SURAT PERNYATAAN HANYA MENGAMBIL MAKSIMAL 6 SKS Dengan ini saya 1. Nama Adyrta _ 2 NIM Horosuope 3. Fakultas Kedoiteson pernyataan bahwa : |, Saya telah aktif kuliah 8 semester ( transkrip nilai sementara terlampir); 2. Saya hanya mengambil maksimal 6 SKS pada semester depan; 3. Saya bersedia menanggung kosekuensi sanksi akademik lan denda jika data yang saya berikan tidak benar. Demikian disampaikan, untuk menjadi bahan pertimbangan *minimal aktif kuliah 8 SemesterKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS ANDA LAS ‘Alamat : Gedung Rektorat, Limau Manis Padang Kode Pos 25163 ‘Telepon : 0751-71181,71175,71086,71087,71699 Faksimile : 0751-71085, Laman : hitp/hwww.ungnd.ac.id e-mail : rektor@unand.ac.id Berita Acara Verifikasi Keringanan UKT Bagi Mahasiswa Diploma I dan Sarjana Universitas Andalas yang Terdampak Pandemi COVID-19 Nama Mahasiswa_ : Adindo. sa _ Wetwsttoer Prodi Wrofers Doktor Hari, Tanggal Verifikasi Kategori Usulan 5 ~_| Pembebasan Sementara UKT Semester Genap 2020/2021 | Reringanan Pembayaran UKT sebesar Penurupan 1 level UKT Semester Genap 2020/2021 ‘Pe nurunan level/perubahan Kelompok UKT Sampar Selesai Pendidikan ‘Gicilan_Pembayaran URT Semester Genap 2020/2021 | Catatan Tim Verifikasi Kesimpulan Tim Verifika: Disetujui Keringanan Pembayaran UKT sebesar 50% | Pembebasan Sementara UKT Semester Genap 2020/2021 Penurunan 1 level UKT Semester Genap 2020/2021 | Penurunan level/perubahan kelompok UKT Sampai Selesai | Pendidikan Cicilan Pembayaran UKT Semester Genap 2020/2021 Ditolak/diubah* | {isi alasan penolakan atau perubahan usulan) “Tandatangan Tim Verifikasi | Ketua Tim Ketua Jurusan / Kaprodi | Dekan/Wakil Dekan IT Selaku Anggota | ‘ yt ¢ ) ( ) * coret yang tidak peru -LAMPIRAN I PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS ANDALAS NOMOR 1 Tahun 2021 TANGGAL : 04 Januari 2021 TENTANG : FORMAT UANG KULIAH TUNGGAL BAGI MAHASISWA DIPLOMA Il DAN SARJANA UNIVERSITAS AND/!.AS YANG TERDAMPAK BENCANA NON ALAM PANDEMI COVID-19 Nomor P Lampiran = 1 (satu) Berkas Contoh Permohonan Mahasiswa Hal Usulan Penyesuaian UKT Yth, Dekan Fakultas. Di - Tempat Dengan hormat, Menunjuk Peraturan Rektor Nomor 1 Tahun 2021 tanggal C4 Januari 2021 tentang Uang, Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa Diploma Il] dan Sarjana Universitas Andalas Yang Terdampak Bencana Non Alam Pandemi Covid-19, dengan ini saya 1 Nama Kase drat NIM Prodi Nomor HP Mahasiswa Nama Orangtua/Wali § Nilai UKT Lama Rp, 220-00,00 Nomor HP Orangtua/ Wali Alamat Orang Tua Wali ©. Nomor HP Kepala Desa/ Lurah / Walinagari* Mepgajukan permohonan: Keringanan Pembayaran UKT sebesar 59% Pembebasan Sementara UKT Semester Genap 2020/2021 Penurunan I level UKT Semester Genap 2020/2021 Penurunan tingkat/perubahan kelompok UKT Sampai Selesai Pendidikan Cicilan Pembayaran UKT Semester Genap 2020/2021 Dengan dokumen pelengkap sbb: ae 2 3. 4. fotocopy Kartu Keluarga, besar harapan permohonan kami dapat disetujui Demikian kami sampaikan, atas perkenannya ‘liucapkan terima kasih. Mengetahy Pemohon