Manvel Desuiat- Ana Herero Perea~ Asecczcun € Reciever & Salud mental an la comumdad. Perquiot 1.5.1. Del examen preliminar de la comunidad _ al diagnéstico comunitario (1) Jaime Gofin, Itzhak Levav, Jorge J. Rodriguez INTRODUCCION La implementacién de acciones de salud mental en la comunidad se favorece -tanto en la formulacion de sus contenidos como en la de sus estrategias- mediante la previa exploracién activa y detallada de sus carac- teristicas y necesidades, especialmente las de la salud. En efecto, a las acciones de exploracién de la comunidad y el andlisis de la informacién recogida le podran seguir intervenciones més racionales. Estas, prefe- riblemente, deberian estar enmarcadas en Programas, cuyo propdsito es dar respues- tas a las necesidades identificadas y, por consiguiente, favorecer a la comunidad en ‘su Conjunte Es obvio argiiir que por lo general nadie emprenderia una intervencién clinica signi- ficativa sin un diagnéstico previo, sea cual fuere su naturaleza. Niel profesional clinico lo haria ni el usuario lo admitirfa. Otro tan- to sucede en relacién a la intervencién en comunidad. Asi, el gqué hacer?, razon de ser del trabajador de salud mental (TSM), debe ser precedida por la pregunta gpor qué hacer? Es decir, cuales son las situa- ciones 0 condiciones en la comunidad que requieren acciones de promocién, preven- cin primaria, mantenimiento de la salud, recuperacién de ésta o rehabilitacién. Aun a riesgo de caer en la redundancia, la ac- cién diagnéstica permitira actuar racionat mente y justificard las erogaciones que se hicieren para modificar la situacién. Ambas le otorgan transparencia a las acciones de los programa de salud mental formulados. Por timo, esas acciones se comple mentan con la pregunta gcémo hacer? es decir, como realizar el diagnéstico come ritario. Asimismo, desde que se incorpo- rara la democratizacion al quehacer de la salud mental, es ahora un hecho aceptado, aunque raramente puesto en practica, que cabe hacer una pregunta adicional, {con quién hacer? Es decir, cual es el colectivo ‘que en colaboracién con los TSM habran de dar respuestas a las preguntas anteriores. LAS DOS ETAPAS DEL PROCESO DIAGNOSTICO En el proceso diagnéstico se reconacen dos etapas. La primera consiste en el llamado “examen preliminar de la comunidad”. Este es seguido por el “diagnéstico comunitario” propiamente dicho. La realizacién de ambas etapas permitird al trabajador de salud men- tal (TSM) identificar los determinantes so- ciales de ciertos trastornos psiquiatricos o de la conducta (por ejemplo, el desempleo, en el caso del alcoholismo); ja magnitud del trastorno en la comunidad (por medio de fas tasas de incidencia y/o prevalencia y/o dis- capacidad); y los factores que promueven la recuperacién o el mantenimiento del estado de salud (por ejemplo, solidez de las redes sociales). Pero antes de entrar de lleno en la ma- teria, cabe recordar que salud mental en la comunidad tiene dos acepciones comple- mentarias. Por un lado, y esta acepcién es la mas comin, se refiere a la provision de atencién en la comunidad, o simplemente, ala mera localizacién fisica del lugar donde se provee atencion. Es decir, por fuera de los muros del hospital mental y con carac- teristicas que la distinguen de éste en un conjunto de variables, tales como mayor accesibilidad y aceptacién por los usuarios, y muchas otras. La otra acepcién, de uso menos frecuente, salud mental comunitaria, tiene sus raices en los principios y concep- tos de la salud comunitaria. eta Cs ~2o58 Jaime Gofn, Itzhak Levav, Jorge J. Rodriguez ‘Adaptando la definicién propuesta por Gofin y Gofin', entendemos por salud men- tal comunitaria la expresién colectiva de la misma en los niveles individual y de grupos en una comunidad definida. La salud men- tal esta determinada por la interaccién de los factores personales, familiares, del am- biente socio-econdmico-cultural y fisico, asi como por los servicios de salud y de salud mental. A estos factores mas inmediatos se agrega la influencia de la sociedad en ge- neral, fa politica nacional y el impacto de la globalizacién. Por medio de este modelo se entiende la identificacién de un problema de salud men- tal cuyos determinantes (para este modelo, por lo general socio-econémico-culturales y ambientales) son abordados en su conjunto (en los niveles intra: e intersectoriales) para intentar moderarlos o eliminarlos y asi dis- minuir o neutralizar sus impactos adversos en a poblacion. A este modelo se agrega un com- ponente adicional y es que, frecuentemen- te, un problema de salud mental publica (sea que esté o no registrado por la Clast ficacién internacional de las Enfermedades - 10 Revisi6n 0 CIE-10) no se presenta ais- ladamente sino que se presenta de la mano con problemas de la salud piblica. Por ejemplo, los cambios demograficos que resultan en el envejecimiento de la pobla- cidn determinan, por un lado, un aumento de las tasas de prevalencia de las enfer- medades crénicas, donde la co-morbilidad es casi la regia (por ejemplo, trastornos cerebro-vasculares que coexisten con dé- ficits cognitivos), y por el otro, el aumento de problemas socio-sanitarios generados por la caida de los ingresos. Kark denomi- n6 “sindrome comunitario” a la agregacién de problemas de salud que obedecen a un determinante social ‘nico 0 a determinan- tes compartidos?. Precisamente, la aproxi- macién diagnéstica a la comunidad facilita la identificacién de cual/es es/son el/los determinante/s a imputar cuando se diag- nostica el problema de salud mental, Como se sefialara antes, la aproxima- cién diagnéstica permitiria identiicar la pre- sencia de los trastornos (‘las necesidades de salud") asi como los recursos (persona- les e institucionales) con que cuenta la co- munidad para hacer frente a sus problemas. Por ejemplo, la presencia en la comunidad de lideres respetados y la existencia de va- lores como la solidaridad con los grupos necesitados permitira que programas de sa- lud mental que se apoyan en la ciudadania, v.g., los de rehabiltacién, tengan mas visos de éxito en su implementacién que en una comunidad recelosa de sus lideres y don- de las relaciones intracomunitarias estén impregnadas de confictos. Igualmente, en una comunidad “desorganizada’ donde pue- de predominar la indiferencia o la retraccién social. A rive! institucional, la aproximacion diagnéstica propuesta en este capitulo per- mite identificar organizaciones que tienen la capacidad de ofrecer apoyo a las acciones de mantenimiento de la salud. Cabe también recordar una vez mas que las acciones de salud mental comunitaria se extienden a todo el espectro de la historia natural de la enfermedad, incluyendo el es- tado de salud, es decir a acciones que van desde la promocin de la salud a la rehabil- tacién psicosocial. En todas esas acciones el ambiente juega un papel crucial junto con los servicios y programas. ETAPAS EN EL PROCESO DE. INTERVEN- CION EN LA COMUNIDAD Las acciones de salud mental comuni- taria son de dos tipos: clinicas y especifi- camente comunitarias. Ambas - pero sobre todo las segundas — estén programadas de acuerdo con la secuencia siguiente? (véase el diagrama n°. 1) a) Definicién y caracterizacién de la comu- nidad. La “definicién de la comunidad” se refiere al grupo poblacional por el cual el servicio y/o el programa de salud mental comunitario son responsables. La defini ci6n puede referirse a una comunidad geo- graficamente definida 0 a los miembrosDel examen preliminar de la comunidad al diagnéstico comunitario (1) 59 Diagrama 1 Etapas en el desarrollo de programas de salud mental comunitaria : Detrickinyceraserascien dels comunites ‘sted mental Formutsciéndal popamade ‘ud mentelcomercods registrados en un servicio de salud o a los trabajadores de una fabrica o al alumnado de una institucién educativa. Cualesquiera sea la definicién, la atencion es dirigida a todos los miembros y no solo a los usua- ‘ios del servicio de la atencién curativa. La importancia de esta definicion es no solo de interés para el equipo (saber quienes y ‘cuantos son las personas que deben ser consideradas, asi como sus caracteristi- cas) sino también para la comunidad (por el interés natural que sus miembros tienen de saber quiénes son responsables de su atenci6n en salud). Esta etapa consiste en un primer reco- nocimiento de las necesidades de salud mental (o mejor, de salud en general) de la comunidad, en la exploracién de los recursos existentes para atenderlas y en [a identificacion de las caracteristicas demogréficas, econdmicas, sociales y culturales de la comunidad. La denomi- nacién de esta etapa como “preliminar”, implica que se trata de la fase inicial del reconocimiento de la comunidad, que serd luego seguido por el diagndstico co- munitario. Nuevamente, es en esta etapa cuando el equipo debe defini cual sera la poblacién por la cual asume responsabil- dad por la atencién en salud mental, des- de la promocién hasta la rehabiltacion, En esta etapa se recopilan los datos nacesarios y relevantes ya existentes y disponibles sobre la comunidad y se los analizan. Concomitantemente, el TSM puede comenzar a organizar el equipo de trabajo, a identiicar las necesidades de capacitacién de sus miembros y a rela- cionarse con la comunidad y con otros servicios 0 agentes comunitarios relevan- tes, con los cuales se configura el colec- tivo de salud mental involucrado. La definicién de la comunidad puede ser llevada a cabo por el equipo 0 por la organizacién de la cual el servicio es parte. En todo caso, la comunidad debe60 Jaime Gofin, Itzhak Levay, Jorge J. Rodriguez ser consultada, la cual establecera sus preferencias. En aquellos casos en que los servicios, de atencién dependen de fa existencia de un seguro de salud, una consideracién especial es tener en cuen- ta las personas no documentadas. En reas urbanas 0 suburbanas, la definicion debe tomar en cuenta la movilidad de la poblacién, asi como la presencia de las personas migrantes que pudieran estar fen condicién de residentes temporarios, documentadas 0 no. Este examen permite identiicar los pro- blemas de salud mental prevalentes en la comunidad, seguido por un proceso de priorizacion y determinacion de cual es el problema que merece ser explorado en mayor detalle, por medio del: b) Diagnéstico comunitario. En esta etapa se estudia la distribucién en la comuni- dad de un trastorno 0, mas genérica- mente, de un problema (seleccionado en el proceso de priorizacién) y sus facto- res determinantes. Su control total 0 par- fs el objetivo central del programa de intervencion. ¢) Plan de acciones o programa. Una formu- lacién acertada de la intervencién permi- tira lograr un maximo de impacto en las condiciones de la realidad (efectividad) con un minimo de coste (efciencia), ase- gurando que los mas necesitados sean privilegiados con los mayores beneficios del programa (equidad). d) Implementacién del programa. Esta es la etapa en que se busca y ejecuta la es- trategia més apropiada para poner en practica el programa, en colaboracién con la comunidad. La implementaci6n del programa comprende, entre otros, dos componentes centrales: por un lado las actividades de intervencién dirigidas al individuo, la familia y la comunidad, y por el otro el registro continuo de esas activi dades combinadas con la informacion so- bre el estado de salud de ia persona. El stro, frecuentemente omitido, permi- tira efectuar la vigilancia y su evaluacién. €) Vigilancia del estado de salud mental de la comunidad. Es el procedimiento por el ccual se lleva a cabo la observacién conti hua durante la implementacién del progra- ma, Esta accién permite la identificacion mas 0 menos rapida de los cambios de salud (positives 0 negativos), 0 de la es- tabilidad de la condicién, como resultado de la implementacién del programa o de otras causas inesperadas (vg., cambios determinados por un desastre natural le politica nacional). #) Evaluacion de la atencién prestada u otras acciones de salud. Los datos obtenidos en las acciones de vigilancia y evaluacién ofrecen al TSM y a la comunidad una apreciacién objetiva sobre el proceso y los resultados obtenidos por el programa. Ademés, ofrece la informacién necesaria para encarar el paso siguiente. g) Reexamen de la situacién de salud. Esta accién permitira ponderar el curso y resultados del programa en ejecucién, como base de decisiones para las accio- nes futuras y para efectuar racionaimen- te la seleccion de nuevas prioridades. Este proceso, en forma de espiral as- cendente, permite al TSM y a la comuni- dad cogestora ir superando en cada ciclo el estadio precedente. Aunque la expe- riencia muestra que el desarrollo sistem’- tico de este proceso es iti para el equipo de salud mental, debe entendérselo des- de una perspectiva de flexibilidad*. Esto implica, simplemente, que la experiencia del equipo de trabajo en el desarrollo de un programa puede requerir reconsiderar una etapa anterior de acciones ya imple- mentadas 0, también, que la intervencién a nivel individual y/o comunitario puede empezar aun antes que el diagndstico co- munitario haya sido completado. DEFINICION Y CARACTERIZACION DE LA COMUNIDAD En este proceso, los elementos claves y usos de la caracterizacion de la comunidad son detallados en el diagrama n°.2.Del examen preliminar de la comunidad al diagnéstico comunitario (1) 61 Diagrama No.2 Componentes y usos de la caracterizacién de la comunidad Identificacionde los recurs Cie En el Cuadro n° 1 se fistan las caracte- risticas de la comunidad que sera necesario considerar. Este listado no es exhaustivo sino que constituye una guia para el TSM, destinada a asistirio en el proceso de reco- leccién de datos. El listado deberd limitarse 0 extenderse de acuerdo a las realidades locales y a los recursos humanos disponi- bles. (Para un reconocimiento del estado del sistema de salud mental de una unidad geogrdfica amplia, véase el ESMOMS, un instrumento disefiado con ese propésito: http://www.who.int/mental_heatth/eviden- ce/WHO-AIMS/en/). Las fuentes de infor- macién que nutren este examen pueden ser publicaciones ya existentes, trabajos loca- les no publicados y notas del periodismo responsable. En aquellos servicios de se- lud en los cuales hay acceso a informacion electronica, el TSM puede obtener datos demogréficos y mapas que permitan una visualizacion rapida de las caracteristicas geograficas del distrito o area de su respon- sabilidad. A todo esto debe agregarse un re- conocimiento del campo por medio tanto de una observacién directa (‘deambular alerta por las calles de la comunidad”) como por encuentros con miembros claves de la co- munidad. eros Preys drome ane 1. Datos geogréficos ~ ecologia humana Es necesario que el TSM conozca tanto la situacién geogréfica de su comunidad asi ‘como del local o centro desde el cual debiera ‘operar. Las condiciones geograficas pueden estar afectando de una manera mas 0 menos directa el estado de salud mental de una po- blacién. Por ejemplo, la escasez de yodo pue- de generar un area bociégena, con el riesgo consecuente para el crecimiento y el desarro- fo fisico y mental normal de/ta niio/2é La ubicacién del local desde donde se programa y presta la atencidn es importante. ya que esta circunstancia tendra un impacto en el uso que la comunidad hard de la aten- ci6n que alli se preste. Su ubicacién en una zona de determinadas caracteristicas eco- némicas puede afectar el uso por parte de miembros de otra comunidad, que si bien puede ser vecina en cuanto a la distancia fisica, puede diferir en cuanto a sus caracte- risticas sociales y culturales. La distancia y accesibilidad en el medio urbano, y muy es- pecialmente en el rural, influira sobre la con- ducta de los usuarios potenciales, situacién que demanda, por consiguiente, soluciones apropiadas como el establecimiento de cli- nicas satéltes 0 periféricas (para el medio rural, lugares alejados o de dificil acceso).62 Jaime Gofn, Itzhak Levay, Jorge J. Rodriguez Cuadro N° 1 Informacién a obtenerse para caracterizar a la comunidad CARACTERISTICAS DE LA COMUNIDAD 1. Datos geogréficos — ecologia humana (tamafio, organizacion urbana, trensporte, areas de recreacién) 2. Datos sociodemogréficos —edad y género ~ composicién del hogar y de la familia —estado civil — grupos étnicos, racismo clase socio-econémica = nivel educacional —ocupacién, desempleo ~ religién/relighosidad = migracién ~marginalidad F ~ tipos de vivienda, condiciones, hacinamiento ~ nivel de violencia 3. Caracteristicas sociocuturales = organizacion de la comunidad —valores y creencias ~actitudes y conductas, ~redes sociales — servicios recre 4, Servicios en la comunidad ~ educacionales, de bienestar, de apoyo social comerciales ~ salud (personal, sanitarios, ambiente) 5. Datos sobre salud y enfermedad —estadisticas vitales ~mortalidad ~morbilidad ~ discapacidad ~ estlos de vida (adicciones) 6. Organizacion politica = caracteristicas ~lideres e instituciones 7. Recursos disponibles en la comunidad ~ Recursos oficiales y no ofciales = Recursos del sector salud y de fuera del sector salud ales, centros culturales, deportivos Es esencial que el TSM proyecte en un mapa el érea de responsabilidad del servi- cio y vias de transporte piiblico. El cuidado- so estudio del mapa le permitira tomar una decisién mas acertada con respecto a la mejor ubicacion del centro de atencidn (en el caso de considerarse su establecimiento inicial) 0, como se indicara con anterioridad, estimar el probable impacto en la accesibili- dad de los servicios. 2. Datos sociodemograficos La composicién sociodemografica de la co- munidad (vg, ndmeto de habitantes, edad, género, estado civil, educacién) sirve de indicador de las probables necesidades de salud al identiicar grupos de alto o menorDel examen preliminar de la comunidad al diagnéstico comunitario (1) 63 riesgo. Por otra parte, su representacién cuantitativa — los denominadores — permite calcular tasas de incidencia 0 de prevalen- cia, instrumento esencial en la aplicacién de la epidemiologia al trabajo comunitario, Ello podré permitir medir cambios y establecer comparaciones en el curso del tiempo y con programas de otras comunidades. a) Es recomendable que el TSM dibuje la pi ramide de la poblacién correspondiente ‘ya que su mera visualizacién le posibilita na répida identificacién de las necesida- des y el establecimiento consecuente, por ejemplo, de las prioridades en las ac- ciones y de capacitacién del personal. En el grafico 1 podemos ver las pirdmides de poblacién por grupos de edad y géne- ro de Espafia y Marruecos, que revelan dos estructuras demograficas muy dife- rentes. En Marruecos, como correspon- de a un pais en pleno auge poblacional, presenta una silueta piramidal casi per- fecta en la que destaca un elevado con- tingente de poblacién joven que apenas empieza a verse afectado por el recorte del nimero de nacimientos. También lla- ma la atencién la contraccién de los pet dafios en las edades intermedias (20-65 afios) especialmente entre los hombres, o que deja entrever la incidencia de la emigracion. Frente a ello, Espatia presen- ta una pirmide de forma acampanada que responde a un claro proceso de en- vejecimiento. En la pirdmide se observan ademés dos muescas: la que se produce en torno a los 60-64 afios, resultado de fa incidencia de la Guerra Civil y la dura postguerra, y la que se aprecia en la base de la pirdmide, producto del acen- tuado retroceso de la fecundidad prota- gorizado en las tltimas décadas. Los contrastes etarios de ambas poblaciones quedan ain mas claros si comparamos los respectivos porcentajes de poblacién por grandes grupos de edad que ponen de manifiesto que mientras en Espafia la proporcién de jévenes de 0 a 14 afios apena supone el 14% de la poblacién, en Marruecos supera el 31%, llegando el porcentaje de mayores de 65 afios en Espaiia (16,9%) casi a cuadruplicar al del pais vecino (5,5%). Ambas cifras provo- can un desequiliorio entre el colectivo de adultos que en Espafia se acerca al 69% de la poblacién, mientras en Marruecos se sitia en el 63,3%6. Grafico 1. Piramides de poblacién de Espafia y Marruecos en 2004 (%) t vemos t Estas representaciones gréficas nos hablan claramente de las peculiaridades del disefio de los programas a nivel nacio- nal, que es necesario completar a nivel de regién, y ain de barrio o distrito donde se trabaje. Y ain por grupos poblacionales no solo etarios; por ejemplo, en Espaia, interesa conocer las caracteristicas de los residentes extranjeros, en cuanto que suponen el 12% de la poblacién total en 2009, proviniendo de diferentes culturas (las predominantes de Rumania (14,2%), Marruecos (12,7%), Ecuador (7,4%), Reino Unido (6,7%) y Colombia (5,2%), con un64 Jaime Gofin, Itzhak Levay, Jorge J. Rodriguez répido crecimiento, y siendo un factor de rejuvenecimiento). b) Otro dato demografico a recoger es la composicién de los hogares y del niicleo familiar. Conviene recordar que los facto- res de riesgo psiquidtrico y de manteni- mmiento de salud mental varian de acuerdo con la estructura de la familia, Por ejem- plo, en varios paises de la Regin Euro- pea, se observa que mientras en algunas ciudades de los paises mediterréneos y de Europa central y oriental la proporcién de personas que viven solas es inferior a 20%, en otras ciudades de los paises nordicos la proporcién alcanza a mas del 50%*. Un hoger unipersonal implica dos situaciones polares: 0 que la persona que vive sola es suficientemente habil, y por lo tanto, el TSM se limitara a establecer un sistema de vigilancia 0, por el contra- rio, que la persona vive en una situacién de riesgo por la ausencia de un apoyo social répidamente accesible, lo que hace necesaria la vigilancia y, eventual mente, la intervencién. Asimismo un ho- gar unipersonal esta asociado con bajos niveles de calidad de vida?. Sin embargo estudios muestran que los sentimientos de soledad es un factor de riesgo mas ‘grave que el de vivir solo", Otra situacion de riesgo se presenta en aquellos hoga- res donde la madre es e! nico adulto presente durante largos periodos del afio en virtud de que los hombres trabajan en zonas distantes en su propio pais 0 en el extranjero, como ocurre, por ejemplo, en ciertos paises de la Region Europea. En estos casos la migracién es una causa de disrupcién del apoyo familiar con ef cconsiguiente impacto en la salud mental. ¢) El conocimiento del estado civil es de uti- lidad ya que el mantenimiento de la salud mental y el riesgo psiquiatico es diferen- te (Suicidios y trastornos afectivos, por ejemplo) de acuerdo con el estado me- rital: menor en los casados, y algo més elevado en los solteros por encima de la edad promedio de matrimonio en la co- munidad, en los viudos y, especialmente en las personas divorciadas™ @)EI rastreo constante de la distribucién sociodemografica de la poblacién es de suma importancia dada su relevan- cia en los estudios epidemiolégicos. Su determinacién por clase social y nivel de educacién son datos cardinales en este campo, En efecto, esté demostrado ‘que existe una relacién inversa entre clase social (medida habitualmente por educacién y/o ocupacién y/o residencia y/o ingresos) y salud mental. Por ejem- plo, miembros de la clase social media tienen mejor calidad de vida que la cla- se social baja. En cuanto a la morbilidad psiquidtrica y la morbilidad fisica, a me- dida que baja la clase social tanto masDel examen preliminar de la comunidad al diagnéstico comunitario (1) 65 alta es la prevalencia de los trastornos psiquidtricos (esquizotrenia, alcoholismo, farmacodependencia, personalidad at social, malestar psicol6gico inespectfico, y depresion mayor en las mujeres)", Asi- mismo, se ha establecido que la educa- cidn tiene un efecto significativo en las actitudes de la persona con un trastorno psiquiatrico: cuanto mas elevado el nivel de educacién de la persona afectada, mas préximas sus actitudes, creencia y practicas a las sustentadas por el TSM. Nuevamente, es necesario proyec- tar en el mapa, sombreando con distin- ta intensidad, las sub-zonas de riesgo dentro del area de responsabilidad. Se obtiene asi, a simple vista, las subzonas de mayor riesgo y de actitudes y prac- ticas comunitarias mas distantes 0 mas préximas a las del profesional. Por otra parte, la distribucién de los usuarios en el mapa permitira evaluar facilmente la relacion uso actual/necesidad potencial del servicio. La ocupacién de los miembros de la comunidad es otro importante dato a re- cogerse. Por una parte, puede sefilar la presencia de riesgos habitualmente asociados a determinadas ocupaciones. Por otto, cabe recordar que los procesos econémicos pueden afectar de manera desigual a los diferentes miembros dela comunidad. El desempleo configura un poderoso factor de riesgo para la pobla- cin que puede expresarse por ejemplo, en alcoholismo o desmoralizacion'* #. Estos datos pueden obtenerse en re- particiones estateles vinculadas con las Areas del trabajo y la economia y en los sindicatos En su defecto, la informacién puede obtenerse a través de encuestas; naturalmente esto acarrea una inversion de tiempo adicional y costos para el equ- po de salud mental. e) El efecto posible de la migracion en la salud mental de la poblacién ha sido de- mostrado; de ahi la importancia de cono- cer la existencia de grupos inmigrantes en la comunidad, particularmente si ellos constituyen grupos marginale. Ademas, hay grupos migrantes transitorios 0 re- cientes, que por su situacién precaria precisan recibir atencion especial. En algunas comunidades, la migracién esta- cional de los padres para efectuar tareas laborales en otras zonas deja en estado de riesgo a los hijos, especialmente cuan- do los nifios menores quedan al cuidado de un hermano o hermana de casi la mis- ma edad. Asimismo, la migracién es un factor de riesgo de la salud mental como resuitado de la falta de apoyo socia*, 4) El ausentismo y desercién escolar (datos que se pueden solcitar en el ministerio de ‘educacién), la delincuencia juvenil y adulta {informacién que puede ser provista por fa polcia 0 el ministerio de justicia) y la poblacién dependiente de la asistencia social, son datos de otros sectores, de importancia capital para el TSM para de- terminar grupos de alto riesgo. g)Las condiciones y el tipo de vivienda constituyen una informacion que debe también requerirse y consignarse en el mapa sugerido antes. Estas variables tienen un impacto diferencial en las con- diciones de salud en general, y pueden constituir un factor asociado con el es- trés crénico!”. La razén, nimero de personas: espacio disponible indicaré e! nivel de hacinamiento. Esta informacion se obtiene en las municipalidades o en la administracion central de las comunida- des autonomas. El TSM debe obtener in- formacién sobre nuevos residentes en el area para identificar cambios de vivienda ‘que pueden también tener efectos psico- sociales y por ende en la salud mental de personas mayores. h) La religion (0 el grado de religiosidad) es otro dato social de interés tanto por su presencia como por su pérdida 0 ausen- cia. La répida secularizacién de la pobla- ién, debido a un acelerado cambio social, constituye un factor de riesgo en la salud mental, en cuanto la comunidad no ha66 Jaime Gofin, Itzhak Levay, Jorge J. Rodriguez legado a constituir un cuerpo de valores alternos o grupo de pertenencia, amén de pautas sancionadas de conducta. i) En algunas cofnunidades, el reconocimien- to de la constitucién étnica, es imprescin- ible por cuanto frecuentemente exoresa otras variables, como la clase social o la migracion, Recuérdese también el efecto manifiesto 0 encubierto de esta situacién sobre la salud mental de grupos étnicos, mas 0 menos abiertamente discrimina- dos. Es importante recordar que los gru- pos &tnicos poseen creencias y practicas sobre la enfermedad mental y disponen de recursos autéctonos para proporcionarle solucién a muchos de esos problemas. 3. Datos sociocutturales Es necesario identificar las caracteristicas de la comunidad en cuanto a su grado de organizacién/desorganizacion, dado que ambos estan correlacionados, respecti vamente, con las tasas de prevalencia de bienestar o de los trastornos psiquiatricos y de la conducta, tal como la violencia comu- nitaria y doméstica. De igual importancia lo constituye determinar la existencia o ausen- cia de redes sociales de apoyo y la homo- geneidad o heterogeneidad de ios grupos sociales, por su efecto desigual en la salud mental, especialmente durante estados de discontinuidad o cambio. Esta informacion puede obtenerse directamente de los lide- res comunitarios 0 en las reparticiones oft- ciales de trabajo y asistencia social. Una accién de caracter prioritario que le corresponde llevar a cabo a los servicios de ‘salud mental es identificar en la comunidad a las personas que estén excluidas como resultado de una historia de trastorno men- tal severo. Tal como se ha definido, estos miembros de la comunidad no participan (por ejemplo, por discriminacién) de las oportunidades que ofrece la comunidad, en cuanto a la produccién, consumo, derechos de ciudadania, o interaccién social. La formulaci6n de acciones tendientes a reducir la exclusion asi como el empode- ramiento de los excluidos nace de la infor- macién generada mediante el acopio de los datos del ejercicio diagnéstico. Este preci sa identificar tanto el nimero de personas afectadas como los factores responsables de la exclusién, a fin de modificarios a tra- vés de acciones intersectoriales. El TSM deberé explorar cudles son los valores, creencias, actitudes y definiciones de salud y enfermedad tanto de los miem- bros de la comunidad como de sus lideres formales e informales, incluyendo pautas culturales, por ejemplo, el uso del castigo corporal en la disciplina de los nifios, Por ejemplo, en la aplicacién de un pro- grama dirigido al. control del alcoholismo, éste no sera reconocido como problema prioritario cuando en una comunidad el pa- tron de alto consumo corresponde a una norma establecida, Los habitos de beber alcohol que existen en una comunidad pue- den ser reconocidos de varias maneras; entre otras por el numero de despachos de bebidas y por los patrones culturales de ingesta. Esta informacion puede recabarse por inspeccién directa, por intermedi de in- formantes claves (ideres, por ejemplo), por publicaciones y documentos especializados ¢, incluso, a través de notas periodisticas si estuvieren documentadas. 4, Datos de salud y enfermedad El anélisis de la demanda asistencial es esencial pero no suficiente, dado que ex- presa solamente las necesidades de la po- blacion que consulta (el “pico del iceberg’). Es necesario, por lo tanto, recurrir también a otras fuentes de informacién relativa a la poblacién en estudio o a otras poblaciones que son similares en su perfil demografico y socio-econémicos y cuyos datos pueden ser igualmente ites. a) EI TSM debe estudiar la informacién vinculada a las tasas y caracteristicas de la mortalidad en la comunidad. Esta informacién puede reflear patologias de origen psiquiatrico y psicosocial como ciosis alcohdlica, suicidio, homicidio,Del examen preliminar de la comunidad al diagndstico comunitario (1) 67 accidentes, SIDA, enfermedades cere- brovasculares y avitaminosis. La cuanti- ficaci6n de la mortalidad (en este caso, relacionada con componentes psicoso- ciales/psicopatolégicos) puede hacerse por tasas, por proporciGn del total de las muertes, y por afios potenciales de vida perdidos. Estas medidas no sélo sirven para el establecimiento de prioridades sino como linea de base para la eventual evaluacion del programa. Asimismo, las causas de muertes reflejan el estado ge- neral de salud de la comunidad. Esta informacién se obtiene en los servicios de epidemiologia, centrales © locales. Aunque las tasas no corres- pondan exactamente a la definicién de la comunidad decidida por el TSM, ellas pueden extrapolarse y utilizarse como aproximaciones estimativas. b) El conocimiento de la morbilidad general, basado tanto en estudios epidemiolégi- cos que revelan las tasas de incidencia y prevalencia en la poblacion general y datos hospitalarios y de clinicas del area de responsabilidad, expresién de la de- manda satisfecha, resulta de interés por ‘su posible asociacién con trastornos emocionales y de co-morbilidad psiquia- trica. Hay aspectos de la medici6n del es- tado de salud general que pueden estar directamente asociadas con las tareas dal TSM, tal como el peso y la talla de los nifios, por la relacién de estas varia- bles con el desarrollo psicomotor. Estos ultimos datos pueden obtenerse en los servicios materno‘infantiles. c) La determinacién de la morbilidad psi- quiatrica puede lograrse a partir de la de- manda satisfecha tanto la prestada por los servicios ambulatorios como, mas frecuentemente, por los dispositivos de internacién. Estos datos se obtienen de las auto- ridades municipales, distritales 0 nacio- nales, 0 de los hospitales psiquidtricos y generales responsables de la atencién en el drea del TSM. En algunas ocasio- nes es posible que, en una comunidad determinada o en otra (u otras) semejan- te, se hayan realizado estudios parciales © generales de prevalencia tratada — 0, raramente de prevalencia real, es decir, tratada y no tratada — cuyos datos son susceptibles de extrapolacién. 5. Datos politicos Es necesario reconocer la estructura de la organizacién politica de la region o distrito y de sus orientaciones ideoldgicas generales y en relacién a salud mental (pro- 0 antiRe- forma) en particular, en su posible asocia- cién con factores determinantes del este- do de salud/enfermedad de la comunidad como a los efectos de obtener apoyo para los programas de intervencién que estén por ejecutarse. Por otro lado, la inclusion del TSM en la comunidad como agente de cambio lo llevar — de algin modo u atro y ssegin las circunstancias — a asociarse con lideres politicos 0 a entrar en conflictos con {as instancias poliicas vigentes. 6. Recursos disponibles en la comunidad En la caracterizacién de la comunidad, la identiicacién de las necesidades y carac- teristicas de fa comunidad se complemen- ‘tan con el reconocimiento de los recursos existentes. De hecho, el TSM no comienza a trabajar en un vacio: la comunidad posee soluciones més o menos satisfactorias para sus problemas. Ademés, ella misma puede contar con el potencial necesario para lograr nuevas y mas adecuadas soluciones si ese potencial es adecuadamente estimulado por el TSM y por las organizaciones locales. Los recursos pueden agruparse en cua- ‘tro categoria: a) Recursos oficiales del sector salud Es necesario reconocer cudles son los servicios de salud mental que utiliza la misma comunidad; tanto los que estén localizados en el 4rea como los que es- tan fuera de ella. EI TSM debe tratar de obtener respuestas a los siguientes inte- rrogantes:68 hime Gofin, Iizhak Levay, Jorge J. Rodriguez * Cudles son los diferentes tipos de servicios ofrecidos en el nivel de la atencién primaria (centro de salud, dispensario, clinica,) y en los servicios especialzados (clinica de dia, ambula- torio hospitalario, por ejemplo) con sus respectivos sistemas de referencias y contra: referencias? + {Cudles son sus actividades? 2Existen programas de promocién de la salud en general y de la salud mental en particular? 2Es la atencién de cardcter preventivo, 0 sdlo se ofrece atencién curativa? * ;Cual es la composicién y la capacita- Cin del equipo de salud general y de salud mental en cada uno de los servi- cios existentes? * (Cuéles son las relaciones con fa comu- nidad y con los servicios educaciona- les, culturales, recreativos, entre otros? * iCuéles son los hospitales (generales, psiquidtricos) que prestan servicios ala comunidad? b) Recursos no oficiales del sector salud * Aqui debe incluirse, por ejemplo, a todo tipo de curadores tradicionales cuya la- bor ha sido investigada, habiéndose re- conocido la utiidad de establecer con ellos algin grado de vinculacién. + En el campo no oficial existen otros re- cursos inherentes a la comunidad que el TSM debe ubicar: grupos de padres y grupos de ayuda mutua como, por ejemplo, los grupos de familias de ex- usuarios psiquiatricos y el grupo mas conocido, el de los Alcohdlicos Anéni- mos; grupos recreativos, grupos cultu- rales y deportivos. RESUMEN c) Recursos oficiales fuera del sector salud * Son todos los sectores vinculados en mayor 0 menor grado con las tareas de! TSM, tales como escuelas (maes- tros y directores), reparticiones de los ministerios de bienestar social, trabajo uotros. ) Recursos no oficiales fuera del sector salud * El ejemplo mas claro son las institucio- nes religiosas. En efecto, la ubicacion de los lideres religiosos en los mode- los de asistencia psicoldgica ha sido repetidamente notada. Es importante mencionar las diferentes funciones que el lider religioso desempefia en la co- munidad: tales como, constituir un lider formal y visible, prestar apoyo psicold- gico directo, organizador de grupos de interés alrededor de la institucién. El TSM deberd identificar tanto a los lideres formales como a los no forma- les. Los lideres formales de la comuni- dad son depositarios de la informacion sobre los liderados, sus necesidades, prioridades, actitudes. Debe buscarse la participacién comunitaria, especial mente la de los lideres, en cuanto son los representantes netos de la pobla- cién, y por ende, candidatos a partici par en el consejo directivo o consulti- vo del servicio asistencial. Ellos seran los portavoces de los voluntarios que colaboraran con el TSM. Esto no debe impedir la identificacion de lideres no formales 0 personas con conocimien- ‘to sobre miembros de la comunidad y que sean reconocidos por parte de la comunidad. Si bien la definici6n y la caracterizacién de la comunidad es solo la puerta de acceso al diagnéstico comuiitario, no obstante su caracter preliminar puede generar vias de investigacién de problemas y/o sugerir la formulacién de programas de intervencion. Esto tltimo, en virtud de que, al igual que en otras actividades epidemiologicas, a través de la caracterizacién se puede lograr la identiicacion de diferenciaciones (o faltas de igualdad) en los estados de salud y enfermedad. El examen facilta no soloDel examen preliminar de la comunidad al diaendstico comunitario (2) 69 la adquisicién de informacién basica que da pie para establecer un orden de priori- dades sino que también hace posible el reconocimiento y la posible aceptacidn de la intervencién por parte de la comunidad. Es importante sefialar que, al igual que en toda actividad epidemioldgica, en esta etapa es necesario evaluar la calidad de la informacion y la confiabilidad de las fuentes. Le correspond, por consiguiente, al TSM tener una actitud critica que lo lleve a veri ficar como fueron recolectados los datos, las definiciones empleadas, los criterios de medida usados, las fechas de los registros, la cobertura del universo investigado, el cumplimiento completo o parcial de los registros y el procesamiento de la informacién. Alo largo de este capitulo se ha mencionado la necesidad de proyectar en un mapa los datos provenientes de las caracteristicas y recursos de la comunidad. El TSM debe contar con un mapa ampliado de su drea de responsabilidad en el que ira consignando los datos en forma continua a medida que los recoja 0 que vayan ‘cambiando. Eventualmente, el mapa servira también para proyectar la ubicacion y némero de los usuarios del servicio, la concentracién de areas con problemas, y todo otro dato relevante para el TSM. Para ello es posible contar en la actualidad con el método de Informacién Geografica Electronica" que facilita la ubicacién detallada de la poblacién atendida y por atender. Finalmente, cabe recordar que los datos recogidos no solo constituyen un instru- mento valioso para el TSM, sino que también lo son para cualquier otro trabajador de la salud, médico general, rural, o enfermera comunitaria, responsables de la salud mental de su pobiacién. En este sentido, el TSM puede llenar un papel de liderazgo y propulsor de acciones de promocién de salud mental. BIBLIOGRAFIA COMENTADA ‘Annika Sweetiand, Alex Cohen. Diagnostico comunitario por medio de la investigacién cualitatva. Editado por Jorge J Rodriguez y cols. Salud mental en la comunidad, 2a. edicién Washington DC: Or- ganizacion Panamericana Ge la Salud, 2009. En este esclarecedor capitulo se discuten temas como defnicion de la comunidad, el uso de la etnografia para llegar a un diagnostico de la comunidad, el ontexto social y otros componentes esenciales. Todos ellos complementan por medio de métodos cualitativos la aproximacién cuantitativa del capitulo del presente libro. ‘Sweetiand A, Cohen A. Diagnéstico comunitario por medio de la investigacion cualitativa; Capitulo 6 en Salud Mental en la Comunidad (2a Ed) Rodriguez U Editor, Organizacin Panamericana de la Salud, Serie Paitex No. 49, Washington DC, 2009. El conocimiento y la consideraciOn del contexto sociocuitural de los miembros y grupos de la comunidad benefician a la Salud Mental Comunitaria ccomplementando los aspectos metodol6gicos cuantitativos presentados en el Capitulo “Del examen preliminar de la comunidad al diagnéstico comunitario". BIBLOGRAFIA {1 Gof 4 Gon R Essen of Gobel Community Heath, Sudbaru MA: Joes and Bartlett Learning; 2011 (2) Kak SL, The Practice of Community Oe Pary Care. New York, NY Appleton Centro 1981. (3) Gofin J, Gofin R, Atencién Primaria Orientada a la Comunidad ~ APOC: Un Modelo de Salud Publica en la Atencin Primaria. Revista Panamericana de la Salud (OPS/OMS), 2007;21 (2-3:177-184. (4 Foz G, Gofin J, Montaner |. Atencién Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) Una visién actual. En: arti Zureo A, Cano Perez JF (Eds), Atencion Primaria ~conceptos, organizacién y préctca clinica. Madrid: Elsevier (6* ed}: 2008. (5) Peris Roig B, Atienzar Herréez N, Merchante Allaro AA, Calvo RiguelF, Tenias Burlo JM, Selfa Moreno S, Lépez Garcia MJ. Endemic goiter and iodine deficiency: are stil a realty in Spain. An Pediatr (Barc). 2006 Sep;65(3):234,70 Jaime Gofin, Itzhak Levay, Jorge J. Rodriguez 6 Neo colamastra J, Bull F. La ractura demagréfca del estreco, Cuadernos Geogréfcos, 2008, 42 (), 736. cn Gheas NE. Boletin nsttuo Nacional de estas, 8 de mayo, 2008- Disponible en: htn:// wowsine. es /rewstas/cifraine 0509.pdh a) Redon Rexional, Respurstas de a politica repona fos reos demos, Union Europea, Bruxelles, Belgium, 2007 es enn euegnel posy/soes/docgerer/resrt/dea/demochater ge. es.paf (access Diciembre 2010). toy tt, Bowing A, Nicola P, Casé A, Vergani C Qual of Hen 62 ‘outpatients living alone in the Bi oot Heath Soc Care Conmunty, 2011, Jil pu abeed of pee (10) Holerda 1, Beekman AT, Dee J, Stek ML, van Tiiurg 6, Sehmare B, Jonier C, Schoevers RA, tr Holness Si of mrtlty associated with sci solani older men: ony Wes feeling lonely? Resuts creased tt edam Sudy of te Elder. Psyehol Hed, 2011 Sep 6:11); Eat ahead of print) (a1) Reneflot A, Mamelund SY The Associaton Between Martal Sas ‘and Psychological Wellbeing in Fenway. Eu Sociol Rev Fst published oni: January 8. 2011 (22 Marmote MG, Understanding socal inequalities in hath, Perspect Biol Med, 2003;46(3 Suppb:S9-23 2) Kot R, Dotrenwend BP Mirotznk J: Epidemiciogcal findings oh selected psychiatric disorders inthe feneral popu cap. 13:236-284, En: Dotrerwend BP ed ‘Adversity, Stress and Psycipathology: New York: Oxford University Press; 1998. (1a) edna Mora, ME; Borges, G. Lara, C. Beret, C. Blanco, J. ii Vilatoro, J, Rojas, E. Zambrano, Mesina or essence use, and demographic coelates of 12month DOMAY psychiatric disorders in Frets rom te Mexican Nacional Comorbidity Suvey. Psychol Mes, 2005, 35:17731783. tis) Mednalfor, MLE. Borges, G; Beet, Lara, CBerghnds F ESV ‘disorders in Mexico: Life ice prevalence in a nationaly representatwe sample. Br J Psychiat, 207,190: 521-528. (46) Miguel A SalneroFor, Laura del OteroSarz, Caren Martibladazo, Corre de Burgosunar, Rosa M reco Morale, Berta RodésSoldea, Rockgo JiménezGarcia, Paloma ‘GémezCampelo, The relationship uitcen socal support and sefreported heath status in immigrants: 2) adjusted analysis in the Madrid ee anal Study, HEALTH & NYGRATION GroupBMC Fam Practice 201. 12:46 (8 June 2011) a7) None, Pociaie morbid n tre primary medial cn ms CY ‘of S20 Paulo. Issues on the Mar heath ofthe urban poor. Socal Psychity, 1987; 22:129.135- (18) ‘Morgan 6, Buns T,Fzpatick R Pino V Pribe S. Saal acon ‘and mental health, Conceptual wetenethodological Review, Br J Psychiatry 2007:191: 477 483. (09) Man, Pili RL, Krman EL, Geographic reotting,ametied ‘of community definition in community: ear prrmary cae practices. Fa Med, 2004 nj 36(6): 4406 (20) Gof , Leva, Del examen prelminar de a comunidad a) doorecte ccomunitario de salud mertal Gof. Mental ana Comunidad (2a Ed) Rodriguez Editor, Orgaizaién Panamencene de la Salud, ‘Serie Paltex No. 49, Washington OC, DC; 209°. ete capo y sient son aversion apa dl cap, S de Saal Hera ‘comunidad (2a Ed) Rodriguez JJ Este cape americana den Sa, Ste Pate No. 49, Washington DE: 2009