ges ellos Consentimiento Informado Yo \licsna ulencia S diaz identificado (2) con documento deidentidad N° S4 695 7O6de Palia , en pleno uso de mis facultades legales, mentales, cognoscitivas y volitivas, de manera conscientey sin ninguna clasedepresion, facultoy autorizo,a_ Zor? Fernanda Hartline? cos fer identificado(a) con documento de documento N° 4.O61 352 52 de Poparao quien como estudiante de Psicologia ha puesto en conocimiento mi participacién a través del ejercicio de 7 AT .el cual se desarrolla con fines estrictamente académicos. Asi mismo me han informado que puedo retirarme del proceso en cualquier momento. Los limites de la confidencialidad y manejo de informacién y datos segun disposiciones de ley INFORMACION QUE SE ME HA SUMINISTADO. Acepto que el ejercicio lo va a desarrollar un psicélogo en formacién (practicante) del programa de Psicologia de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD, quien a su vez estara supervisado por un docente del curso de Psicofisiologia, que cuenta con la experticia, idoneidad y cualificacién requerida para el ejercicio de dicha funcién de acompariamiento. Se me informa y acepto, que no se veré afectada mi intimidad y derecho al anonimato. Autorizo con la firma de este documento avalado por el comité de ética de la APA (American Psycholégical Association). Acepto las condiciones que se me ae dadoen Fl Borde - Pana ,eldia_\}_delmes Se? hembic del ato 2024. Para constancia se firma de conformidad. Nombres y apellidos del participante_\Niana Ualencia © az Firma, LGN bfancia& + n_ Bd. 67S ACE SE Fecha (AfoMes Dia)_QO94 —O9 — fF identifica: