico e,
portanto, incorre em custos adicionais e desconforto ao paciente. Pelas
razões acima mencionadas, as membranas de PTFE são raramente utilizadas
na odontologia moderna.
Fig. 11.3 Membrana de PTFE não reabsorvível utilizada para a cicatrização
de alvéolo de extração com GBR. As vantagens incluem sua capacidade de
impedir a infiltração de tecidos moles. Sua principal desvantagem é, no
entanto, a exigência de um segundo procedimento cirúrgico necessário para
remover a membrana não reabsorvível (caso realizado pelo Dr. Michael A.
Pikos).

11,5 Malha de titânio:

Devido à alta biocompatibilidade e resistência do titânio, membranas

de barreira reforçadas com titânio foram introduzidas como uma opção para
o GBR (Figura 11.4). Isto permite um suporte mecânico superior, o que
favorece um maior espaço para regeneração de ossos e tecidos sem
compressão no osso subjacente. Com base nessas vantagens, malhas de
titânio têm sido mais frequentemente utilizadas como membranas não
reabsorvíveis [24].

Fig. 11.4 Procedimento de grande GBR realizado com uma grade de titânio
para proteger o enxerto de pressão. Devido à sua alta resistência mecânica,
as malhas de titânio são frequentemente utilizadas devido à sua capacidade
de manutenção do espaço e resistência superior (caso realizado pelo Dr.
Dominique Caspar).

11.6 Membranas reabsorvíveis à base de colágeno:

A principal vantagem destas membranas de barreira reabsorvíveis de

segunda geração é que elas permitem um procedimento de etapa única,
aliviando assim o desconforto do paciente e a morbidade adicional / dano
tecidual causado por uma segunda cirurgia. Inicialmente, uma das principais
desvantagens das membranas reabsorvíveis foi o tempo de reabsorção
imprevisível, que afeta diretamente a neoformação óssea [25]. Várias
membranas de barreira, cada uma relatando diferentes taxas de reabsorção,
são apresentadas na Tabela 11.1 (Figura 11.5). Estes podem ser derivados
de pele humana, tendão de Aquiles bovino ou pele de suíno e foram
caracterizados pela sua excelente afinidade e biocompatibilidade celular.
Embora sejam mais frequentemente utilizados, os inconvenientes incluem a
falta de capacidade / rigidez de manutenção do espaço, altos custos,
potencial para criar uma reação de corpo estranho e risco de infecção se
deixados expostos à cavidade oral.

Fig. 11.5 Procedimento de grande GBR realizado com uma malha de titânio
para proteger o enxerto de pressão. Devido à alta resistência mecânica,
malhas de titânio são frequentemente utilizadas devido à sua capacidade de
manutenção do espaço. A fibrina rica em plaquetas (PRF) é utilizada acima e
abaixo do titânio para melhorar a vascularização dos ossos e dos tecidos
moles (caso realizado pelo Dr. Michael A. Pikos).
Fig. 11.6 Análise por microscopia eletrônica de varredura (MEV) da
membrana de barreira de colágeno. a, b Superfície da membrana revela
muitas fibrilas de colágeno que estão entrelaçadas umas com as outras com
vários diâmetros e direções (ampliação A = × 50, B = × 200). c SEM de alta
resolução demonstra fibras de colágeno

11.9 Escolha de materiais de enxerto ósseo durante

procedimentos de GBR:

Uma extensa gama de enxertos ósseos está atualmente disponível no

mercado. Embora o objetivo deste capítulo não seja detalhar as opções
disponíveis, é digno de nota mencionar que a maioria dos procedimentos de
GBR são rotineiramente aumentados com enxertos ósseos, que podem
consistir da utilização de autoenxertos, aloenxertos, xenoenxertos e
aloplásticos (enxertos ósseos sintéticos) (Tabela 11.2) [37]. Naturalmente,
os enxertos ósseos autógenos ainda são considerados o padrão-ouro devido
às suas propriedades osteocondutoras, osteoindutoras e osteogênicas
combinadas [38]. No entanto, a disponibilidade é limitada e o procedimento
de colheita leva à morbidade do local doador [39]. Os aloenxertos
demonstram boas propriedades osteocondutoras e certas classes são
reconhecidamente levemente osteoindutoras, o que é atribuído à liberação
de proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs) nos enxertos desmineralizados
[40]. Os xenoenxertos estão disponíveis em diferentes espécies (bovina,
suína, equina) e possuem propriedades osteocondutoras exclusivas. Da
mesma forma, materiais sintéticos (hidroxiapatita, fosfato tri-cálcico, fosfato
de cálcio bifásico e vidro bioativo) apresentam propriedades
osteocondutoras sem potencial osteogênico ou osteoindutivo atualmente
disponíveis no mercado [37,39,41].

Tabela 11.2 Classificação dos materiais de enxerto ósseo usados para a

regeneração de defeitos intraósseos periodontais:
Biocompatibilit: Biocompatibilidade;
Safety: Segurança;
Surface Characteristcs: Características de Superfície;
Geometry: Geometria;
Handling: Manipulação;
Mechanical Characteristics: Características mecânicas;
Osteogênic: Osteogênica;
Osteoinductivity: Osteoindutividade;
Osteoconductivity: Osteocondutividade

11.10 Estratégias alternativas para induzir nova formação óssea

durante procedimentos de GBR:

Todos os materiais de enxerto ósseo fornecem as propriedades

osteocondutoras essenciais, pois facilitam o crescimento ósseo
tridimensional. No entanto, a principal característica procurada por muitos
médicos é a capacidade de um material de enxerto ósseo para fornecer
osteoindução [42]. Portanto, existem duas estratégias principais, em que os
materiais de enxerto ósseo podem ser combinados com 1) células
osteogênicas ou células-tronco mesenquimais ou 2) fatores de crescimento
bioativos [43-45]. Esta primeira abordagem visa a utilização de células-
tronco mesenquimais para procedimentos regenerativos, isolando as
células-tronco e semeando-as diretamente em estruturas ósseas [46].
Embora esta estratégia tenha mostrado resultados positivos em ensaios
clínicos randomizados, a complexidade de tais procedimentos limita seu uso
atual como uma opção de tratamento viável para a prática odontológica
cotidiana. O cenário mais utilizado foi, portanto, a combinação de materiais
de enxerto ósseo com o uso de agentes biológicos / fatores de crescimento
capazes de acelerar a formação de novos ossos, incluindo BMPs, derivado
de matriz de esmalte ou fator de crescimento derivado de plaquetas
[22,47,48]. Deste grupo, foi especialmente demonstrado que a BMP2 tem a
capacidade mais potente de induzir a formação de novo osso, que está
disponível comercialmente com a aprovação da FDA [44,49-53].
Curiosamente, PRP e PRF também foram investigados como modificadores
bioativos como fontes potenciais de fatores de crescimento para a
regeneração óssea. O restante deste capítulo se concentra especificamente
no uso de PRF durante os procedimentos de GBR.

11.11 Abordagens cirúrgicas recentes usando PRF em

combinação com GBR:

Até o momento, existem dois métodos para combinar procedimentos

de PRF com GBR. O primeiro atua como uma membrana de barreira, pelo
que os suportes de PRF podem ser achatados em membranas barreira
autólogas naturais com um tempo de reabsorção entre 10 a 14 dias e servem
para fornecer propriedades adicionais de cicatrização aos tecidos moles
sobrepostos (Figura 11.3). O segundo objetivo é fornecer partículas de
enxerto ósseo com PRF cortando as membranas PRF em pequenos
“fragmentos” e depois misturando-os com materiais de enxerto ósseo. Isso
foi mostrado para melhorar as propriedades de manipulação de enxertos
ósseos, tornando-os mais "pegajosos", mas também fornece adicionalmente
as proteínas e fatores de crescimento responsáveis por facilitar a
angiogênese dos biomateriais ósseos. Abaixo, destacamos essas duas
técnicas separadas em relatos de casos.
11.12 PRF como membrana de barreira em procedimentos de
GBR:

Conforme expresso nas seções anteriores deste capítulo, os principais

princípios da GBR são proteger os tecidos ósseos de crescimento mais lento
dos tecidos moles de rápido crescimento. Para realizar essa tarefa, uma
variedade de membranas de barreira foi trazidas para o mercado,
especialmente nos últimos anos. Embora inicialmente o PRF tenha sido
utilizado para uma variedade de procedimentos biológicos em odontologia,
ficou claro que seus principais efeitos nos tecidos moles levaram à hipótese
de que o PRF poderia potencialmente servir como membrana de barreira
nos procedimentos de GBR. Agora é bem entendido que o PRF é capaz de
realizar tanto a regeneração dos tecidos moles do tecido sobreposto,
proteger os tecidos ósseos subjacentes dos patógenos que chegam (devido
ao seu acúmulo de células imunes do hospedeiro-defesa como os
leucócitos), e facilitar a angiogênese a subjacente estrutura óssea.
Um primeiro caso apresenta uma membrana de PRF típica após a
centrifugação (Figura 11.7). Pode ser facilmente comprimido numa caixa de
PRF para produzir membranas PRF achatadas que podem depois ser
utilizadas como um substituto das membranas de barreira de colágeno
habitualmente utilizadas. Isso pode, portanto, servir como uma barreira em
casos simples ou complexos de GBR utilizados em torno de enxertos ósseos,
mas também em combinação com a colocação avançada de implantes
(Figura 11.8). Uma das questões comuns que frequentemente surge é se a
PRF deve ser utilizada sozinha ou combinada concomitantemente com uma
membrana de barreira de colágeno. Além disso, se combinado com uma
membrana de colágeno, a PRF deve ser colocada no topo ou sob essa
membrana de colágeno? Após anos de pesquisa e de acordo com um
recente relatório de consenso, as membranas de PRF podem ser utilizadas
isoladamente para procedimentos de GBR quando a reentrada não é
esperada. As vantagens são que o periósteo, que contém adicionalmente um
número de células progenitoras, está em contato com células vivas da matriz
de PRF em oposição a ser totalmente bloqueado por uma membrana de
colágeno não viva. Curiosamente, no entanto, se a reentrada é esperada e
devido à ligação esperada que ocorre entre o periósteo e PRF, levantar um
retalho periosteal subsequente após o uso de PRF é mais facilmente
realizado quando o PRF é utilizado em combinação com uma membrana de
barreira de colágeno. Portanto, se uma cirurgia de dois estágios é esperada,
a PRF deve ser utilizada em combinação com uma membrana de barreira de
colágeno, onde a membrana de barreira de colágeno é colocada
diretamente adjacente ao material de enxerto ósseo para facilitar a
reentrada e em contato com o soft tecidos onde tem um efeito mais
pronunciado [4]. Desta forma, as membranas de barreira de colágeno estão
adicionalmente protegidas da exposição da membrana, levando a um risco
potencial de infecção.

Figura 11.7 Coágulos de fibrina rica em plaquetas (PRF) que foram achatados
para serem posteriormente utilizados como membranas de barreira durante
procedimentos de GBR.
Fig. 11.8 Procedimento regenerativo ósseo guiado realizado em incisivos
superiores ausentes, realizado com material de enxerto ósseo em
combinação com PRF líquido. Posteriormente, um procedimento de GBR foi
realizado com uma malha de titânio para proteger o enxerto de pressão
(caso realizado pela Dra. Adina Manuela Hahaianu).

11.13 PRF em combinação com materiais de enxerto ósseo:

Mais recentemente, o PRF foi cortado em pequenos fragmentos e

misturado com materiais de enxerto ósseo. Embora os efeitos dos
concentrados de plaquetas no comportamento de osteoblastos que formam
os ossos tenham sido debatidos há muito tempo, agora é geralmente aceito
que o PRF atua principalmente por facilitar a angiogênese dos tecidos
ósseos, um fator altamente relevante e crítico durante a regeneração óssea.
Por estas razões, duas membranas PRF são vistas na Figura 11.9 cortadas em
pequenos fragmentos e depois misturadas com um volume igual de
materiais de enxerto ósseo. Da mesma forma, o uso adicional de um líquido
injetável PRF pode, posteriormente, ser combinado com enxertos ósseos
para melhorar a estabilidade do enxerto ósseo, agindo como uma matriz
"pegajosa". Uma questão que tem sido relatada na literatura tem sido se a
combinação de PRF em enxertos ósseos tem o potencial de atuar como um
agente indutor de osso. Embora o PRF isolado não seja considerado
osteoindutor, por sua capacidade de induzir formação óssea ectópica sua
combinação com células progenitoras melhora o potencial osteoindutivo
das células-tronco [54]. Portanto, dado o ambiente certo para a
regeneração óssea, sua combinação enxerto ósseo pode melhorar a
regeneração óssea. Abaixo resumimos os estudos sobre esse assunto de
acordo.

Figura 11.9 Exemplo de duas membranas de PRF que são cortadas com uma
tesoura cirúrgica e depois misturadas com enxertos ósseos particulados.
Observe a consistência pegajosa e as melhores propriedades de manipulação
dos enxertos ósseos seguindo essa abordagem de combinação.
11.14 Estudos investigando PRF para GBR:

Embora o PRF tenha sido utilizado com frequência em vários estudos

que investigam as mudanças dimensionais pós-extração [3,55-59], muito
menos pesquisas investigaram a influência do PRF na regeneração óssea
pura durante procedimentos de GBR. De fato, todos os estudos investigando
histológica ou radiograficamente o efeito da PRF na GBR foram realizados
em estudos com animais em um estudo clínico que investigou a estabilidade
do implante após a regeneração com PRF (Tabela 11.3). Em um primeiro
estudo de Liao et al. (2011), o PRF foi examinado quando combinado com
CTM (Células Tronco Mesenquimais) e uma membrana GBR para verificar o
potencial osteogênico de substitutos ósseos. Descobriu-se que as PRF +
MSCs têm um bom potencial para regeneração óssea, embora nenhum
controle valioso tenha sido investigado apoiando o uso de PRF [60]. Depois
disso, Ozdemir et al. (2013) investigaram em 24 calvário de coelho macho
adulto da Nova Zelândia 1) vazio, 2) PRF, 3) osso bovino inorgânico (ABB,
BioOss) e 4) fosfato de cálcio bifásico (BCP) aos 1 e 3 meses de cicatrização.
Verificou-se que significativamente mais nova área óssea foi notada no
grupo só de PRF do que no grupo controle, no entanto, não foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos PRF,
BCP e ABB após 1 mês. PRF e ABB apresentaram uma formação óssea
superior quando comparado ao grupo controle e ao grupo BCP após 3 meses
[61]. Yoon et al. (2014) investigaram a influência da PRF na angiogênese e
osteogênese em procedimentos de GBR usando um enxerto ósseo
xenogênico em defeitos cranianos de coelhos em 1, 2 e 4 meses. Cada um
dos locais experimentais recebeu osso bovino com PRF e cada um dos locais
de controle recebeu osso bovino sozinho; portanto, uma comparação direta
foi possível. Em todos os momentos experimentais, a intensidade de
imunocoloração para o VEGF foi consistentemente maior quando o PRF foi
utilizado quando comparado ao grupo controle. No entanto, as diferenças
entre o grupo controle e o grupo experimental não foram estatisticamente
significantes nos exames histomorfométricos e imuno-histoquímicos para a
formação de novos ossos [62]. Portanto, o PRF não melhorou
adicionalmente a neoformação óssea neste estudo.

Tabela 11.3 Uso de Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) durante vários

procedimentos de regeneração óssea guiada (GBR) em animais e estudos
em humanos. (GTR = regeneração tecidual guiada; MSC = células-tronco
mesenquimais; BCP = enxerto ósseo fosfato bicálcico).

Angelo et al. (2014) relataram no único estudo clínico a estabilidade

biomecânica dos locais aumentados no osso maxilar quando enxertos
ósseos foram utilizados com ou sem a adição de PRF [63]. Oitenta e dois
pacientes com atrofia horizontal da crista maxilar anterior foram tratados
com enxertos ósseos bifásicos (60% HA / 40% bTCP) ou monofásicos (100%
bTCP) com ou sem adição de PRF [63]. No total, 109 implantes foram
inseridos nos locais aumentados com um acompanhamento de 8,3 meses e
o valor do torque de inserção (ITV) foi medido como uma indicação clínica
da estabilidade (bio) mecânica do osso aumentado. Os resultados deste
estudo concluíram que o uso de PRF não influenciou a estabilidade tardia
dos implantes em locais aumentados com material de enxerto ósseo com /
sem PRF[63].
Knapen et al. (2015) investigaram o efeito da PRF em um total de 72
hemisférios criados na calvária de 18 coelhos e preenchidos com três
diferentes preenchimentos ósseos: PRF, hidroxiapatita bovina (BHA), BHA +
PRF. O hemisfério vazio foi usado como controle (Figura 11.10) [64]. Seis
coelhos foram sacrificados em três pontos de tempo distintos, incluindo 1
semana, 5 semanas e 12 semanas e, posteriormente, foram realizadas
análises histológicas e histomorfométricas. Verificou-se que, embora na fase
inicial da regeneração óssea (1 semana), uma maior proporção de tecido
conjuntivo colonizou a câmara de regeneração nos dois grupos contendo
partículas de BHA, não foram encontradas diferenças estatísticas dentro dos
quatro grupos em termos de quantidade óssea e qualidade em cada
momento (p = 0,3623) (Figura 11.11) [64]. De acordo com o presente estudo,
o PRF não parece fornecer nenhum efeito adicional sobre a cinética ou
quantidade de osso no presente modelo para GBR [64].
Fig. 11.10 Experiência animal investigando a neoformação óssea utilizando
PRF com material de enxerto ósseo. (A) preparação PRF, o coágulo de
glóbulos vermelhos é removido; (B) as osteotomias parciais; (C) PRF
colocado no hemisfério; (D) os hemisférios inseridos nas osteotomias
parciais; (E) fechamento periosteal; (F) fechamento da ferida.
Fig. 11.11 Estudo publicado demonstrando que o PRF não facilitar a
formação de novos ossos quando combinado com um material de enxerto
ósseo. A mesma escala foi usada para A, B, C, D e E, F, G, H, respectivamente.
Imagens SEM no ponto de tempo de 5 semanas: (A) hemisfério vazio, a seta
branca mostra o osso crescendo contra a parede; (B) hemisfério L-PRF; (C)
hemisfério BHA; (D) hemisfério BHA + L-PRF. Azul de metileno / fotos básicas
de fusina: (E) hemisfério vazio, a seta branca indica um coágulo de sangue
maciço; (F) hemisfério L-PRF; (G) hemisfério BHA, a seta branca indica a
parede titânica; Hemisfério (H) BHA + L-PRF, a seta branca indica a parede
do titânio. BHA = hidroxiapatita bovina; L-PRF = fibrina rica em leucócitos e
plaquetas; MEV = microscopia eletrônica de varredura.

Ezirganli et al. (2015) avaliaram os efeitos dos enxertos ósseos PRF,

BioOss e BCP nos níveis de reabsorção de volume total após o aumento
ósseo em nove coelhos da Nova Zelândia [65]. A tomografia
computadorizada foi realizada aos 90, 120, 150 e 180 dias. Diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos DBBG e BCP não foram
encontradas; no entanto, valores estatisticamente significativamente
menores foram encontrados entre os ossos BioOss / BCP e PRF (P <0,001).
Embora este estudo não tenha investigado se a regeneração óssea poderia
ser melhorada quando combinada com PRF, demonstrou que o GBR sozinho
com PRF não é suficiente [65]. Em um estudo final de Kawase et al. (2015),
observou-se que as propriedades de reabsorção das membranas de PRF
poderiam ser alteradas pelo aquecimento, embora o uso de tal técnica não
tenha sido trazido à prática clínica [66].
Em conclusão, pode ser relatado que 1) o PRF sozinho não pode ser
usado para aumentar o osso horizontal ou vertical e deve ser combinado
com materiais de enxerto ósseo. 2) PRF tem um leve potencial para melhorar
a neoformação óssea para procedimentos de GBR como resultado de 3)
realce na vascularização precoce dos tecidos ósseos, importante para a
formação de novos ossos em casos regenerativos complexos. Portanto, e
com base na literatura apresentada, há dados limitados com muito mais
pesquisas necessárias para caracterizar ainda mais o uso de PRF em GBR em
humanos.

11.15 Discussão e pesquisas futuras:

Apesar da crescente popularidade do PRF e seu uso na odontologia

regenerativa, permanece interessante apontar que há disponibilidade
limitada de estudos (especialmente clínicos) que apoiam sua eficácia
durante o GBR. Dados de tecidos moles regenerados com PRF apoiam
fortemente seu uso [4]. Portanto, o uso de PRF como uma membrana de
barreira e a hipótese de contribuir fortemente para a regeneração de tecidos
em procedimentos GBR ainda nenhum estudo até à data caracterizou o seu
potencial regenerativo. Portanto, este estudo faltante é extremamente
necessário. Como potencial para pesquisas futuras, torna-se iminente a
caracterização adicional dos parâmetros de cicatrização de feridas de
tecidos moles em estudos bem controlados quando o PRF é utilizado como
membrana de barreira para procedimentos de GBR.
Curiosamente, a pesquisa mostrou que a PRF atua para promover a
neoformação óssea pós-extração. Portanto, mais pesquisas determinam por
que, em um cenário clínico, o PRF leva a uma nova formação óssea
aprimorada em tomadas de extração, enquanto durante procedimentos de
GBR, os dados são limitados. O PRF para gerenciamento de alvéolos de
extração mostrou, em última instância, que preserva a qualidade e a
densidade do sulco residual, reduz as taxas de infecção e o tempo de
operação. Esses benefícios estão cada vez mais associados a um baixo custo
de operação e a um risco mínimo ou nulo de infecção.
Em um recente artigo de revisão sistemática, foi concluído por um grupo
de 20 especialistas líderes que ainda há uma grande necessidade de estudar
os efeitos da PRF durante a formação de novos ossos. Enquanto as
membranas de barreira de colágeno são padrão durante tais procedimentos,
o uso adicional ou substituição juntamente com PRF pode fornecer
vantagens regenerativas adicionais quando comparado com as membranas
barreira de colágeno sozinhas. Portanto, estudos futuros são necessários
para validar essas vantagens potenciais.
Outra área de pesquisa em que o PRF poderia potencialmente trazer
algum benefício é seguir os procedimentos de GBR com blocos ósseos
autólogos / halogênicos ou em combinação com malhas de titânio. Por
exemplo, um problema relatado na literatura ao usar blocos ósseos
autógenos e mais especificamente halogênicos tem sido o risco de exposição
(Figura 11.12). Por esses motivos, pode valer a pena cobrir completamente
os blocos ósseos autógenos com membranas de PRF para favorecer a
revascularização desses tecidos e reduzir o risco de exposição / infecção em
bloco. Um risco semelhante de exposição também foi observado durante a
utilização de malhas de titânio durante os procedimentos de GBR [67].
Portanto, foram feitas tentativas para cobrir malhas de titânio com
membranas de PRF com / sem membranas de colágeno adicionais (Figura
11.13). Embora esta estratégia tenha sido adaptada com mais frequência
por muitos médicos, poucos estudos publicaram os resultados a longo prazo
para determinar se a taxa de exposição é de fato reduzida.

Figura 11.12 Procedimentos de GBR com blocos ósseos autólogos /

halogênicos representam o risco potencial de exposição após a cirurgia (caso
corrigido pelo Dr. Michael A. Pikos).
Figura 11.13 Procedimentos de GBR demonstrando o uso de uma membrana
de PRF para cobrir uma malha de titânio para reduzir o risco de exposição
(caso realizado pelo Dr. Michael A. Pikos).

Também deve ser mencionado que, uma vez que o PRF estimula os
tecidos principalmente devido às suas propriedades angiogênicas, tem o
potencial para aumentar a regeneração de muitos tecidos simultaneamente,
em oposição a um tecido específico. O PRF, portanto, demonstrou afetar
muitos tipos de células estimulando o recrutamento e a proliferação de
células endoteliais, fibroblastos gengivais, condrócitos e osteoblastos,
promovendo fortemente a reparação tecidual e a angiogênese no local da
lesão [68, 69]. Resta investigar que efeito o uso de fatores de crescimento
autólogos locais encontrados na PRF, em comparação com o uso crescente
de fatores de crescimento recombinantes, como PDGF ou BMP, pode
desempenhar na regeneração de vários tecidos na cavidade oral [42,70-72].
Uma vez que a principal proteína sanguínea encontrada na PRF é também
PDGF, continua a ser interessante comparar as propriedades de cicatrização
da ferida tanto da rhPDGF como da PRF em defeitos padronizados em
estudos bem controlados. Embora as proteínas recombinantes tenham um
potencial regenerativo bem documentado [73-75], muitas limitações
biológicas para seu uso, incluindo baixa estabilidade, rápidas taxas de
degradação, juntamente com custos extremamente altos, podem favorecer
o uso de PRF. Pesquisas futuras devem, portanto, comparar a meia-vida e a
bioatividade dos fatores de crescimento encontrados na PRF em
comparação com fatores de crescimento recombinantes.
Uma área adicional de pesquisa altamente relevante para o campo da PRF
que ganhou muita atenção nos últimos anos tem sido a da medicina
personalizada. Permanece interessante ressaltar que, com base na
experiência pessoal dos autores, é bem compreendido que nem todos os
protocolos de centrifugação são equivalentes e levam à mesma quantidade
de concentrações de fator de crescimento. Isso se deve principalmente à
variabilidade individual do paciente em relação aos valores do hematócrito,
bem como a outros fatores, como idade do paciente, sexo do paciente,
histórico médico do paciente e medicação do paciente. Permanece
praticamente desconhecido como qualquer um desses parâmetros pode
afetar a formação / estabilidade do coágulo de PRF e a liberação do fator de
crescimento ao longo do tempo. Portanto, pesquisas futuras que
investiguem a diferença / variabilidade do paciente, principalmente os
valores do hematócrito, podem ainda desempenhar um papel nos
protocolos de centrifugação utilizando o PRF.
Em conclusão, a literatura parece apontar para o fato de que o uso de PRF
para procedimentos regenerativos parece favorecer a regeneração dos
tecidos moles quando comparados aos tecidos duros. Até o momento,
apenas uma oferta limitada de estudos disponíveis apoia a capacidade de
PRF para melhorar a formação de novos ossos e, portanto, é necessário um
estudo futuro eminentemente. No geral, os estudos demonstram que o uso
de PRF favorece a angiogênese rápida dos tecidos, uma área altamente
relevante para a regeneração óssea. Além disso, as propriedades de
manipulação dos enxertos ósseos podem ser melhoradas quando se
combina o PRF às partículas ósseas, favorecendo particularmente a
estabilidade do enxerto. Pesquisas futuras investigando o PRF como uma
membrana de barreira e como um substituto para membranas de colágeno
padrão parecem ser um potencial uso futuro de PRF durante procedimentos
de GBR.

REFERÊNCIAS:
12 Abordagem Moderna ao Carregamento Imediato do
Arco Completo: A Técnica Simonpieri com o PRF e o i-
PRF
Alain Simonpieri

ABSTRACT:
A reabilitação dentária de pacientes com edentulismo completo
continua a ser um desafio proeminente para o profissional diário. Calcula-se
agora que mais de 20% da população com 65 anos ou mais tem perda
completa dos dentes e estima-se ainda que, com uma população cada vez
mais envelhecida, esse número continuará a aumentar. Enquanto
dentaduras convencionais têm sido utilizadas ao longo de décadas como um
meio para restaurar a função em pacientes desdentados, os implantes
dentários têm desempenhado um papel significativo na qualidade de vida
dos pacientes e satisfação do paciente, proporcionando uma ancoragem
estável e fixa das próteses. Por estas razões, várias técnicas de restauração
dentária de arcada completa com implantes têm sido mais frequentemente
utilizadas na odontologia moderna, com várias vantagens / desvantagens
baseadas na anatomia do paciente, nos meios financeiros e nos critérios de
inclusão. Durante o carregamento imediato, a taxa de sobrevivência é
frequentemente baseada nos resultados da osseointegração, com pouca
consideração pelos resultados estéticos finais. Embora o objetivo principal
seja alcançar a osseointegração e a estética para manter a estabilidade a
longo prazo, muito poucos se concentraram na estabilidade óssea ao redor
de implantes durante longos períodos de cicatrização ou focados na
espessura do tecido mole, sendo que a falha em qualquer um desses dois
fatores induzirão a perda do segundo fator.
Este capítulo concentra-se nos requisitos necessários para atingir e manter
a estabilidade a longo prazo, utilizando a fibrina rica em plaquetas autóloga
(PRF) como um agente biológico capaz de induzir a vascularização precoce
dos tecidos. Além disso, considerações anatômicas e cirúrgicas são
discutidas para otimizar a colocação e o posicionamento do implante (Guia
Rápido, inserção subcrestal, troca de plataforma). Por fim, os requisitos
protéticos são discutidos como critérios essenciais para a estética de longo
prazo como uma orientação para o design de tecidos moles (próteses
provisórias rígidas e parafusadas). Este capítulo relata mais de 14 anos de
experimentos clínicos utilizando PRF para mais de 1100 casos de implante
imediato de arco completo com mais de 7500 implantes documentados.
Destaques:

- Implante e colocação imediata do implante em arco completo;

- Introdução ao sistema Fast Guide com colocação paralela e simétrica de
implantes;
- O uso de PRF e um PRF injetável para melhorar a estabilidade do enxerto
em grandes procedimentos de aumento ósseo;
- Discussão sobre os requisitos biológicos, anatômicos, cirúrgicos e
protéticos para o sucesso a longo prazo do carregamento imediato do arco
completo.

12.1 Introdução:

O edentulismo total continua sendo um desafio proeminente na

odontologia [1]. Enquanto levantamentos epidemiológicos nacionais
realizados em todo o mundo têm sugerido que a porcentagem de pacientes
totalmente desdentados diminuiu gradualmente ao longo do tempo [1], o
aumento drástico na população idosa, prevê pacientes mais completamente
desdentados em 2020 do que nunca encontrou [1, 2]. Outros levantamentos
nacionais em países do terceiro mundo estimam agora que mais de 30% da
população com 65 anos ou mais são totalmente desdentados [3]. Em 2012,
Eke et al. estimou a prevalência, gravidade e extensão da periodontite na
população adulta dos EUA [4]. Verificou-se que mais de 47% da população
(representando mais de 60 milhões de adultos nos EUA) tinha periodontite,
distribuída em 8,7%, 30,0% e 8,5% com casos leves, moderados e graves,
respectivamente. Adultos com 65 anos ou mais tiveram resultados ainda
mais ruins, com 64% tendo periodontite moderada ou grave [4].
Infelizmente, a perda dentária é um ponto final importante para esses
pacientes.
Curiosamente, foi agora demonstrado que, devido em grande parte ao
envelhecimento , mais de 14% da população total do mundo tem 65 anos ou
mais, com uma taxa desdentada variando de 20% a 30% nesta população.
Estima-se que entre 200 e 300 milhões de pessoas em todo o mundo
necessitarão de próteses totais. Enquanto a prótese total clássica é mais
frequentemente utilizada, ela tem inúmeras desvantagens documentadas
ao longo dos anos, incluindo baixa estabilidade da prótese, dificuldade para
comer e dor associada a áreas de desconforto [5]. Além disso, a falta de fluxo
salivar, diminuição do controle motor muscular e redução das forças de
mordida também têm sido comumente relatados [6-10]. Forças
mastigatórias para pacientes usando próteses totais relatam menos de 20%
das forças originais de mordida registradas quando comparadas com a
dentição natural [11, 12].
Por estas razões, vários procedimentos de reabilitação foram
introduzidos ao longo das últimas três décadas, fazendo uso de implantes
dentários como dispositivos de ancoragem, a fim de melhorar a estabilidade
e suporte de próteses totais do arco [1]. Embora estudos originais tenham
focado na sobrevida a longo prazo de implantes carregados após períodos
atrasados, pesquisas mais recentes têm como objetivo a reabilitação
completa de pacientes desdentados utilizando carga imediata funcional de
próteses fixas apoiadas por implantes [13-19]. Esses relatos são destacados
pelas altas taxas de sobrevida a longo prazo após a reabilitação completa
[13-19].
No entanto, os poucos investigadores que mais recentemente tentaram
carregar com sucesso implantes imediatos de arcada completa em locais de
extração frescos, reduziram drasticamente o tempo cirúrgico total
necessário para restaurar totalmente a função oral do paciente [20-26].
Embora vários protocolos tenham sido aprimorados por meio da
modificação do desenho do implante, do comprimento do implante, do
tamanho do implante e / ou da angulação dos implantes, muito pouco
estudo se concentrou em resultados estéticos de longo prazo ou
estabilidade duradoura dos tecidos moles e duros ao longo do tempo,
parâmetro igualmente importante para a longevidade do sucesso do
implante e prevenção da futura doença do tecido peri-implantar [27].
Embora a maioria das pesquisas em implantodontia tenha se concentrado
na osseointegração do tecido duro, é bem conhecido que, para a
sobrevivência a longo prazo dos implantes dentários, a regeneração dos
tecidos moles também tem grande importância [28].
Este capítulo se concentra nos resultados de mais de 7500 implantes
colocados imediatamente em novos alvéolos de extração carregados
imediatamente em mais de 1100 casos de arco completo. Uma taxa de
sucesso de 98% foi alcançada nesses casos, com importantes conceitos
cirúrgicos sendo parâmetros-chave mais tarde discutidos ao longo deste
capítulo. Discussão sobre o uso de fibrina rica em plaquetas (PRF), seja como
um injetável-PRF ou como uma matriz de fibrina PRF tem sido a força motriz
propulsora de cicatrização de tecidos moles e angiogênese em momentos
anteriores. Abaixo, resumo minhas experiências com o PRF durante o
implante imediato e o carregamento do implante.

12.2 Carregamento imediato em implantodontia - o que é

sucesso?

Está bem documentado na literatura que a carga imediata tem taxas de

sobrevida a curto e longo prazo superior a 95% [29-33]. Em restaurações em
arcada completa, no entanto, isso não é necessário para o sucesso,
especialmente no que se refere à estética. A Figura 12.1 demonstra
numerosos exemplos de implantes imediatos de arcada completa que
mantêm sua osseointegração, no entanto, os resultados estéticos faciais em
cada um desses casos podem ser facilmente caracterizados como
extremamente pobres. Portanto, o verdadeiro sucesso em tais casos deve
ser definido não apenas pela osseointegração dos implantes dentários, mas
também pelos resultados estéticos finais (Figura 12.2). Foi relatado pela
Equipe Internacional de Implantologia na ITI Consensus Conference que a
estabilidade dos tecidos moles é um critério essencial para a estabilidade a
longo prazo dos implantes e essencial para o volume ósseo [34]. No entanto,
sabe-se também que a estabilidade dos tecidos moles depende do volume
ósseo.
São, portanto, ambos requisitos um para o outro [35-37]. Simplesmente
declarado: “Se você perder osso, perderá tecido mole. Se você perder
tecidos moles, perderá osso ” (Figura 12.2).

Fig. 12.1 Vários casos de implantes osseointegrados com resultados estéticos

insuficientes.
Fig. 12.2 Definição de resultados estéticos verdadeiros com contornos de
ambos os tecidos moles e espessura com osso subjacente.

O campo da implantodontia imediata evoluiu gradualmente ao longo do

tempo e agora sabemos que uma tríade de requisitos deve ser cumprida
para melhorar o sucesso desses protocolos complexos (Figura 12.3). Estes
incluem a) requisitos biológicos, b) requisitos anatômicos e cirúrgicos e c)
requisitos protéticos. Essa tríade de requisitos é absolutamente essencial e
fornece as diretrizes e a estrutura para a estabilidade a longo prazo,
conforme discutido abaixo.
Figura 12.3 A fim de respeitar as condições exigidas para o carregamento
imediato do arco completo, uma tríade de requisitos incluindo a) requisitos
biológicos, b) anatômicos + cirúrgicos e c) protéticos devem ser idealmente
gerenciados para atingir nossa meta de estabilidade a longo prazo.

12.3 Requisitos biológicos:

Em muitos sentidos, de importância primordial para qualquer tecido

crescer é um suprimento sanguíneo adequado [38]. Foi demonstrado que,
simplesmente adicionando sangue aos biomateriais ósseos, observa-se um
aumento drástico e acentuado no crescimento de novos vasos [39]. Dois
conceitos-chave importantes para todas as cirurgias são: a) a densidade
óssea está diretamente relacionada à densidade dos vasos sanguíneos [40]
e b) a tensão nos tecidos afeta negativamente a angiogênese tecidual [41].
Por estas razões, o fechamento do retalho livre de tensão tem sido um
conceito relatado em muitas disciplinas cirúrgicas em odontologia [42].
Outros fatores importantes incluem condições sistêmicas do paciente,
incluindo a influência negativa do diabetes, níveis de colesterol e
deficiências de vitamina D na cicatrização de feridas [43-50]. Outros fatores
biológicos que podem potencialmente acelerar a regeneração tecidual
incluem o uso de fatores de crescimento e materiais de enxerto ósseo, sendo
a incorporação de colágeno um fator-chave [51-56]. Um último caminho que
ajudou tremendamente no reino biológico da regeneração é a capacidade
de derivar naturalmente fatores de crescimento do sangue via concentrados
de plaquetas [57-60]. A fibrina rica em plaquetas contém uma série de
fatores de crescimento, juntamente com uma matriz de fibrina
tridimensional derivada naturalmente. Esta combinação melhorou
drasticamente a capacidade de os tecidos orais serem revascularizados,
favorecendo a futura regeneração dos tecidos. No entanto, o fechamento
do retalho livre de tensão, o manuseio específico do retalho e as suturas do
colchão apical são todos requisitos necessários e ajudam a reduzir a pressão
sobre esses tecidos revascularizados (Fig. 12.4).

Fig. 12.4 As chaves para melhorar a revascularização dos tecidos é reduzir a

pressão utilizando o fechamento do retalho sem tensão, o manuseio
específico do retalho e o uso de uma técnica de sutura do colchão apical.
12.4 Requisitos anatômicos e cirúrgicos:

12.4.1 Colocação de implantes:

Uma área de pesquisa em avanço, na qual muito se aprendeu na última
década, foi o efeito da colocação de implantes nos resultados estéticos [61].
Quando os dentes únicos são substituídos pela colocação imediata do
implante na sua posição natural, verificou-se que a recessão da mucosa
bucal foi frequentemente encontrada, com as roscas de implantes sendo
frequentemente deixados expostos [62, 63]. Isto é ainda mais complicado
na zona estética, onde o osso facial remanescente é inferior a 1 mm na
maioria dos casos [64]. Por essas razões, a Equipe Internacional de
Implantologia e outras adaptaram uma abordagem mais palatal à colocação
de implantes, sendo um fator crucial para a estabilidade a longo prazo. Isto
é igual e potencialmente mais importante nas restaurações imediatas do
arco completo do implante. Como mostrado na Figura 12.5, os implantes são
sempre colocados palatalmente no corredor protético, favorecendo
próteses retidas por parafusos. Mais recentemente e com experiência
cirúrgica adicional, foi demonstrado que o eixo de preparação e colocação
do implante é um componente chave para o sucesso estético a longo prazo.
Por esses motivos, uma variedade de procedimentos cirúrgicos, incluindo
planejamento digital e guias cirúrgicos, foi desenvolvida para facilitar essa
tarefa. Curiosamente, uma das formas mais naturais de planejar o eixo ideal
de colocação do implante é seguir o forame nasopalatino (Figura 12.6).
Portanto, é possível simplesmente colocar um pino nasopalatal no forame
como parte de um kit cirúrgico de guia rápido para melhor guiar as
inclinações axiais durante a colocação do implante (Figuras 12.7 e 12.8). O
pino pode, então, ser seguido cirurgicamente durante a colocação do
implante em um eixo linear com o pino (Figura 12.9). Todos os implantes
podem, portanto, ser colocados com o mesmo eixo e com o mesmo
resultado.

Fig. 12.5 Durante a colocação imediata do implante e para os implantes

colocados em geral, aconselha-se geralmente a colocação palatina de
implantes, a fim de manter / reconstruir a fina parede facial, bem como
permitir próteses fixas aparafusadas.
Fig. 12.6 Logicamente, uma das maneiras mais naturais de planejar o eixo
ideal de colocação de implantes é seguindo o forame nasopalatino, que
segue o eixo natural dos incisivos centrais.

Fig. 12.7 Existem vários métodos para escolher o eixo do implante ideal,
incluindo sistemas de planejamento digital e guias cirúrgicos. No entanto, a
maneira mais ideal é seguir a anatomia natural, utilizando o eixo do forame
nasopalatal.
Figura 12.8 Demonstração do modelo do pino nasopalatal sendo colocado
no forame nasopalatino. Observe a facilidade de posicionamento e o eixo de
inserção ideal para a colocação subsequente do implante.

Fig. 12.9 Demonstração clara do pino nasopalatal sendo colocado no forame

nasopalatino. Observe a facilidade de posicionamento e o eixo de inserção
ideal para a colocação subsequente do implante.
 É igualmente importante para a estética ideal obter simetria (Figura
12.10). Este conceito tem sido esquecido há muito tempo, especialmente
na Implantologia de arco completo, onde os implantes são comumente
colocados em diferentes alturas e distâncias. Como parte da minha técnica
de arco completo utilizando o Sistema de Guia Rápido, continua a ser
essencial que todos os implantes sejam colocados à mesma profundidade,
com simetria dos colares a uma distância ideal de 7 mm entre os implantes
(Figura 12.11). Essa técnica pode ser alcançada tanto na maxila quanto na
mandíbula (Figura 12.12). Todos os implantes são colocados 2 mm sub-
crestalmente para evitar a pressão no osso cortical. Portanto, os espaços
vazios ao redor dos abutments são observados com o uso de comutação de
plataforma sendo utilizado para minimizar ainda mais a perda óssea crestal.
(PS. ENTENDA-SE COMO PLATAFORMA SUIFIT) Com a utilização desses
princípios, é fácil obter uma altura adequada da papila óssea interproximal
com uma abordagem subcrestal de 2 mm, evitando o envolvimento do osso
cortical (evitando assim possíveis reabsorções) (Figura 12.13).

Figura 12.10 A colocação do implante utilizando essa técnica deve colocar os

implantes com uma simetria dos incisivos, caninos, pré-molares e assim por
diante.
Fig. 12.11 A colocação de implantes utilizando esta técnica foi alcançada pela
primeira vez durante a terapia convencional com implantes, mas desde
então tem sido mais frequentemente utilizada durante a colocação imediata
do implante.

Fig. 12.12 Esta técnica pode ser alcançada tanto na maxila como na
mandíbula. Mais uma vez, a simetria da localização, distância e
profundidade do implante é um fator crítico para o resultado estético a longo
prazo de tais casos.
Fig. 12.13 Os implantes são colocados em uma posição subcrestal a 2 mm.
Conexões de plataforma são utilizadas para manter o osso acima dos
implantes, conforme descrito nesta figura. Além disso, nenhuma pressão é
colocada diretamente no osso cortical. Utilizando este método, é muito mais
fácil obter uma formação fácil do osso interproximal e respectiva papila.

Outra característica interessante que foi modificada ao longo do tempo,

especialmente com o desenvolvimento de novos implantes, é o conceito de
utilização de implantes com um diâmetro estreito. Pesquisas recentes
mostraram como as ligas de titânio e / ou a incorporação de vários metais,
como a zircônia, têm permitido mais força nos implantes, facilitando o uso
de implantes de menor diâmetro [65,66]. Os implantes mais estreitos são
capazes de gerar menos trauma ósseo e menos dano / perda do vaso e,
portanto, mais ossos são alcançados e mantidos em torno de implantes
menores. Além disso, implantes estreitos permitem menor perda óssea
marginal ao redor dos implantes, pois uma distância recomendada de 3 mm
pode ser mantida [67]. Normalmente, esse procedimento é realizado
colocando 8 a 10 implantes na maxila e 4 a 8 na mandíbula, dependendo do
tipo de morfologia do paciente e da função oclusal (Fig. 12.14).
Fig. 12.14 Essa técnica requer a colocação de 8 a 10 implantes na maxila e 4
a 8 na mandíbula, dependendo do tipo de paciente morfológico e da função
oclusal.

12.4.2 Enxerto de aposição sistemática:

Um dos principais requisitos para a colocação imediata do implante é a

necessidade de utilizar materiais de enxerto ósseo durante a cirurgia. Devido
à complexidade de tais casos, é bem conhecido que muitos pacientes se
apresentam com perda óssea severa e tecidos periodontais doentes
complexos ao longo da maxila e mandíbula. Além disso, e adicionalmente
complicando as cirurgias regenerativas, muitos se apresentam às nossas
clínicas dentárias na França e na Itália, onde o tabagismo é de maior
prevalência [68, 69]. Por isso, tem sido recomendado que, para diminuir a
perda óssea e evitar a reabsorção óssea adicional após a perda do dente,
uma espessura bucal de 2 a 4 mm seja recomendada por razões estéticas.
Nestes casos e devido à má vascularização, são necessários dois
componentes críticos. Primeiro, enxertos ósseos contendo colágeno
acessível, como o aloenxerto ósseo liofilizado (FDBA), são sempre utilizados.
Em segundo lugar, o uso de um injetável-PRF com uma matriz de
sobreposição de PRF é combinado com a cirurgia para melhorar a
vascularização (Figura 12.15). Portanto, este conceito pode ser explicado
com dois conceitos-chave, incluindo o conceito “Enxerto Generoso de Osso”
e com o uso adicional de PRF para reintroduzir o fluxo sanguíneo
imediatamente nesses defeitos complicados.

Figura 12.15 Após o aumento ósseo da parede bucal com FDBA em

combinação com um PRF injetável, é aplicada uma matriz avançada de
sobreposição de PRF (A-PRF) para proporcionar cicatrização adicional de
feridas nos tecidos moles e para aumentar a vascularização global.
12.4.3 Manejo do retalho e técnica de sutura:

Outro componente chave não apenas para esta técnica, mas para todas
as abordagens cirúrgicas, é utilizar o fechamento do flap sem tensão. Isto é
conseguido por dois métodos, pela preparação do retalho (incisão no
periósteo, baixa tensão, mobilidade do retalho) e também pela utilização da
técnica de sutura do colchão apical. As vantagens de utilizar a técnica de
sutura do colchão apical é que ela proporciona um fechamento sem tensão
do retalho com imobilização completa. Para que esta técnica seja bem
sucedida, a penetração da agulha deve ocorrer a pelo menos 1 cm da
margem para permitir um fechamento livre de tensão adequado (Figura
12.4). Suturas são rotineiramente realizadas com glicolon monofilamentar
com um tempo de reabsorção esperado de 3 a 4 semanas.

12.5 Requisitos protéticos:

Igualmente importante para o sucesso a longo prazo da colocação

imediata do implante e do carregamento de arcadas completas é o
planejamento protético. A excelente comunicação com membros da equipe
igualmente qualificados é essencial para o sucesso previsível. Cirurgia nunca
deve começar sem planejamento ideal. Em todos os nossos casos, as
restaurações provisórias são colocadas em 4 a 8 dias após a cirurgia e devem
ser rígidas e parafusadas [70]. Curiosamente, Hruska et al. Colocou 1300
implantes imediatos e constatou que as taxas de sucesso alcançadas em 21
anos foram 99,3% com a máquina de solda intraoral, 98,3% com prótese
plástica provisória com estrutura metálica, 97,9% com asas metálicas e
88,02% com prótese plástica provisória. Portanto, o uso de prótese
provisória de acrílico apenas foi descontinuado devido a esses resultados
significativamente mais baixos [70]. Desta forma, uma redução no estresse
mecânico exercido sobre cada implante pode ser minimizada com a
prevenção de micro movimentos [71, 72]. Além disso, e muito importante
para a restauração provisória, o projeto deve guiar o perfil futuro da gengiva
(Figura 12.16).

Fig. 12.16 Uma das chaves para a colocação imediata do implante com o
carregamento total do arco são os requisitos protéticos. Um provisório é
projetado puramente de metais para força. Desta forma, uma redução no
estresse mecânico exercido sobre cada implante pode ser minimizada com a
prevenção de micro movimentos. Além disso, e muito importante para a
restauração provisória, que o projeto seja feito para orientar o perfil futuro
da gengiva.
Figura 12.17 Perfil dos tecidos moles após apenas 6 ou 7 dias de cicatrização.
Observe a excelente adaptação dos tecidos à prótese provisória fixa com
excelente contorno em momentos muito precoces. Observe a excelente
vascularização dos tecidos com pouca evidência de intervenção cirúrgica.

12.6 Resultados finais:

Ao utilizar este conjunto de princípios, é um grande prazer relatar os

resultados a longo prazo desses casos documentados nos últimos 15 anos.
A Figura 12.18 demonstra outro exemplo de um caso bi-maxilar tratado
usando o mesmo protocolo. Mais uma vez, um enxerto ósseo vestibular de
2 a 4 mm é criado usando i-PRF seguido de uma restauração provisória
respeitando os mesmos princípios apresentados nas seções anteriores. A
Figura 12.19 demonstra as restaurações provisórias em 6 dias e 6 meses.
Observe a capacidade de cicatrização dos tecidos moles e também a papila
do osso para criar um design de tecido mole adequado com papilas
indexadas para a restauração final (Figura 12.20). Quando isso é alcançado,
as cerâmicas finais podem ser facilmente inseridas e mantidas por um longo
período.

Fig. 12.18 Demonstração de outro exemplo de um caso bi-maxilar tratado

utilizando este protocolo. Mais uma vez, um enxerto ósseo vestibular de 2 a
4 mm é criado usando i-PRF seguido de restaurações provisórias respeitando
os mesmos princípios apresentados nas seções anteriores.
Fig. 12.19 Componente protético provisório fabricado com metais rígidos
com 4 dias e 6 meses de acompanhamento. Observe a adaptação do tecido
mole ao redor do provisório aos 6 meses.

Figura 12.20 Restauração final de cerâmica no caso bi-maxilar apresentado

nas Figuras 12.18 e 12.19.
12.7 Estabilidade de longo prazo documentada:

O mais importante durante a colocação imediata do implante é a

estabilidade a longo prazo. Muitos relatórios documentaram agora como a
colocação imediata do implante leva à recessão da mucosa dos tecidos
moles, tecidos menos ceratinizados seguidos por infecção peri-implantar e
possível perda de implantes. A Figura 12.21 demonstra um caso realizado
em 2008. Curiosamente, observe este mesmo caso nove anos depois, em
2016. Observe o aumento de longo prazo na queratinização dos tecidos
moles com excelente estabilidade. Pode-se até considerar essa melhoria a
longo prazo ao longo do tempo. A Figura 12.22 demonstra outro caso com
excelente estabilidade ao longo do tempo. Uma das razões para esses
resultados bem-sucedidos é a capacidade de manter facilmente esses
tecidos com uma limpeza adequada. Após a realização de mais de 1000
casos de arco completo, torna-se evidente que ambos os tecidos moles são
necessários para a manutenção óssea e que o tecido ósseo é necessário para
a manutenção dos tecidos moles. Além disso e curiosamente, observe que,
apesar do fato de que os enxertos de FDBA foram utilizados em todos os
casos, a estabilidade óssea é mantida mesmo anos após a cirurgia devido ao
aumento ósseo vestibular de 2 a 4 mm sem risco de reabsorção (Figura
12.23). Este protocolo é usado na mandíbula com sucesso semelhante em
longo prazo (Figura 12.24).
Fig. 12.21 Uma das preocupações de longo prazo com a colocação imediata
do implante são os resultados estéticos a longo prazo. Observe as melhorias
nos tecidos moles ao longo do tempo utilizando esta técnica com
concentrados de plaquetas sendo adicionados para acelerar a cicatrização
de feridas no tecido mole.

Fig. 10.22 Outro caso que demonstra melhorias a longo prazo utilizando a
colocação imediata do implante em arco completo com carga imediata ao
longo de um período de 8 anos com ganhos na espessura do tecido mole.
Fig. 12.23 Evidência radiográfica de manutenção óssea na superfície facial /
vestibular na maxila utilizando colocação imediata de implante com FDBA.
Os implantes foram colocados no dia da cirurgia com uma espessura de osso
bucal de 2 a 4 mm criada usando FDBA. Os resultados mostram a evidência
radiográfica após 7 anos.
Fig.12.24 Evidência radiográfica de manutenção óssea na superfície facial /
vestibular na mandíbula utilizando colocação imediata de implante com
FDBA. Os implantes foram colocados no dia da cirurgia com uma espessura
óssea vestibular de 2 a 4 mm. Os resultados mostram a evidência
radiográfica após 7 anos.

12.8 Resultados estatísticos de longo prazo: colocação imediata

do implante em arco e carregamento:

Desde 2002, mais de 1100 casos foram realizados utilizando esta técnica
com mais de 7700 implantes colocados (Figura 12.25). Dos 7700 implantes,
apenas uma taxa de falha de 1% foi relatada. Quase todos os implantes
foram perdidos na região posterior da maxila. Curiosamente, quase todas as
falhas ocorreram antes do ano de 2009 (entre 2002 e 2008), onde a taxa de
falha foi de aproximadamente 2%. Com base em minhas experiências
pessoais, os seguintes protocolos foram adaptados:
- Parou imediatamente o carregamento de implantes colocados no seio
quando restavam menos de 4 mm de osso crestal;
- Esforço de consciência para avaliar fatores biológicos como vitamina D e
colesterol antes da colocação do implante;
- A introdução da técnica de sutura da matriz apical melhorou a
revascularização dos tecidos, reduzindo a tensão nos ossos e tecidos moles;
- Melhor experiência com colocação imediata de implantes e carregamento
desde 2002.

Fig.12.25 Meus resultados a longo prazo, utilizando colocação imediata do

implante com carga imediata de arcos completos. Mais de 1100 casos
documentados foram realizados com aproximadamente 7700 implantes.
Apenas 79 implantes foram perdidos durante todo este período.

12.8.1 O Sistema “Guia Rápido” para colocação imediata do implante:

Uma das habilidades pioneiras para melhorar a colocação imediata do

implante em arco cirúrgico tem sido o desenvolvimento de um sistema “Guia
Rápido” que ajudou a co-desenvolver. A Figura 12.26 ilustra os componentes
que giram em torno da inserção de um pino no canal naso-palatal para
fornecer um eixo de futura colocação do implante. Este instrumento
atraumático pode ser utilizado para melhorar a colocação de implantes
paralelos com uma simetria de implante ideal. A Figura 12.27 demonstra o
Sistema de Guia Rápido, que é colocado no forame naso-palatino para guiar
o eixo do implante na maxila. A principal vantagem do uso deste sistema é
que os implantes são colocados com um eixo paralelo com simetria entre os
quadrantes I e II ou III e IV (Fig. 12.28).

Fig. 12.26 Componentes contidos no Sistema de Guia Rápido.

Fig. 12.27 Inserção de pinos do Sistema Fast-Guide no forame nasopalatino

Fig. 12.28 A principal vantagem do uso do Sistema de Guia Rápido é que os

implantes são colocados com um eixo paralelo com simetria entre os
quadrantes 1 e II ou III e IV.
12.8.2 Um PRF injetável (i-PRF) para adequada estabilidade e
compactação do enxerto:

Um fator frequentemente negligenciado é o impacto da estabilidade do

enxerto em sua consolidação. A literatura tem demonstrado rotineiramente
que, para os enxertos em bloco, uma adequada estabilidade primária dos
bloqueios ósseos através do uso de parafusos é necessária para a integração
bem-sucedida dos enxertos ósseos autógenos nos tecidos do hospedeiro
[73-75]. Portanto, apesar do uso de tecido ósseo autólogo, permanece
interessante apontar a necessidade de estabilizar adequadamente esses
enxertos para evitar o micro movimento. Desde o desenvolvimento de um
PRF injetável (i-PRF) em 2014, muitas possibilidades existem agora, uma vez
que o i-PRF é colhido em formulação líquida que rapidamente coagula após
o contato com materiais de enxerto ósseo (Figura 12.29). Portanto, seu uso
melhorou muito o potencial dessas cirurgias, sem a utilização de aditivos não
naturais. A Figura 12.30 demonstra como o i-PRF e o PRF são usados em
combinação para procedimentos regenerativos. A Figura 12.31 confirma o
uso de ambas as técnicas, mesmo em casos severamente comprometidos.
Fig.12.29 O desenvolvimento de um PRF injetável permite que o 1mL superior
de uma coleta de sangue de 10mL seja utilizado após uma centrífuga de 3
minutos a 700 rpm (60G). Esta formulação de i-PRF contém
proporcionalmente um maior número de leucócitos e fatores de crescimento.
Fig. 12.30 Posicionamento imediato do implante seguido por um
procedimento de enxerto ósseo bucal de 2 a 4 mm com FDBA.
Posteriormente, um PRF injetável é utilizado para adsorver fibrina i-PRF no
enxerto para fornecer estabilidade após um período de coagulação de 1 a 2
minutos. Posteriormente, membranas avançadas de PRF são utilizadas sobre
o material e implantes de enxerto ósseo.
Fig. 12.31 Colocação imediata do implante em um caso comprometido,
utilizando i-PRF e PRF, tanto na maxila quanto na mandíbula. Observe a
excelente cicatrização aos 6 meses (linha de baixo) nestes casos gravemente
comprometidos iniciais utilizando esta técnica com colocação imediata do
implante.

12.8.3 Matriz Gêmea de Colágeno:

O último biomaterial regenerativo que facilitou muito a colocação

imediata do implante em arcos completos foi o desenvolvimento de uma
matriz dupla de colágeno espesso, utilizada para a regeneração dos tecidos
moles para aumentar os tecidos queratinizados (Figura 12.32). Esta matriz
atua como uma membrana de barreira para tecidos moles, bem como atua
simultaneamente como uma matriz para a regeneração dos tecidos moles e
aumentando os tecidos queratinizados.
Fig. 10.32 O desenvolvimento de uma matriz dupla permitiu a formação de
tecido mais queratinizado em casos comprometidos. Esta matriz atua como
uma membrana de barreira para os tecidos moles, bem como uma matriz
para a regeneração dos tecidos moles, aumentando assim os tecidos
queratinizados.

12.8.4 Podemos obter mais tecidos moles?

Na figura 12.33 observe como uma perda de osso devido à periodontite
resultou na perda de tecido mole com um caso desastroso resultante. Neste
cenário, opções regenerativas muito limitadas estão disponíveis. A Figura
12.34 demonstra o uso de dupla matriz de PRF simultaneamente para
melhorar os resultados regenerativos. A Figura 12.35 demonstra a
restauração imediata final do arco completo provisório após a colocação do
implante. Observe os resultados restaurativos de 6 meses utilizando essa
estratégia (Fig. 12.36).
Fig. 12.33 Imagens clínicas e radiográficas de um caso de periodontite
crônica. As Figuras 12.34 a 12.36 ilustram como a colocação e o
carregamento imediatos do implante podem ser alcançados em tais casos
comprometidos, com excelentes resultados estéticos após a cicatrização.
Fig. 12.34 Colocação imediata do implante no caso apresentado na Figura
12.33 utilizando i-PRF e uma dupla matriz de PRF.

Fig. 12.35 Restauração provisória do caso apresentado nas Figuras 12.33 e

12.34. A fila do meio representa 4 dias após a cirurgia. A linha inferior
representa 6 meses após a cirurgia.
Fig. 12.36 Restauração final do caso de periodontite grave apresentada na
Figura 12.33. Observe a cicatrização do tecido mole, bem como a capacidade
do tecido queratinizado de se formar com a papila após 6 meses.

12.8.5 Cicatrização potencial de feridas: exemplo de falha

estética sem gerenciamento de tensão e regeneração com uma
Matriz Gêmea e PRF:

Esta seção é para suplementar ainda mais o conceito de cura biológica

usando concentrados de plaquetas. A Figura 12.37 demonstra um caso com
alta tensão resultando em falha estética. Tal caso requer um retratamento
para alcançar um resultado estético suficiente, mas permanece
extremamente complexo para se regenerar devido ao vestíbulo raso.
Fig. 12.37 Este caso apresenta alta tensão, resultando em falha estética. Tal
caso requer um retratamento para alcançar um resultado estético suficiente,
mas permanece extremamente complexo para se regenerar devido ao
vestíbulo raso.

Em um primeiro passo da cirurgia, a tensão foi removida criando-se uma

incisão dividida no vestíbulo abaixo do tecido queratinizado (Fig. 12.38).
Idealmente, o objetivo era criar um tecido mais queratinizado, no entanto,
esses casos não são rotineiramente realizados e, portanto, os resultados em
longo prazo não foram documentados. Nesse caso, uma matriz de colágeno
equino foi colocada (Figura 12.38) com oito membranas de PRF para cobrir
essa matriz e suturada para manter a estabilidade das membranas de PRF
(Figura 12.38). Uma vez que o PRF contém uma abundância de células de
defesa imunitária (leucócitos), pode por isso ser deixado exposto na
cavidade oral. Tal caso não poderia ser realizado com uma matriz de
colágeno acelular devido ao risco de exposição e risco de infecção. O que é
interessante sobre esse caso é a notável cicatrização tecidual ocorrida após
apenas 15 dias (Figura 12.39). O tecido queratinizado foi mais uma vez
aumentado em 6 meses. A Figura 12.40 mostra o caso antes e depois da
restauração final. Mais notavelmente, observe a cicatrização dos tecidos
moles. Podemos, portanto, concluir o potente potencial regenerativo do PRF
e do i-PRF e, principalmente, das propriedades ideais de cicatrização de
feridas, facilitando os resultados estéticos neste caso.

Fig.12.38 O primeiro objetivo deste caso foi eliminar a tensão no vestíbulo

criando uma incisão dividida abaixo do tecido queratinizado.
Posteriormente, uma matriz de colágeno equino foi colocada, seguida de 8
membranas de PRF. Posteriormente, o carregamento imediato da
restauração completa do arco foi colocado.
Fig. 11.39 Cura do vestíbulo alargado depois de apenas 15 dias. Observe o
ganho de tecido mole utilizando essa técnica para expandir o vestíbulo.

Fig. 12.40 Antes e depois do caso desta falha estética com um vestíbulo
baixo. Após 6 meses de cicatrização, observe a nova formação de tecido
queratinizado utilizando o PRF.
12.9 Conclusão:

Quatorze anos de implante imediato e carga imediata permitiram um

protocolo estabelecido com taxas de sucesso superiores a 98%. Os
resultados estéticos de longo prazo em mais de 7700 implantes colocados e
1100 arcos completos atestam as propriedades curativas de tecidos moles e
duros desta técnica. Muitos aspectos técnicos foram otimizados e
estudados, incluindo a necessidade de 1) requisitos biológicos, 2) requisitos
anatômicos e cirúrgicos e 3) requisitos protéticos. Também introduzimos
guias cirúrgicos e biomateriais, como o “Fast Guide System”, que facilita a
colocação de implantes. Introduzimos o i-PRF e uma matriz de colágeno
como biomateriais que suportam ainda mais a vascularização e os tecidos
moles ceratinizados, respectivamente. Em conclusão, o uso de PRF
possibilitou tal técnica, promovendo ainda mais a cicatrização de feridas e
estabilidade do enxerto, com excelente acompanhamento a longo prazo.

REFERÊNCIAS:
 13 Uso de Fibrina Rica em Plaquetas na Estética Facial e no
Rejuvenescimento
Cleopatra Nacopoulos

Embora este livro se concentre no uso de fibrina rica em plaquetas (PRF)

na odontologia, é notável notar o crescente número de dentistas que agora
adotam treinamento em estética facial. Como a população continua a
envelhecer e está igualmente mais preocupada com suas aparências
estéticas, um uso crescente de produtos como Botox, ácido hialurônico, fios
PDO e plasma rico em plaquetas (PRP) entre outros materiais tem sido
utilizado para procedimentos de rejuvenescimento facial. Estima-se agora
que mais de 16 milhões de procedimentos estéticos sejam realizados
anualmente somente nos Estados Unidos e espera-se que esta tendência
continue a aumentar à medida que a população envelheça e os
procedimentos sejam considerados mais convenientes, econômicos e
seguros. Curiosamente, o desenvolvimento de menores velocidades de
centrifugação para PRF foi pioneiro no uso de um PRF líquido que pode ser
utilizado como substituto das terapias convencionais de PRP, mas tem a
vantagem de não conter quaisquer aditivos, incluindo anticoagulantes -
inibidores conhecidos da regeneração tecidual. Este capítulo destaca
tratamentos convencionais para a estética facial e, posteriormente, discute
o uso de um PRF líquido injetável para o rejuvenescimento facial.

Destaques:

- Uma introdução ao campo da estética facial;

- A crescente demanda por estética facial em todo o mundo;
- Os materiais atualmente utilizados no mercado e suas desvantagens;
- A abordagem natural com o PRF;
- Ilustrações cirúrgicas de PRF utilizadas para rejuvenescimento facial.

13.1 Introdução:

O envelhecimento da pele é um processo inevitável que ocorre à

medida que gradualmente envelhecemos (Figura 13.1) [1, 2]. Vários fatores,
tanto genéticos quanto ambientais, como a exposição ao sol e à poluição,
mostraram afetar a pele, causando danos ao DNA [3]. Um conjunto de
diferentes alterações físicas na pele, incluindo atrofia, telangiectacia, rugas
finas e profundas, amarelecimento (elastose solar) e despigmentação
também podem ocorrer. Má alimentação, falta de exercício, consumo de
cafeína, tabagismo e drogas também são fatores conhecidos que aceleram
o processo de envelhecimento [4]. Uma questão fundamental que favorece
a boa saúde geral é a hidratação. A hidratação adequada é, naturalmente,
necessária para a saúde em geral, mas a hidratação da pele está relacionada
a uma barreira de pele saudável que evita a perda excessiva de água trans-
epidérmica. Deste ponto de vista, a desidratação da pele é um importante
fator de risco conhecido para o envelhecimento e outras gravidades, como
ressecamento da pele, apoptose de células epiteliais, e a produção excessiva
de óleo provoca uma tez da pele embaçada e escamosa. O envelhecimento
também tem sido associado a demarcações óbvias da face, por exemplo, nos
cantos da boca, bochechas, pálpebras, testa, sobrancelhas e nariz, todos
afetados [5]. Com base nas diferenças visíveis que ocorrem com o
envelhecimento, tem sido proposta uma variedade de procedimentos de
tratamento com o objetivo de favorecer uma aparência jovem.

Fig. 13.1 As mudanças relacionadas à idade associadas ao envelhecimento

da pele. Na pele jovem, volume e distribuição ideal é visto através do rosto
que começa a cair.
 Um dos primeiros métodos conhecidos introduzidos para o
rejuvenescimento facial incorporou a acupuntura em suas terapias [6]. O
conceito foi fabricado com base no fato de que o trauma cutâneo com uma
agulha e seringa, derma ou derma pode induzir um leve dano celular,
levando à nova angiogênese e liberação do fator de crescimento, ambos
aumentando o processo de cicatrização nas áreas locais. Técnicas mais
invasivas também foram comercializadas, incluindo elevadores faciais,
tratamentos agressivos com laser e várias formas de procedimentos de
enxertia [7-9]. Estes eram muito mais invasivos e muitas vezes deixavam os
pacientes com dores com períodos de cicatrização mais longos, com o fato
de que muitas cirurgias não eram reversíveis com possíveis complicações
secundárias. Naturalmente, a tendência mais recente tem sido buscar
estratégias alternativas que sejam mais minimamente invasivas e mais
naturais por natureza. Portanto, uma variedade de procedimentos foi
introduzidos incluindo Botox, enchimentos (silicone, hidroxiapatita de
cálcio, produtos de ácido hialurônico de polimetil-metacrilato, ácido
hialurônico + hidroxiapatita de cálcio, ácido poli láctico), várias terapias a
laser em diferentes comprimentos de onda / intensidades e roscas PDO,
entre outros [10-12].
Essas terapias menos invasivas têm sido mais comumente utilizadas devido
à diminuição do risco de cirurgia / medo do paciente, bem como suas
complicações associadas. Estima-se agora que cerca de 16 milhões de
procedimentos estéticos sejam realizados anualmente apenas nos Estados
Unidos, conforme relatado pela Sociedade Americana de Cirurgia Plástica
(Figura 13.2 e 13.3). Estes números marcantes descrevem o aumento
proeminente em procedimentos estéticos faciais e a tendência continua a
demonstrar que procedimentos menos invasivos estão se tornando a norma
com agentes biológicos que são naturais. Portanto, usando sangue natural,
que pode ser centrifugado para alcançar concentrações supra fisiológicas de
fatores de crescimento, pode-se esperar um processo natural de cura sem
intencionalmente induzir uma reação de corpo estranho com um
biomaterial desconhecido, como enchimentos. Este capítulo destaca o uso
de PRF em odontologia estética com foco na seleção de pacientes,
antecedentes e procedimentos previamente utilizados. A aplicação de um
PRF injetável é ainda introduzida por várias indicações na estética facial.

Fig. 13.2 O campo da medicina estética centra-se em melhorias no bem-estar

físico e mental, melhorando as cicatrizes do paciente, frouxidão da pele,
rugas, manchas, manchas de fígado, excesso de gordura, celulite, pêlos
indesejados, descoloração da pele e vasinhos para citar alguns.
13.2 Características da pele

A pele tem a função principal de proteger os órgãos internos dos

agentes biológicos, químicos e físicos, bem como da radiação ultravioleta
(UV) [13]. Também serve como um importante papel de defesa na
prevenção da desidratação, controlando a perda e o ganho de fluidos. Do
ponto de vista biológico, compreende duas camadas - uma epiderme
externa e uma derme interna. A função da barreira epidérmica tem sido
descrita como tendo cinco funções primárias, incluindo: 1) defesa de
patógenos, 2) equilíbrio de íons de água 3) proteção mecânica, 4) proteção
contra insultos químicos, 5) proteção contra radiação solar. É preciso
entender com sucesso as funções fisiológicas da epiderme para entender
melhor a relevância desses tecidos durante o envelhecimento e o
rejuvenescimento (Figura 13.4) [14].

Fig. 13.3 O campo da odontologia estética e da medicina chegou a mais de

16 milhões de procedimentos realizados anualmente nos Estados Unidos,
classificados em dermatologia, cirurgia reconstrutiva e cirurgia plástica.
Fig. 13.4 Várias camadas da pele.

A epiderme é composta de um epitélio escamoso estratificado de

quatro a cinco camadas de células de espessura contendo vários tipos de
células. Estas camadas podem ainda ser classificadas no estrato basal
(germinativo), espinhoso, granuloso, lucidum (apenas na pele espessa) e
córneo, e incluem células hospedeiras consistindo principalmente de
queratinócitos, mas também melanócitos, células de Langerhans e células
de Merkel.
O estrato basal é uma camada única de células basais cubóides firmemente
ligadas umas às outras por junções célula-célula chamadas caderinas e
desmossomos. Quando se ligam à membrana basal, as junções das
membranas celulares (denominadas hemi-desmossomas) contêm
integrinas. Uma das principais funções dessa camada é que os
queratinócitos estão continuamente proliferando e renovando a camada da
epiderme da camada superficial externa que se perde com o turnover
epidérmico.
O estrato espinhoso é a camada mais externa do estrato basal e consiste
de várias camadas de células do estrato basal que perdem lentamente o
contato com a membrana basal. Essas células parecem histologicamente
mais achatadas à medida que se movem em direção à superfície externa e
se tornam menos ativas ao longo do tempo.
O estrato granuloso compreende ainda mais células que são achatadas
na aparência com grânulos de cerato-hialina. Estes grânulos contêm pró-
filagrina, um precursor da filagrina que agrupa os filamentos de queratina.
O estrato lúcido é uma camada celular onde as células perderam seus
núcleos e organelas e contêm um citoplasma rico em queratina.
Por fim, o estrato córneo consiste em células mortas, altamente
queratinizadas. Os filamentos de queratina polimerizam formando fortes
ligações dissulfureto. Demonstrou-se que os grânulos lamelares
descarregam seus lipídios que preenchem os espaços intercelulares, o que
contribui para as propriedades de barreira da epiderme.
A combinação dessas camadas acima mencionadas em tecidos normais
fornece à pele as propriedades para fornecer defesa do hospedeiro contra
insultos recebidos. Estes incluem desmossomos que impedem a infiltração
bacteriana, a descarga lipídica de grânulos lamelares e a constante migração
e liberação de queratinócitos.
Enquanto se pode esperar que a barreira epidérmica sirva a única
função na pele, é importante notar que vários outros tipos de células são
compreendidos dentro da pele que têm enormes implicações estéticas
devido à sua capacidade de reconhecer materiais de corpos estranhos. Por
exemplo, as células de Langerhans ativam a resposta imune adaptativa
apresentando antígenos de células T [15]. A injeção de materiais estranhos
poderia levar à ativação negativa de seus receptores, secretando assim uma
abundância de citocinas pró-inflamatórias do hospedeiro, criando assim
uma barreira imunológica. Da mesma forma, os melanócitos têm um papel
na defesa do corpo do hospedeiro contra a entrada de luz UV e são
expressos em diferentes números em várias populações raciais.
13.3 Envelhecimento e mecanismos de função da barreira
epidérmica na estética da pele:

À medida que o corpo envelhece, sofre uma série de modificações que

afetam diretamente a fisiologia dos tecidos humanos. Isso não poderia ser
mais aparente na camada da epiderme, que sofre uma série de eventos que
levam a modificações drásticas na textura, hidratação e composição da pele
[16]. A característica fisiopatológica do envelhecimento da pele é a atrofia.
Nesse sentido, a junção dermo-epidérmica se torna mais achatada. É bem
conhecido que os queratinócitos perdem a sua capacidade proliferativa e é
observada uma redução nos melanócitos e nas células de Langerhans.
Portanto, procedimentos regenerativos têm sido utilizados para tentar
reverter essas mudanças por meio de técnicas não invasivas, bem como
procedimentos cirúrgicos invasivos descritos mais adiante neste capítulo.
Digno de nota são t procedimentos têm sido utilizados para tentar reverter
essas mudanças por meio de técnicas não invasivas, bem como
procedimentos cirúrgicos invasivos descritos mais adiante neste capítulo.
Destacam-se as aparências clínicas de alterações da pele com a idade. Estes
incluem pele congestionada, onde um risco aumentado de fugas é
observado devido a aumentos na produção de petróleo para compensar a
secura. A aparência da pele também pode aparecer mais flácida, uma vez
que se torna mais manchada ou quando ocorre a desidratação.
No envelhecimento normal, as seguintes alterações são esperadas à medida
que a progressão ocorre:
- Os cantos da boca se movem inferiormente resultando em um ligeiro olhar
de cenho;
- Bochechas caem inferiormente resultando no aparecimento de papada;
- Tecido ao redor dos olhos cedem inferiormente;
- Pálpebras (superior e inferior) caem inferiormente;
-Tecido da testa deriva inferiormente, criando rugas e soltando as
sobrancelhas para baixo com aparências mais achatadas;
- Nariz pode alongar e a ponta pode regredir inferiormente;
- Nariz pode desenvolver uma corcunda dorsal pequena a pronunciada;
- A ponta do nariz pode aumentar e tornar-se bulbosa;
- Rugas generalizadas no rosto ocorrem naturalmente.

Além disso, vários distúrbios cronológicos do envelhecimento foram

relatados devido a síndromes congênitas, como síndrome de Hutchinson-
Gilford / Progeria, síndrome de Werner / Progeria de adulto e síndrome de
Ehlers-Danlos.
À medida que envelhecemos, todas as células humanas envelhecem
como resultado da menor atividade celular [17]. Uma perda de densidade
óssea, aumento do armazenamento de gordura e menor produção de
colágeno podem ser observadas. Redução na síntese de colágeno dos tipos
I e II e seus aumentos de degradação associados têm sido relatados
desvantagens do envelhecimento levando a uma perda líquida de colágenos
contidos dentro da pele proporcionando elasticidade e saúde.

13.4 Pré-avaliação e seleção de pacientes:

Durante a seleção e avaliação do paciente, todos os pacientes passam

por uma consulta por um longo período de tempo, ou seja, para caracterizar
exatamente quais são as expectativas do paciente e o que elas realmente
desejam realizar (Figura 13.5). Pessoalmente, eu recomendo pedir aos
pacientes que tragam fotos de si mesmos de uma época em que eles
ficassem mais à vontade com sua aparência e discutam o que podemos
alcançar e esperar juntos. É sempre importante lembrar que a aparência
mais autêntica que um paciente pode alcançar é a sua e que a criação de
tecidos de aparência falsa nunca deve ser o objetivo da estética facial.

Fig. 13.5 A consulta inicial do paciente inclui vários aspectos que abrangem
as expectativas do paciente, fotos clínicas, avaliação da pele e hábitos do
paciente.

Em geral, é importante pontuar não apenas a idade do paciente, mas

também muitas outras características, incluindo, mas não se limitando, à
saúde geral. Condições da pele, estilo de vida, hábitos de fumar, consumo
de álcool / narcóticos, peso, dieta, hidratação da pele, tipos diferentes de
pele, exposição ao sol e possíveis doenças ou síndromes podem afetar a
pele. A esse respeito, um paciente jovem (20 a 30 anos) com pele menos
danificada deve esperar melhorias mais notáveis na prevenção do
envelhecimento. Em tais casos, a mesoterapia é recomendada, como
discutido mais adiante no capítulo.
Se um paciente apresenta idade média, [35-45] considero a busca por
métodos para rejuvenescer rugas mais profundas, pele danificada pela
exposição ao sol e perda de hidratação da pele. Nesses casos, o uso de
derivados de plaquetas no sangue é capaz de penetrar na derme da pele, a
fim de preencher as dobras nasolabiais e realizar o contorno facial. Além
disso, o tratamento com mesoterapia é utilizado simultaneamente com um
líquido injetável-PRF (i-PRF) para enriquecer a pele com muitos fatores de
crescimento e leucócitos, a fim de promover o processo inflamatório
fisiológico.
Quando a idade do paciente aumenta entre 45 e 65, geralmente é
necessária a combinação de terapias. Estes incluem concentrados de
plaquetas, potencialmente com lasers, enchimentos, roscas PDO ou outros
materiais. Nesses casos, é altamente recomendável combinar abordagens
tradicionais de terapia cirúrgica com procedimentos menos invasivos,
utilizando o PRF para aumentar e rejuvenescer a pele.
Quando os pacientes atingem uma idade superior a 65 anos, a escolha
do tratamento continua sendo a combinação dos tratamentos acima
mencionados com visitas mais frequentes e o uso de maior quantidade de
produtos. Entretanto, nesses casos, é importante entender as limitações de
tais procedimentos, especialmente aqueles realizados com concentrados de
plaquetas versus aqueles realizados por cirurgiões plásticos realizando lifting
facial. Digno de nota, em todos os casos, é importante, pelo menos na minha
prática, documentar todas as alterações de acordo. Desta forma, os médicos
podem manter um histórico de seu trabalho e mostrar aos pacientes que
chegam suas expectativas aproximadas seguindo a terapia com base em seu
perfil e idade.

13.5 Terapias convencionais na estética facial:

Terapias convencionais para estética facial têm uma longa lista de

materiais atualmente utilizados e fracassados que foram comercializados ao
longo dos anos. Talvez as mais conhecidas e utilizadas sejam as toxinas e a
função de barreira epidérmica, como a toxina botulínica (Botox) [18, 19].
Estes produtos tornaram-se populares pela comercialização e o número de
celebridades que usam esses produtos rotineiramente continua a aumentar
sua popularidade. Há muitos exemplos que demonstraram seu uso bem-
sucedido em vários procedimentos estéticos, com um aumento no volume
labial (preenchimentos), sendo um dos desejos mais estéticos (Figura 13.6).
Deve-se notar que, apesar de alguns efeitos negativos relatados, o uso
médico de Botox é geralmente considerado seguro e eficaz, com milhares
de pacientes tendo sido tratados com relativamente poucos efeitos
adversos graves.
Fig. 13.6 Os lábios são considerados um dos procedimentos de
melhoramento facial mais procurados.

Um ponto importante a mencionar, no entanto, é que essas técnicas

dependem fortemente de mecanismos protetores normais da epiderme,
que podem ser alterados ou interrompidos após seu uso. Portanto, o uso de
tais produtos, como Botox, tem efeitos secundários conhecidos que podem
causar uma cascata de reações com consequências (ainda indeterminadas)
[20]. Além disso, eles exigem injeções constantes a cada 4 a 6 meses para
manter sua aparência. Há evidências documentadas demonstrando que o
Botox pode levar à desenervação e relaxamento temporário dos músculos
por várias semanas após o uso, impedindo a liberação do neurotransmissor
acetilcolina nas terminações nervosas periféricas. Embora seja seguro para
o tratamento de linhas hiperfuncionais e melhore a aparência geral da face
[21], pode causar efeitos secundários associados a uma camada granular
aumentada ou afinamento da epiderme como resultado de uma reação de
corpo estranho a esta material [22, 23]. Outros efeitos secundários relatados
incluem principalmente casos de paresia muscular incluindo fraqueza
muscular, ptose da testa, ptose da pálpebra do olho superior, ptose da
pálpebra inferior, arqueamento lateral da sobrancelha, visão dupla ou turva,
perda ou dificuldade no fechamento voluntário, ptose do lábio superior,
desigual sorriso, ptose lateral do lábio, achatamento do lábio inferior,
fraqueza do orbicular da boca, dificuldade na mastigação, disfagia, alteração
do tom da voz e fraqueza no pescoço. Além disso, o Botox também contém
proteínas adicionais associadas à neurotoxina que podem desencadear
respostas intracelulares que afetam a fisiologia normal da pele [24]. Estes
também foram relatados em mais de 40 casos de cegueira causada por
injeções de preenchimento dérmico. Embora seja usado praticamente todos
os dias no campo da estética facial, fica claro que outros materiais estão
sendo constantemente investigados como alternativas potenciais sem
causar efeitos colaterais secundários. Os critérios mais importantes são que
o médico esteja bem treinado para reduzir o número de complicações. O
ácido hialurônico é frequentemente uma escolha secundária com maior
biocompatibilidade biológica com os tecidos do hospedeiro quando se
considera que o Botox provoca uma reação de corpo estranho [25]. As
complicações comuns do preenchedor incluem, mas não se limitam a,
expectativas irreais do paciente, contusões / hematomas, sub-correção,
assimetria, formação de grumos, fatores iatrogênicos e reações alérgicas.
Nossa intenção é substituir esses materiais por produtos derivados de
sangue mais naturais, como o PRF, para uma cura mais natural. Com
enchimentos, um resultado imediato pode ser observado, mas eles também
se dissolvem dentro de um prazo de 4 a 6 meses. Com os fatores de
crescimento encontrados na PRF, somos capazes de produzir naturalmente
nosso próprio colágeno e elastina de maneira mais estável por longos
períodos de tempo.
13.6 Lasers e função de barreira epidérmica:

A terapia com laser também tem sido utilizada na medicina estética e

parece estar ressurgindo como um procedimento mais comumente usados
para rejuvenescer o tecido da pele com os avanços feitos na pesquisa com
laser [26, 27]. Essa técnica é certamente considerada mais invasiva quando
comparada aos cosmecêuticos e pode levar à lesão temporária da função da
barreira epidérmica devido ao inchaço e à vermelhidão das superfícies da
pele que foram superexpostos à terapia com laser. Tratamentos incluindo
lasers de CO2 de alta energia pulsada e laser fracionado de CO2 têm sido
sugeridos como opções para a renovação do epitélio pelo aumento da
proliferação de queratinócitos [20]. Além disso, os lasers foram mostrados
para estimular a síntese de colágeno [25]. Por estas razões, os lasers têm
sido utilizados isoladamente ou combinados com outras estratégias para a
estética facial. O tratamento baseia-se na alteração da função da epiderme
através da excitação do laser. No entanto, efeitos colaterais secundários,
incluindo inchaço, pigmentação e irritação da pele ou infecção foram
relatados.

13.7 Visão geral da utilização de derivados de plaquetas na

estética facial:

Curiosamente, foi proposto há vários anos que os concentrados de

plaquetas e, principalmente, o plasma rico em plaquetas (PRP), poderiam
ser utilizados na estética facial [28-30]. O PRP demonstrou aumentar a
regeneração de uma variedade de tecidos, nomeadamente aumentando o
fluxo sanguíneo para tecidos defeituosos. Deste ponto de vista, seu uso na
estética facial se seguiu. Desde então e com os avanços feitos com PRF,
tornou-se possível utilizar concentrados de plaquetas sem ter que usar
anticoagulantes, inibidores conhecidos da regeneração tecidual (Figura
13.7). Embora a acupuntura tenha sido um tratamento antigo para o
rejuvenescimento da pele, a idéia de utilizar outras modalidades como
seringa, derma e derma roller em combinação com fatores de crescimento
derivados naturalmente tem sido mais comum nos últimos anos,
favorecendo uma regeneração mais natural com produtos naturais. . Como
o PRF é totalmente autólogo, pois utiliza sangue do paciente sem
anticoagulantes (Figura 13.8 e 13.9), torna os procedimentos mais seguros,
sem provocar uma reação de corpo estranho a baixo custo.

Fig. 13.7 Vários procedimentos estéticos que usavam anteriormente plasma

rico em plaquetas (PRP) foram substituídos por fibrina rica em plaquetas
(PRF). A principal vantagem é que a cicatrização pode ocorrer sem
anticoagulantes encontrados no PRP.
Fig. 13.8 Após a centrifugação a 700 rpm por 3 minutos, uma camada de PRF
injetável pode ser observada na camada superior dos tubos de
centrifugação. Nenhum aditivo é utilizado durante este procedimento.

13.8 Procedimentos clínicos utilizando PRF na estética facial:

O uso de PRF tem sido utilizado para uma variedade de procedimentos

estéticos em medicina que se concentram em melhorar a aparência estética
através do tratamento de condições incluindo cicatrizes, flacidez da pele e
rugas. É importante entender que, no campo da estética facial, os tubos de
plástico são utilizados apenas para evitar a coagulação em uma matriz de
fibrina PRF. Portanto, duas formulações de PRF são discutidas no presente
capítulo: uma formulação líquida injetável de PRF centrifugada em
velocidades extremamente baixas (700 RPM, 60 G por 3 minutos; i-PRF)
versus matriz PRF que é utilizada para proporcionar o aumento tecidual
(1300 RPM por 8 minutos; matriz PRF, A-PRF-liquid). Embora vários
procedimentos cirúrgicos tenham sido utilizados, o objetivo principal tem
sido melhorar a autoestima do paciente, proporcionando melhor qualidade
de vida, bem-estar psicológico e função social aos pacientes e com os
avanços feitos na terapia de PRF, agora é possível fazer isso de uma maneira
natural.
O uso de PRF (1300 rpm por 8 min) ou i-PRF (700 rpm por 3 min) foi,
portanto, utilizado em minha prática durante terapias combinadas para
melhorar os resultados estéticos e melhorar a cicatrização de feridas no
paciente. Ao se preparar para a regeneração com PRF, o médico responsável
deve primeiro examinar a anatomia da pele para avaliar a melhor escolha de
procedimento para obter as metas finais desejadas. Portanto, a epiderme
(camada externa da pele), a derme (camada interna da pele) e a camada de
gordura subcutânea da pele (abaixo da pele) devem ser totalmente
avaliadas. Além disso, linhas faciais, rugas e dobras também são examinadas
completamente para determinar a profundidade dos danos à pele.
Ao realizar o aumento e o contorno dos lábios, o i-PRF é utilizado em
combinação com o PRF para contornar os lábios. O PRF é capaz de fornecer
mais volume, enquanto o i-PRF fornece mais leucócitos e uma maior
concentração de fatores de crescimento por volume. Este procedimento é
tipicamente realizado uma vez a cada 15 dias durante 60 dias para garantir
estética ideal. Em contraste, para cicatrizes de acne, uma caneta derma (36
agulhas) é utilizada para realizar a mesoterapia da pele danificada com uma
seringa para criar múltiplas penetrações de aproximadamente 3 a 5 mm uma
da outra para estimular mecanicamente a pele durante injeções i-PRF. Se
cicatrizes estão presentes, o PRF é implantado sob a cicatriz, a fim de usar a
matriz de fibrina no volume dos tecidos perdidos e criar um micro-ambiente
capaz de liberar lentamente os fatores de crescimento durante um longo
período de tempo. Os leucócitos do i-PRF garantem e provocam o processo
de inflamação fisiológica ao secretarem fatores de crescimento de
leucócitos mais elevados.
 Muitos procedimentos cirúrgicos não invasivos tornaram-se disponíveis
em que a aplicação de filtros sob a pele durante os procedimentos de
rejuvenescimento pode ser alcançada. Quando fatores de crescimento do
sangue humano estão sendo utilizados (PRF), é importante notar que esses
procedimentos cirúrgicos são realizados pela técnica linear ou retro-
tracking, como descrito anteriormente na literatura (Figuras 13.10). Essas
técnicas podem ser aplicadas para rugas lineares (superficiais, médias e
profundas), contorno labial e facial (Figuras 13.11, Figura 13.12 e Figura
13.13), testa franzidas (Figura 13.14 e Figura 13.15), glabelar, nariz, cavidade
lacrimal, sulcos nasolabiais e linhas de marionetes (Figura 13.16).

Fig. 13.9 Exemplo de um líquido injetável-PRF (i-PRF) que pode ser utilizado
para regenerar várias áreas da face. O i-PRF não contém anticoagulantes e,
portanto, deve ser utilizado dentro de 10 minutos após a coleta de sangue.
Fig. 13.10 Demonstração de injeções de preenchimento realizadas utilizando
uma técnica de retro-grading para contorno labial.

Fig. 13.11 Procedimento de aumento do lábio com injeções externas

realizadas para aumentar o volume do tecido mole do lábio.
Fig. 13.12 Procedimento de aumento de lábios com fotos antes e depois das
injeções com i-PRF.

Figura 13.13 Procedimento de aumento do lábio com injeções externas

realizadas para aumentar o volume do tecido mole do lábio.
Fig. 13.14 Exemplo de vários usos do injetável-PRF para aumentar tecidos
moles em várias regiões da face.

Figura 13.15 Exemplo de PRF injetável utilizado para reduzir a testa franzida.
Figura 13.16 Exemplo usando PRF para reduzir dobras naso-labiais.

Da mesma forma, ao realizar a mesoterapia, duas técnicas são

comumente utilizadas. A primeira é a técnica micro papular que é para a
pele madura e danificada. Pequenas quantidades de PRF são injetadas sob a
epiderme, criando pequenas pápulas onde o PRF e o i-PRF podem ser usados
para rejuvenescer a camada da pele da epiderme. Enquanto a pele pode
aparecer vermelha e inflamada no final deste procedimento, estas pápulas
desaparecem dentro de 1 a 2 horas. O segundo método é a técnica
Multipunctura, que consiste em injeções superficiais de movimentos rápidos
e regulares. As punções são aplicadas uniformemente por toda a pele do
rosto com um espaço Inter distância entre injeções de 3 a 5 mm. Esta técnica
é utilizada para rejuvenescer a pele do rosto, decoletagem, mãos e assim
por diante. O procedimento pode ser repetido a cada 15 dias e normalmente
é utilizado quatro vezes ao longo de um período de 60 dias. A manutenção
pode ser feita em relação à condição da pele. Este segundo procedimento é
realizado com o i-PRF, enquanto que a mesoterapia pode ser utilizada com
uma matriz de PRF (1300 rpm por 8 min) e um i-PRF (700 rpm por 3 min).
Com a caneta derma, o uso de apenas i-PRF é necessário, enquanto que com
a técnica micropapular, são necessários os andaimes i-PRF e PRF.

13.9 injeções i-PRF com rolos derma:

Ao usar o rolo derma, o exame dos orifícios da camada da agulha deve

ser realizado primeiro sem danificar a epiderme [31]. Existem várias opções
para rolos derma, dependendo das necessidades da pele. O agulhamento
macro leva à liberação de fatores de crescimento que estimulam a formação
de colágeno natural e elastina na derme papilar. Durante este
procedimento, a indução de neovascularização e neocolagênese é realizada.
Este procedimento é muitas vezes chamado de "terapia de indução de
colágeno percutâneo". É a escolha ideal de terapia para o rejuvenescimento
da pele do fotoenvelhecimento da pele. O procedimento começa com o uso
de microagulhas nos movimentos horizontal, vertical e diagonal. Nova
síntese de colágeno é formada e pode ser aumentada e uniformemente
espalhada, resultando em uma textura mais suave, tamanhos de poros
menores, redução de cicatrizes e linhas visíveis mais finas nas rugas pela
aplicação desse procedimento. Normalmente é repetido um mínimo de
quatro vezes com um aumento na frequência se a pele estiver altamente
danificada. Recomenda-se um acompanhamento a cada 3 a 6 meses.

13.10 injeções de i-PRF com uma caneta derma:

Outro procedimento em que o i-PRF tem sido frequentemente utilizado

é com uma caneta derme para criar perfurações da pele para uma melhor
absorção do i-PRF nos tecidos da pele do hospedeiro, a fim de estimular o
processo de cicatrização através da liberação do fator de crescimento. Isso
naturalmente aumenta o processo de cicatrização da pele. Este
procedimento em geral é considerado uma estimulação cutânea mecânica e
o tempo total dura cerca de 20 a 30 minutos. A manutenção é altamente
recomendada para prolongar os resultados clínicos. Este procedimento é
usado frequentemente no início do tratamento, onde o uso da caneta derma
nos movimentos horizontal, perpendicular e diagonal é realizado por
aproximadamente 20 a 30 minutos. Depois disso, o sangue é retirado para
preparar o PRF, e os procedimentos com caneta derma podem ser aplicados
simultaneamente com a aplicação do PRF.

13.11 i-PRF e PRF para mesoterapia por injeções de seringas:

Neste procedimento, uma agulha de 4 mm é perfurada embaixo da

epiderme, onde o i-PRF pode ser injetado mais profundamente na pele
(Figura 13.17 e 13.18) [32]. Isto foi mostrado para resultar ainda mais em
uma mudança mais radical no rejuvenescimento da pele. Este procedimento
pode ser realizado com i-PRF, mas também com uma matriz PRF utilizando
uma agulha de 4 mm × 32-30 g e uma agulha de 12,7 mm × 27 g
respectivamente. Embora este procedimento seja considerado mais
invasivo, causando mais danos à pele, os resultados são mais alterados e
superiores aos procedimentos menos invasivos. A manutenção é altamente
recomendada para preservar os resultados adquiridos.
Figura 13.17 Uso de PRF para injeções profundas de várias dobras faciais
para aumentar o volume do tecido mole.

13.12 Concentrado de plaquetas durante a técnica de vampiro:

Com o envelhecimento, a pele fica mais amarelada devido à menor

vascularização e, quando isso é encontrado, um procedimento de "Vampire
Facelift" por Charles Runels é recomendado, que envolve retirar o sangue
do paciente, processando-o para isolar derivados do sangue com outro
biomaterial adicional. em seguida, reinjetá-lo nos tecidos do hospedeiro
para reduzir as rugas e criar uma aparência mais jovem.

13.13 Técnicas de aumento com matriz PRF e i-PRF - terapias

combinadas:

Uma questão comumente relatada é quando utilizar o i-PRF sozinho em

relação à matriz PRF com i-PRF. Para responder a esta questão, é importante
notar que, enquanto a matriz PRF é produzida com um arcabouço de fibrina
tridimensional necessário para aumentar a espessura do tecido,
interessante, os avanços que foram feitos com o conceito de centrifugação
de baixa velocidade permitiram o desenvolvimento de um líquido -PRF (i-
PRF) que contém uma concentração maior de leucócitos, fatores de
crescimento e, portanto, uma capacidade de aumentar a cicatrização e a
regeneração de feridas teciduais.
Quando ambos, PRF e i-PRF, são usados em combinação durante os
procedimentos de aumento, espera-se maior aumento tecidual. Embora as
plaquetas liberam seus fatores de crescimento somente após a coagulação,
usando a matriz de PRF simultaneamente, o fibrinogênio líquido pode ser
convertido em fibrina dentro da pele, servindo como um reservatório de
fatores de crescimento produzindo uma liberação lenta. Em tais
procedimentos, a manutenção também é altamente recomendada para
sustentar os resultados iniciais da terapia, conforme abordado abaixo.

13.14 Rejuvenescimento nasolabial com PRF e i-PRF:

Dobras nasolabiais, comumente conhecidas como “linhas de sorriso” ou

“linhas de riso”, são características faciais que comumente resultam com a
idade [33]. Eles representam as duas dobras cutâneas que vão de cada lado
do nariz até os cantos da boca. Eles são definidos por estruturas faciais que
sustentam o coxim adiposo bucal e separam as bochechas do lábio superior.
Usando uma abordagem de combinação com PRF (1300 rpm por 8 min) e i-
PRF (700 rpm por 3 min), agulhas de 12,7 mm (27G × ½ pol.) Podem ser
utilizadas para penetrar a pele na derme profunda usando a técnica linear.
Posteriormente, uma agulha 32G × 4 mm pode ser usada para realizar
pequenas pápulas com i-PRF isolado - rico em leucócitos - para iniciar a
resposta inflamatória fisiológica para o aumento e rejuvenescimento da
pele. Normalmente, este procedimento é realizado quatro vezes com um
intervalo de 15 a 30 dias para manter os resultados estéticos ideais. O
procedimento pode ser repetido aos 3 ou 6 meses, caso seja necessário um
rejuvenescimento adicional.

13.15 Uso de PRF e i-PRF para aumento labial:

Devido a popularidade de aumento dos lábios de celebridades realizado

anualmente, vários pacientes solicitam procedimentos de aumento dos
lábios. A maneira mais natural de conseguir isso é utilizando PRF derivado
de sangue e i-PRF (Figura 13.19). O procedimento eficiente de aumento e
aumento dos lábios pode substituir o volume perdido e o contorno dos
lábios envelhecidos. Além disso, pode ser utilizado para criar equilíbrio entre
o lábio superior e inferior, bem como perda de forma devido a trauma ou
assimetrias.

Figura 13.18 Injeções profundas com PRF para aumentar o volume do tecido
mole (mesmo caso apresentado na Figura 13.16).
Figura 13.19 Antes e depois das fotos após os procedimentos de aumento
dos lábios realizados com PRF.
Para o contorno do lábio, um tamanho de agulha de 12,7 mm × 27 G
também é utilizado com PRF e 4 mm × 32 G ou 30 G para i-PRF para aumento
dos lábios. A caneta derma também pode ser utilizada com um ajuste a 1
mm de profundidade das agulhas utilizando o i-PRF. Este procedimento é
realizado a cada 15 a 30 dias, conforme indicado. Os resultados são
duradouros e muito naturais.

13.16 Fios PDO usando PRF e i-PRF:

Os fios PDO são um dos meios não cirúrgicos mais populares e

altamente eficazes para levantar e apertar os tecidos da pele soltos e
flácidos, assim como dissolver pequenas áreas de gordura na face inferior. A
DOP (polidioxanona) é uma fibra sintética que se dissolve naturalmente no
corpo ao longo do tempo, sendo amplamente utilizada em áreas da
medicina, como cirurgia geral e cardiologia.
Fios PDO têm sido utilizados para melhorar a aparência de pescoços
flácidos, bochechas caídas, bem como sobrancelhas caídas. Um fio elevador
é adequado para homens e mulheres entre as idades de 40 e 70 anos. O
procedimento é mais eficaz na pele que tem flacidez mínima. Uma vez que
os fios estão no lugar, o corpo começa a produzir novos feixes de colágeno
em torno de cada fio e isso, por sua vez, cria uma elevação sutil e efetiva.
Enquanto os resultados variam significativamente entre cada indivíduo, os
resultados finais são naturais por natureza, dando uma aparência renovada.
Não há cicatrizes e os tempos de recuperação são muito menores em
comparação com aqueles associados à cirurgia invasiva tradicional.
Curiosamente, pesquisas mais recentes mostraram que esse
procedimento pode ser aprimorado quando os encadeamentos PDO são
combinados com o i-PRF naturalmente derivado. O tratamento com
mesoterapia é tipicamente realizado primeiro com o i-PRF seguido de fios
PDO. Todo este procedimento leva cerca de 30 minutos para a mesoterapia
e outros 30 minutos para a inserção dos fios PDO e, portanto, pode ser
realizado dentro de 1 hora. As Figuras 13.20, 13.21, 13.22, 13.23 e 13.24
demonstram algumas fotos pré e pós-clínicas dos tratamentos realizados
com i-PRF.
Fig. 13.20 Antes e depois das fotos clínicas de um procedimento de
rejuvenescimento facial realizado naturalmente com PRF.

Fig. 13.21 Antes e depois das fotos clínicas de um procedimento de

rejuvenescimento facial realizado naturalmente com PRF.
Fig. 13.22 Antes e depois das fotos clínicas de um procedimento de
rejuvenescimento facial realizado naturalmente com PRF.

Fig. 13.23 Antes e depois das fotos clínicas de um procedimento de

rejuvenescimento facial realizado naturalmente com PRF.
Fig. 13.24 Antes e depois das fotos clínicas de um procedimento de
rejuvenescimento facial realizado naturalmente com PRF.

13.17 Conclusão:

A estética facial é um campo em rápido crescimento. Com mais de 16

milhões de procedimentos realizados a cada ano nos Estados Unidos, torna-
se óbvio que as demandas e expectativas dos pacientes continuarão
aumentando. Utilizando concentrados de sangue derivados naturalmente
sem ter que usar anticoagulantes, o PRF pode ser utilizado como um
substituto para melhorar a regeneração do tecido, acelerar a cicatrização de
feridas e melhorar a síntese de colágeno. Embora o uso de PRF ainda esteja
engatinhando no mundo da estética facial, pesquisas futuras irão elucidar
melhor os aspectos benéficos da utilização do PRF para procedimentos
faciais destacados neste capítulo.
REFERÊNCIAS:
 14 Uso de Fibrina Rica em Plaquetas em Outras Áreas
da Medicina

Richard J. Miron e Joseph Choukroun

ABSTRACT:

A fibrina rica em plaquetas (PRF) tem sido amplamente utilizada na

medicina dentária, mas muitos profissionais podem se surpreender ao saber
que ela tem sido aplicada com mais frequência na medicina geral para uma
variedade de indicações destacadas neste capítulo. Embora o PRF tenha
sido utilizado pela primeira vez para o tratamento de úlceras de difícil
cicatrização, permanece interessante salientar que o PRF também
demonstrou melhorar uma variedade de úlceras de perna e mão, utilizadas
para defeitos de tecido mole facial, manguito rotador crônico. lacerações,
perfuração de tímpano traumático agudo, ortopedia, lesões de tendão,
manejo da osteoartrite de joelho, colecistectomia, laparoscópica, cirurgia
plástica, rítides superficiais, cicatrizes de acne, reparo de prolapso vaginal,
reparo de fístula uretrocutânea e procedimentos de cirurgia lipostrutora.
Este capítulo fornece uma visão geral das muitas indicações de PRF para
regeneração estendida através de vários campos da medicina fora do campo
dental.

Destaques:

- PRF para regeneração de úlceras crônicas de perna;

- PRF como adjuvante da regeneração de condrócitos;
- PRF para regeneração de ligamentos e tendões;
- PRF na medicina ortopédica;
- PRF para melhor regeneração facial e dos tecidos moles.

14.1 Introdução:

Uma característica fundamental durante a regeneração dos tecidos é a

necessidade de uma fonte constante de suprimento sanguíneo suportada
pelo crescimento de uma rede vascular [1]. Embora a maioria dos andaimes
de engenharia de tecidos sejam avasculares por natureza, a fibrina rica em
plaquetas (PRF) foi introduzida pela primeira vez em 2001 com o potencial
de melhorar marcadamente a angiogênese através de seu acúmulo de
fatores de crescimento derivados especificamente do sangue autógeno [2].
Desde então, tem sido utilizado para uma variedade de procedimentos em
medicina e odontologia, devido à sua capacidade de promover a
angiogênese [1].
Igualmente importante durante os eventos que conduzem à
regeneração dos tecidos é a capacidade de uma ferida formar um coágulo
sanguíneo estável durante o processo de cicatrização. Tipicamente a
regeneração ocorre em uma cascata bem definida e bem ordenada de
eventos complexos em quatro fases sobrepostas, incluindo hemostasia,
inflamação, proliferação e remodelação [3–5]. Estes ocorrem através da
secreção de mediadores solúveis e sinais capazes de influenciar o retorno
das células progenitoras circulantes aos tecidos danificados [6]. As plaquetas
são células bem conhecidas que são responsáveis pela ativação e liberação
de biomoléculas importantes, incluindo fator de crescimento derivado de
plaquetas (PDGF), fator de crescimento transformador beta (TGF-beta),
fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e outras coagulações.
fatores, moléculas de adesão, citocinas / quimiocinas e fatores angiogênicos
[7]. Além disso, o PRF é composto por uma rede de fibrina conhecida por
melhorar a estabilidade do coágulo sanguíneo responsável pela regeneração
dos tecidos. Neste capítulo, descrevemos os usos do PRF na medicina (fora
da odontologia) para fornecer mais informações de que o PRF apoia a
regeneração de vários tecidos. Concentramo-nos brevemente em estudos in
vitro e in vivo e, em seguida, apresentamos as inúmeras indicações para as
quais a PRF tem sido utilizada para melhorar a regeneração de vários tecidos
na medicina clínica.
Demonstrou-se que o PRF afeta principalmente dois tipos de células:
células endoteliais e células progenitoras da linhagem mesenquimal. O
efeito da PRF tem sido mais comumente observado em fibroblastos através
de numerosos estudos [8-11]. O PRF estimula a proliferação de fibroblastos
dérmicos, bem como a produção de colágeno da matriz extracelular1, uma
resposta de moléculas pró-fibróticas para a cicatrização de tecidos
conjuntivos [8]. Foi ainda demonstrado que a PRF não apenas suporta a
atividade mitogênica dos fibroblastos, mas também atua para aumentar a
sobrevivência e migração das células, favorecendo uma regeneração mais
rápida dos tecidos moles [9, 10].
Similarmente, o PRF promove a angiogênese demonstrando um efeito
marcado nas células endoteliais. Primeiro foi demonstrado que o PRF induz
a proliferação de células endoteliais via a via de ativação da proteína quinase
regulada por sinal extracelular [12]. Além disso, o PRF induz a liberação local
de VEGF dentro de seu arcabouço de fibrina; um fator de crescimento
conhecido responsável por induzir a angiogênese [12]. Ainda é interessante
ressaltar que também foi mostrado que a PRF diminui a taxa de infecção,
conforme destacado nos capítulos anteriores. Bayer et al. foi um dos
primeiros a investigar as atividades anti-inflamatórias e antimicrobianas da
PRF em queratinócitos humanos [13]. Sua equipe de pesquisa descobriu que
o PRF levou a um aumento na expressão de hBD-2, um gene conhecido
responsável pela sua atividade antimicrobiana necessária para o tratamento
de feridas crônicas [13]. Pesquisas futuras investigando ainda mais essas vias
fornecerão muito mais suporte para os efeitos benéficos da PRF na
cicatrização de tecidos moles e revelarão o mecanismo de ação que leva a
seus efeitos antibacterianos.
14.3 Evidência de que o PRF melhora a cicatrização /
regeneração de feridas do tecido mole in vivo:

Vários estudos mostraram agora que o PRF induz a regeneração dos

tecidos moles em vários modelos animais no campo da medicina. Estes
incluem principalmente estudos que se concentraram em suas capacidades
de cicatrização de feridas durante a regeneração da pele, mas também
foram estendidos para cirurgia plástica e reconstrutiva, reparo uretral e
remodelação / regeneração ventricular do miocárdio.
Mais notavelmente, o PRF demonstrou aumentar a angiogênese e a
regeneração dos tecidos moles in vivo. Roy et al. foi um dos primeiros a
mostrar que após 14 dias de cicatrização em um modelo de excisão
isquêmica porcina (defeitos circulares de 8mm), o PRF levou a melhorias na
cicatrização de feridas quando comparado a uma matriz de colágeno (Figura
14.1) [12]. Outros pesquisadores também encontraram descobertas
similares investigando a regeneração do tecido dorsal em vários modelos
animais [14-16]. O PRF também demonstrou promover a regeneração da
glândula parótida após a irradiação [17] e aumentou a formação de colágeno
tipo 1 em retalhos com espessura total e parcial durante procedimentos de
enxerto de pele em um modelo suíno [18].
Figura 14.1 Tratamento da ferida isquêmica porcina com PRF. Imagens
digitais representativas de feridas excisionais tratadas ou não com PRFM nos
dias 0 e 4 pós-ferimento. Adaptado de Roy et al. 2011 [12].

Pesquisas mais recentes investigaram o uso de PRF em combinação com

tecido adiposo para enxerto de gordura no auricular [19]. Este adjuvante
terapêutico mostrou histologicamente que o PRF poderia aumentar a
densidade microvascular às 4 semanas e melhorou as taxas de reabsorção
dos tecidos implantados às 24 semanas [19]. Os resultados deste estudo
apoiam o conceito de que o PRF facilita a angiogênese quando combinado
com o tecido adiposo com uma estratégia clinicamente traduzível para
aumento de partes moles e reconstrução do ouvido ou outros defeitos que
exijam enxerto de tecido adiposo.
Por fim, uma área de pesquisa limitada a animais até o momento tem sido a
efetividade do PRF para o reparo da isquemia miocárdica e remodelação
ventricular do coração. Em dois estudos, foi demonstrado que a combinação
de PRF com células-tronco mesenquimais derivadas de tecido adiposo
poderia ser utilizada para preservar a função ventricular esquerda em um
modelo de rato que induziu isquemia miocárdica regional por ligadura da
artéria coronária esquerda [20]. Além disso, em um segundo estudo, células-
tronco mesenquimais derivadas de tecido adiposo foram implantadas em
andaimes de PRF para investigar sua capacidade de promover a angiogênese
em tecidos cardíacos [21]. Verificou-se que essa combinação preservava a
função cardíaca quando comparada aos controles (Figura 14.2) [21]. Embora
esses resultados ainda sejam preliminares, pesquisas em andamento
utilizando o PRF para o tratamento de vários defeitos importantes do
coração podem levar a grandes avanços no campo da medicina.
Figura 14.2 Aspectos macroscópicos das bolsas das bochechas de hamsters
injetados com 5-fluorouracil. O grupo controle (A-C), o grupo fibrina (D-F) e
o grupo PRF (G-I) são mostrados. Observe a cicatrização significativamente
mais rápida da ferida associada ao grupo PRF. Fonte: Horii et al. 2014 [16].
Reproduzido com permissão da Elsevier.

Em resumo, a pesquisa em animais agora demonstrou de forma

convincente que a PRF pode promover a cicatrização de feridas em tecidos
moles em vários modelos animais de cicatrização de feridas e esses
relatórios mostram que isso se deve principalmente a um aumento da
angiogênese em locais defeituosos.

14.4 Estudos clínicos avaliando o uso de PRF em medicina:

Muitos estudos clínicos mostraram agora que o PRF é capaz de

promover a cicatrização de feridas no campo da medicina. Recentemente
nosso grupo mostrou em uma revisão sistemática que o PRF foi capaz de
promover a regeneração dos tecidos moles em 20 diferentes indicações
clínicas; 7 do campo dental, enquanto os outros 13 derivaram
especificamente do campo médico [22]. Como destacado ao longo deste
livro, o PRF tem sido utilizado com sucesso em odontologia e na região
maxilofacial para o tratamento de órbitas de extração [23-26], recessões
gengivais [27-29], fechamento de feridas palatais [30–32], reparo de
neoplasias potencialmente malignas [33], regeneração de defeitos
periodontais [34], tecidos gengivais hiperplásicos [35], entre outras
indicações em cirurgia oral e periodontologia [36]. Na medicina geral, o PRF
também tem sido utilizado para uma variedade de tratamentos, incluindo
úlceras de perna e mão difíceis de cicatrizar [37-42], defeitos faciais de
tecidos moles [43], colecistectomia laparoscópica [44], dobras nasolabiais
profundas, volume regiões fraccionadas da face média, rítides superficiais,
cicatrizes de acne [45], indução de colagenase dérmica [46], reparação de
prolapso vaginal [47], reparação de fístula uretracutânea [48, 49],
procedimentos de cirurgia liposestrutural [50] 51] e perfurações traumáticas
agudas do tímpano [52]. No total, 27 dos 31 estudos (87%) investigados a
partir desta revisão sistemática relataram ter um resultado positivo quando
PRF foi combinado com procedimentos regenerativos padrão para tecidos
moles [22]. Especificamente, o restante deste capítulo enfoca o uso de PRF
para cinco indicações clínicas, incluindo 1) regeneração de úlceras crônicas
de perna, 2) regeneração de condrócitos, 3) regeneração de ligamentos e
tendões, 4) regeneração médica ortopédica e 5) regeneração da pele.
14.5 PRF para regeneração de úlceras crônicas de perna:

Conforme expresso no primeiro capítulo deste livro, o PRF foi utilizado

pela primeira vez para o tratamento de úlceras difíceis de curar no início dos
anos 2000. Para úlceras nas pernas difíceis de curar, tornou-se do
conhecimento geral que a infecção não era causada apenas por patógenos
bacterianos, mas também secundária à falta de irrigação sanguínea,
limitando assim a entrada nas células imunes do hospedeiro para combater
a infecção. Como tal, o uso de PRF foi estudado pela primeira vez para o
tratamento desses pacientes para ajudar a suportar a nova angiogênese
sanguínea, trazendo células imunológicas tanto dos arcabouços de PRF
quanto de células imunes do hospedeiro através de um aumento na
angiogênese tecidual, para combater a infecção. (Figura 14.3). Essa
estratégia já foi adotada em muitas publicações e esse campo de pesquisa
continuou a florescer. Ainda é interessante observar até que ponto o corpo
humano pode curar-se em modas inteiramente autógenas, usando
estruturas de PRF naturalmente derivadas para o tratamento dessas úlceras
de difícil cura de várias etiologias.
Fig. 14.3 Ilustração do estudo IVIS e achados anatômicos e patológicos no
dia 42 após a indução do IAM (n = 8). A. Avaliações de series de imagens
vivas (IVIS) após infarto agudo do miocárdio (IAM). B. Os achados
anatômicos mostraram a área da seção transversal do coração no músculo
papilar (setas azuis) entre os quatro grupos. O tamanho da câmara do
ventrículo esquerdo (VE) foi maior no grupo IAM, menor no grupo controle
simulado e notavelmente maior no IAM + fibrina rica em plaquetas (PRF) do
que no AMI + PRF + células-tronco mesenquimais derivadas do tecido
adiposo (ADMSC); Reciprocamente, o tamanho do infarto mostrou um
padrão adequado de tamanho da câmara VE. As setas pretas indicaram
tecido de suporte de PRF no grupo AMI + PRF e grupo de suporte de ADMS
com enxerto de ADMS (AMI + PRF + ADMSC) (enxerto ADMSC modificado),
enquanto o A seta verde mostra a espessura da parede na área do infarto.
Barras de escala nos cantos inferiores direitos representam 5 mm. C. vs.
outros grupos com símbolos diferentes (*, †, ‡, §), p <0,001. Análise
estatística usando ANOVA unidirecional, seguido pelo teste post hoc de
comparação múltipla de Bonferroni. Símbolos (*, †, ‡, §)

14.6 PRF para regeneração de cartilagem (joelho):

Uma área de pesquisa que está crescendo em popularidade tem sido o

uso de derivados de plaquetas para a regeneração da cartilagem. A
cartilagem é um dos tecidos mais avasculares encontrados no corpo humano
e, portanto, tem um potencial extremamente baixo de regeneração. Deste
ponto de vista, faz sentido lógico introduzir o fluxo sanguíneo através de
derivados de plaquetas para cartilagem defeituosa / danificada. Este
conceito tem sido utilizado para uma variedade de procedimentos em
medicina, bem como medicina esportiva, onde o plasma rico em plaquetas
(PRP) tem sido utilizado para a regeneração do joelho para uma ampla gama
de pacientes, incluindo atletas profissionais [53-57]. A introdução mais
recente de um PRF injetável que não utiliza anticoagulantes adicionais
(como PRP) e inclui o potencial para formar um coágulo de fibrina vários
minutos após a injeção tem sido um método proposto para regenerar ainda
mais a cartilagem, particularmente no joelho (Figuras 14.4 e 14.5). A
capacidade de o i-PRF formar um coágulo de fibrina teoricamente atuaria
para melhorar ainda mais a regeneração, fornecendo uma rede / espaço de
fibrina capaz de diminuir a dor sentida do contato osso-a-osso comumente
relatado em pacientes com osteoartrite. Mais pesquisas neste campo são
proeminentes.
Figura 14.4 Vários casos de osteoartrite do joelho tratados com um injetável-
PRF (i-PRF). Observe a região de calcificação entre o joelho e o contato osso -
osso que pode ser regenerado com i-PRF. Caso realizado pelo Dr. Joseph
Choukroun.

Figura 14.5 Regeneração da osteoartrite do joelho com um injetável-PRF (i-

PRF). Observe a região de calcificação entre o joelho e a comunicação e o
contato osso-osso que pode ser regenerado com i-PRF. Caso realizado pelo
Dr. Joseph Choukroun.
14,7 PRF para a regeneração de ligamentos e tendões:

De forma semelhante, os concentrados de plaquetas também têm sido

muito utilizados para o reparo de ligamentos e tendões, como os manguitos
rotadores encontrados no ombro e várias formas de tendinopatia [58-61].
Esses estudos utilizaram o PRP como adjuvante da terapia convencional para
melhorar o fluxo sanguíneo e a regeneração desses defeitos. Portanto, com
o desenvolvimento do injetável-PRF, é teoricamente hipotetizado que o i-
PRF também pode substituir terapias convencionais utilizando o PRP sem
necessitar do uso de aditivos, incluindo anticoagulantes, inibidores
conhecidos da cicatrização de feridas. Pesquisas futuras neste campo
também são eminentemente necessárias.

14.8 PRF em medicina ortopédica:

Recentemente, o PRF também tem sido utilizado em medicina

ortopédica para o reparo de grandes defeitos ósseos. Embora esse campo
seja muito cedo em suas tentativas de caracterizar o benefício potencial da
utilização de PRF para tais cirurgias, ele permanece uma área de pesquisa
futura que pode proporcionar períodos de cura superiores e mais curtos
para os principais defeitos ósseos / quadris, favorecendo a angiogênese e a
cicatrização de feridas. A Figura 14.6 ilustra um caso ortopédico tratado
com PRF.
Fig. 14.6 Uso de PRF em conjunto no campo da medicina ortopédica para a
regeneração de tecidos moles e duros. Através da introdução de fatores de
crescimento capazes de estimular a angiogênese e a formação de novos
vasos sanguíneos, o uso de PRF pode alcançar a regeneração de vários
tecidos em muitos campos da medicina.

14,9 PRF para regeneração da pele:

Por último e brevemente mencionado no capítulo anterior, uma série

de pesquisas está atualmente investigando o uso de PRF para a regeneração
facial / dos tecidos moles. Apesar de seu uso comum em odontologia
estética facial, novas pesquisas poderiam se beneficiar do potencial
regenerativo da PRF para o rejuvenescimento dos tecidos moles após a
remoção médica de vários tipos de câncer de pele, como carcinomas
basocelulares e outros defeitos de tecidos moles que requerem cura.
Embora este campo de pesquisa seja extremamente prematuro, certamente
representa uma área de pesquisas futuras que merecem uma investigação
mais aprofundada.
14.10 Discussão e perspectivas futuras:

Este capítulo foi incluído neste livro para destacar os muitos outros usos
de PRF para procedimentos regenerativos em medicina fora do campo
dental. Estes incluem vários usos em cirurgia reconstrutiva, cirurgia plástica
e dermatologia. Uma das vantagens do PRF é que ele pode ser utilizado e
testado de maneira segura e eficiente para fornecer doses supra fisiológicas
de fatores de crescimento autólogos para os tecidos hospedeiros, sem
temer uma reação de corpo estranho ou rejeição tecidual. Embora o uso do
PRP tenha sido amplamente utilizado devido à sua composição líquida, ainda
é interessante determinar quais indicações clínicas o i-PRF pode ser utilizado
como um material substituto do PRP sem a necessidade de utilizar
anticoagulantes encontrados no PRP [58,62 –65]. É óbvio que ainda há mais
pesquisas para caracterizar ainda mais o potencial regenerativo do i-PRF em
comparação com o PRP para a variedade de procedimentos regenerativos
propostos neste capítulo. Pesquisas futuras estão em andamento.
Duas vantagens principais da utilização de PRF para regeneração de
defeitos encontrados na área médica são sua capacidade de fornecer
leucócitos (células imunes do hospedeiro capazes de combater infecções e
controlar a inflamação), bem como a capacidade de uma rede de fibrina agir
para apoiar a regeneração tecidual e limitar contato ósseo / osso em
defeitos limitadores do espaço, como osteoartrite ou distúrbios da
articulação temporomandibular. Além disso, feridas crônicas não curativas
são um desafio médico significativo e constante que resulta em amputação
e a patogênese de feridas que não cicatrizam, exigindo novas opções de
tratamento para melhorar os desfechos clínicos. Uma vantagem principal do
PRF em relação ao PRP é o fato de que ele contém leucócitos que combatem
a infecção, bem como sua capacidade de liberar concentrações
significativamente maiores de fatores de crescimento ao longo de um
período de 10 dias [66].
Outra área de pesquisa que permanece em andamento é determinar se a
resistência, rigidez ou tenacidade dos arcabouços de PRF devem ser
modificados através de protocolos de centrifugação para as diferentes
indicações clínicas propostas neste capítulo. Por exemplo, deve uma
membrana de PRF ser diferente para a regeneração de um tendão versus a
de cartilagem ou osso? Permanece de interesse para caracterizar melhor os
arcabouços de PRF para futuras pesquisas em vários campos da medicina e
para várias aplicações biomédicas. Especialistas em vários campos da
medicina precisam se reunir com mais frequência para discutir protocolos,
o que pode levar a mais melhorias clínicas.
Embora se espere que a próxima onda de pesquisas aborde de maneira
mais sistemática o uso de PRF para a variedade de ensaios clínicos
randomizados controlados sobre o efetivo da PRF na medicina, os relatórios
deste capítulo destacam numerosos relatórios clínicos que investigaram sua
eficácia. Futuros ensaios clínicos randomizados são necessários.

REFERÊNCIAS:
15 Pesquisa Futura com Fibrina Rica em Plaquetas
Richard J. Miron e Joseph Choukroun

ABSTRACT:

Um campo em constante evolução exigindo muita pesquisa foi dedicado

ao uso de fibrina rica em plaquetas (PRF) em odontologia regenerativa. Ao
longo da última meia década, o número de publicações listadas no Medline
aumentou exponencialmente e espera-se que esta tendência continue. Nos
estágios iniciais de seu uso, foram feitas tentativas para determinar onde e
como o PRF poderia ser utilizado em vários procedimentos em
periodontologia, cirurgia oral e implantodontia. Mais recentemente,
indicações específicas foram recomendadas, conforme descrito neste livro.
Este capítulo final descreve os 10 campos de pesquisa de maior interesse no
futuro. Estes incluem a influência do hematócrito do sangue e das
velocidades de centrifugação nos arcabouços finais do PRF. Também inclui
o uso de PRF para vários novos procedimentos em odontologia, incluindo
sua investigação para tratamentos da osteonecrose da mandíbula,
distúrbios da articulação temporomandibular e regeneração da polpa. Por
fim, a influência de se os leucócitos ou a fibrina desempenham um papel
mais proeminente nos arcabouços de PRF é discutida como possíveis
caminhos para pesquisas futuras.

Destaques:

- O efeito das velocidades de hematócrito / centrifugação no tamanho,

densidade e contagem de células PRF;
- Regeneração ou reparo durante a regeneração periodontal,
- PRF para distúrbios da articulação temporomandibular;
- PRF e osteonecrose;
- FRF e biologia de leucócitos / fibrina;
- PRF e regeneração óssea / osteoindução.

15,1 PRF e velocidades de centrifugação:

Conforme destacado nos Capítulos 2 e 3, a influência da velocidade de

centrifugação tem mostrado afetar o número de leucócitos, o comprimento
do esqueleto e a densidade da rede de fibrina. Além disso, velocidades
menores de aproximadamente 60 G (700 RPM) por apenas 3 minutos
mostraram produzir um PRF líquido que pode ser utilizado como um
biomaterial injetável (i-PRF). Apesar desses achados, o conceito de
centrifugação de baixa velocidade é muito precoce em seu uso e os
relatórios clínicos que investigam sua capacidade de melhorar ainda mais a
cicatrização de feridas são limitados. No entanto, agora foi confirmado que
a menor velocidade de centrifugação leva a um maior número de leucócitos
mais uniformemente distribuído ao longo dos arcabouços de PRF [1] e
melhora ainda mais a liberação do fator de crescimento dessas matrizes [2].
Sabe-se também que, apesar de velocidades de centrifugação mais baixas
contendo mais células e maior libertação de fatores de crescimento, foi
demonstrado que uma velocidade de centrifugação mais elevada leva a
membranas de PRF mais compactas, mais compridas e densas, com menos
células. Apesar disso, permanece interessante salientar que, em algumas
indicações, pode ser vantajoso produzir uma membrana de PRF mais
compacta e mais longa para indicações como o reparo da membrana de
Schneider, enquanto velocidades mais baixas de centrifugação podem ser
vantajosas quando um número aumentado de leucócitos e liberação de
fator de crescimento pode ser necessária, como para o tratamento de
alvéolos de extração por intensão secundária e quando misturado com
biomateriais. Ao trazer o conceito de que diferentes velocidades de
centrifugação podem levar a diferenças em estruturas de PRF, abre-se a
possibilidade de que talvez nenhuma velocidade de centrifugação sirva para
todos os procedimentos odontológicos da mesma forma que um material de
enxertia óssea não é utilizado para todos os procedimentos de enxerto
ósseo.
Destaques

O efeito das velocidades de hematócrito / centrifugação no tamanho,

densidade e contagem de células PRF
Regeneração ou reparo durante a regeneração periodontal
PRF para distúrbios da articulação temporomandibular
FRP e osteonecrose
PRF e biologia de leucócitos / fibrina
FRP e regeneração óssea / osteoindução

15.2 Efeito da contagem de hematócrito nos coágulos de PRF:

Na mesma linha como "PRF e velocidades de centrifugação", uma

observação muito interessante recentemente, tem sido o efeito da
contagem de hematócrito em coágulos de PRF. Verificou-se especificamente
que a formação de PRF não depende apenas do método de preparação
centrífuga, mas também está relacionada com a composição das células do
sangue periférico. O mecanismo preciso pelo qual os coágulos de plaquetas
/ fibrina afetam a cicatrização de feridas e a formação óssea permanece
incerto. Muitos médicos já observaram que, ao utilizar a PRF durante a
prática clínica de rotina, diferenças drásticas na morfologia macroscópica da
PRF foram relatadas entre os pacientes. Um grupo na Holanda preparou
recentemente membranas de PRF utilizando diferentes protocolos de
centrifugação e, posteriormente, a composição de PRF foi analisada com
microscopia de luz e eletrônica de varredura. A fim de estudar o efeito da
composição das células sanguíneas na membrana PRF, um total de 93
pacientes foram incluídos no estudo.
Os autores relatam que uma diminuição na força G centrífuga, bem
como uma diminuição no tempo de centrifugação, resultaram em um
enorme aumento no rendimento de plaquetas na PRF. Além disso, verificou-
se que o aumento da força-G e o tempo de centrifugação foram associados
ao aumento do comprimento da membrana PRF. No entanto, e o mais
interessante, o comprimento da membrana correlacionou-se inversamente
com a hemoglobina, o hematócrito e a contagem de eritrócitos do paciente,
enquanto a contagem de leucócitos não estava associada ao comprimento
da membrana. Em conclusão, verificou-se que a preparação de membranas
de PRF é largamente dependente das condições de centrifugação e foi ainda
sugerido que os métodos tradicionais de preparação de PRF poderiam ser
melhorados. Esses autores apontam para o fato de que a composição da
membrana de PRF não depende apenas do método de centrifugação /
velocidade, mas também se correlaciona significativamente com a
composição do sangue do doador (Brouwards et al. 2016, resumo da
conferência).
Portanto, resta investigar como a contagem de hematócrito pode afetar
a composição da PRF e se protocolos específicos devem ser fornecidos para
pacientes com determinados valores de hematócrito. Pesquisas futuras
nesta área são proeminentemente necessárias. Além disso, alguns médicos
também relataram que a ingestão de gordura antes da coleta de sangue leva
a uma consistência “leitosa” dos coágulos de PRF (Figura 15.1). Portanto, é
provável que a ingestão de alimentos, a hora do dia e outros fatores, como
a contagem de hematócrito e / ou vários distúrbios sanguíneos, possam
afetar a arquitetura do coágulo da PRF, embora poucos estudos tenham sido
realizados sobre esses tópicos.
Fig. 15.1 PRF rosa obtido após um ciclo de centrifugação com um paciente
que acabara de consumir uma dieta gordurosa rica em quilomícrons uma
hora antes da cirurgia. Os coágulos podem ser observados de forma
totalmente diferente, formulados com uma consistência leitosa. Cortesia do
Dr. Michael Zidile.

15.3 A influência do PRF no tratamento da osteonecrose da

mandíbula:

A osteonecrose da mandíbula é um grande desafio clínico encontrado,

em que os tecidos ósseos com vascularização limitada resultam em
exposição óssea comumente associada à alta terapia de radiação ou ao uso
de bifosfonatos. Curiosamente, o uso de PRF foi mostrado para melhorar a
formação de novos vasos sanguíneos e angiogênese para defeitos nos
tecidos. Recentemente, alguns relatos de casos ou séries de casos
investigaram o uso de PRF para o manejo da osteonecrose da mandíbula [3–
11]. O caso clínico apresentado na Figura 15.2 demonstrou um paciente
típico com ONJ necessitando de intervenção cirúrgica. Devido à diminuição
da vascularização dos tecidos defeituosos causada pela ONJ, a PRF foi
investigada como uma potencial modalidade de intervenção cirúrgica.
Embora o objetivo desses estudos seja avaliar a viabilidade do uso de PRF
para o tratamento da osteonecrose da mandíbula relacionada a bifosfonatos
/ radiação, a eficácia não pode ser totalmente avaliada pela maioria desses
desenhos de estudos, e ensaios clínicos prospectivos randomizados ainda
são necessários. Futuros estudos que investiguem seu uso em ensaios
clínicos randomizados são necessários para caracterizar ainda mais seu
pleno potencial benéfico.

Figura 15.2 Fotografias clínicas e radiográficas da área afetada. (A) Vista

intraoral inicial mostrando o osso necrótico exposto e ulceração pronunciada
da mucosa sobre a área edêntula mandibular posterior direita causada por
BRONJ. (B) O sequestro era óbvio na área edêntula mandibular posterior
direita mostrada em uma tomografia panorâmica inicial. (C) O sequestro foi
removido por sequestrectomia cirúrgica e saucerização. (D) Aplicação clínica
de PRF como único material de enxertia em lesão óssea. (E) Fotografia clínica
da lesão com cobertura de PRF após 10 dias. (F) A radiografia panorâmica
pós-operatória revelou densos tecidos semelhantes a ossos sobre a área
edêntula mandibular posterior direita, 10 meses após a cirurgia. BRONJ =
osteonecrose da mandíbula relacionada a bisfosfonatos; PRF = fibrina rica
em plaquetas. Fonte: Tsai et al. 2016 [11]. Reproduzido com permissão da
Elsevier.

15.4 Fibrina rica em plaquetas injetável como potencial terapia

para desordens da articulação temporomandibular:

Concentrados de plaquetas, incluindo principalmente plasma rico em

plaquetas (PRP), foram previamente investigados como uma modalidade
para distúrbios da ATM [12-20]. Em estudos comparativos com outras
opções de tratamento padrão disponíveis, como o ácido hialurônico (AH), o
PRP mostrou um desempenho melhor do que o HA no tratamento da
osteoartrite da ATM [12]. Durante o acompanhamento a longo prazo, foram
observadas melhorias na redução da dor e aumento da distância inter-
incisal. Portanto, e à luz desses achados, fica claro que o tratamento da
osteoartrite da ATM pode, teoricamente, ser tratado também com um PRF
injetável. As vantagens desta técnica são que o i-PRF não contém nenhum
anticoagulante adicional, como os encontrados no PRP e, portanto, a
cicatrização destes tecidos deve (pelo menos teoricamente) ser superior.
Além disso, como o i-PRF forma um coágulo de fibrina logo após a
injeção, ele fornece o benefício potencial de formar uma camada superficial
de fibrina dentro do espaço interdiscal da cartilagem, onde a osteoartrite e
o contato osso-a-osso podem ser a origem do distúrbio. 15.3). Pesquisas
futuras nessa área são, consequentemente, necessárias para obter as
vantagens benéficas com muitos estudos clínicos randomizados futuros
necessários antes de recomendar este procedimento para a prática clínica
de rotina.

Fig. 15.3 Demonstração clínica do i-PRF sendo injetado na articulação

temporo-mandibular (ATM). Caso realizado pelo Dr. Joseph Choukroun.

15.5 Potencial de uso de fibrina rica em plaquetas para

regeneração de polpa:
Teoricamente, a regeneração de polpa requer um agente capaz de 1)
induzir a revascularização do tecido danificado / necrótico, 2) combater a
infecção bacteriana e 3) secretar uma ampla gama de fatores de crescimento
capazes de induzir proliferação e diferenciação celular da polpa. Nesse
contexto, o PRF apresenta um forte potencial em todas essas categorias. Um
estudo in vitro precoce, utilizando PRF como um potencial agente para
regeneração de polpa, concluiu que o PRF estimula a proliferação e
diferenciação de células encontradas na polpa dentária [21]. De fato, foram
observados aumentos significativos nos níveis de osteoprotegrinas e
fosfatase alcalina, essenciais para a biomineralização, sugerindo que a PRF
pode promover a dentina reparativa em polpas danificadas [21]. Dois
estudos de caso clínicos posteriores relatam que após a remoção da polpa
necrótica em dois incisivos centrais permanentes traumatizados, a PRF
poderia ser adicionada ao nível da junção cemento-esmalte e restaurada de
maneira convencional [22, 23]. Em ambos os casos, os dentes responderam
positivamente a testes elétricos, testes a frio e fechamento apical completo,
como visualizado radiograficamente após 15 meses (Figura 15.4, 15.5 e 15.6)
[22, 23]. Embora esses resultados também sejam extremamente
preliminares, esses estudos de caso demonstram, em teoria, o potencial da
PRF, no entanto, tais estudos são a) difíceis de realizar eticamente e b)
requerem um número maior de pacientes para melhor determinar sua
eficácia.
Fig.15.4 (a) Três camadas formadas após a centrifugação: plasma pobre em
plaquetas no topo, fibrina rica em plaquetas na camada média e baixa dos
glóbulos vermelhos (RBCs). (b) Pinças estéreis inseridas no tubo para
recuperar suavemente o coágulo de fibrina. c) coágulo de fibrina rico em
plaquetas. (d) membrana de fibrina rica em plaquetas. Fonte: Keswani &
Pandey 2013 [22]. Reproduzido com permissão de John Wiley & Sons.
Fig. 15.5 Fibrina rica em plaquetas colocada no espaço do canal radicular do
dente. Fonte: Keswani & Pandey 2013 [22]. Reproduzido com permissão de
John Wiley & Sons.
Fig. 15.6 (a) Radiografia periapical intra-oral pré-operatória mostrando
amplo canal radicular com ápice aberto no dente incisivo central superior.
(b) No seguimento de 7 meses, o dente mostra uma espessura visivelmente
aumentada do canal radicular. (c) Aos 12 meses de acompanhamento, com
o dente mostrando o desenvolvimento radicular continuado (d) No
seguimento de 15 meses, o dente mostra fechamento apical com arquitetura
perirradicular normal. * Incisivo central superior direito (seta vermelha).
Fonte: Keswani & Pandey 2013 [22]. Reproduzido com permissão de John
Wiley & Sons.
Recentemente, uma revisão sistemática realizada por Lolata et al.
(2016) foi conduzida investigando os efeitos dos concentrados de plaquetas
na regeneração / revitalização de polpa de polpas necróticas [24]. Apenas
três estudos paralelos randomizados e uma série de casos de boca dividida
foram incluídos (61 dentes necróticos imaturos tratados em 56 pacientes
com um seguimento médio variando entre 12 e 18 meses). Todos os estudos
utilizaram PRP com um usando PRF. A cicatrização periapical e fechamento
apical foram encontrados para ser melhorada nos grupos tratados usando
PRP, embora sem significância estatística foi alcançada (P = 0,08 e P = 0,06,
respectivamente). Esses autores relatam que os resultados foram
provavelmente devido ao tamanho limitado da amostra [24]. Os autores
concluem ainda que, apesar da potencial eficácia do PRP ou PRF na
promoção do desenvolvimento radicular de dentes imaturos necróticos,
existem poucas evidências sobre este assunto. Pesquisas futuras são,
portanto, necessárias.

15.6 Fibrina rica em plaquetas e regeneração periodontal:

A verdadeira regeneração periodontal é definida pela regeneração do

ligamento periodontal com a ligação das fibras de Sharpey que atravessam
o osso alveolar e o cemento. Como mencionado anteriormente no Capítulo
8, o PRF já foi utilizado em 11 ensaios clínicos randomizados que investigam
seu uso na regeneração de defeitos intraósseos periodontais [25-35].
Enquanto os estudos clínicos randomizados coletados demonstraram
que o uso de PRF leva a reparo periodontal estatisticamente superior,
demonstrando melhorias nas profundidades periodontais e ganhos clínicos
de inserção, nenhum achado histológico revelou até o momento se os
ganhos clínicos observados são simplesmente uma melhoria na aderência
do tecido conectivo ou pode ser caracterizada como verdadeira regeneração
periodontal. Pesquisas futuras são, portanto, necessárias para investigar
histologicamente os efeitos da PRF na regeneração de defeitos intraósseos
/ furcas em humanos.
15.7 Potencial uso de células-tronco derivadas do sangue:

É bem conhecido que o sangue contém uma abundância de tipos de

células, incluindo leucócitos, monócitos, plaquetas e, até certo ponto,
células-tronco progenitoras. Embora se saiba que os números de células
estaminais encontrados no sangue permanecem extremamente baixos
(certamente menos de 1% do total de células), continua a ser interessante
salientar que certos laboratórios estão focados em isolar estas células com
o objetivo de utilizá-las mais tarde. células especializadas, como
osteoblastos, fibroblastos ou condrócitos, para estratégias regenerativas
teciduais. Embora esta estratégia continue a ser uma potencial futura via
esperançosa, continua a ser interessante pesquisar mais sobre futuros
estudos de pesquisa sobre este tópico.

15.8 PRF: Regeneração por fatores de crescimento, leucócitos ou

fibrina?

Foi demonstrado que tanto os leucócitos quanto a fibrina afetam a

formação de novos ossos. O papel dos leucócitos atua não apenas na defesa
contra patógenos invasores, mas também atua localmente na homeostase
e regeneração tecidual de maneira positiva [36-38]. Além disso, foi
demonstrado que uma matriz de fibrina aumenta a diferenciação
osteogênica das células progenitoras e aumenta a expressão do fator de
crescimento endotelial vascular (VEGF) [39]. Apesar da faceta multifatorial
das matrises de PRF, ainda é interessante investigar qual componente da
PRF (células, fatores de crescimento versus estrutura de fibrina)
desempenha o maior papel em influenciar as propriedades de cicatrização
de feridas da PRF. Portanto, os pesquisadores estão interessados em
determinar cada um de seus papéis individuais na cicatrização de feridas
(potencial bloqueando certos fatores / células) para determinar a influência
de cada componente na regeneração dos tecidos.

15.9 PRF e suas propriedades de degradação:

Até agora, muito pouca pesquisa investigou as propriedades de

degradação das várias membranas de PRF. Embora seja sabido que o PRF
tipicamente tem uma taxa de degradação de 10 a 14 dias, alguns estudos
mostraram ainda que a cura de estruturas de PRF pode ser
significativamente prolongada caso o tratamento térmico seja utilizado
(como o uso de ferro). Um relato de falha na utilização de PRF para certos
procedimentos odontológicos, incluindo seu uso durante a regeneração
óssea guiada (GBR), tem sido seu rápido tempo de reabsorção.
Normalmente, as membranas de colágeno com tempo de reabsorção de 4 a
8 semanas têm sido recomendadas. Portanto, alguns pesquisadores
sugerem o uso de duas membranas de PRF simultaneamente em espessura
ou tentam modificar as propriedades das membranas de PRF por meio de
aquecimento ou outros procedimentos. Pouco se sabe que efeito essas
várias alterações ou camadas duplas as técnicas causarão a regeneração do
tecido, a liberação do fator de crescimento ou a sobrevivência /
comportamento da célula. Quando ajustes para protocolos padronizados
são modificados, pesquisas futuras também são necessárias.
15.10 PRF e Osteoindução:

Por último, existe um equívoco até o momento afirmando que o PRF é

osteoindutor. O PRF não é osteoindutor, como caracterizado pela
capacidade de um material induzir a formação óssea ectópica (Figura 15.7)
[40, 41]. No entanto, enquanto o PRF não é osteoindutivo, curiosamente
pode ser combinado com osteoblastos, por exemplo, e injetado
subcutaneamente e mostrar sinais de formação óssea ectópica
(osteoindução) [42]. Em combinação com a baixa evidência de que os
procedimentos regenerativos ósseos guiados por PRF induzem, resta ainda
ser caracterizada exatamente como o PRF influencia a regeneração óssea e
se certos ciclos de centrifugação podem ser modificados para melhorar os
resultados anteriores. Pesquisas futuras ainda são necessárias para
investigar o conceito de centrifugação de baixa velocidade.
Fig. 15.7 Coloração de pedreiro demonstrando a formação óssea ectópica
(azul) de um material de enxerto ósseo (branco) quando implantado no
músculo de cães beagle aos 60 dias. Resta investigar sob quais situações o i-
PRF pode ajudar a promover a formação óssea ectópica. Adaptado de Miron
et al. 2016 [41].

REFERÊNCIAS:
Índice

adipócitos
avançado-PRF (A-PRF)

A-PRF + versus
com base no LSCC
comportamento celular em resposta a
L-PRF versus
PRF avançado mais (A-PRF +)

versus A-PRF
com base no LSCC
comportamento celular em resposta a
insights clínicos de

procedimentos estéticos
aloenxertos
aloplastos
Sociedade Americana de Cirurgia Plástica
fatores angiogênicos, plaquetas
anticoagulantes. Veja inibidores da cicatrização de feridas
A-PRF. Veja avançado-PRF
A-PRF +. Veja PRF avançado mais
técnicas de aumento
osso autógeno
autoenxertos

B
Bio-Gide
biomateriais

na engenharia de tecidos baseados em células

células endoteliais e
em GBR
regeneração óssea guiada e
regeneração tecidual guiada e
células mesenquimais e
engenharia de tecidos e

Bio-Oss
biotensegridade
sangue

componentes
fatores de crescimento em
EGF
IGFs
PDGFs
TGF-β1
VEGF

BMP-2. Veja proteína morfogenética óssea

BMPs. Veja proteínas morfogenéticas ósseas
materiais de enxerto ósseo
classificação de

durante o GBR
PRF
para regeneração periodontal
para elevação do assoalho do seio
para regeneração de defeitos intrabônicos periodontais
microscopia eletrônica de varredura de

Proteína morfogenética óssea 2 (BMP-2)

proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs)
qualidade óssea, estabilidade primária
regeneração óssea (GBR)
Botox
trombina bovina
ptose testa
lacuna bucal

caderinas
Abordagem Caldwell-Luc, altura óssea em maxila atrófica posterior
modelo canino
CBCT. Veja tomografia computadorizada de feixe cônico
junções célula-célula
condrócitos
coágulo, PRF
tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT)
citocinas

dentro do PRF

aloenxerto ósseo liofilizado desmineralizado (DFDBA)

procedimentos odontológicos
odontologia (regenerativa), FRP em

materiais de enxerto ósseo, classificação de

gerenciamento de soquete de extração
regeneração óssea guiada
outros aspectos e medicina
regeneração periodontal
procedimentos de elevação dos seios
cobertura da raiz do tecido mole
tecidos moles ao redor de implantes, regeneração de

injeções de preenchimento dérmico

rolos derma
desmossomas
DFDBA. Veja aloenxerto ósseo liofilizado desmineralizado
fator de diferenciação-5, crescimento e
Danos no DNA

ECM. Veja matriz extracelular

EGF Veja fator de crescimento epidérmico
EMD. Veja derivado de matriz de esmalte
derivado de matriz de esmalte (EMD)
células endoteliais
fator de crescimento epidérmico (EGF)
matriz extra-celular (ECM)

estética facial e rejuvenescimento

acupuntura
terapias convencionais
aparência cosmética
características de
Visão geral
procedimento de realce facial
FASTP. Veja promoção de tecido mole assistida por fibrina
FDBA. Veja aloenxerto ósseo liofilizado
FGF-2. Veja o fator de crescimento do fibroblasto
fibrina

plasma rico em plaquetas e

rede tridimensional

promoção do tecido mole assistida por fibrina (FASTP)

biotensegridade
técnica cirúrgica

incisão
descontaminação de raízes
preparação de raiz
sutura
embalagem de volume
volume

fibrinogênio
andaime de fibrina
fator de crescimento de fibroblastos 2 (FGF-2)
fibro-condução
reação de corpo estranho
aloenxerto ósseo liofilizado (FDBA)
congelamento / osso fresco congelado
reparo de defeito de furca, PRF para

GBR. Veja regeneração óssea guiada

fatores de crescimento

em sangue
para membranas, proteínas ricas em plasma como

plaquetas
lançamento de

i-PRF versus PRP

L-PRF versus A-PRF versus A-PRF +
PRP versus PRF

GTR Veja regeneração tecidual guiada

regeneração óssea guiada (GBR)

biomateriais em
materiais de enxerto ósseo durante
pesquisa futura
nova formação óssea durante
membranas de PTFE não reabsorvíveis e
opções de
visão geral de
PRF

como membrana de barreira

com materiais de enxerto ósseo em
abordagens cirúrgicas usando PRF com
membranas reabsorvíveis sintéticas e
malha de titânio e

regeneração tecidual guiada (GTR)

membranas de barreira para

membranas para
princípio da

Hemorragia
fase hemostática da cicatrização de feridas
I

IGFs. Veja os fatores de crescimento da insulina

fase de inflamação, de cicatrização de feridas
artéria infra orbital (IOA)
inibidores da cicatrização de feridas
PRF injetável (i-PRF)

comportamento celular em resposta a

insights clínicos de
Desenvolvimento baseado em LSCC
no manejo da dor
PRP versus
para rejuvenescimento da pele

fatores de crescimento de insulina (IGFs)

reparação de defeitos de interóssea, PRF para
IOA. Veja artéria infra orbital
i-PRF. Veja PRF injetável

L
terapia com laser
artéria nasal lateral
"Linhas de riso"
terapias menos invasivas
fibrina rica em plaquetas de leucócitos (L-PRF)

versus A-PRF
versus A-PRF +
comportamento celular em resposta a

leucócitos

em defesa imune
no processo de regeneração
na cicatrização de feridas

procedimento de aumento labial

lábios
líquido injetável-PRF (i-PRF)

caneta derma
rolo derma

conceito de centrifugação a baixa velocidade (LSCC)

A-PRF baseado em
desenvolvimento de i-PRF
para preparação de PRF sólido

L-PRF. Veja fibrina rica em plaquetas de leucócitos

LSCC. Veja o conceito de centrifugação de baixa velocidade

fase de maturação da cicatrização de feridas

seio maxilar
elevação do assoalho do seio maxilar (MSFE)
considerações anatômicas
desenvolvimento embriológico
membrana de revestimento
dimensão do seio maxilar
septos do seio
vascularização
princípios biológicos
os resultados clínicos
complicações cirúrgicas e pós-cirúrgicas
infecções agudas / crônicas
hemorragia
migração de implante
Perfuração da membrana de Schneiderian
via abordagem de parede lateral
PRF, procedimentos com

para fechamento da janela lateral de acesso maxilar

perspectiva futura
para reparação de membranas Schneiderianas
como único material de enxerto
técnicas cirúrgicas
células-tronco mesenquimais (MSCs)
tratamento mesoterápico
microporos
MSCs. Veja células-tronco mesenquimais
MSFE. Veja elevação do assoalho do seio maxilar
tratamento de recessões muco-gengivais, FRP para
FASTP, técnica cirúrgica
promoção de fibro

biotensegridade
volume
procedimentos periodontais de plástico

paresia muscular
fraqueza muscular

dobras nasolabiais
neocolagênese
acetilcolina neurotransmissor
granulócitos neutrófilos
membranas de PTFE não reabsorvíveis

osseodensificação
osseointegração
osteoblastos
osteonecrose
condensação óssea de osteótomo
local de osteotomia

PRF em, uso de

sub-preparação de

PDGFs. Veja fatores de crescimento derivados de plaquetas

Tópicos PDO
defeitos peri-implantares, tratamento PRF de
Doença periodontal
cirurgia plástica periodontal, em odontologia
regeneração periodontal, PRF para

membranas de barreira, papel de

agentes biológicos / fatores de crescimento
materiais de enxerto ósseo, papel de
pesquisa futura

periodonto
proteínas ricas em plasma, para fatores de crescimento de membranas
fatores de crescimento derivados de plaquetas (PDGFs)
fibrina rica em plaquetas (PRF)
vantagens de
versus A-PRF
agente biológico autólogo para regeneração periodontal
regeneração de cartilagem
célula
atividade
componentes de
tipos em
úlceras crônicas da perna
avaliação de estudos clínicos
coágulo
componentes de
citocinas dentro
propriedades de degradação
desenvolvimento de
efeitos
na regeneração de defeitos de furca
na regeneração de defeitos intraósseos
na cobertura da raiz de recessões gengivais
primeiro caso tratado com
para gerenciamento de soquetes de extração
materiais de enxerto ósseo, classificação de
membrana de barreira de colágeno, análise SEM
mudanças dimensionais
pesquisas futuras sobre
colocação de implantes em soquetes de extração frescos
infecções, prevenção de
dor pós-operatória, prevenção de
técnicas de preservação de rebordo
técnicas de enxerto de encaixe
pesquisa futura
GBR com. Veja também regeneração óssea guiada (GBR)
leucócitos
ligamentos e tendões
baixas forças de centrifugação e
L-PRF versus A-PRF
Síndrome de Lyell tratada com
matrizes
Procedimentos MSFE com
para fechamento da janela lateral de acesso maxilar
perspectiva futura
para reparação de membranas Schneiderianas
como único material de enxerto
matriz de fibrina natural e suas propriedades biológicas em
medicina ortopédica
e osseointegração
osteoindução
na preparação de osteotomia
defeitos peri-implantares, tratamento de
para regeneração periodontal
membranas de barreira, papel de
agentes biológicos / fatores de crescimento
materiais de enxerto ósseo, papel de
pesquisa futura
sobre o comportamento do periósteo
tratamento de feridas isquêmicas porcinas
e estabilidade primária na má qualidade óssea
versus PRP
para liberação do fator de crescimento
em odontologia regenerativa
gerenciamento de soquete de extração
regeneração óssea guiada
outros aspectos e medicina
regeneração periodontal
regeneração de tecidos moles ao redor de implantes
procedimentos de elevação dos seios
cobertura da raiz do tecido mole
na medicina regenerativa
para reparo de defeito de furca
para reparo de defeito intrabônico
andaimes
regeneração da pele
e cicatrização de tecidos moles em implantes
velocidades
terapia para desordens da articulação temporomandibular
para tratamento de recessões muco-gengivais
FASTP, técnica cirúrgica
promoção de fibro
procedimentos periodontais de plástico
usar para

regeneração periodontal
regeneração de polpa
células-tronco
variantes

fator de crescimento rico em plaquetas (PRGF)

plasma rico em plaquetas (PRP)
comportamento celular em resposta a
desenvolvimento de
desvantagens de
e fibrina
meta de
i-PRF versus
contra PRF

para liberação do fator de crescimento

plaquetas
fatores angiogênicos
vida média de
concentrados

primeira geração
história de fibrina rica em plaquetas (PRF)
segunda geração
fatores de crescimento
no processo de regeneração
doses supra fisiológicas de

membranas de politetrafluoretileno (PTFE)

artéria alveolar superior posterior (PSAA)
PRF. Veja a fibrina rica em plaquetas
PRGF: Fator de crescimento endotelial vascular
fase de proliferação, de cicatrização de feridas
PRP. Veja plasma rico em plaquetas
PSAA. Ver artéria alveolar superior posterior

RCF. Veja a força relevante de centrifugação

odontologia regenerativa, FRP em

gerenciamento de soquete de extração

regeneração óssea guiada
outros aspectos e medicina
regeneração periodontal
procedimentos de elevação dos seios
cobertura da raiz do tecido mole
tecidos moles ao redor de implantes, regeneração de

força de centrifugação relevante (RCF)

Membrana Schneideriana
perfuração
reparação de

As fibras de Sharpey
septos do seio
pele, camadas de
“Linhas sorridentes”
cicatrização de tecidos moles em implantes, PRF e
procedimento de realce facial procurado
células-tronco, na cicatrização de feridas
estrato basal
estrato granuloso
estrato lucidum
stratus corneum
membranas reabsorvíveis sintéticas

disfunção da articulação temporomandibular (ATM)

TGF-beta. Veja o fator de crescimento transformador beta

TGF-β1. Veja o fator de crescimento transformador beta-1
rede de matriz de fibrina tridimensional
engenharia de tecidos

biomateriais e
fatores adequados para

malha de titânio
Osteoartrite da ATM
soquetes de extração de dente, PRF para

pesquisas futuras sobre

gestão
materiais de enxerto ósseo, classificação de
membrana de barreira de colágeno, análise SEM
colocação de implantes em soquetes de extração frescos
alterações dimensionais pós-extração
técnicas de preservação de rebordo
técnicas de enxerto de encaixe
utilização

modelo canino
estudo humano
infecções pós-operatórias, prevenção de
dor pós-operatória, prevenção de

preservação do cume
enxerto de soquete

fator de crescimento transformador beta (TGF-beta)

Procedimento “Facelift Vampire”

fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)
VEGF. Veja fator de crescimento endotelial vascular
Acesso à Técnica Subperiosteal da Incisão Vestibular (VISTA)
VISTA. Ver acesso à técnica Subperiosteal da incisão vestibular

W
cicatrização de feridas

fatores angiogênicos em
membranas de barreira para
materiais de enxerto ósseo para
EGF em
fatores de crescimento, papéis
IGFs em
inibidores de
leucócitos em
em meados dos anos 90
MSCs em
PDGFs em
fases de

hemostasia
inflamação
maturação
proliferação
remodelação

células-tronco em
TGF-β1 em
VEGF em
x

xenoenxertos