KAPLAN-SADOCK Sinopsis de psiquiatria Ciencias de la conducta/Psiquiatria clinica Zz NOVENA z EDICION Tae Benjamin James Sadock, MD — Menas S. Gregory Professor of Psyehiany and Viee Chairman. rersity School of Medicine: ‘Attending Psychiatrist, Tisch Hosptel; Auending Payehiatrst, Bellevue Hospital Center sychiatrist, Lenox Hill Hospital, York, Nueve York, EEUU. Virginia Alcott Sadock, MD 1 of Psychintry, Department of Psychiat: inical rk University Schocl of Medicine: vending Psyhisitist. Tisch Hospicl Attending Psychiatrist, Bellevue Hospitat Center Nueva York, Nueva York, EEUU Envrtures \% PacerarDesarrollo humano y ciclo vital NORMALIDAD Y SALUD MENTAL [Normalidad y salud mental son concepios fundamentales en la teoria y la prictica psiquidiricas, pero defiairlos es dificil. Por ejemplo, se definis normatidad come tos patcones de compor- amiento ¢ rasgos de personalidad tipicos de ua modelo de ma- neras apropiadas o aceptables de ser 0 de comportarse, 0 que se ajusian a él. No obstante, se ha criticado el uso de tSr™minos co- mo ripico 0 aceprable, porque son ambiguos, implican juicios de valor y varian de una cultara a otra Para superar estas obje- cones el psiquiata ¢ historiador George Mora concibis un sis tema que describe las conductas que se consideran normates en ‘un contexte. pero no en oif0. en funcién de cimo la sociedad vve a la persona [tabla 2.1-1). Sin embargo, es probable que es te paradigma conceda demasiada importancia a las observacio nes y juictos de un grupo ee pares, La Organizacién Mun de Ia Salud (OMS) define normaiidad come un completo esta- o de bienestar,fisico, mental y social. Nuevamente, esta defi- nlcién resulta Timitada, porque define le salud fisiea y mental simplemente como ausencis d= enfermedad Le cuarta edicién revisada del Manual Diagnéstice y Esra Aistico de Trastomios Mentales (Diagnostic and Statistical Ma- nual of Mental Disorders, DSM-IV-TR} no oftece definicién alguna de normalidad ni de salud mental, aunque si define sras- tomo mental. De acuerdo con el DSM-1V-TR. un trastorno menial es un sindrome © pairdin psicolégico 0 det comports- siento que se asocia con sufrimiento (por ejemplo, un sinto- fia penoso) oiacapacidad (por ejemplo, deverioro de una més reas funeionales importantes), Ademis, ese sindrome o pactén no debe ser meramente una respuesta esperada y cutturalimen te aceptade a un acontecimient concreto, como la muerte de un ser querido, En el DSM-IV-TR, se hace hincapié en que i los comportamientos que se apartan de Is norma (por ejem- plo, politicos, religiosos © sexuales) nj los conflicios que som principalmente entre al individuo y la sociedad son trastornos mentale. Ex Menial Health: A Report of the Surgeon General, se de- fine la solud mental como “actividad apropiada de les funcio- nes mentale, en sérminos de pensamiento, estado de Snimo y ‘comportamiento, que Neva a actividades productivas, elaciones satisfactorias con otros y capecidad para adaptarse a los cam- bios y afromtar ta adversidad” Por ditime, el psiquiatra Thomas Szasz propone un punto e vista polémico. Segiin él, ef concepta de enfermedad men- 6 tal se deberfa abandonar completamente. En su libro The Myeh of Mental illness, afirma que la normalidad Gsicamente se puede medir en terminos de lo que las personas hacen 0 no ha- cen, y que definir qué es normaligad estd fuera del dominio de ta psiquiaeia A\ Jo largo de fos afos, algunos grupos han enticado la psi ‘quiair’s por su descripcisn de normalidad. Por ejemplo, se ha acusado & Ie psicologia femenina de sexista, porque fue iniial- mente formulado por varones. Owros grupes formulan eriticas similares: consideran que la deseripeién de sus problemas psi cologicos esti seseada, porque enfatizaindebidamente ta psico- patologia y no Jos atribucos saludables. Una cuestion moy Sebarida es el cambio, hace 25 aos, de ta visidn que la psi- quiairia tenia de la homosexuatidad. que pasé de anormat @ normal. una evolucién deteeminada por normas culturales, expectativas y valores de Iz sociedad. sesgos profesionales, ci- ferencias individuales y el clima politico de Ia épcce CONCEPCIONES FUNCIONALES DE LA NORMALIDAD Los muchos postulados wéricos y clinicos de normalidad se ppodrian englabar en cuatro concepciones funcionales. Si bien cada una de ellas ¢s singular y contiene su propia éefinicién y escripcidn, todas s2 complementan entre sty. juntas, abarcen le totalidad de los enfogues de la ciencia del comportamionto y de Ins ciencias sociales sabre el tema, Conforme a to desert por Daniel Offer y Melvin Sabshin, las cuatro concepciones s0- bre Ia normatidad son: (1) 32 aortnalidad como salud. (2) ts fnormalided como utopia, (3) la normalidad como promedio y (4) fa normalidad como proceso, La normalidad como salud La primera concepcién es bsicamente [a de} enfogue médie psiquidttica tradicional sobre salud y enfermedad. 1a mayer de los médieas equipara normalidad con salud y considers a le salud un fenémeno pricticamente universal. Por consiguiente supone que el compertamiento se halla dentro de tos limites “= normaies cuando no se observa una psicopatologéa clinicarmen 'e manifesta. Si se organizaran tosios los comportamientos po- sibles del ser humano en wna escala, ta normalidad abarcaria fa mayor parte del continuo; y Ia anermalidad. la pequetia pare Esta definicign de normalidad se corelacions con el mode- lo tradicional del médico que intenta lberar # su paciente de signos y sfatomas araseramente manifiesios, Para el ausencia de signes y sintomas sig ad Bo to, por salud se enciende ur estado de furcionamiento racona v i iPS tla Eg US normatidad en un contesto Termine Concepto Sutonor Persona comsideade nova por Be Grupo ‘eal Autopatelégico Pessona considetada anormal por su yuo social Heterononat Persona considera normal por a grupo social que a ahsera Pecsons comsieaca inuual o patolgice Hezropuogieo He or ao grupo socal que a observa Gis © Geog Nor, NO. ble, ms que tn estado dprimo. En su expresin mas simple, ta concepcidn deserita por John Romans considera sana a la ‘persone que permanece razonablemente libre de dolor, males- lar e incapacidad excesivos La normatidad como utopia Para la segunda concepeién, Je normatidad es una amalgama armoniosa e ideal de los diferentes elementos del aparato men ral que culmina en el funcionamiento dpcimo. Esta definicin ‘emerge cuando psiquiatras © psiccanalistas hablan del indivi- ciao ideal, e enfrentsn a un problema complejo © discuten eri- terios para un tratamiento exiteso, El origen de este enfoque 32 puede rasirear hasta Sigmund Freud, quien al hablar de norma ligod,afiemaba: "Lin yo norm es coma la normalided en ge- I una ficcién teérica |A pesar de que este enfoque es tipico de muchos psicoana- lista, no es, en absolute, exclusive de ellas. Se fo encuentra en ‘uros terapeutas en el campo de la psiquiatria y entre psieélo- 0s de tendencias bastante Gistinas La normalidad como promedio La tereere concepcisn se adopta con frecuencia en los estudios ‘nocmativos sobre ef comportamienio y se fundamenta en el principio matemitico de la distribucién segin la curva de Gauss. Seatin este enfoque. es normal el rango medio y son desviciones ambos extremos de la curva. El enfoque normativo que se sus~ fenta en este principio estadistico ceseribe a los individuos en ‘eeminos de evaluacién general y puatuacién total. La variabi- lidad se describe tinicamente en el contexto de grupos, no del individvo. ‘Aun cuando este enfoque es mis frecuente en la psicalogia gue en Ia psiquiatria, en la actualidad los psiquiatras recurren Pucha mis guc s-$ « prucbas nomnatives. Los psiguiateas nc 36l0 utlizan instruments, como el Inventario Multifisico de la Personalidad de Minnesota (Minmesora Multiphasic Personality Jnvertory, MMPI) sino que trebién elabora sus propias prie~ bas y cuestionarios. (Las escalas de valoracin psiquidtrica se exponen en el capitulo 9.) 1a normalidad como proceso ‘La cuarts concepcidn destaca que el comgortamiento normale el resuitado final de sistemas interaetuantes. De acuerdo con sta definicign. los carabios transitorias son esenciales para una efinjcién cabal de normalidad, En otras palabras, la concep 2.1 Nowmalidad, salud mental y wecea del cieto vita! 7 cin de le normalidad-como-procese prioriza fos cambios © ‘procesos, no una definicién transversal de normalidad, Hay defeasores de este enfogue on todas los campos de las ciencias del comportamiento y sociales, Lin ejemplo tipica de festa perspectiva es la conceptualizacién de Enik Erikson de la epigénesis del desarrollo de la personalidad y las siete etapas et desarrollo esenciales gars el funcionamiento adulto mach +, (Las teorfas de Erikson se anatizan en el apartado 6.2.) TEORIAS PSICOANALITICAS DE LA NORMALIDAD nos psicoaalistas basun su concepto de normalidad en fa ausencia de sfntomas. No obstante y pese a que para lograr la cura o la mejoria es previso que los sintomas desaparezcan, su stusencia no es suffciente pura una definicidn integral de norma. lidad. Asi pues, la mayoria de los psicoanalistas considera que le capacidad de uabajar y de disfrutar es un indicader de wor rmatidad 0, come lo expresaba Froud. le capacidad de “amar y trabajar” El psicounalists Heinz Harman conceptualizé 1a normali- dad deseribiendo fas “Finciones autsnomas del yo". Estas fim- ciones son capacidades psicoldsicas presences al nacimiento y Tibres de conflicos, es decir libres de Ia influencis det munda psiquica interior. Son Ia petcepci6n, la innuicién. la campren- si6n, ef pensamiento, ef lenguaje, determinados agpectos del esearollo motor, oh aprendizaje y le inteligencia, El concepto de funcién autGnoma y sin coniticios det yo ayuda a explicur los mecanismos por los cuales algunas personas Hevan vidus relativamente wormales ant jencias externas traumaticas muy intensas. Un ejemplo de esto es el Hamado nif invulne- rable, os decir, el nifio invulnerable a “is lanzas y Nechas de luna suerte atroz", gracias a fas fortlezas de un yo autGnome. En Ia tabla 2.1-2 se presenta un resumen de algunas ecncepcio- nes psicoanaliticas sobre la normalidad Karl Jaspers Karl Jaspers (1883-1969), psiquintra y filésofo alemén, des- cribi6 un “mundo personal” 2! modo en que una persona pien= sa 0 siente— que podi ser normal o anormal. Segiin Jaspers, ese mundo personal es anormal cuando (1) deriva de wna en tidad universalmente reconccida como anormal, como fa e5- quizofrenia; (2) distancia emecionalmente a Ta persona d2 los demés, y (3) no le da una sensaci6n de seguridad “espiritual y material” Jaspers propuso la fenomenctagta, en la cual el clinica es- tudia siznos y sintomas psicol6gices con el abjetive de com- prender la experiencia interior del paciente, Escuchindolo con atencién, el psiquiatra accede temporalmente a la experiencia ‘mental det paciente. Jaspers crefa que para comprender pleta- mente los signos ¥ sintomas observades, el clinica no debe te= ner nl-cur~ supasicin a priori. Par ejemplo, wna persone que reficra una experiencia alucinatoria no deberta ser considerada anormal o psicética, Para que ef fendmeno tenga valor disenés- fico se debe producir reiterulamente y ser caracterfstica de wn trastorno conocido, Algunos investigadores estin desarrollando una estrategia de investigacidn que define a la normalidad a partir del andisis, del estado miental en diferentes momentos det dfe y en eiferen- tes conlentos vitales. Lo que es anornial en un coniexto 0 en un momento del dia puede set normal en ofto,8 2 q] eo 2412 Concepts psicaanaiteos de normatidad once isrund Feud ina fclen Gealizada normalise aotus aa se puede alcanzar, porns la serena normal eae ser totale: Melanie Klein La rermalidad se cxacteriza poe la fortaleza de carder le Gpacidad de manejar emociones com tracers de sri pacer sin-canicn y de amar Tk Eriksen La poemalidad es la capacidad de maneiar as etaps ce [a vida convianza wente 2 deccomianss, atenemia Feete 3 vergionza y ‘oda inciatha Rent 2 culpa laborgsidad frents 3 inierordad;idenidad rene a confusion de roles intima fe rmiena: generatvidad Frente a sencamerto,einepled ene a esexperacicn 1s pormalidsd sla capacidnd de aprender dela experiencia, ser fesibley adipone aun entome canbiane funcinnes yoicas sn conc represeetan ef psencel de nenelidd de la pessone; el grado fn que el ce apa ala Susename i vlecionsn con Laurence Kubie Heine rman La cl Menninger La rormalidad es la apacidad de adaptarse 3] murda exterior con satsfacion y de darinar hia oe cambio de cola Aled Ada sided de una gersona de esablecer vinculos soriales y de produce $e ‘elaciona con la salud menial; I capzciad se aba sumenta Fs futoesims y hace que Ia potsona sea capae de depts RE Money- La nermalida! la capacidad de inrospeccin insight, le una capacidad que nunca s domina commplraente (Oto Rank La normaldad ef capacidad de vivie sin miedo, ‘culpa mans, de ar por las prpias aciones resporsabilidad Robert Campbell Por siltimo, hay una definiciSn comninmente aceptada y de uso muy extendido de salud mental, adaptada del Psychiatric Die Hlonary de Campbell. Segin esta definicién, las personas psi {quicamente normales son las que se hallan en armonia consigo rmismas y con su entomo, y cumplen las exigencias y os man- datos culturales de su combnidad. Pueden tener una desvisciéa enfermedad médica, pero se les puede considerar psicolde! ccamente apias normales, si Ja patologfa no altera el razona- ‘miento, el juicio Ia capacidad intelectual y a capacidad de sdap- lacién armoniasa personel y social LA NORMALIDAD EN LA ADOLESCENCIA. Offer y Sabshin, ademds de estudiar Io normalidad en el adul- to, estudiaron un anipo de adolescentes en los afios de escola- fidad secundaria y detectaron eres tipos normales de desarrollo: crecimiento conkinua, crecimiento en oleadas y crecimiento rumnultveso. Si bien les personas pertenecientes a cada uno de ‘estas tipos son distintas, se las puede ubicar en un continuo de normalidad. Los autores formularon una definiciGn operati- va de normalidad que no es absolute, sino que describe an tipa de poblacicn adolescente de clase media. Caracterizaron a los adolescents ssn0s por 1. Ausencia pricticamente total de psicopatologia manitiesta, deisctos fisicos graves y enfermedad fsiea we. 2, Dominio de los hitos madurativos previos sin dificultades im- porantes 43, Flexibilidad emocional y capacidad ce resolver conflctes ac- tivamente y con un grado de éxito razonable 4. Relacién relotivamente satisetoria con orros adolescentes 5, Sensacidn de formar parte de un entorne culural més am- pio y reconocimiento de sus normas y valores 1 apartado 2.3, se analiza detallodarmemte ta adolescencia) TEORIA DEL CICLO VITAL El ciclo vital representa las etapas por las que pasar todos los setes humanos desde que ancen hasta que mueren, La presuine cidn bésica de todas las ceorias del ciclo vital es que at desarro- lio tiene lugar en etapas consecutivas y claramente definidas. La secuencia ¢s invariable, es decir, sigue un orden determinado en Jn vida de codas Tas personas, independiantemente de que se ccorapleten © no todas fas etapas, La segunda suposicida de la teoria del cielo vital es al principio epigenético, segtin el cual ccada etapa se earacterign por acontecimientos © crisis que se de- ten resolver en forma correcta para que el desarrollo prosiza normalmente. Seysin este modelo. sila resoluciéa no se logra en tun penodo determinado de ls vida, cadas las etapas posteriores reflejarin ese fracaso como una inadaptaciGn fisic social 0 emocional. Una tereera suposicidn es que cade etapa el ciclo vital posze un rasgo predeminante, un conjunto de ca- racerfsticas 0 un momento de etisis que Ia diferencia de las fa- ses precedentes © posterior. Evaluar ef ciclo vital es parte del campo de estudio de ta psicologia del desarzoflo y analiza elementos can diversos co- ‘mo maduroz biolégica, capacidad psicoligica, éenicas de adap- tacida, mecanismos de defensa, complejos sintomdtieos, 2x) gencias del rol, comportamiento social, funcién cognitive, percepeisn, desarrollo del lenguaje y felaciones interpersona- les, Los distintos modelos del ciclo vital describen las princi- palas etapas del desarrollo, pero enfatizan aspectos diferentes ‘Tomados en coajunto, sin embargo, muestran que hay un or- den universal en la vida humana, a pesar de que cads indivi- uo es tinico. ‘Theodore Lid2, uno de los principales exponentes de Ia tec sfa del ciclo vital. describe varies factores que jastifican su na- turalezn fésica 1. La madures fisica ¢s una condicin previa para la adquisi- ida de nomerosas babilidades. Por ejemplo, un lactante no pue- de empezar a deambular hasta que funciona el sisiema piramidal ‘que permite movimientos voluntarios definidos de las extremida- es inferiores. Posteriormente, y una vez slcanzads esa madurez. se requiere mocha préctica para adquirir las habitidedes ne Fias para dominar una funcidn, pero ya son posibles el entrena~ miento y la educacién, Antes de embarcarse en actividades mis complejas, el ser hurnano debe dominar sdecuadamente las sim ples, De un modo ligeramente distro, los cambios en el equili- bia fisiotdgico pueden iniciar una nueva fe del cielo vital. como socede cuando las nuevas fuerzas incemas que legan con 1a pu- berad cbligan a cambios en ef funcionamienta de la personali- dad, cuckquiera que haya side el grado de preparacién alcanzado fn as etapas antesiores de la infaneia 2, E} desarrollo cognitivo es importants pars pasar de una fuse a ctsa, Lit capecidad de comuricar verbalment des y éeseos. y de comprender lo que dicen los padres ¢s pr ‘mordisl para conctuir la etapa de la primera infancia, y la e2sca cde ot os para asi ala esas depende, en gran Sica de que haan acu la coacidad de etabiecr ca st genres aloe 8.66 aos. El detarolo cognitive no iociona aan amo unforme. pore enpacdades usta "PTS sociedad esablec ok yun count de expecaas para poronts de dstnas edad afvlesA Tos 806 fone Figo pala baer enetrolr Gon mevas exigcocias 9 oporunida Gee Enis aden fs vinulos intepersonales, como el mace sono engen que ut persona press atnci alas oeceida des deo, “Lag ais adqieren muchos autos y capcidades pa ta auodsigise 3 controls impulses inernaltzando cance teas parenet hast superar gradulmente la necesidad de teeta nun dnja us vidas gles de seguridad Ee in, irnaliacign ee Ign en eps tlaconadss con el desaro Mo ico, ila y emoional dl nifo. 5: or imo el iempo es, ens, un factor determinant de los cambios de fasts no sto porque las Personas deen pasar f desempetar cles spropiados par a er sino también por Gor lo cambios en la contin fica que sobreiente con ia uberod yl veezexigan cambios en el concept Ges en Inserts Toma cncinca dl pas el Hempo ambien gro pica In entrada en nuevas tapos de a vids, como cuand ls Personas de end medina comprenden que han vvido mds de Ta que les queda por viv Cada fase del ciclo vital dene un hito decisive que se debe ‘cumplir para que sea posible hacer frente a los hitas de la etapa siguience, A) superar estas eviss. una persona adguiere mayor Golpesy ata el sonaero—Eapieza a mitat los sonics ylsaccones “raslads los juguetes de un dela mde Sho ach Eimparia dos objets en Manisa ansiedad de separacdn cuando tings media Se lo aja de fa mate Intent ents gaabaes Repo tego socal, cmt egos Con ff Dota y del esas Cine pln nay 8 Busca la novedad Colao en la tare oe vesine slo el bbexén Seta 2 soa fo que gue Tn eben ugandoo oma sign de echazo Copsrwe una tone Pus comer soo algonor slimes, devarsa SS hee isms Hace grbsos arene dee i, ec. Ramet emit tie comigoo abrars Un ee con un Sate kein carte igufends expecta, como une matect, imi slgenos prone Se compen Consnsyeuma tone Sade ponte slo prone sencos Geo eco tn pesos sores ‘Alinea cubes, imitando Se rere a si mmo por su nombre wn ten ie dice "pa" a a mache Inia tazos veriales’ 3 ansiedad de separacién empiena a disminur "yeu Expresiones esiuctoradas de vor y de protsta Muesta comportarientas juego pasta egal lado de oto nino, ‘originales pero sin interact Se pone los zapatos Se dessberona Come sola correcamente Comprende en aus cansise es Selma y se secs a ca Se cepila fos dienes Jusge asociatv 0 de con ris Se vse ys8 dese solo escribir unas pocas leat Juega juegos competitive cue incloyen Conse ua tore eeoth soe “mo pst on 3 ebos Copia uo y oe Copia na uz rept 4 digs Caza ha 3 objets see Ends corecomens Copia. chads feconoeiba con caer, Sanco y eerie cueras con act Sse co Huega con cos Se aa les cordones de fos ‘ipa Ge oad Gs [MD y Sa Che, MD.gratia de un sero de 12 semanas en el iter, Cbsérvece 1a piel adarsete tira los wos sanguine subvacentes, L9 car todas las exracersicis huminas, pero lee areas lodavia Son prrmitas Loe mevieientes se inican en 28 epoca, per habitualmente le madre ro los porcbe. (De Langman f. Medica! Emerology. 82d, Baltimore Willams & Wilkes; 2003.78, reproducilo con auorizacién, \eimo romboercetaten, estou ptics “Tlenceiats Homiste core Bema echo delgndo de romboancotlo Pere det Telencelal cues 222 Avi bles dl enn fame acon is saul ceils esas cpl ce enon oe ers ue muestra ise dea meta expinal 19855223, reproduce con autorzacién} ¥-de las vesiculas ceebraes, (De Langman j. Medical Embryology. 2.2 Perfodo prenatal, lactancia e inéancia 23 corteza sensorial y la motata se forman antes que la asocia- 2. Se ha detectado algiin 210, por las respuestas del el clectioencefulograms. El cerebro humano pesa eproxima- damente 530 g al nacimiento y 1450 g cuando se alcanza el desarrollo adulto completo, To que supone un sumenic de s. sobre 100 de Iz neocort sumenio se debe cusi exclusivamente al incremento, en nilmero y ratni- Teaciones, de las dendritas que establecen conexiones nie vas. Después del nacimiento, la cantidad de neuronas nue- vas es insignificante. Es posible que las contracciones wt rings contribuysn al desarrollo neural det feto. haciendo que la red neuronal en desarralie reciba y transmita impal- sos sensoriales. Estrés materno La tension de Ia madre se correlaciona con altos niveles de hor- nionas caracteristicas del estrés (adrenalina, noradrenalina y hormona adrenoconicoirdfics) en Ia circulacién fetal. Estas hhormonas act¥an directamente scbre Ia red neuronal det feo, incrementando la presidn arterial, la frecvencia cardiace y el nivel de actividad. Las madres muy ansiesas tienen més proba bitidades de tener hijos hiperactivos, irrtables, eon baja peso a hacer. ¥ con problemas de alimentacion y de suefo que las ma- ices no ansiosas. Los estados febriles de la madre aumentan I cemperatura del fet. Defectos congénites Ep muchos casos, eb asesoramiento genético depende del diay nostico prenatal. para ef cual se eecurre a ampiozentesis (as piracién transabdominal de guide amniéticos, ecosraila. ri- is, fetoscopia (visualizacién directa del feto). mutestras piel fetal, muesiras de las vellosidades coridnicas ion de la ce-fetoproteina. En aproximadamente ell 24 de las mujeres anzlizadas. los resultados son positives pora alguna anomalis, como trestoros ligados al cramasoma X, defects del tubo neural (decectados por las coneentracio- Flewra pontioa Mislenctialo econesito aes i UP seh Ventiulo ‘etre Se) 6 ce Silvio X } i "ain Hocker. B. Core medial de co del remboenadialo, C. Disgama 4, Saltmere: Willams 8 Wilkin; 10 de Is cata semana Imoditicado = gue en A. Observese al techo delon 2. Desaratia humana y ciclo vital HicuRA 223. Fotogrias de nif con “cindrome de alcoholism fetal”. A. Caso grave Caso feve, Obsérvense fs hendiduraspalpebrales cova y {a hipoplasin naxiar es amber nifes, Habikmlmente, ef ceiecto implica tas spamalias creneafaciales. Les defers cavlovasculresy ls deformigades de las ‘xtemidades tin son career St cas ecuenies Gel indrome de slcaholsme fetal. (De Langrran | Medical Embnpology. 7 ed. Bakimare: Wiliams 16 Wiking, 1985:108, epracicido con auterizacion} nes elevadas de q-fetoproteina). trastornos cromosémicos {por ejemplo, urisomia 21} y diversos errores congénitos del metabotisa (por ejemplo, enfermedad de Tay-Sachs y lipoi= dosis) ‘Algunas pruebas diagnésticas son riesgosas: por ejemplo la fetoscopia se asocia con abort en aproximadamente el 5% de los eases. La amaiocentesis, que se susle praciiear entre las se- mmaias 14 y 16, provoca lesién fetal 0 aborto en menos del 1% de los casos. Ea el 98% de las pruebas, no se detectan anoma- lias fetales, Se Ins recomienda cuando fa embarazada tiene mis de 35 afios o antecedentes familiares de defeetos congénitos. Consumo materno de drogas EI sindrome de aleoholismo fetal (Gg. 2.2-3) afecia aproxima- damente a un tercio de los hijos de madres alcohilicas, Se c3- racteriza por rctraso del crecimiento de origen prenatal (tll, peso); anomalfas menares, como microftalmaa (globos oculares ‘pequetios), hendidors palpebral corta,hipoplasia mediofacial (in- Fradesarrello), surco subnasal liso 0 corto ¥ labia superior del- ‘gxdo, ¥ signos relacionados com el sistema nervioso central (SNO), ‘como microcefalia (ciceunferencia eraneal por debajo del tercer percentiD, antecedentes de retraso madorativo, hiperactividad, trasiomos por déficit de atencién, problemas de aprendizaje. ddgfcit intelecteal y convulsiones. La incidencia del sindrome de alcoholismo fetal es aproximadamente 0,5 por cada 1000 nacides vives. Er tabaquismo darante la gestacién se asocia con peso al na cer inferior al promedio. Los recién nacidos de madres con de pendencia de narcéticos padecen el sindrome de sbstinencia. El consvmo de crack durante Ia gestacién so hz corvlacionsdo ccon una serie de teastamos del comporiaraiento, como mayor iertabilidad y Hanio, y menor interés por el contacto con otros. No se docurnenté una relacién cansal directa, debide a Factores distorsionantes, como el consumo materno de otras dogas. La exposicidn prenatal a diferentes medicamentos tam- bign puede causar anomalias. Entre los férmacos comunes con ‘efectos teratogenos se pueden mencionar los andbidxicos (te- traciclinas), los anticenvulsivantes (valprouto), ta carbai pina, la fenitofna, la progesterona y los estrdgenos. el ltio y I warfarin, [La exposicién a la radiacidn intensa en las primeras 20 ce- manus de la gestacin causa malformaciones importances. Se estima que ef 3-65 de los recién nacidos tiene algiin defe congénito mortal al nacer 0 discapacidad permanente, En la bla 2.2-2, se enumeran las matformaciones que pueden spare cer durante el primer ano de vida Tabla ‘Causas de malformaciones humanas observadas ‘en el primer aio de vids Gausa probable a de Hott Condica Enfermedad gendica autosimica Giogendticalanamalis camossmicas) $ ineseonecida Poligerica Mulaconl(interseciones genético: amber) Eirresponténeo de! dsarta interaccionessnégias de eragencs Anbar Enfermedades mates: cabs, endocrnopats, 4 defciencios nuicioals,privacion de ainertos, adiccions a drops sence Infeccionesmaternas:rubéol,toreplsmais, sis, 3 herpes ineccin por ctomegaioiss, vor, ences equina venozolna, pars 819 Problems mecinicas siormaciones consiciones ‘nme del cordén ambi, depatidad ene fl tamaro del ter yas cortnido Tarmac, raiacsn, hipeneria ey ela concepcion encluncos mvtigenas <1 agentes inectiesns) apres com sora ds Bur NY sexs es 1980-6 1, Beciran DA. Even eagerFIGURA CComparacidn enrerecién macs de témino (A y Bi Tevamar le ezbera para dejar ites Nupwa York: Random Mouse 19 LACTANCIA, EE slumbromiento marca el inicio de Ia lactancia. El peso del recién nacido es, en promedio, 3400 3. Los feros pequeitas, de finides como Jos que tienen un peso al nacer por debajo del percentil 10 para sa edad gestacional, constitayen aproximads mente el 7% del total. Los prematuros que aacen a las 26-28, semanas de gestacidn tienen buenas posibilidades de sodre- Se define a fos recién nacidos premaruros como neonates con menos de 34 semanas de gestucién o peso al nacer infe- floc a 2500 g. Estos nifios tienen mayor riesgo de problemes de aprendizaje, como dislexia, problemas emocionales y de sonducta, retaso mental y maltsato. A partir de los 1000 g, 1a probabilidad de sobrevivir aumenta progresivamente con cacia incremenco de 100 g en el peso. Un feto de 36 semanas tiene ‘menos probabilidades de sobrevivir que otro nacido casi a tér- ino con 3000 2. En la figura 2.2-4, se muestra la diferencia ‘entre neonatos normales y prematuros. Los recién nactdos rardios son los que nacen dos a mids se- manas después de [a fecha de parte provista. Como el term) to de 40 semanas de gestacidn se calcula a partir de la fecha la ditima mensiruacisa y el momento de la fecundacidn vo- Wa, Wt incid ores ar lic st ce consideran nicements los ante etdentes menstruafes. El recign nacido tardio tipicamente tie he ufas largas, tango escaso y mas cabella de lo habitual. y std mis alersa, Hitos del desarrollo Reflejos y sistemas de supervivencia al nacimiento. Los reflejos estén presentes al nacimiento e incluyen el de biisqueda (fruncimiento de los labios en respuesta t ia estima laciGn perioral, ei de prensién, ol plantar (de Babinsks), et ro- tullano, los refleios aédominaies, el de sobresaito (de Moro) ff y el iSnico del cvelld. Ea los nitos nemales, al ejo de prensisn, el de sobresalto y el wnico del cucil teckén naciespromaturas(C y D). Obsé la nara y ls boca an D, iRepraduesdo con autoizacién de Stone U, Church} Chldhosd and Adnlecence # ee wie La posture dessaebada en C y la cicultad para saparecen alrededor del sucle desaparecer alrededor del aio 4: Los sistemas de supervivencia ~respin ghucién y homeostasis de i temperaturs— son relativamente funcionaies al nacimiem. pero Jos érganos sensoriales no estin completamente desarrollados. La diferenciacién ulte- Hor de fas funciones neurofisiolégicas depende de un proce- 80 activo de refuerz0 de la estimulacién proveniente del me dio, como personas que tocan y acarician al recién nacido. El eonato esti despietto por breves perfados durante et dia. El Sulefio de movimientos cculares répidos (rapid eve movements, REM) y no-REM existe al nacimiento, Otras comportamien= tos espontineos soa Hlorar. sonretr y. en os varones, Ia eree: cidn del pene. Al dia de vida. los fecién nacidos pueden de- tectar el olor de la leche de su madre, y a los 3 dias. distin- so de Babinski Desarrollo cognitivo y del lenguaje. Aj nacer, ci be- bé puede emir sonidos, como el Hanto, pero no es capaz de vocalizar hasta aproximadamente Jas § semanas ée vida. En e8¢ momento. aparecen esponténeamente sonidos guturales 0 de balbuceo, sobre todo en respuesta a fa made. La persisten- cia y Ia evolucién posterior de estas vocalizaciones dependen del refuerzo por los padres, El lenguaje se desarrolla en eta pas bien delimitadas, que se exponen en fa tabla 2.2-3 Hiacia el final de la taetancia (alrededor de 10s 2 ais). 1os sifios han transformado ios reflejos en acciones voluntaras, que son los componentes esenciales del conocimiento. Empic~ Zana interaetuar con el meio, reciben retroalimentacién de st propio cuerpo y sus acciones se vuelven intencfonales. Al fina lizar el segundo atio de vida, empiezan a utilizar ef juego sita- Dilico y ef tenguaje, Jean Piaget (1896-1980). un poicstogo suizo. observé ta ca pacidad creciente de los nifios pequefos tincluido sx propio fijo) de pensar y de razonar, Eo la tabla 2.24, aparecen las prinei- poles etapas de su teors det desarollo cognitive, En el parse do 4.1, se expone detailadamente toda su ob.26 2, Deserrolla Aumano y ciclo vital FIGURA 2.2.5 Reifejo de Moro, (Repreducida con auterizacién de Stone U, tors) Desarrollo emocional y social. 4 las 3 semanas de vi- da. fs letantesimitan tos movimientos facies de tos adultos Gq los euidan, Abren la boca y sacan la lengua imitando a los ‘elos. Alrededor del tercero o cuarto mes, estos comportarie tos se pueden inducirtécilmente. Se considera que Tos compor~ {amientos lmitativos son los precurores de la vida emocional Gel nino. La respuesta de sonrisa tiene dos fsses: I primera es lade soncisa end6gena, que se produce espontineamante en os ppameros dos meses de vida, sin ekicidn cos estimuios exter~ fos: Ia segunda fase e lade sonisa exdgena. que obedece a an tstimolo externo, habitualmente de Ia madre. y aparece en le semana 16, Las etapas de! desarolle emocions} son paralelas a las deb dessrollo cognitive. En realidsd, fa persona que cuida al nifo es la que proporciona cl mayar estimulo gara ambos aspectos fel desarollo mental. Los lacantes humanos dependen com- pletamente de los adultos para su supervivencia, Con la inter cin regular prevsible, el epertorio de comportamientos del Inctante se ampli, gracias a Tas respuestas sociales de sus eui> dadores (abla 223), Tiel primer afto de vida, los estadss de dnimo det lactan- te varian mucho y estén fovimamenteselacionados con s=ns Ciones infers, como el hambre. En la segunda mitad det pri mer afo, ef estado de dnimo se eelaciona cada vez mas con fas Ssales sociles que recfbe; la madre y el padre pueden lograr due sonra, incluso cuende tens hambre. Siel nifio se siente Bien intemamente, fo que prevalece es el placer y el interés por fel mundo ¥ por quienes lo cuidan. En Ja tabla 22-1, se maes- tea el desarolo del comporiamiento personal y social del lac tame. Ura separacign prolongada oe la madre to de otro cvi- dador sigificativo) en Tos segundos 6 meses de vida puede provocar depresiGn, que veces persist en fa adultez como pat- te del aricter, * Diferencias de temperamento uertes indicios sugieren diferencias innetas y ampli variabii- dad entee lactamtes respecto de la reactviad de! sistema ner~ ‘vioso aucGnomo y el teaperamento. Stella Chess y Alexander (Church J. Childhood and Adolescence. # ed, Nueve Yorks Random House “Thomas (am matrimonio de psiguiatras identificuron nueve di- rmiensiones del comportamiento que san ceflejos fables de las diferencias entte laccontes, 1. Nivel de actividad: componente motor presemte en eb fucio- rnamiento de un nid deierninado . Ritena: previsibilidad de esss funciones, como et hambre. et patrin de alimentacién, el de eliminacién y el cicfo sueno- vigilia Acereamiento 0 cetraimiento: respuesta a un estimolo nue- ‘eo. como un alimento, un juguete o wna persona 4, Capacidad de adaptscién: velocidad y facilidad con fa que tun comportamienio actual se puede modificar en respuesta 3 ‘cambios an Ja estructaracidn del medio 5, Intensidad de la reaccidn: cantidad de energie utlizada para ‘expresar estads de dnimo 6. Cimbeal de respoests: intcnsidad de estimulacion requerida para inducir una respuesta discemible a estimulos seusoria Fes, objesos del entomo y contactos sociales 7 7. Coalidad del estado de dnimo: simpitico, alegre y amigable en coniraposicisn a antipstico, Yoroso y hostil 8. Distyaceién: facitidad con que los esifmulos extraiies del medio pueden cbstaclizar 0 modificar la direceion det com portamento actual 9, Duracién de la atencién y persistencia: tiempo que 4) nit permanece practicando una actividad dada (duracién de ts stencisn) y capacidad de seguir practicande una actividad fen presencia de obsiéculos tpersistencia) ‘Las puntuaciones de diferentes nifios mostraron una esta- bilidad considerable durante un periodo de seguimiento de 25, aos, aunque algunas de los rasgos del vemperamento no per sistieran, Esto se explieé por los efectos genéticos sobve la per sonalidad; es decir, algunas acciones génicas cesaron. Hay un incerjuago complejo enite las caracteristicas iniiales de 1s Ise tantes, él modo de crianza de los padres, el eomportamiento posterior 2, incluso. Ia agariciGn de sintomas. Estas conesio~ ses respaldan fa importancia de la dotacidn genética tnacurs- Jeza) y la experiencia ambiental (erianza) eneel comportsmiento.Ed y etapa Sai] tabla 223 [EN Besta dt engie Gel dessrrolia_Dominf de fy comprension ‘Sipsin age nail fps de sala alga A pir de os ops de ‘otadiciéo can auarzncién de Rater, Hesou L, =. ChIG and adlecen Poh Landes Backed Se sobs com ls mids ene o rapantnos teceta cai los scnides, deiand Is ands © moviend la cabeza Parece excucher als peraras que hablany ave esponcer sono Recanoce os nas de vz de adver, ds eno o amigables Resgonde alo su nombre esto seletvdad en Is ecucks ‘contol vlanatio sere ls sp 2 ls sonidos Escucha a miea el cnt co econoce los palates “o", “aller” yu nombee ‘re por expacio de as un mio imgenes que = le van nombrando scucha lo que sce sin qu le izagan ors senies Foede descr cisrecis groserasenzesoaidos dinosleampanes ire a peo, bocia fete a fs ve del padre ode la made) Recanoce ls pares findamentsles dl cuerpo y oe nembces fos objets comes Enmpeze a ape alas aueas tds fs eames Puede ideiicar ches simples (rues, pelo, ec: en un grupo de abjs oitogaies CConece ha 150 plas os 18 mazes de edad Respond ndicacones sencis (Dame I pet’) Resporl 2 edenes simples Ven aqui" “Sint Cemprende os provores so. ll, x) 5 complees Caan arama lgnos dulce CConoce is panes puss del cur (cod, ceil Comrende los nombres de os aretecoe (aula, sen) ‘Comprende ls nocin de ama pequeto, grande Compre a mayors dees aetics CComrend es uncones por qué cores, por qué domes CComprende las presosicons bajo, des, ene) Conace muchas pobbrs tess 3.500 es 3 aos 00 aks 8 aes) Campsie a velacion cassie iQue heces undo nes hat (9 cuir tees ti CComprende as anafogis i camid se come, (ache 8.) Cmmprende bos concertos de cand, velocidad, emo, espacio CComprendeo que es 2quesy derecho Cormprede tins sbarectos 5 capaz de clsicar ements en eles seincas 2.2 Pesiodo prenatal, laciancia e infancie Dominio dela expresion \ecalica adem de Horr Tene Hants dstins pera expres hambeeo dolar demosrerpocer Jugs emit sonidos Balbuce iste rpsids de condos, Resporde 2 su nombre soealzerela Imi a melodia de as exeresones LUnliza un erga lenge prpios zs ara cece Realiza secs mee clam ih!) Jeg egos con palabras ioals, escorts ‘Ure palabras sels (la media ce xa ee primes plata 5 acs TF meses 2 fos 18 meses, eles hasta 20 pales) “abla” con los jugutes,consig mame ¢ con fos demdsizanda larga races de egay plaiesocasonales ‘Azrosimadamentec! 286 de bs expreiones verbal son intlgibles ‘Ariculscorecament las wocsies, (Con fecuencia omit as coos iis files Usa expresones de dos palibras mam ana”, “ae dale "pelt tia") Ima soidos él evra cuanto juss moo", “mm, oer, ee: Seefe af so per sy pamlve empieza 2 tint probes Sept soo slabs ales, o ms, de as sen qu ecuche Epica a uiiizae eoresioes relegate de ves pfabine ‘peor nats, “quam jogo 8 26.50% Ge las expeesiones es ili Unita et engunje pam pail que ne Eimpies vtdsdessoraciones can palabies que nen tn fanatical vedo sei, e unt Habitslmente expres es inencions eres de acisr ‘Mantiene “comersaciones" con aos ey 6 genera, sélo mondo te erg ya ecoalisdespavecan geduamene del habla uments! vocabuli tha 270 plas ee 2 af 895 pasha 9 los 3 son) ‘habla ingle en un 50.80% Aricula covectament pb m Puede haber ateracionas delim en lB Ariculs eorecamente ru? 4 cy § Lulz el lengine pra rite scomecnientos del pasado Empl una smplia gama ce formas grmaticale: plas, ernpo ‘etd, negcions,progorts Jaga cane engi: hace vias, eagire B habl es neil en un 9% cme evo nel exdenamienta de oe songs en is 5s capa de dfs pleas uso egacéice del lenge erro Poede reps ceecarente una oracign de Tudevi comet algunos eres garasles Empea el Kengus gars contr histriae. comptes y dice alerts Murs un uso recente de ung game varads avenge ‘espoitinezment los erates gomatcles Se sabia la seviaciin de 5, 2b dy de gnapos habla es 100" nile iabos28 2, Desarrollo humane y ciclo vi ‘bla Etspas del Traon lade avaciero om hs? afom eo, abso yw experiencia se combi es gladccruncuvperarinn spendin. Se eee on enue veo sna esDU ads de concier A medida ito sare mayor monic eas experi sven {eae pr commu os Logos deco ina de exe prods os abjecspesen un exten Indeendion nde io con el) cin, expsad en forma de snboles ments ye pasos 2. Del pensamizn peoperaional (8 es 2 «os 7 afos) los nies ule de modo as generalise os sito {llega pero el pensamcent yl azonaions son ita. No sen capacts de pemar de modo Wie 0 det Caractere 2 Serta de os fern ievtabe ol csige gor is mas scons b. zocesmo: tos nas se ven as ss come cen Git wnicnsa y son neapaes de comprende pu de visa deat gxrors slide enrnenolgics Loss penton eve ls acon rinstos qe onsen jin en rescence cases sie 5 4d. "Renanienio ans Lo is ssgan a los acon fine +305 objets capaci de seni inenconadad 1. Sens Dasde ot se 3. Cperaciones concretas ie ls 7a fos 18 fost El ponsanienm agecéniien es susiuido por el pensamiesto ciona™ que implea prestar stencién 2 Ia informacion exe os nifos son capaces de comprender el punto de vista de oir perona, En esa etop, on capaces de digener coms en series, ordenaras| y agrprls pee sos cafacterstias comune ogres decisis: 2. Coneervacién, Los nits pusden reconecsr que une bola de plastlina amasaday colacads dent de un tubo contiene Ia misma eantidad de plaslina be, Reversbilidsd El helo se puede tansformar en agua y naevarnete, en hielo 4. Operaciones formales (desde los 17 fos hasta et foal de la adolescencia) ‘Aparecen el pensamieno abstract y el azonamiento deductive fos nines son canaces de eine cencepts absraces, No todos los nfs llega a ext epa en a miso memento con la misma prefunidar ) Tabla 2.2.5 | Desarrollo emocional a partir de fa lactancia y durante fa infancia Fad ‘Capacidad y expresion emocionales Naciniento Piacer sores, daguso, uments 8 semanae Alogi 34 meses Frojo 8-9 meses Tiers, temor 12-18 meses sect, vrgienrateamien2a alos 18 meses) 24 meses Orgallo Bah Cates, evi 5-6 afos Inseguridad, hurled, conianze dae fegaros de Kxeghs Capen, Unwealy of Bearer 7 Ge aWos Hoenig Apego Vincwlo es ef eéem reluci6n psicol hi, El gpega 25 la rolacidn que el nio desarrotla con las per~ sonas que lo cuidan. En los primeros meses de vide. ios lae- tances $2 adecuan a Jp interaccida social e interpersonal, Su capacidad de respuesta ai medio aumenta répidamente y son ca- paces de establever una relacién especial con las personas sig~ hifieativas que los cuidan. es decir, son copaces de apezarse & elas 10 que se emplea para describir la intensa y emccional que establece la madre con su Harry Harlow, Hay Harlow esmcié ef aprendizae sci 9 ts fects al alstumiento en Los monos, Harlow puso memes shen f= ‘Sn eacios con dos nos de madres sunita! una ea un encase Ge alambre com un biberny I or, un eauamado de alorbreeubier to conuna tela sfelpada. Los monos pero a susttacubiena con tel afelpada, que les peoporcionsba cantata clo, a gue les ot= ia dimento, (Cuondo tanfn hambre. 2 diigfan hacia biteda, pe: to elvan inmeditrnerte a fasts con tela afelpad Cuando se ssoxtaban, los manos cvfados com susiatas cn ela felpada se afer tan y demostaban que se snian reconfortds, mines que ls del fo up a dab sefales de senie rconfaradosy se mestabon tesorgaaizacoe. En zener se icerts ove fs reads de ls 2 periments de Harlow ndceban que el spego den laciante no pen ‘Se simplemente del shimano. “ambos gros de morc: erisdos gor madex suits f4ero nca- paces de adapiane al ida en un clos de menos ¥ vio exo" CGnaras difcliades par parerse, Las hems no saperan set mares Ge aie ents, Estas peculariades ene comparamiento se suibuveron Safa de calor aero de los mone aisados e a faancin John Bowlby. ohn Bowtby eswwid el apego de tos niBos peyve fas a su madres. y corchay6 que una separacion prematurs tenis eee tes negatives gravee cobre el desarrollo emocionaleiatelecwal, Descr bis el comportarnentn de apeyo, que aparece en el primer afo de vida, como el mantenimiento el ontsco Fsico ene la made y su hijo cua fp cite tiene hammbe, miedo 0 angustia, (Enel apariado 4.2. se expone la teorf del apego.) Mary Ainsworth. Mary Ainswonh ampli as oservaciones ce Howloy.y observ ue [a inreraccn madre-ijo en el periodo de apege infuse sgnifeaseamente sobre al comporamient presente {fara Muchos obseradores creen que Tos patones de apezo <2 toe latantes afectan fos relaciones emocionates en la edad ads Los parones de apegovarian: por ejemplo algunos lactantes dan rie rot sefles o loran menos que otros. La respista sensible a estas fefsles, como acariiar aun bebé evando hora, har que lace me tos en el fro, Fl esuecho contact sco con fa madre cuando eh Jnctnte la ceca tambiza se asocia con ef deseo de fa con- fanaa eo sf mismo, #70 209 la dapendencia exagerada. 2 medi- sia que et nid cree. Las madres que no responden fenen jes an ‘Ainsworth confirm ‘ambiés que el apega dismiguye la ansiedad La gue denominé ecro de base segura permite ano alejrse Ge Io figura de apezo y evplrze su enor. Objetos inanimados. como un osi- {0 de peluche o ona manta (o que Donald Winnicat amd odjeto waz selma. cambién siven como bases segura y, a menudo, acommpatian Alfa en sb explorzeign del mundo, Una cantdad crecente de bbl agrafia barada en Ia observacin directa de as interacvion2s madre-hijo {de estaios longitudiaales he ahondad y perfeccionado las descrip les de Ainswore, La sensibbidad y Is respuesta rmadre son determinantes primordiaes para un apeg0 segure. Por contrarie, cuando es2 apego as ddl, e tipo de iaseguncad (esquivs ansiosa, ambivalent) es deterinado por el temperament del let te. Ea general, las varones tienen menos grobabilidades de desaral speges Seguros 9 lnerables que [es ifs a los carsbios de Ia senibilidad » Soe