ra ece coer CO tone nn ene nn er RT Or © PE (AG GIlG @lGlr etade de Piguistie de 6 laf sree Wrena Minsk. Diean Cactoial Hasse, Bseelors Capais, 2 creeereccecreer Abuso fisico infantil 45 Paramijit T. Joshi, Peter T. Daniolos y Jay A. Salpekar El abuso infantil continia siendo un importante pro blema pediatrico y social en todo el mundo. En la Child Abuse Prevention, Adoption and Family Services Act de 1988 el abuso fisico del nifio se define como las le siones fisicas causadas a un nto menor de 18 afos de edad por parte de una persona que es responsable de su Dienestar, en circunstancias que indican un perjuicio 0 tuna amenaza para la salud o el bienestar del nitio» (Ka: plan, 1996; pag, 1034). En el National Incidence Study, el abuso fisico se definia como la situacién en la que un nifio menor de 18 afios de edad sufte lesiones no acci ddentales (dafios fisicos) 0 riesgo de lesiones (amenazas y datos fisicos) a consecuencia de haber sido golpeado con la mano o algtin oto objeto, o de haber sido patea- do, agitado, arrojado, quemado, apuialado 0 asfixiado por alguno de sus padres 0 por alguna persona encarge da de su cuidado (Sedlak y Broadhurst, 1996). El concepto de negigencia en la infancia es diferente del de abuso infantil y se refiere ala falta de la provi si6n adecuada de los cuidados fisicos y Ia supervisién necesaria por parte de los cuidadores adultos. En este capitulo nos vamos a ocupar del abuso fisico, Epidemiologia El trabajo de Kempe (1962) fue el primero en el que se describis el sindrome del nifo maltratado y dio lu gar al reconocimiento del abuso infantil como un im portante problema pedistrico, psiquitrico y social. En 1965 ya se habian establecido servicios de proteccién a la infancia en todo Estados Unidos, y 1s 50 estados hhabian aprobado leyes para la notficacion obligatoria, de los casos de abuso infantil y de negligencia en lain fanci En un estudio realizado en 2001 por el National Child Abuse and Neglect Data System del Department of Health and Human Services estadounidense se de 845 tectaron 826,000 victimas de maltrato en todo el pais, ‘mientras que en 1998 se habian contabilizado 900.000 ni fos maltratados, En una tendencia que se inicid en | niimero de nifis victimas de maltrato dismi- ‘en un 19,2%9 desde la cifta maxima de 1.018.692 en 1993. Los padres continian siendo actualmente los principales perpetradores de abuso fisico. El maltrato ‘mas frecuente es el de un nitio o nifia victima de su ma: Gre, Casi el 60's de las victimas fue objeto de negligen- cia, mientras que el 21,3% suffié abuso fisico y el 11,3% abuso sexual. El ntmero de fallecimientos infan- tiles a causa del maltrato se mantuvo en una cifra apro- ximada a 1,100 casos anuales. Fisher et al. (1997) estu diaron una muestra comunitaria de 665 jovenes de 9 a 17 aos de edad mediante entrevista realizada tanto a los pacientes como a sus padres. Los autores observa: ron que un alarmante 25,9% de estos jovenes habia sufrido abuso definido como la existencia de compor- tamientos del tipo de castigos graves 0 de causacién de lesiones fisicas. Los niflos més pequefios parecen tener un mayor riesgo de maltrato mortal. En un estudio del Depart ment of Health and Human Services estadounidense publicado en 1998 (citado por Kaplan et al., 1999) se se- fialaba que mas del 754% de los casos mortales de mal- tuato que tuvieron lugar en 1996 afect6 a nifios meno: res de 3 afos de edad. Los homicidios que se producen durante la primera semana de vida son perpetrados casi exclusivamente por las madres. Entre la primera sema nna de vida y los 13 aos de edad, la probabilidad de aque los progenitores causen lesiones mortales a sus bi- jos es similar en los padres y en las madres. No obstan- te, los padres y no las madres llevaron a cabo el 63% de Jos homicidios perpetradas por los progenitores en los nifios de 13 a 15 atios de edad, asi como el 80% de los perpetrados en los adolescentes de 16 a 19 aiios de ‘edad (Kunz y Bahr, 1996). Powers et al. (1990) observa- ron que las distribuiciones por sexos variaban segin la edad, con un mayor niimero de nifias como vietimas de abuso fisico en los adolescentes. Cscdieduy cul vain eA la adolescencta. (Uy 1”pect cc e¢ eee ccce 846 + Ot1s trastomos y situaciones especiales Etiologia EI modelo prevalente en la etiologia del abuso es el ecoligico (Belsky, 1980). La mayor parte de los exper tos considera que el abuso del nino tiene lugar a conse- ‘cuencia de la combinacién de diversos factores que pueden aparecer tanto en los padres como en el nto, Junto con otros factores ambientales. Son factores de riesgo la enfermedad mental y el abuso de sustancias en los padres, asi como distintas situaciones de vulnerabi lidad del niao, como el nacimiento con peso corporal bajo y el temperamenta dificil. Ademés, los niflos en edad de empezar a caminar y los adolescentes parecen tener una vulnerabilidad mayor. Otros factores etiologi cos son la falta de apoyo social, la pobreza, las familias ‘monoparentales, la pertenencia a minorias raciales, la falta de aculturacisn, la presencia de cuatro o mas nifios en la familia, la edad joven de los padres, los aconteci rmientos estresantes y la exposicin a violencia familiar. ‘A lo largo de los afios, diversos investigadores han evaluado varios Factores de riesgo etioldgicos. Los fac: tores de riesgo que pueden predecir la recidiva del abu- so son la escasa edad de la victima, el numero de not ficaciones previas a los servicios de proteccién infantil, ¥ algunas caracteristicas de los cuidadores como los, problemas emocionales, el abuso de sustancias, la ine- xistencia de apoyo social, la presencia de violencia do- méstica y los antecedentes de abuso infantil (English et al, 1999). Ademés, Cicchetti y Toth (1995) consideran que la probabilidad de abuso puede aumentar debido a Ih presencia de diversos factores de riesgo en el nifio como la prematuridad, el retraso mental y la discapaci- dad fisica. Martin y Elmer (1992) observaron antece- dentes de peso corporal bajo en el momento del naci- rmiento en el 19% de un grupo de nifios victimas de ‘abuso, en comparacién con una prevalencia general del 9,2% en el momento del estudio. Estos nifios pueden ser mis vulnerables al abuso debido a que lloran en ex: ‘ces0 y tienen un comportamiento dificil de controlar, a lo que se aftade que el abuso incrementa las posibilida: des de que el nifo presente un comportamiento agresi vo. Por otra parte, la probabilidad de maltrato puede disminuir por la existencia de factores protectores, ‘como los sistemas de apoyo a los padres. ‘Los nifios que sufren deficits cognitivos 0 neurops: quidtricos son todavia més vulnerables al maltrato, Este induce comportamientos agresivos en estos ninos debi- ddo en parte a la combinacion de la alteracin en la ca pacidad de raciocinio y la disminuci6n en la capacidad para tolerar los sentimientos y verbalizarlos mas que para fctuar en relacién con los mismos (Lewis, 1992]. Se ha demostrado que el maltrato infantil tiene una intensa correlacién con la pobreza, el nivel educativo bajo de Tos padres, la falta de empleo, la insuficiencia de la vi Til fs fama monoparental. El abuso de no suele Sfuccer en famtias con maliples problemas, es deci, tenns em las que concureenfrectentemente eicuns- tanvias de violencia doméstia, slamiento social, en fermedad mental de los padres y abuso de sostancas por parte dels isms (Thompron, 1998) ‘Creen (1980) esuds el papel que desempeta el ni velaoeioeconémico bajo en elincremento del iesgo de Sbuso fico yobservé que el estes del entormo se incre thenta con ia desorganteacion dela fai Te falta de Trnpleo, os iegresoseconémicosineuiietes, la prec edad dela vivienda y el nimero excesivo de hyos. fen las stuaciones én ls que son frecuentes el uso tradicional dl castigo fsico Ta exstencia de formas Shtortarasen la crianca de Tos hijo, estas pricticas pueden tasmitir de generacin en generacion. Green mses que el exes del entorno, en combinacion con iverson reegos dea. personalidad de los padres y con diversas caracterstias del nifo, ceaba un cima Je faciitabe la aparcion de stuaciones de abuso Feeland etal. (1993) observaron que las madres mal ttedas que rompian el ciclo inergeneracional de abu to fisico efalaron haber recibido apoyo emocional por parte de pares adoptivos o por parte de farmiares tido de la autoestina ysu capaci para llevar a cabo ftdecuadamente su tarea de maternidad. Estas expe Fences postivas contastaon can los modelos negat ton de cana que habian recbido y as ayudaron Controlar sus expeviencias como nifas que habian su- Fido abuso Se acepta de manera general que el haber padecido abuso durante la niez hace que las Vicimas puedan buna de as propios hijos (Kaufman y Zigler, 1987; Otiver, 1993; Straus et ay 1980), Sin embargo, Erte Al. (2000) revsaron los estudio empircos publicados tn inglés ene 1965 y 2000 y slo pudieron encontrar TO extudios realizados con grupo cantcl sobre este fe mromeno alo largo de dos generaciones. Selo en cuatro de extosestudis se constataba un increment significa tivo del eng reativo de malirata en Tos jos de pa- des que habia suffido abuso durante su propa nite ‘Ademds, slo en uno de los estudios que eumpla los cho estandares metodol6gicos (en relacin con esti thos aleatorzaos y con grupo control) se obtvieron pruebas de la continidad intergeneracional del abuso fico del nfo, Los autores tambien destacaron la exis tenea de limitaciones en la generalizcion de los resul- tados ebtenidos en estos estudios, los mis recientes de los cuales se realizaron ea grupos de pacientes en la década de los aos ochenta, [os resultados del nico estudio identifcado por Er temetal en el que se cumplian los estandares metodo PPE ELE Estdiieauu Culrud hBee eee ene ee ree eee reer as . © MECC COCO ECC OEE C COC E re ee tn ne pn gn ni senbaltargeuice ites primiparas de nivel socioecondmico bajo que refirieron funcién desempefiada por las caracteristicas de la ma- tipo II. Pelcovite et al. (1994) también detectaron una Perfiles de los perpetradores Las primeras descripeiones que se realizaron de los padres que abusaban de sus hijos estaban fundamenta- Gas en las observaciones clinicas efectuadas en un ni fnero relativamente pequefo de padres. Sin embargo, Tos rasgos de personalidad o los trastornos psicoldgicos ‘Abuso fisico infantil + #47 ‘que fueron atribuidos a los padres que perpetraban abuso también se observaron en los padres que no abu. saban de sus hijos. Tal como seftalaron Ertem et al (2000), la inexistencia de grupos control en estos estu dios contribuy6 al establecimiento de una serie de ge: neralizaciones y conclusiones incorrectas respecto a los padres que perpetraban abuso de sus hijos. ‘Green (1997) describié las caracteristicas de los pro- _genitores perpetradores de abuso, entre ellas el contex to de privacion y abuso y una prevalencia elevada de psicopatologia y de trastornos psiquiatricos (especial: mente, trastorno antisocial de la personalidad, alcoho- lismo y depresién mayor). Los padres que cometian abusos en sus hijos se earacterizaban a menudo por los celos extremos por la atencién que le prestaba el c6n- ‘yuge al nifjo maltratado, en combinacion con situacio- nes de privacién materna durante su propia niftez y de problemas no resueltos de rivalidad entre hermanos Por otra parte, Smith et al. (1973) semalaron que la mitad de su grupo de mujeres perpetradoras de abuso fen sus hijos tenia una inteligencia limite o inferior a la media. En varios estudios con grupo control realizados fen madres perpetradoras de abuso se han detectado igrados significativamente inferiores de autoestima que ‘en las madres de los grupos control (Anderson y Lau- derdale, 1982; Evans, 1980; Rosen y Stein, 1980). El aislamiento social y 1a pobreza de los padres también than ejercido un efecto acumulado negativo sobre la ca pacidad de los padres para criar alos hijos, facilitando {1 abuso fisico del nifo. Se ha propuesto que el aisla ‘iento social reduce el contacto de los padres con otros padres, impidiendo de esta manera et establecimiento de un modelo normal de crianza de los hijos. Manifestaciones clinicas del abuso fisico infantil Se debe considerar la posibilidad de que exista abu s0 fisco en todo niio que presenta una lesién. El clini co debe realizar una historia clinica y una exploracién fisica detalladas en todos los nitios con lesiones, inclu- yendo estudios radiologico y de laboratorio. Son indicadores de posible abuso fisico la falta de tuna explicacin razonable para la lesi6n; las contradic: ciones, los cambios y la vaguedad en las explicaciones ofrecidas por los padres; el ofrecimiento por parte de los padres de un relato inapropiado para explicar la le sién; la preocupacién excesiva o insuficiente por parte de los padres y el retraso en la busqueda de atencion ‘médica para la lesién que sufte el nino (Cheung, 1999) "Ademis, tambien pueden ser indicativas de abuso, las manifestaciones de los padres respecto a la atribu- ida de la responsabilidad de la lesion a alguno de los Csvadiieauv corcdlh COCO O OOO OO OFF OOOO yh ror OOOO OOOS48 + Otros trastornos y situaciones especiales hermanos del nifio, o bien de que fue el propio nitio el que se produjo a si mismo la lesins en ese sentido, tam- bien pueden ser sugestivas las expectativas irreales © prematuras respecto al nifio (Green, 1997). ‘Aungue no hay ningiin hallazgo clinico 0 procedi miento diagndstico que pueda confirmar con certeza absoluta el abuso del nisio, las observaciones del com- portamiento los hallazgos en Ia exploracién clinica Gel niio que se describen mas adelante pueden apuntar ‘aque la lesidn del nifio no es accidental. Observaciones del comportamiento El clinico debe permanecer alerta respecto a ciertos comportamientos observados con frecuencia en situa Siones de abuso infantil, Algunas de estas caracteristicas fueron descritas brevemente por DeAngelis (1992) + Un niifio que es excesivamente temeroso y docil, des- confiado 0 cauteloso. = Un nifio que no puede ser consolado de ninguna ma nerg. + Un nifio que recela del contacto fisic. + Un nifio que permanece alerta respecto al peligro. 2 Un nifio que intenta cumplir los requerimientos de sus padres mediante una inversion de roles. + Un nifio que muestra temor a volver a casa. Hallazgos fisicos en los nifios y los adolescentes El clinico debe estudiar con detalle al nifo que hasu- frido lesiones y en el que en la exploracion fisica se de- tectan rasgos que pueden sugerir una situacién de abu so (Cheung, 1999) «+ Lesiones cuténeas, como hematomas o laceraciones ‘con la forma de algin objeto, o bien miltiples hema- tomas en areas del cuerpo en las que no es facil que fe produzcan durante el juego (p. ey parte superior de los brazos, parte interna de los muslos) + Quemaduras con distribucién en forma de guante y sugestivas de inmersiOn en agua hirviendo, perineo, quemaduras con formas setonocibles (p.¢). una plancha), quemaduras causa ddas por cigarills y, especialmente, presencia de que maduras multiples en distintas fases de curacién. + Traumatismos craneales, entre ellos las fracturas cra~ neales complejas con hemorragia intracraneal, hemo- rragia retiniana, lesiones oculares bilaterales, rauma- tismos dentarios o pérdida traumética del pelo con hematomas en el cuero cabelludo. cealeetin, quemaduras en el Lesiones en los ofdos, enteeellas lesiones por retorcl atento del lébulo de la oreja y rotura de los timpanos, Tesiones esqueléticas, como fracturas costales poste riores (especialmente si son maltiples) fracturas mil tiples en estadios diferentes de curacidn, fracturas en te mmetafsis de los huesos largos en lactantes,fracturas fen espial y fracturas del férmur en un ni que toda Stano camina; ademis, los signos radiotégicos de he morragias subperiésticas, de separacion de Ia ep\fsis, Ge desgarto periéstico y de caleificacién del periosti. Lesiones abdominales, como hematomas, laceracio- nes 0 hemorragias hepaticos, asi como hematoma o perforacién del duodeno. + Lesiones anogenitales com hematomas en los genitales, y dilatacién anales. + Lesiones tor rneumotérax, derrame pleural quiales. 1 laceraciones, cicatrices 0 0 cicatrices Jicicas, entre ellas contusién pulmonar, y lesiones traqueobron- Hallazgos fisicos en los lactantes y en los nifios ‘en edad de empezar a caminar estar una especial atencién en el estu- dio de los lactantes y de los nifios en edad de empezar | caminar con objeto de descartar abuso fisico. En 1972, el radidlogo pediatrico John Caffey acu el tér- ino de sindrome del ni sacudido en latigazo para descri- bir un conjunto de hallazgos clinicos en los lactantes ¥ niftos en edad de empezar a caminar, como hemorragia ‘etiniana, subdural 0 subaracnoidea, con pocos o nin gin signos de traumatismo craneal extermo, Se propuso fue las fuerzas en latigazo causaban hematomas subdu- aries debido al desgarro de las venas silvianas cortica- les. La sacudida o el zarandeo de que es objeto el nifio se debe habitualmente a la frustracién del adulto por el Tanto del lactante. Los padres tienen a menudo expec- tativas irreales respecto a su hijo, con una inversién de roles, de manera que el adulto espera que el nitio se adapte a sus necesidades, Las lesiones graves en los lactantes no suelen ser de origen accidental, a menos que exista una explicacién Clara para las mismas. Los traumatismos craneoence- falicos son la causa principal de muerte infantil por causas traumaticas, asi como de fallecimiento por abu- fo del nitio. Los cuadros no mortales de sacudimiento del nifio pueden inducir problemas con Ia alimenta- Gon, vomitos, letargo ¢ irntabilidad, Un cuidador que Saeude violentamente al lactante hasta el punto de que éste queda inconsciente puede colocar al nifio en la tama con la esperanza de que se recupere y pierde ast la oportunidad que se realice una intervencién tera péutich temprana, En estos casos puede producirse Es necesario pr Escaneado con Cam(lO, 6, ‘una lesion cerebral permanente. Bruce (1992) observ que la tercera parte de los nifios que ha sufrido un cua dro de zarandeo fisico con alteracin del grado de conciencia muestra una evolucién buena, mientras que otra tercera parte sufre problemas fisicos o menta- les permanentes y la tercera parte restante fallece de- bido a las lesiones. Directrices para la evaluacion Una buena evaluacién comienza con la obtencisn de ‘una historia clinica detallada y con la realizacién de una exploracién fisica completa y global del nifio. Es clave Ta documentacién de todas ias lesiones, con obtencida de fotografias de las alteraciones cutaneas. La docu- mentaciOn radiolégica de las lesiones esqueléticas pue- de constituir la mejor fuente inicial de prueba en los su- uestos casos de abuso fisico. La mejor prueba son las adiografias de alta definicién evaluadas por un radio- logo pediatrico. Esta indicado un estudio radiolégico esquelético completo para identificar la presencia de fracturas recientes y antiguas en los nifios menores de 2 afios de edad con hematomas o fracturas sospechosos. Este tipo de estudio no es tan util en los nifios mayores de 5 afios de edad (American Academy of Pediatrics, 2001). En los nitios menores de 5 afios se debe realizar gammagrafia dsea para identificar las fracturas menos lamativas. La resonancia magnética (RM) puede iden- tificar mejor los cuadros de separacion de la epifisis ‘cuando se sospecha su existencia debido a las observa iones efectuadas en las radiografias simples. La ecogra- fia también puede estar indicada para identficar las le- siones epifisarias (Toomey y Bernstein, 2001). Tanto la RM como la tomografia computarizada (TC) pueden ser titiles para determinar el momento en el que se pro- dujeron las lesiones y también permiten detectar las le siones repetidas al documentar las modificaciones en las caracteristicas quimicas de la hemoglobina en las areas afectadas (Sato et al. 1989). En los casos en los que se sospecha una lesion cere- bral o un traumatismo craneoencefilico, la TC es la téc- nica de imagen de primera eleccién debido a que per- mite detectar las hemorragias intraparenquimatosa, subaracnoidea, subdural y epidural, asi como también los cuadros en los que hay un efecto de lesion ocupan- te de espacio. A causa de su insensibilidad relativa en cuanto a la deteccién de sangre en el espacio subarac- noideo y la visualizacion de las fracturas, la RM se con- sidera una prueba complementaria de la TC y se debe realizar idealmente 2-3 dias después de ésta, si fuera po- sible. Dado que la RM puede pasar por alto una hemo- rragia aguda, en los nifios con sospecha de este tipo de lesiones se debe posponer durante 5-7 dias (Cheung, {© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autonizacion os ——EE =F SUaNeaUU CUI Udlll fore ererrrrerrrerrere € Abuse fisico infantil + $49 tein, 2001 En un estudio en el que se evalué la exiolo fracturas co: de Bulloch et al. Cadzow y Armstrong 2000 demostraro: 18 fracturas costales 83 de 2 afios de edad se debian a Jaron que una p de las fraccuras fem versales, aungue | pirales eran li mente mis frecuentes en los nifios que habian suiido abuso que las causas accidentales (36 frent Sin embargo, los autores observaron que las espirales eran las evaluadas con mayor frecuencia para descarcar abuso La American Academy of Pediatrics (2000) sefala que la realizacion de técnicas radiol6gicas «no sélo est indicada para identificar la imensidad de las lesiones fisicas en la sospecha de abuso, sino también para des cartar otros hallazgos radioldgicos que pueden indicar diagnésticos altemnativos» ‘pag. 1.345). En este informe se incluyen los estindares publicados para la realiza- cidn de un estudio radiolSgico esquelésico completo en los casos de sospecha de abuso, con «pruebas recientes que indican la posibilidad de que la realizacién de un estudio esquelético de seguimiento aproximadamente a las 2 semanas del estudio inicial incremente el rendi- miento diagnéstico» (pag. 1346). Esta técnica es tal para identificar fracturas nuevas que pueden no ser ra- diolégicamente aparentes hasta que comienza su conso- lidacioa, posiblemente a los 7-10 dias de la lesion. De esta manera, es mis sencillo determinar con precisign la antigiiedad de las lesiones. Cuando no se observan modificaciones durante este intervalo, lo mas probable es que el hallazgo inicial sea una variante anatémica normal o bien esté relacionado con displasia dsea. eran tran Diagnéstico diferencial El diagnéstico diferencial incluye diversas enferme dades dseas (como la osteogénesis imperfecta). la sifilis congénita, la osteomielitis, la hiperostosis cortical infan- til y la espina bifida. Todos estos trastomnos pueden dar lugar a fracturas y alteraciones patolégicas en los hue- £05 que pueden imitar las lesiones causadas por abuso fisico. El estudio radiolégico adecuado puede identifi car los hallazgos caracteristicos de todos estos procesos (Green, 1997), Las alteraciones hemorragicas, como la hemofilia, pueden simular cuadros de lesiones no acci- €ne ey YY Ye 850 + Otros trastornos y situaciones especial dentales y se pueden detectar meclinate estudtios de he coagulacién. Dado que, por naturalera, tas inns son uy activas, en este grupo de edad son frecuentes as Iesiones realmente accidentales. No obstante, estas le siones accidentales se puelen dliferenciar habitualmen te de las debidas a abuso fisica a través de la cidn obtenida en la historia clinica y a través de los haallazgos en Ia exploracidn fisiea que se describen mis adelante, Consideraciones diagnésticas, hallazgos clinicos y comorbilidad del abuso fisico Hay cada vex més pruebas de que los nifios que son vietimas de abuso tienden a presentar problemas eon: uctuales y emocionales. En una revisidn de los efectos psicolégicos del abuso fisico, Cicchetti y Toth (1995) ‘observaron una amplia gama de efectos, como disregu: lacién afectiva, compostamientos perturbador y agresi vo, patrones de vinculo inseguro y atipico,alteracién en las telaciones con los compaeros con incremento de la resividad 0 retraimiento social, y bajo rendimiento escolar. Estos mismos autores también detectaron una, tava elevada de otros trastornos psiquidtricos comérbi dos, como depresion, trastorno disocial, TDAH, TND y TEPT. Otros investigadores han observado que el ‘abuso fisico se asocia de manera significativa a una al teracién global, escasa competencia social, depresion mayor, trastomo disocial, TND, agorafobia, trastorno nsiedad excesiva, TDAH y abuso de sustancias (Fa: wo et al, 1992; Fisher et al., 1997; Kaplan et al., ngston et al, 1993) Impacto del abuso fisico sobre el desarrollo neuroldgico Las alteraciones neuroanatémicas y neurofisiol6gicas secundarias al abuso fisico pueden disminuir directa mente la capacidad del nino para expresar sus sent mientos mediante palabras. Los nifios que han sufrido abuso parecen carecer de empatia, lo que puede estar relacionado con deficits de expresién inducidos por el traumatismo junto con una elevacioa condicionada del umbral del dolor. Otros investigadores han identificado umbrales del dolor significativamente mas bajos en las personas con antecedentes de abuso, que lo mas habi tual es que se acusen a si mismas del dolor que sufren y que desarrollen estrategias de afrontamienta del dolor dle caracter desadaptativo (Searincé et al., 1994). Sin em: bargo, en un estudio realizado en nifios en los que se ccometid abuso se demostré que los pacientes presenta bban capacidad de razonamiento moral y consideraban ee cece reece errr rer rece eree correct cusar lesiones a otras personas (Smetana y Kelly, 1989) En diversos estudios se ha demostrado de manera constante la exitoncia de alteraciones cognitivas y de nimiento escolar en lon jévenes que han sufrido maltrato (Cahill etal, 1999; Coster etal, 1989 Fox et al, 1988; McFadyen y Kitson, 1996). En los jovenes con antecedentes de abuso se han demostrado proble nguaje (Fox etal, 1988). En estu- dos en nifios en edad preescolar se ha de- tectado una disminucién notable de a inteligencia en comparacién con nifios control (Vondra et al, 1990). Perez y Widom (1994) estudiaron a un grupo de niios con antecedentes de abuso y observaron que los que habian sufrido tanto abuso como negligencia en lain: fancia mostraban puntuaciones significativamente mas bajas en el cociente intelectual (CI). Wodarski etal (1990) evaluaron a un grupo de j6venes con anteceden- tes de abuso fisico y observaron que el 60% de los que habian suftido negligencia en la infancia y el 55% de los que habian sido objeto de abuso habian repetido al ‘menos un curso escolar en comparacién con el 24% de Jos nifos del grupo control. En un estudio de segui miento de 3 aflos efectuado en este ltimo grupo de pa- cientes se observaron disminuciones importantes en las puntuaciones de lenguaje y de matematicas en los nifios con antecedentes de abuso. Por otra parte, ls ni fios que habian sufrido situaciones de negligencia en la infancia mostraron una cierta mejora en su rendimien: to escolar. En su revision global de las respuestas neuroevolu- tivas frente al traumatismo, Perry y Pollard (1998) ex- pusieron cémo el abuso fisico puede dar lugar a la aparicién de problemas neuropsiquiatricos, entre ellos trastomnos depresivos, TDAH, trastorno disociatvo y tras- tornos del desarrollo, El TEPT no es un resultado ine- vitable, aunque en los nifios que han sufrido abuso suelen coexistir los sintomas postraumiticos de tipo disociativo o de vigilancia excesiva con los demas tcastornos. Por definicién, un suceso traumatico abru rma al nifio, altera sus mecanismos homeostasicos y genera una’ respuesta compensatoria que da lugar @ lun nuevo estado de equilibrio menos funcional (Perry y Pollard, 1998). Quedan afectadas todas las zonas ce- rebrales (corteza, sistema limbico, mesencéfalo y tronco encefélico) con apaticin de diferentes tipos de evoca ciones o recuerdos traumaticos. La homeostasis cort cal alterada da lugar a evocaciones cognitivas o narra tivas; la alteracién de la homeostasis limbica induce evocaciones de cardcter emocional; Ia alteracion de la homeostasis del meseneéfalo da lugar a evocaciones de caricter motor, y la alteracién de la homeostasis del tronco encefilico induce evocaciones del estado fisiol6- Bico (Cistro-Alamancos y Connors, 1996; LeDoux et mas de rete del dios realiz P ! Cscdieduy cull Gainal, 1989; Perry y Pollard, 1998 Phillips y LeDoux, 1992}. Todos estos equilibrios eerebrales alterados y las evoraciones resultantes constituyen el fundamento de los signos y sintomas neuropsiquidtricos relaciona dos con el abuso, mt Los adultos con TEPT debido a abuso sexual o fsico rmuestran una disminucién en el tamafio del hipocam: po, lo que puede explicar Ia alteracién de la memoria, Tas victimas de abuso (Bremner et al, 1995, 1997). Sapolsky (1996) revis6 los mecanismos a través de los cuales el estrés induce la estimulacion del eje hipotala- ‘mo-hipéfisos-suprarrenal (HHS) eon elevacion poste rior de las concentraciones de cortisol que, a st ver le sionan el hipocampo. En los nifios con antecedentes de abuso fisico y sexual también se han detectado altera: ciones electrofsioldgicas en la parte ventral del cere: ‘bro. En un aniliss posterior, el estudio electroencefalo grifico efectuado en nifios que habian sufrido abuso Intenso demosted una disminucion en la diferenciacion cortical (Ito et al, 1993, 1998), La vigilancia excesiva y las reacciones disociativas son dos respuestas primarias del ser humano frente al estrés. La vigilancia excesiva o reaccién de lucha 0 hhuidae incluye la activacién del sistema nervioso sim ptico através del locus coeruleus mesencefilico const tuido por neuronas que contienen noradrenalina. La ‘excitacin, la respuesta de sobresalt, la vigilancia, la irritabilidad y el suedo quedan afectados por esta ac- tivaci6n, Los jévenes con antecedentes de abuso ‘co muestran tina disminucién en la eficacia del suemio, con una latencia de éste prolongada y con un incre mento de la actividad durante el mismo (Glod et al, 1097). Ademas, la interaccién entre el locus coeruleus y el ee HHS da lugar al incremento en la iberacion de las hormonas corticotropina y cortisol, afin de que 1 organismo esté preparado para su defensa (Perry y Pollard, 1998). Como ya se ha sefalado, la activacién crénica del eje HHS puede dar lugar a consecuencias negativas como lesign del hipocampo. En los est dios efectuados en nifis con abuso se han detectado alteraciones en el hipocampo y en el sistema limbico que, a su vez, predisponen a la aparicin de deficits de memoria y de disregulacion emocional, Tras la respuesta de temor aguda, el cerebro crea un conjun- to de recuerdos que pueden ser activados por diver: sos recordatorios del traumatismo. Asi, los niiosafec: tados se mantienen en un estado persistente de temor ‘con hipersensibilidad y reactividad (Perry y Pollard, 1998), La reaccién de lucha o huida no suele ser una opcion para el nifio, que puede ser fsicamente incapaz de de- Tenderse a si mismo y de escapar. La dinica respuesta frente al dolor causado por el abuso puede ser la activa ‘ign de mecanismos disociativos con pérdida de cone: Ce YY cr rreeree ‘Abuso fisica infantil + 251 idm especto al mundo eterno y uso de mecanison de detokes primitives como la despersonalizacién, 1a detain el entumecmients Joon avn exteron ie eNatonts (erty y Pollard, 108), La dsocacion tie noun eardter protector y le permite a iti sobrevvi Foicologcamente al abuso, Con el tempo a mendo se Sv an pen despa on per for momentos mas iesprados, por ejemplo, en situa idaay que pueden nelwar evocacones vrbals 0 90 staal (corporaey) del raumatismo sulido anterior tmomte Durafte los episodio diasocatios, el lto pe demantene le mirada durante un periodo breve de tempo como's tviea una ensohacén. Ex ni8os pen ser dlagnosieados eroneamente como secon Te'TDAM tpe'con predomino de dei de atencin, Ons ifs pueden presenar una respuesia-congela dar ent a eros esimlos de actvai6n. Los caida dove ols pofesores pueden interprear equvocada- tment eta accion coma un acto de dese ise es Plana ear los ios on un grado mayor deansiedad Fueden peat rapidemente @sentrse amenazados 0 ongelados y, enim instanci, pueden recirir & tna aceon clsia de luchao huida mosiando una aetiud agesivao combativa ante sucesosrativamen te menorex Otros nos pueden rexcconar frente alot Tactoresestesantesadoptando estados de regeson di sociale, que pueden inl epiodiosmicropsidicos gue confundar al clinio, el cual puede reszar an dag- Monica ence de wasorno psetico. Segin Perry J Pollard sitios de sexo masclino denden a mowwar reapuchas de vigiancia excesva, mientras que los de seve femenino denen una tendenla mucho mayor ala disci, Ta evolucionconereta de os cuadros de abuso fico depende de mumevoasvarables, ome la naturale. la dracon y a gravedad del traumas, yl edad del hil cuando Gene lugar el mismo, Lo lacantes ye n- fon pequetos manifesan inmaduver en el dearvolo dl satema nervioso central, de manera que el lactnte puede presenta una espuesta de sbresaloy malestar, Feo puede no ser capaz de esablecer an plan ode ot Kar palabras como tntiod de salida tent ales seat nents eausnte del maletar El mecansm principal drllacuate para soir ajuda esl lant, ua compor tamiento que puede induc la perpetacion de abaso por purte dle adultos En ulna taancia se enable {un sentimiemo aprendido de indefensidn el nito psde mantenere en una acitud de slenci apace on cerlmient. En oeaiones, lo lice interpreta trroncament el slenlo de ido que ha sudo be Yn apeco exterior eltado come un problema de re. Jitencia cuando, de hecho, el nit eute una alec Scouse del bos mucho mayor de lo que es apaente (rer y Pollard, 1908) cree rreeeoerr eee eoee cstdneauy cui LamCC eCCOEC OOOO OOOO OOS 2 + Otros trastomnos y situaciones especiales Disregulacién del vinculo in La teoria det vinewlo (Bowlby, 196, 1973, 1980, 1982}, los lactantes entre Tos 6 y Los U2 edad muesttan una predsposicion evolativa al estabe eimiento de vinculos que les permiten sobrevivie, Lar presentacion interna de ta figura del vine que tiene Tngar en ef nid cepende de la disponibilidad y de la espuesta de st cuidador principal. En estudios de in vestigacidn se ha demosteado que la forma en la que el niio considera su relacidn con sus euidadores principa Tes esti relacionada con la autoestima del nitio, con st competencia social, con las relaciones que mantiene con los compaieros, y con st grado de vigilancia, su malestar y su psicopatologia (Crowell, 1995). Con el tiempo, el lactante desarrolla un conjunto de expectati vas respecto a las interacciones futuras, en funcién de las experiencias previas de las interacciones con su cui- dador principal (Bowlby, 1980). Ainsworth et al. (1978) propusieron Ia hipstesis de que el lactante establece un vinculo seguro con la madre cuando ésta es sensible a las necesidades del nino, La ac- titud insensible 0 poco receptiva de los padres hace que el nite establezca vineulos inseguros. Estos investigado- res clasfcaron los vinculos inseguros como de ansie- dad/evitacién y de ansiedad/ambivalencia. Posterior- mente, identificaron un tercer tipo de patrén de vinculo inseguro, el vinculo desorganizado. Se consideraba que Jos padres con una actitud de rechazo e intrusion gene: raban el establecimiento de un patron de vinculo de evi tacién por parte del lactante, mientras que la actitud in constante y poco comprometida de los padres daba lugar a un patrén de vinculo de ambivalencia, ‘La actitud de abuso por parte de los padres se asocia ala aparicién de vinculos inseguros, a menudo de tipo esorganizado, que a su vez inducen la aparicion de psicopatologia cuando el nifio alcanza edades mas avanzadas. Main y Hesse (1990) postularon la hipétesis, de que In existencia de temor frente al cuidador estimu: Ia el establecimiento de un vinculo con un patron de sorganizado. En una revision del impacto causado por el maltrato del nino sobre los subsiguientes patrones de vinculo (Morton y Browne, 1998) efectuada sobre 13 estudios, en 11 de ellos se observ que los nifios con maltrato mas intenso manifestaban vinculos de tipo in seguro, en comparacién con los nifios control. En esta revisin se incliyé un estudio realizado por Carlson et al. (1989) en el que se demostré que el 82% de los nitios ‘maltratados presentaba un patron de vinculo clasfica do como «desorganizador, que represents el patrén de vinculo mas alterado de la clasiicacién. Los nifios ex- puestos a padres con actitud de abuso quedan excesiva mente sensibilizados en su grado de vigilia,regulacién femocional y reactividad del comportamiento, y tienen rere presentar posterionment proble leas (Persy y Pollard, 199), Por el contrarin, Gunnar (1998) vefialés que fa seguri lad del vinculey que establece un Iactante con st cH dor amortigua el esteés al eeducir la esimulacién del eje HITS, En comparacién con los Hactantes que presen ban vinculos inseguros, Los nifios de 18 meses de era con vinculo segura con sus madres nes de cortisol mas bajas cuando e wo (Nachmias et al, 1996). E demostrado el papel clave que desempeia un cui dador atento, predecible y carinioso en el desarrollo de luna respuesta de estrés neurobioldgico sana (Perry y Pollard, 1998). Durante los 2 primeros afios de vida se registra, programada genéticamente, una produccion importante de axones, dendritas y sinapsis en el cere: bro, con eliminacién posterior de los que no son utiliza- dos (Singer, 1995). Asi, el entorno regula las conexiones simapticas que van a sobrevivir (Glaser, 2000), lo que posiblemente explica la capacidad del abuso fisico de alterar el vinculo y dificultar el establecimiento de vvinculos seguros en el nifio para tener una evolucién adecuada, Otros autores, como Kagan (1984, 1998), hhan sugerido que estos patrones de vinculo estin mas re lacionados con el temperamento del nifio que con el en- tomo, aunque aceptan que un entorno negativo puede empeorar un temperamento caracterizado por la inhibi- cid y la ansiedad. Por iltimo, tal como se demuestra en los trabajos de Lyons-Ruth etal. (1990) y Beardslee et al (1997), el establecimiento de vinculos adecuados entre 1 lactante y los padres facilita un desarrollo éptimo y protege al nifio frente a una evolucién adversa Relaciones con los companeros y con los adultos Lewis (1996) subray6 las reacciones megativas que tienden a evocar en los elinicos los nifios que han suf do abuso: La capciad de los ite que ban sudo abuso para reprinit'o apa su propicnteniontoe dolororo at tomo el dela de os ders incapacdad para atcalar ins emociones, su abliad eroconal yu mpulvidad sts diortoncs de la eahdod, ss peceplones de fat taza ylatendenda nln eae su setiientos deena a trves de acconcs nde que de palabra, por Est contain decaractrsns inadcuaday expla ea fran media Ia endocia de lon lion a conalderar ue is nity adolescents agresivo que han paced abso imports presentan simple problemas de aore do Gal ectopic pg 0) reer rer © ——k———_ = & £«+;j wee eee ree POO OBB G 5g Cscdliedauy Cul ii GamAR AAeeaaaaeanaase i ee aaa MEAAAQanaamane Salzinger et al. (1993) observaron que los nifios que habian sufrido abuso fisico eran més rechazados y me. ‘nos populares que sus compatieros que no presentaban este antecedente, Estos niiios tienden a mostrar menos intimidad, mas conflictos y una actitud afectiva més ne- gativa con sus compatieros que los nifios que no han su frido abuso (Parker y Herrera, 1996}, Agresion La evolucién més frecuente en los nifios que han su- frido abuso es una actitud agresiva. Los nifos en edad preescolar con antecedentes de abuso adoptan un com- pportamiento agresivo con mayor frecuencia que sus compaiteros (Klimes-Dougan y Kistner, 1990) y a menu- do se les atribuye actitudes hostiles (Dodge et al, 1990). También se ha seialado que los nifios que han sufrido abuso estén en riesgo de presentar un comportamiento delictivo violento durante la adolescencia (Herrenkobl et al, 1997) y en su etapa adulta (Widom, 1989). Ade- mis, se ha observado que los adolescentes con antece- dentes de abuso tienden a agredir a sus compafteros y a sus parejas sentimentales (Wolfe et al., 1998). Lewis (1992) resume la forma en la que el abuso en ‘gendra violencia: Brevemente, cualquier cosa que incremente la impuls vidad y la ievtabilidad engenda una vigilancia excesiva con paranoia, disminuye la eapacidad de juiio y la cor petencia verbal, y reduce la capacidad para reconocer el dolor propio y el dolor de los demas, potenciando también ta tendencia hacia la violencia. La actitud abusiva y de ne sligencia por parte de los cuidadores da lugar a todo ello, En el nifio con actitud de resistencia, el maltzato puede ro engendrar agresin. En un nto ya vulnerable con ten dencia ala impulsvidad, ala vigilancia excesiva, a las di ficultades de expresion y ala disociacién debido ala per- cepcién de sentimientos dolorosos, el maltrato suele ser suficiente para conformar a un individuo muy violento (pigs. 388-389) La etiologia de esta actitud agresiva es compleja y se considera que el entorno desempeita una funcién importante en la misma. Los mecanismos patolégicos de defensa también tienen un papel, entre ellos la identificacin con el agresor. Sabemos que el dolor re- petido puede dar lugar a la agresidn, lo que ha queda- do plenamente ilustrado en el entrenamiento de pe- rros y toros de pelea (Berkowitz, 1984). Lewis (1996) seftalé que las experiencias de cardcter abusivo pro: porcionan un modelo para la violencia, ensefian la agresidn a través del refuerzo y causan lesiones en el sistema nervioso central asociadas a impulsividad, la bilidad emocional y alteracién del raciocinio. Ade- Abuso fisico infantil + 853 mma, esta experiencia crea una sensacién de estar en peligro y, por tanto, incrementa los sentimientos para: noides y disminuye la capacidad del nifto para recono- cer sus sentimientos y expresarlos mediante palabras, no mediante acciones. Abuso de sustancias y comportamiento autolesivo Los nifios pueden presentar comportamientos como el balanceo, darse golpes con la cabeza y la automutila- cidn, a fin de que estos estimulos dolorosos activen los opioides cerebrales endégenos, los cuales facilitan la di- sociaci6n. Los nifios que han suftido abuso tienen tam- bign una tendencia mayor a presentar abuso de sustan- ias, posiblemente como forma de automedicacion. El alcohol les sirve para reducir la ansiedad, los opidceos inducen una disociacién que les alivia, y los estimulan- tes como la cocaina activan las areas mesolimbicas do- paminérgicas de recompensa en nifios en cuyas vidas hay pocas recompensas verdaderas (Perry y Pollard, 1998). Trastorno por déficit de atencién con hiperactividad En los estudios realizados en nifios y adolescentes con abuso se ha demostrado una prevalencia mayor de TDAH. Se han propuesto dos explicaciones para ello. Es posible que los niftos que sufren TDAH tengan mas posibilidades de provocar comportamientos abusivos por parte de los adultos. Los padres impulsivos también pueden trasmitic genéticamente el TDAH a sus hijos. No obstante, es posible que el trauma causado por el abuso en si mismo desemperie un papel etioldgico en la aparicin de la sintomatologia de TDAH (Famularo et, al,, 1992; Kaplan et al., 1994) Depresion y suicidio Los niios que han sufrido abuso tienden al retcai miento afectivo, a la disminucién de la capacicad dle disfrute o placer y a la exhibicin de actitudes afectivas negativas como tristeza y malestar (Green, 1907). Se han observado depresién mayor o distimia en el 27% de los nifios en edad de latencia con antecedentes de abuso (Green, 1997). Aproximadamente, el Sh de los nifios y adolescentes con abuso fisico documentado presenta un diagndstico simultaneo de trastorno depre sivo mayor, al 40% se le diagnostica a lo largo de su Vida un trastorno depresivo mayor y al menos al 30% —————————— ee reer eerere rena Escaneado con Camman ae et eaaanaaaan eee eeee ee te | COCCCGeeececececcace ceeecern Jun trastorno por com trastomo disocial) ras veces mayores roa thee ce Petutbador (TND 0 cionesasociadas al abuso, demas de sintomas de incre- Estas tasas de prevalencia son va. memiede estimulacién del sistema nervioso autono- Sia SRE f= obtervan en los ni- mo. Famularo etal 1009 eee 3 ) observaron que el 39% de un Br foggy teeates de la poblacién general (Kaplan o¢ 'Srupo de nifios maltratados habia recibido el diagndst- $f; 1990)..La depresion puede ser'uns sonnet co de TEPT, Spl sso o puede hacer que el nito sea mas wei Talbott (2001) ha evaluado recientemente la forma al abuso, de presentacién del TEPT en los nifios. Estos nifios tie, nen a menudo un comportamiento desorganizado 6 agitado, mis que el temor, la sensacion de indefension ¥ el horror que manifiestan los adultos. Es frecuente el Juego repetitivo que incluye aspectos del traumatismo, ‘mas que los clisicos episodios de flashback o los recut | dos recurrentes ¢ intrusivos del trauma, Los niiine 2os en adolescentes, a exposicién al virus de la inmmones eficiencia humana y a enfermedades de tranvmieiog sexual (Kaplan et al, 1999), dros clinicos similares en los jovenes que han padecido lun acontecimiento traumitic, in de acontecimientos trauméticos cau- | santes de TEPT, Terr (1996) sefial6 que los aconteci, ‘mientos traumaticos ~incluido el abuso fisico~ causan Trastornos disociativos Los trastomos disociativor pueden deberse a abuso fsico, Los nios con disociacion pueden preseatar se fomatologia psicdtica breve, por ejemplo, pueden sults atucinaciones auditivas imperativas. En los ninos con nteligencia, el humor y las relaciones con los desnis Fe came Have es relatvamente frecuenteel hecho Tang mee posible observacién clinica del jue. &r scuchar voces que les ordenan caurare lesones't pe Postraumatico, que puede ser «desagradable: mova. den seeps eran des Debido aello,extosnitospues form y. cn oemienee peligroso». A menudo, el nifo no terms cit errneamente el dagnésico de algin tras’ egubleer yest entre el juego y el trauma. Solo casos elaine oimario como esquzoeenia, En otros en fee poneong one detecta la aparicin de no son titotacion es diagnosicado de ma: pensamicntes deerme intrusivos, temores y suefios TDALT TAD de eastomo exteralizado,esdecin de epetidos be lene 4que han sufrido abuso es free Feel snag de tastorno dl control de impulios, — eaente a season futuro incierto, lo que puede Bo spestio de un grupo de jovenes que habian siti” dar gee ene de comportamientos temera. permaneaitenso ¥ que reibin tatamiento mientras ios dereae- ba Tepresentacion repetida inconsciente Fue e200 de ede eet insucién se observe del traume'puede cose oe continuado en el re DSME Tet fe22 masculino cumplia los erte: ito, En algunos Canny representacin repetida | wo (Ameren ur cltastorno de idenidad disociae puede ser relies none para el nino como para lor vo (American Psychiatric Association, 1994; Yeager y demas. Lewis, 2000) Peleovit etal. (1994) estudiaron Ia prevalencia del TEPT eo adolescenes que habian sido abuso Tskcoy ‘observaron que estos jvenes pueden presentar un see, Trastornos de ansiedad y trastorno por estrés 80 mayor de dificutades conductuales, emocionale, postraumatico Sociales, mas que un cuadro manifiesto de TEPT. Ex resultado contrasta con el obtendo en el trabajo previg Sad tear ceseribis I paricion de enados de an- de Green (1097), cures os ue los adolescentes ‘eetad aeracioes delsuefo, pesaillasnoctumasy al- con antecedentee de obese eae resentaban riesgo de san oars Picosométcas en ios con antecedentes de suftr TEPT: Pelcovie oat (1994) sefilaron que los Tor, LEN de estoe nos cumplian los eters de adolesentes que ber arin oo fisico pueden «re creas ites mostraban de manera repetidaaspec- presenta los vssndae ne Victimization, mas que de flashback Tescion eco" 38 4 jueG0, epsodios expres sus reaciones cate Wea iante los de fastback limitacén afectva y evitacion dels sita- Siotomas Yel TEP te oe estudio, todos los adoles. oe A ~ Csvdileauy cull vain:COCCCECECE CECE CE EE Er re CoCo? centes con abuso fisico en Tos que se estableci el diag: nostico de TET seialaron la presencia de estos sinto- ‘mas en respuesta a ataques sexuales extrafamiliares, Los autores sefalaron las diferencias existentes entre Tos ataques fisicos y sexuales, de manera que el abuso seswal se acompaié mas a menudo de un grado eleva- o de secretismo y vergtienza, lo que puede reforcar la aparicin de sintomatologfa de TEP. Los signos exter. nos del abuso fisico, como los hematomas y las fact ras, pueden proporcionar mis apoyo y facta ast lain tegracidn del trauma. Peleovitz etal. afadieron que una posibilidad alternativa es que los jvenes que habian su ftido abuso fisico y que pasticiparon en su estudio no manifestaran la sintomatologia del TEPT debido a que todavia permanecian en un entorno de cardcter abusi vvo. Puede haber un retraso en el inicio de la sintomato- logia del TEPT hasta que la situacidn traumatiea ha finalizado. En sus estudios clisicas sobre los acontect: rientos taumiticos, Krystal (1968) sefalé que a menu: do los supervivientes del holocausto no marifestaron la sintomatologia del TEPT hasta aftos después de haber salido de los campos de concentracién. ‘Tratamiento Prevencién Easpecto clave del tratamiento de lo ios que son victimes de abuso xen primer igs, cl de determinar on certeza que elmo ext protgido frente a nuevas Icsones. Todavia mds importante ela prevencn del abuso ens calidad. Kaplan (196) reso wes pos de tstategias de prevencon primaria en el abuso inant T}potenciacién del grado de competenca de lo paces rian programas educativos digidos alos mismon, 2} campafa en os medion de comuneaca, ness te Tetnete de asistencia durante 24 horas y programas de toctlzacign dingdos hacia los padies, 3) abordae dslos gapos de alto reso, com ls faniias monop ‘ental ys patesadolscetes. Oto grupo de ao thngo eel de as familias de nivel soeloecondmico ba, as como el de las farlias en las que hay nis tom alteraciones neurocognivas Ta investigacion ha demortrado que 10 nos mal tratadon que muestran una gran resistencia o expacidad de adaption del yo, un conte important del yo y Sha atioestina decd evoicloan mo 6h Mdaptacion global que ls nits que ban suid abuso ere que carecen de exios puntos fuets (Gist, 2000), Por ato, uno de os abjtvon del tatamieno es ede pada lor Jovenes a consegir un mayor contol de coceee 1S ORO OOanaammamaraananan=A7 "7 f See Cele COUT EETE COecee ec, reece’ ceecececer ‘Abuso fisico infantil + 855, ciencia, creando en dltima instancia una narrativa cohe: rente de su propia historia vital. Esta es una tarea com: pleja debido ala posibilidad de que el control del yo y la resistencia del yo estén determinados, al menos en parte, por mecanismos del temperamento y que la autoestima est influida por el carito que recibe el ito. (Glaser, 2000). El abuso lesiona el cariio que recibe el nifo y, por tanto, su autoestima; ademis, puede inf cen el desarrollo neurolégico del nfo, incluido posible ‘mente su temperamento, lo que hace que tenga menos posibilidades de desarrollar un control del yo y un yo resistente, con una respuesta menor frente a la psicote- rapia. Dado que el desarrollo cerebral esti relacionado con factores ambientales, la intervencién intensa y tem- pprana ofrece una oportunidad mayor para que el resul- tado final sea postivo. Leventhal (2001) deseribié dos modelos para la pre- vencién del abuso infantil y de la negligencia en la infancia a aplicar en los propios hogares el modelo Heal: thy Families, con participacin de un profesional pa- rasanitario formado especificamente y supervisado por lun asistente social y por personal sanitario, y el modelo ‘Olds, en el que la persona que vista el hogar es un pro- fesional de enfermeria supervisado por un asistente s0- cial. Los profesionales parasanitarios tienen una forma: cién menor que los profesionales de enfermeria o que Jos asistentes sociales en cuanto ala realizacién de evar Tuaciones clinias, y también poseen un conocimiento ‘menor de todo lo relacionado con la salud y con el de- sarrollo. No obstante, a menudo son personas conoci das en la comunidad que pueden tener més facilidad para establecer relacién con las familia, consiguiendo de esta manera vinculos mis estrechos con los padres. Ambos modelos se aplican sobre familias de alto riesgo. El modelo Healthy Families utiiza el Kempe Family Stress Inventory (Cuestionario de estes familiar de Kempe) para identificar alas familias de alto riesgo, cu- bbriendo areas como los antecedentes de abuso, violen- cia, abuso de sustancias, enfermedad mental o comisién de delitos por pate de los padres. En el modelo Olds se selecciona a las madres primerizas si presentan dos de las caracteristcas siguientes: 1) tener una escolariza ‘ign inferior a 12 afios, 2) no estar casadas y 3) pertene ‘cer a un nivel socioecondmico bajo. La investigacién sobre Ia eficacia de ambos mode- tos ha demostrado que es posible ayudar a las familias Y que los efectos de esta ayuda se mantienen a lo lar {go de muchos afios. No obstante, la visitas domicilia- Flas no son la panacea para todas las difcultades. En Tog easos en los que hay grados elevatos de violencia doméstica, es dificil que los padres mejoren sus capa- tidades parentales gracias a las visitas domiciliaras, Leventhal (2001) sedals que hay que prestar una aten- cin especial alos progenitores de sexo masculino de- aa coc ceereroerqcer Csvdiieauy cull vaM:B56 + Otros tastes a que las dos terceras partes de los extos de abu: fisico grave se deten al padre de f icamente, estos ho atencién 2 los nifios ‘1 control de sus propios imp! lentos con sun compaeron Una estrat pacitar alas mujeres para que dejen a sus paras y pare que puedan to = taro’ Ora estrategia es la de ayudar a los hombres & Jean padres mis cariiosos y eficaces. Las esategias de prevencin basadas ea a teoria del vinculo se centran en la hnifio: a su vez, esta mejora protege al nifio fr factores estresantes de la vida. En algunos ¢: hs intentado cambiar las relaciones de vinculo inseguro por relaciones mis seguras (Morton y Browne, 1899) Las interven Centradas en Ia potenciacion de 1a Ibiidad de los padres han tenido més éxito en la ficas del vinculo que las rodificacion de las earactes Tmervenciones de mayor profundidad centradas en el modelo de representacién intrapsiquica, ‘Lyons Ruth eta. (1920) evaluaron los patrones de vincalo en un grupo de lactantes con riesgo socal, ¥ Ge- Uiinaron el desarrollo, Ia interacci6n madre-hijo y 1s dlepresién y los contactos sociales de Ia madre al em po que estudiazon la efcacia de as vistas domiciarios paca mejorar la segundad del vinculo del nifo con Page: Bl servicio de visita domiclara tena cuatro ob- jetivos: 1. Consegur establecer una zelacién de aceptacién. 2. Aumentar el grado de competencia de Ia familia res- pecto al uso de recursos. 3, Modelar y reforzar intercambios més interactivos, positives apropiados al grado de desarollo ene 2 Frade y el lactante, subrayando el doble papel de lt raat he como educadora y como fuente de seguridad ‘emocional para su hijo 4 Reducir el sislamiento social mediante una reunién Semanal de grupo con los padres o bien una reut Ja mensual de tipo social. Se aplicaron intervenciones pricodinimica, basadas en el tabsjo de Fraiberg Fiu#o), e intervenciones conducnuales. Los autores observaron que «a los 18 meses de edad Jos hijos de madres con depresion que recibieron ‘os * de visita domiciliaria obtuvieron una media fe 10 puntos mis en el Indice de desarrollo mental de Bayley (Bayly Mental eelopment Indes) qe fos BS Terzares con depresion que no recibieron este ser¥i sho. y también wavieron una probabilidad del doble de Gio. Arun vinculo seguro en surelacion con La mado {Lyons Ruth et al, 19; pig 5), Dado gus cestable- (exer de un vinculo seguro se ha asockado aun Fes: menor de abuso, éta podria ser una forma de inter ais el riesgo de maltrato Sescion adecuada para dm sco Jratamiento de los nifos y de los padres Los objesivos principales del tratamiento son, 69 FF snet lngy a protect del rio y el efverzo des fa aaa tegundo Tugur se debe abordar el impacto de} Spuso ya cometdo mediante el tratamiento del TiO » Beis Tomiie, Siempre que sea posible, el nto debe per” cee ccer en el hogar amencs que ese amenazada 3 $= (guridad fisica 0 pricoldsica. El modelo ecoldgico propone el abordaje de los as pectos mulidimensionales det abuso infantil mis 4 peste ate el abordaje del progenitor que comete ol seaimfal como se ha hecho en los programas tradi apinales diigidos contra el abuso infantil). La teoris Serarseulo ha subrayado los aspectos interactvos del eelheato y la importancia de [a intervencién para [a sre dificacin de la relacion progenitor-hijo, com Ia es: peranas de introduc un viaculo més seguro entre ambos. Ls terapia familiar persigue In mejora de la auto” imagen devaluada de los padres, la eliminacin de os aTorsiones respecto a su hijo que pueden dar lugar ® cisfeudes de aque pague el chivo expiatorion, 1a inter pretacion de cualquier eelacion que puede exnis Pretpaso actualy el abuso que pudieron haber sutide fos padtes durante su nife, y Ia ovientacion 3 ls Pv eePeespeeto an modelo postivo de crianza de sushi jon Green (1997) propuso la utlizacion de guerdorts Joe beeteas para el watamiento de Tos lactantes¥ de as rer cciones progenitores hijo patoldsicas, con aple3, aaemge la terapia progenitor hijo como fundamento det tratamiento. a psicoterapia sobre el nito debe incur a reaciGh de am entorno terapéutico, tanto individual como de Se pov que permita que el nido Hegue a controls) Serpons en parte através de as repeticiones controladss vet meno mediante el uso de representaciones simbo- ea con muuecos, dibujos, ete. Segtin Green (1997), ‘in reeuperacion ¢ integracién de los recuerdos wat Traticos eapacta gradualmente al nifio para verbalizar sranrecuerdos ¥ sentimientos asociados al abuso. mis fue la tepresentacion repetida de fos mismos, Elcom ey de los impulsos queda reforzado por la imposicion Te mites a Ix expresién directa de la agresion, como {olpearo desta los materiales de juego, asi como me aaare la verbalizacion de la ira, La autoestima mejo- fa gradualmente durante el periodo en el que el nite iqueda expuesto al clima de aceptacioa generado por el tteapedta, lo que neutraliza gradualimente Ia descon ee CETTE jun ua