1.1. Principios y objetivos de la salud mental comunitaria ‘Manuel Desviat, Ana Moreno ‘Cuando un programa de prevencin primaria se ocupa de un individuo, lo ve como repre- sentante de un grupo y su tratamiento esté determinado no solo por las necesidades de la persona en cuestén, sino pricipaimente por su relacén con el problema comunitario que representa y con los recursos asequbles para enfrentario. LOS ORIGENES La salud mental comunitaria surge en los afios sesenta del siglo XX en los EEUU, en los tiempos det new deal de la administra: cin Kennedy, cuando este pais promueve cambios en la sanidad y en la atencién social, asumiendo en la atencién psiquié- trica los principios desinstitucionalizado- res iniciados en Europa tras la Segunda Guerra Mundial. Podemos fijar dos hechos inaugurales para la psiquiatria comunite- ria 0 preventiva: El programa presentado a la Camara de Representantes, por John Kennedy en 1963, en la Community Mental Health Centers Act que proponia la crea- cién a escala nacional de “servicios para la prevencién o diagnéstico de la enferme- dad mental, para la asistencia y el trata- rmiento de los enfermos mentales y para la rehabiltacion de esas personas”, y la pu- blicacién del libro de Gerald Caplan, Prin- cipios de Psiquiatria Preventiva en 1966, ue establece las bases conceptuales del nuevo modelo de atencién. La salud piibl- a, la integracién de los diferentes niveles de atencién, el trabajo en el territorio, la continuidad de cuidados, constituyen la base de un modelo que, con algunas ca- racteristicas diferenciales, va a designar el modelo de asistencia de los procesos que constituyen lo que hoy llamamos Reforma Psiquiatrica, desde la psiquiatria del sector francesa a la reestructuracién psiquiatrica en América Latina. Reforma psiquidtrica, y modelo comunitario, cuyos principios y objetivos se inscriben en el movimiento de Gerald Caplan transformaciones sociales, en el proceso de reordenacién de las politicas sociales y econémicas iniciadas tras la Segunda Guerra Mundial, cuando se busca comba- tir las desigualdades sociales y, por tanto, la legitimacién de los gobiernos a través de la mejora de las prestaciones piblicas. Hay un cuando, la fuerza renovadora de los movimientos sociales en los afios sesenta y el auge de las nuevas orientaciones de la salud piiblica: la llamada Nueva Salud Publica, con su énfasis en la prevencidr y el desarrollo de la Atencién Primaria. La Organizacién Mundial de la Salud incita a un cambio de estrategia: la responsabili- dad de la sanidad publica ya no es solo la reparacién del dafio o el control de las epidemias, sino hacerse cargo del cuida do de la salud de la poblacion, de la de- manda que acude y de la que no acude. La medicina se piensa como rama de la salud publica; la psiquiatria como parte de fa salud mental. Hay un cuando y en la asis- tencia psiquiétrica un por qué: poderosas razones técnicas, la ineficacia, el fracaso como instrumento terapéutico del hospital psiquiatrico, del manicomio, y una razn ética, la necesaria restitucién de la digni- dad y sus derechos como personas a los pacientes mentales*, La psiquiatria comunitaria supone un modelo de salud piblica que trasciende la mera asistencia clinica, centrada en el enfermo como asiento individual de pato- logia, para proyectarse en la comunidad tratando de producir cambios positivos en22 Manuel Desviet, Ana Moreno sus instituciones: colegios, empresas, aso- ciaciones ciudadanas, y en la comunidad misma, a fin de modificar los factores que predisponen a la enfermedad y posibilitar mas bienestar o al menos la informacién necesaria para una vida mas saludable, Se pretende la prevencién y promocién de la salud integrada con la prevencién secunda- ria y la rehabilitacién. Conlleva una discrimi- nacion positiva que prioriza los grupos de riesgo y la atencién al paciente grave y al paciente psicético crénico, sin abandonar por ello al resto de los pacientes, desde fa atencién a esos sintomas minimos per- sistentes, patologias del existir, a los tras- tornos de la personalidad. Una estrategia que, ademas de reorientar la sanidad del primer mundo, puede facilitar el desarrollo de los sistemas sanitarios de los paises en Vias de desarrollo y de baja renta, superan- do los sistemas de salud benéficos o de Seguros sociales sin el coste elevado de la medicina basada en los grandes complejos hospitalarios y las prestaciones médicas individualizadas. La salud mental comunite- ria estructura una nueva organizacion de los servicios que va a suponer el paso del servicio de psiquiatria a los servicios de salud mental y tres grandes desplazamien- tos: del sujeto enfermo a la comunidad, del hospital a los centros comunitarios, y del Psiquiatra al equipo; desplazamientos que frastocan, como indica Hochman’, tres poderes: del beneficio terapéutico, del es- pacio terapéutico y del poder terapéutico. La estrategia de intervencién se trasla- da del sujeto enfermo a toda la poblacién. Encuentro con la comunidad, que como muy bien dice Isaac Levav', va a plantear a necesidad de desarrollar nuevas tareas, desde el diagnéstico comunitario a la pre- vencién y a la rehabilitacién. Incorporando nuevas nociones como poblacién en ries- 0, grupos wuinerables e intervencién en crisis, y precisando de nuevas herramien- tas y habilidades de gestién social. La me- dicina comunitaria va mas alla de la morbi- lidad conocida: esa parte visible y pequefia de la morbilidad y la vulnerabilidad. La res- ponsabilidad de la sanidad piblica ya no es sélo la reparacién del daffo, la “curacién’, sino hacerse cargo del cuidado sanitario de la poblacién. De la demanda que acude y de la que no accede. Importan los casos ue prevalecen, no s6lo los que se “curan’. Se busca la integracién de los tres niveles clésicos de atencién, en un proyecto tera- péutico tinico. Anivel organizativo, fa creacién de ser- vicios fuera de los hospitales, y la cons- titucién de redes que engloban a estos dispositivos y a los hospitalarios, termina acuiiando la denominacién de Servicios de Salud Mental, io que va a suponer algo mas que un simple cambio de nombre, como bien dice Benedetto Saraceno’, pues sign- fica una nueva formulacién de las politicas asistenciales y el paso del abordaje biomé- dico al abordaje bio-médico-sociel, con un mayor pluralidad y horizontalidad de los equipos; al tiempo que lleva al reconoc- miento de la importancia de la funcién de la comunidad, no séio como usuaria, sino como una parte mas del proceso terapéu- tico. Una reordenacién del espacio tera- péutico que supone fa necesidad de crear redes complejas con recursos formales e informales, que garanticen la continuidad de cuidados. La continuidad en la asis- tencia constituye un elemento clave de la atencién comunitaria, en tanto en cuanto los cuidados que suelen precisar las per- sonas con problemas mentales graves y persistentes se desgranan no solo en los dispositivos propios de la red de salud mental, que pueden y deben ser bastantes ~unidades hospitalarias, centros de salud mental, hospitales de dia, unidades de re- habilitacién, centros de dia, viviendas su- pervisadas, pisos protegidos, clubes, talle- res, empresas protegidas...-, sino también en recursos sanitarios, sociales, juciciales, vecinales... y en diferentes agencias o ad- ministraciones.Principios y objetivos de la salud mental comunitaria El modelo comunitario ‘Segiin J2 Organizacién Mundial de la Salud, “la atencién de salud mental se debe proporcionar mediante los servicios de salud general y en entornos comunitarios. Las grandes instituciones psiquidtricas centralizadas deben ser reemplazadas por otros servicios de salud mental mas apropiados”. E] modelo comunitario se acoge al principio de integrar los servicios de salud ‘mental en la atencién general de salud y en otros servicios externos al émbito de la salud (por ‘ejemplo, los de educacién, vivienda, empleo, justicia y bienestar social). E| modelo comunita- Fio, por consiguiente, requiere la participacién y el compromiso activos, no solo del personal sanitario y de los servicios de salud mental, sino también de los interesados directos y los pro- fesionales de otros sectores, incluidas las organizaciones de usuarios de los servicios de salud mental y sus familiares, los trabajadores sociales, la policia, los magistrados, jueces, y demas interesados. Mientras que la necesidad absoluta de los diversos servicios difiere enormemente centre los paises, las necesidades relativas (es decir, la proporcién de los diferentes servicios ‘como parte de la prestacion total de cuidados de salud mental) son generalmente las mismas. La combinacién éptima de los servicios de salud mental en los diferentes niveles de atencién, parte de los recursos informales, y hace hincapié en la atenci6n comunitaria, al tiempo que resta importancia a la atencién en centros de salud mental de larga estancia y destaca los. rnexos necesarios entre los diferentes niveles de los servicios ®”. 23 En el ambito de la planificacién, la aten- cién comunitaria supone la necesidad de una programacién flexible y pertinent pacientes cambian en los largos procesos que suponen con frecuencia los trastornos mentales, mientras que los proyectos tera- péuticos se mantienen, muchas veces, in- mutables; los pacientes cambian y exigen un amplio mend de acciones terapéuticas y de apoyo comunitario, que abarquen des- de la urgencia a la vivienda supervisada © el trabajo protegido. Las técnicas utili- zadas por un programa sanitario pueden haber demostrado su utilidad en un lugar, en un contexto, en unas personas, y hasta fen un momento de la enfermedad de estas personas y no en otras. Hace falta una ade- cuacién que suele suponer un cambio de orientaci6n de los servicios y, siempre, la puesta en comin de los distintos actores del hecho sanitario, de los distintos pode- res y espacios: del planificador, del gestor, de la comunidad donde se desarrolla el programa, y del propio usuario. Seria di- ficil entender este modelo de atencién sin el reconocimiento de los derechos de los pacientes, de su autonomia y su necesaria participacion en el proceso de atencion, ‘su necesaria contribucién para garantizar la adecuacién de los tratamientos en el proceso de planificacién y programacién. Surge el desarrollo de conceptos como empoderamiento (empowerment, resilien- cia y recuperacién (recovery). La psiquiatria comunitaria representa algo mas que un cambio de técnicas; im plica nuevas actitudes en el qué hacer co- fidiano de las profesiones sanitarias y, por Principios de la psiquiatria comunitaria ‘= Preocupacién no solo por “la curacién". Se concibe el acto terapéutico como una accién integradora de la promocién y prevencién primaria de la salud, la prevencion secundaria y la rehabilitacion. « La integracién de los cuidados en la atencién sanitaria, social y comunitaria. ‘= Consideracién de la calidad subjetiva de vida del enfermo y de las personas de su entorno {marco ético), de sus derechos y autonomia. Se asumen conceptos como empoderamiento, resiliencia y recuperacion.24 Manuel Desviet, Ana Moreno © La comunidad se organiza para la defensa de los derechos de los pacientes mentales (Ad- vocacy) * Integracién del saber popular (medicina tradicional, grupos de autoayuda...). ‘* Reconacimiento de la importancia de las actividades intersectoriales entre los diferentes proveedores de servicios: sociales, sanitarios, comunitarios, supuesto, una planificacién y ordenacién de los sistemas publicos que la posibilten. NIVELES DE ACTUACION a). Prevencién primaria (reduccién de la incidencia), conjunto de medidas, ines- pecificas (de contenido en salud mental en general) y especificas (programa ante un riesgo determinado: toxicomanias, por ejemplo), tendentes a prevenir el trastorno psiquico. La prevencién pri maria abarca el fomento de la salud, la educacién sanitaria, la psicoprofilaxis y {a intervencién en crisis. Exige el conoci- miento previo de la situaciGn sanitaria de la comunidad y, sobre todo, la deteccion y estudio de los grupos de alto riesgo. Un programa de prevencién primaria debe identificar las influencias perjudicia- les existentes en la zona de poblacién donde trabaja, las fuerzas ambientales: recursos naturales y respuestas popu- lares que sirven a los ciudadanos para combatirlas, y aquellas otras que inciden sobre este equilbrio, rompiéndolo a fa- vor de la patologia. b). La prevencién secundaria (reduccién de la prevalencia), o la deteccin precoz y el tratamiento reparador. Pero en Salud Pi- blica es preciso entender la prevencion secundaria como algo mas que el diag- néstico precoz y el tratamiento eficaz; se trata de aumentar la disponibilidad y adecuacién de los servicios para que éstos estén al alcance de toda la pobla- cién. Es decir: se debe partir de una lo- gistica de utilizaci6n dptima de recursos. La desigualdad existente entre unos cen- tros excelentemente dotados de medios técnicos y de personal, que pueden, sin embargo, atender a una poblacién mini- ma, y otros practicamente huérfanos de todo, se justifica como centros pilotos, experimentales, de investigacién, pero, por lo general, responde tan sdlo a las necesidades de los programadores y de los técnicos, cuando no son meros escaparates mas 0 menos lujosos y ficticios de una Administracién que vive de fa apariencia. En salud publica la im- portancia de cada curacién es relativa: depende del nimero de casos que pre- valecen. Lo que no significa descuidar al individuo: sin una respuesta eficaz al sujeto enfermo no existe credibilidad de trabajo alguno, sino una distribucion de los servicios para que puedan abarcar los diferentes niveles de actuacién y una distribucién del tiempo dedicado a cada tarea y a cada paciente individual en fun- cién de las necesidades del conjunto, no de las del técnico en salud mental o de un paciente determinado® ©). Prevencién terciaria: reduccién de las secuelas de la enfermedad o rehabilita- cidn y reinsercién social. Caplan sefiala cémo la medicina reparadora basada en el caso agudo y en fa pronta recu- peracién no se preocupé de la atencion alas secuelas de la enfermedad, espe- cialmente de evolucién crénica. En la asistencia psiquidtrica estaba el mani- comio, lugar de almacenamiento que afiadia el deterioro que provocaba a instituci6n total al deterioro provocado por la enfermedad. En los inicios de las * En 1961 Irving Gofman publica Asyums, un estudio sobre las instituciones totales (cérceles, cuarteles, ps quiatricos...) donde demostrara para siempre su me- cerismo de alienacion y deterioro sobre las personas internadas?Principios y objetivos de la salud mental comunitaria 25 reformas psiquiétricas, como veremos en otros capftulos, la desinstitucionali- zacién se encontré con la ausencia de técnicas eficaces para atender la croni- cidad psiquidtrica, tanto los “viejos" cré- nicos institucionalizados como ios “nue- vos” crénicos que se generaban sin la estancia manicomial. La rehabilitacion psicosocial surge ante estas carencias técnicas y asistenciales; e, inspirada en la rehabiltacién fisica, crea herramien- tas que van a permitir la recuperacién © adquisicidn de habilidades que hagan posible una vida lo mas normal, con la mejor calidad posible a pacientes con enfermedades mentales crénicas la cual ha ocasionado limitaciones o falta de habilidades para el desempefio de sus actividades sociales (discapacida- des) y consecuentemente desventajas (rminusvalias) en ese desempefio. EVALUACION DE LAS NECESIDADES Y RECURSOS En las iniciativas comunitarias, es preciso conocer, de una parte, la incidencia y pre- valencia’ de los trastornos y, de otra, los recursos sanitarios, de asistencia sociat y propios de la comunidad, para asegurar una adecuacién y una sinergia maxima, tan- to en los objetivos, como en los medios. La informacion de ‘personas signiicativas de la comunidad -expresién de neceside- des por miembros de esta o por lideres 0 agentes comunitariosy las investigaciones epidemiolégicas, permiten una primera eva- luacién de necesidades. E! estudio epide- miolégico sobre la incidencia y prevalencia puede realizarse a través de los registros hospitalarios, consultas ambulatorias, cen- tros privados, y encuestas de poblacisn. EI estudio del ambiente social y cultural de cada asentamiento urbano permite de- finir las categorias de mayor importancia para las Investigaciones epidemioldgicas. También los estudios sobre el terreno para perfeccionar las técnicas de observacisn, clasificacion y recuento de los trastornos mentales. Un diagnéstico comunitario que, como veremos en otro apartado de este ca pftulo, incluye el conocimiento de factores somiaticos (influencias prenatales y parane- tales, reacciones inmunolégicas, infeccio- nes ‘rubeola, sifiis congénita, carencias ali mentarias -retrasos mentales., radiactividad del ambiente, complicaciones del embarazo y parto, y los factores psicosociales: vivien- da, situacién laboral -inseguridad econdmi- ca, familiar, migracion, catastrofes, facto- tes étnicos y culturales "°. LA SALUD COMUNITARIA Y EL SISTEMA DE SALUD El modelo de atencién comunitario encuen- ‘tra su correspondencia en el Sistema Na- cional de Salud, como el hospital psiquia- trico o manicomio corresponde al Sistema Benéfico de Sanidad y la clinica de agudos y las consultas externas corresponden al Sistema de Seguros Sociales. Una aten- cin a la salud que exige una organizacién zonificada del sistema sanitario y universa- lidad y equidad, es decir: exige Servicios Publicos de Salud, un sistema que haga po- sible la determinacién de prioridades y la planificacién, la colaboracién con servicios sociales y otros servicios comunitarios, y el desarrollo de la atencién primaria de sa- lud®, No en vano la medicina comunitara, sus principios y objetivos, se inscriben en el movimiento de transformaciones sociales, en el proceso de reordenacién de las p cas sociales y econdémicas iniciadas tras la ll Guerra Mundial, cuando se busca comba- tir las desigualdades sociales y, por tanto, la legitimacién de los gobiernos a través de la mejora de las prestaciones piblicas, ‘como veremos en siguientes apartados de este capitulo, Tan solo insistir aqui en que no es posible una psiquiatria comunitaria en sistemas sanitarios privatizados, donde impera el lucro y la competencia entre ser- vicios, como no se puede hablar de reha- bilitacién psiquiatrica fuera del marco de la desinstitucionalizacién. Cuando se habla de unidades de rehabiltacién en hospitales26 ‘Manuel Desviat, Ana Moreno psiquidtricos, y no se refieren a programas transitorios en el proceso de cierre de esta institucidn, se estd hablando de otra cosa. No se puede rehabilitar ali donde se produ- ce cronicidad. VIGENCIA DE LA SALUD MENTAL COMUNITARIA® Hay, por tanto, un cuando y hay un cémo para que podamos hablar de salud mental ‘comunitaria. Un cuando y un cémo que de- ‘terminaron el origen y el desarrollo de la salud mental comunitaria en los diferentes paises, y que determinan hoy la vigencia y Jas tendencias futuras de este modelo; de esta forma de pensar y practicar la salud mental. La forma atender a los pacientes mas fragiles, mas incapacitados, es un indi- cador que mide la equidad de los sistemas sanitarios. Es por ello que el inicio de las reformas coincide en todos los paises con momentos de mayor sensibilidad social. No hay psiquiatria comunitaria sin ciertas condi- ciones; hay unas exigencias para que poda- mos hablar de psiquiatria, de salud mental ‘comunitaria, si entendemos la salud mental ‘comunitaria como algo mas que pasar con- sulta fuera de los hospitales psiquiatricos 0 de las unidades de psiquiatria de los hos- pitales generales; como algo mas que una atencién extra hospitalaria; y como algo mas que unos programas para grupos mar- ginales, experiencias piloto para poblacio- hes en riesgo, o una psiquiatria publica para BIBLIOGRAFIA COMENTADA pobres. La salud mental comunitaria exige unos servicios publicos en el horizonte del estado del bienestar y una participacién ciu- dadana que va més alla de la dptica del con- sumidor; una ciudadania responsable que incorpora valores democraticos y respon- sabilidad compartida; alejada, sin duda, no solo de las dictaduras sino también de las mayorias electorales artificiales, del desin- terés electoral y politico, que fundamentan ellamado “déficit democratico” que domina hoy en los paises desarroliados. RESUMEN La salud mental comunitaria, modelo asistencial de la reforma psiquidtrica, es una nueva estrategia y un nuevo modelo organizativo, asistencialy ‘eérico. Un nuevo modelo que integra una clinica donde se rompen las di- cotomias individual/social, biolégico/ psicoldgico, con un paradigma cienti- fico centrado en e! cuidado y la ciu- dadania. Una clinica ampliada, segtn {a expresidn de Jairo Goldberg, donde se articula un eje clinico con un eje politico! La psiquiatria comunitaria representa algo mas que un cambio de técnicas; implica nuevas actitudes en el quehacer cotidiano de les pro- fesiones sanitarias y, por supuesto, una planificacién y ordenacién de los sistemas piblicos que la posibilten, Caplan G. Principios de psiquiatria preventiva. Buenos Aires: Paidés; 1966. Texto inaugural de la psiquiatria comunitaria, Absolutamente imprescindible. Marcos del Cano AM, Topa Cantisano G. Salud mental comunitaria(editoras). Madrid: UNED; 2012. Libro de reciente aparicién producto de unos cursos de Experto de Desarrollo Protesional sobre Salud Mental Comunitaria (|) que vienen realizando desde hace afios la UNED en colaboracién con la Funda cién Beti Gizarteam, y el Instituto Foral de Bienestar Salud Mental de Alava. Recoge un amplio temario desde una aproximacién teérica a modelos de intervencin y aspectos éticos, sociales y juridicos de la salud mental. Goldberg D, Huxley P. Enfermedad mental en la comunidad. Madrid: Nieva; 1990. Un texto funde- mental para clarificar el papel de la salud mental en la red de salud piblica.Principos y objetivos de la salud mental comunitaria. a BIBLIOGRAFIA (Q) Caplan G. Principio de psiquiatra preventiva, Buenos Aires: Paldés; 1966 (2) Desviat M. La salud mental comunitaria. En: Marcos del Cano AM, Topa Cantisano G, editors. Selud ‘mental comunitaria Madrid: UNED; 2012. p. 13:6. (3) Hochman J. Pour une psychiarie communautaire. Pars: Du Seu, 1971 (4) Levav. Temas de salud mental en la comunidad. Washington DC: OPS/OMS; 1992. (6) Saraceno B. Libertando identidades. Rio de Janeiro: TeCord; 1999. {6} Fuki, Faydi, Drew N, Minoleti A. Organizacén de los servicios de salud mental E modelo comni- taro, I: Rodriguez JJ, editor. Salud mental en la comunidad. Westington: OPS; 2009, (7) OMS. El contexto de ia salud mental (conjunto de Guias sobre servicios y polticas de salud mental. Ginebra: OMS; 2005. (8) _Desviat M. Accin de salud mental en la comunidad. 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