PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Ji, Jemur Andayani Telp. (031) 8477561 SURABAYA 60236 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 821.2/3605.29/204.4/2020 Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : NURKHOLIS, S.Sos., M.Si NIP 19680117 198908 1 001 Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c) Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini Nama DRA ASIJAH, M.IP NIP 19690710 198903 2 005 Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a) Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan Menengah Atas, PK-PLK Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Jombang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Eselon Va berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 821.2/1669/204/2020 tanggal 10 April 2020 terhitung mulai tanggal 20 April 2020 telah secara nyata menjalankan tugas dalam jabatan dimaksud dan diberi tunjangan jabatan struktural eselon IV.a sebesar Rp. 540.000,- (Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah), Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara di Surabaya. Surabaya, 15 April 2020 TEMBUSAN : Yth.1.Sdr. Pejabat Pembuat Daftar Gaji; 2. Sdr. Kepala BKN di Jakarta; 3.Sdr. Pegawai yang bersangkutan.