SECURITE SOCIALE DEMANDE D’ENTENTE PREALABLE Agence : Centre de paiement : Doit tre adressée & votre centre de paiement pour 1. Tous les actes figurant & la nomenclature des actes professionnel avec une mention particuliére suivi de la lettre E, 2. Tous les actes ne figurant pas a la nomenclature des actes professionnels et cotés par assimilation, 3. Pour les grands appareillages, les verres de contact, les cures thermales ou spécialisées et les traitements de réeducation fonctionnelle. A REMPLIR PAR L’ ASSURE Nom et prénoms n® d’immatriculation newrte LLL 111 da Nom et adresse de |'employeur : bénéficiaire autre que l'assuré : Conjoint Enfant Ascendant [ o neve lL| | | 1 | | Nom et prénom: Adresse : A REMPLIR PAR LE PRATICIEN Le médecin, I'auxiliaire médical, le directeur de laboratoire, le fournisseur, (2) soussigné, demande I'entente préalable en vue de dispenser au malade désigné ci-dessus : les actes, appareils ou traitements (2) décrits ci-aprés : ate l_| i | i || Cachet at Signature du ration 1(1) Mettre une croix dans la case correspondante. {2} Rayer les mentions inutiles. La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration. A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT (partie confidemielte réservée a Vinformation du Médecin Conseil-a vacheter aprés renseignement). Fait & Le, SIGNATURE, Imp. CNAS 1292 ASSeolaigy) Glacll Gaseall gla) qilla we, 1 ial Sy PME pe ptiall SLES JSS ded gba Sp gl cll Wa bay wo De taaly 5) 5de yl Lele Uae ee Angell Jee tbl ua ei dtl Rinall dagil JleW Lal dal J toyed gb Jue! .2 gb gl Jats Solel lees Gaal Ly ews gull Olid y «gs pS! Hotel shart 3 PH Ob LE ally etl as i ee ee ty TO Spe avg te Bt eel pe ge get SI! Le, ee ol 2 by ge! . 2 Olga 5 paced! Oey geal TL Gb ge SE (2) Gyadh CBT pele gall O yall call sg hel SAN Gall elie Gad GUY Jo pat! Cll alts! pal! (2) GPa gi ele elect! oll 2! ab bed Eh EW ip) LL an “alll BET x BLT ee A) Jakes gill Sl jloll bah (2) Ogldl Bb op Gilly ee gb Olt pas Su) ya pe ad Er eb Ob ye SE (legal pai ty gly gle Colt Oleh Yaak ge oe eo 4 eee