ENSENANZA DE LA PSICOLOGIA Y DE LA SOCIOLOGIA MEDICAS Dr. S. LEBOVICI* La prdctica médica corriente, aparte la medicina hospitalaria, pone al médico en contacto con enfermos muy numerosos cuyas alteraciones funcionales, desesperadamente crénicas, se deben en realidad a estados neurédticos menores. El practico esté habituado a prescribir a esos en- fermos numerosos medicamentos calmantes y, desde hace poco, tran- quilizantes. En las condiciones tradicionales del ejercicio de la medicina, habia tiempo de ejercer cierta influencia psicoterapéutica que dependia esencialmente de la confianza de los pacientes en su médico de cabecera. Pero los médicos generales que reflexionan sobre la importancia de esa esfera no pueden dejar de percibir las lagunas de la ensefianza médica: el conocimiento de la psicologia médica les es indispensable. No pueden enviar al especialista a esos enfermos tan numerosos, que no requieren, en realidad, una accién psicoterdpica muy sistematica y pro- longada. En Francia al menos, esos casos « funcionales » terminan a menudo en los gabinetes de los neurdlogos, a los que consultan con mas agrado que a los psiquiatras, dada la mala reputacién de éstos. El conocimiento de la influencia de las perturbaciones afectivas en la génesis de las perturbaciones funcionales e incluso organicas, popula- rizado bajo la expresién de « medicina psicosomatica », ha hecho com- prender al médico la importancia del conflicto en la génesis de las enfer- medades. Asi, en el momento en que los médicos generales adquieren con- ciencia de la importancia de los problemas psicolégicos, las condiciones del ejercicio de la medicina hacen dificil el mantenimiento de la relaci6n entre el médico y el enfermo, que daba todo su vafor psicoterapéutico a la practica del médico de familia. Por otra parte, la ensefianza de la psicologia es, cuando menos en numerosos paises, totalmente insufi- ciente para que los médicos generales puedan comprender y manejar la 1 Consultor médico de los hospitales de Paris; Secretario Cientifico del Instituto de Psicoanslisis, Paris. — 99 _100 ENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL relacién que se establece entre el médico y el enfermo, que constituye, sin embargo, el elemento esencial del enfoque psicolégico en medicina. Por consiguiente, puede afirmarse en principio que convendria precisar las condiciones en que deberian ensefiarse la psicologia y la sociologia médicas, y de limitar los campos respectivos de estas dos dis- ciplinas estrechamente relacionadas. Es imposible exponer con detalle en este trabajo cémo se ensefian estas disciplinas en las cdtedras universitarias. La importancia que se concede a su ensefianza varia considerablemente de un pais a otro. En Francia sélo se da a los estudiantes de medicina un curso muy breve de psiquiatria hacia el fin de sus estudios. No existe en la practica ninguna ensefianza de psicologia médica; si bien es cierto que la ense- fianza practica que se da muy pronto al estudiante de medicina del examen clinico a la cabecera del enfermo, en presencia de sus instruc- tores y de los jefes de los servicios hospitalarios, puede inculcar cierta comprensién del « hombre enfermo ». Pero Jas reformas destinadas a la humanizacién de la practica médica en los hospitales franceses, tanto en los servicios para adultos como en los infantiles, sdlo estan en sus primeras fases. Por el contrario, la ensefianza de la psicologia médica parece mas desarrollada en otros paises, sobre todo en las facultades anglosajonas. A. Antes de precisar las condiciones tedéricas convenientes para la ensefianza de esas disciplinas a los alumnos de medicina, parecen nece- sarias algunas consideraciones preliminares: 1. No podemos limitarnos a esperar que el médico general adquiera en el curso de los afios un sentido y un tacto psicolégicos que pueda suplir la ensefianza especializada en psicologia médica, Hemos puesto de manifiesto anteriormente que las condiciones actuales del ejercicio de la medicina no permiten al enfermo recurrir a su médico de familia, como era su costumbre hasta los ultimos decenios, El médico de cabe- cera, a pesar de su falta de formacién universitaria a este respecto, tenia cierta experiencia y cierta comprensién de sus medios de accién, resul- tantes en gran parte de la confianza, a menudo acompajiada de una trans- ferencia paternalista, que inspiraba a sus pacientes. El empleo de las técnicas de laboratqgio y la importancia de las consultas especializados, que conducen a la parcelacién de la accién diagnéstica y terapéutica, han modificado radicalmente las caracteristicas del coloquio singular que caracterizaba el encuentro del enfermo con su médico. 2. Sin embargo, seria muy peligroso que la ensefianza de la psico- logia médica diera lugar solamente a una sobrecarga de los programas tedricos de la formacién universitaria del médico.ENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL 101 @) Cuando menos en los paises de tradicién latina, la ensefianza de la psicologia se da al final de los estudios secundarios por pro- fesores de filosofia. Se trata de una psicologia esencialmente acadé- mica, cuyas concepciones tradicionales se limitan muy a menudo todavia al estudio de las facultades mentales. No se abordan prac- ticamente en esta ensefianza las nociones dindmicas sobre la forma- cién de la personalidad. 5) El médico apenas conoce mejor_la psicologia que el publico gene- ral: para él la psicologia se caracteriza por la aplicacién de las prue- bas correspondientes. En consecuencia, tiende a recurrir a los exa- menes psicolégicos como a los ex4menes de laboratorio suplemen- tarios, y a pedir que se practique una prueba determinada como si solicitara una radiografia o un analisis biolégico 0 quimico. c) Se conocen asimismo los peligros de la ensefianza tedrica de la psicologia profunda: o bien esta ensefianza se limita al estudio li- bresco y superficial de los conflictos, popularizados desde la intro- duccién de la teoria psicoanalitica, o bien el médico corre el riesgo de disponer de un armamento teérico totalmente desintegrado que imprime a su accién el caracter de lo que Freud denominé « psico- analisis salvaje ». Es sabido, en efecto, que no conviene hablar de ciertas cuestiones aunque las comprendamos bien, y que Ia inter- pretacién del comportamiento humano debe revelarse con la mayor prudencia. En efecto, esta interpretacién, en el mejor de los casos, sera objeto de racionalizaciones inutiles; en otras circunstancias, dara lugar a una brusca aparicién de manifestaciones ansiosas irremediables. 3. En efecto, la ensefianza de la psicologia debe permitir a los médicos generales comprender ciertos aspectos psicogénicos y sociogénicos de Ja enfermedad; debe darle sobre todo una comprensién de! hombre enfermo y ayudarle a personalizar y a humanizar su accién. Segin la expresién de Myran Y Simon (1959), se trata esencialmente de un pro- grama de medicina comprensiva. 4. Dada la gran necesidad de la ensefianza de la psicologia y de la sociologia médicas, es sorprendente que las cAtedras universitarias y los institutos especializados en sociologia, psicofiftia y antropologia cultural no hagan en general ninguna alusién a la necesidad de ensefiar estas disciplinas a los estudiantes de medicina, como puede compro- barse facilmente en el trabajo publicado por la UNESCO (1954) sobre la ensefianza de estas ciencias. Ante esta lamentable omisién, es tanto mas notable que se ensefien estas disciplinas, a menudo de una manera muy inteligente, a ciertas102 ENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL categorias profesionales como los trabajadores sociales, las enfermeras, etc. Se ha sefialado que seria interesante aumentar los conocimientos de los trabajadores sociales en biologia general y dar una formacién psicolégica a los futuros médicos (debates del seminario dedicado a la prevencién en salud mental en los nifios, organizado por la Oficina Regional de la OMS para Europa, Copenhague, 1958). B. Podemos preguntarnos ahora cuales son los objetivos que pueden asignarse a la ensefianza de la psicologia y de la sociologia médicas a los estudiantes de medicina. 1. El médico, habituado al método anatomoclinico, que aseguré el éxito de la medicina en el siglo XIX, debe aprender de nuevo a consi- derar a cada enfermo como una persona. 2. Debe comprender lo que el enfermo espera de él. En muchos casos, por supuesto, tendra que tratar casos agudos, pero el progreso técnico de la terapéutica ha reducido notablemente este campo. Cuando haya de ocuparse de una enfermedad crénica, tendra que comprender la esperanza que el enfermo pone en él, esperanza constan- temente defraudada por los éxitos meramente temporales de las nuevas terapéuticas. Debe saber qué es lo que siente el enfermo ante la posibilidad de padecer una enfermedad incurable o mortal, o de quedar invalido perma- nentemente, con la consiguiente limitacién de sus actividades. Tiene que saber aliviar los numerosos trastornos funcionales que ocultan en realidad estados neuréticos o depresivos ligeros y no conten- tarse con el uso continuo de nuevos farmacos cuyo efecto desaparece con rapidez. Debera comprender la importancia de los conflictos y de los inci- dentes dramaticos vividos por su paciente, ya que tienen una accion patégena durante toda la vida de éste. Estos incidentes comienzan con las primeras experiencias afectivas y se repiten continuamente en funcién del automatismo de repeticién de la conducta humana; desempefian una funcién en la transmisién cultural, que puede imponerlos por medio de la herencia verdggers. Una vez conoci®®s los factores que intervienen en la formacién de la personalidad, debera comprender el sentido de la conducta transfe- rencial que orienta los pasos del enfermo ante su médico. 3. El médico que comprende la conducta de su paciente debe cono- cer asimismo su propia actitud hacia él; el médico no es sélo la persona que administra medicamentos, que prodiga palabras de consuelo;ENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL 103 provoca — como se dice en la terminologia técnica del psicoandlisis — actitudes y transferencias negativas. Asi, lo que importa muy a menudo, mas que sus prescripciones y sus palabras de ayuda, es su propia perso- nalidad; como ha dicho Nacht (1959): « Lo que él es tal vez vale mas que lo que da o Jo que dice ». 4. Estas son las condiciones que determinaran que la formacién del estudiante de medicina en el campo de la psicologia y de la sociologia médicas le permita comprender sus responsabilidades. Como se ha indicado ya, esas responsabilidades aumentan, por una parte, en funcién de la creciente importancia de los problemas de higiene mental y de adap- tacion social y, por otra, en funcién de las nuevas condiciones del ejer- cicio de la medicina, en particular de la hiperespecializacién, del fre- cuente uso de la hospitalizacién, y de los sistemas de seguros sociales que dan a menudo un caracter anénimo a la accién médica. C. No es facil delimitar los campos de accién de la psicologia y de la sociologia médicas. Como se ha visto, el contenido de la psicologia médica no corresponde al de la psicologia tradicional, ni al de la psico- tecnica, ni al de la psicologia profunda. El enfoque denominado de ordinario « psicologia clinica » corresponde acaso mAs a lo que se intenta definir aqui. Es sabido que el psicdlogo clinico es, con relacién al médico clinico, el que se encarga de hacer, en el trabajo de equipo, aportaciones al diagndstico respecto a la comprensién psicopatoldégica de la evolucién de los casos, a cuyo fin emplea métodos complejos que asocian esencial- mente las entrevistas, los estudios anamnésicos y las pruebas. La psicologia social abarca un terreno psicolégico y sociolégico a la vez, en el que se encuentran los psicdlogos y los sociélogos. El cono- cimiento de esta disciplina facilitaria mucho el estudio de las relaciones interpersonales, indispensable en la practica médica. Los estudios sociolégicos deberan incluir también un aspecto antro- poldgico. Pero los socidlogos tienen numerosos y diversos intereses que, segtin Lévi-Strauss (Unesco, 1954), se extienden desde la antropologia fisica, pasando por la etnologia y la etnografia, hasta la antropologia social y cultural. El conocimiento de esta ultima es indispensable al estudiante de medicina. En Inglaterra se ha estudiado sobre todo la antro- pologia social, que se consagra al estudio de los hechos recogidos en las llamadas culturas primitivas. En los Estados Unidos la antropologia cultural parte del estudio concreto de los objetos sociales y termina con la comparacién de las instituciones y las culturas. Puede decirse que la observacion del « antropédlogo cultural» constituye una aportacién inestimable al conocimiento del hombre enfermo. Los estudios epide- miolégicos muestran, en efecto, la importancia del conocimiento de la situacién social y cultural en la génesis de las perturbaciones mentales.104 ENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL Por consiguiente, la psicologia y la sociologia médicas constituyen un campo de estudios relativamente preciso, en el que se emplea la meto- dologia de la psicologia clinica, de la psicologia de la vida social, de la antropologia cultural y de la ecologia. D. No pretendemos precisar en qué condiciones exactas debe darse la ensefianza de la psicologia y de la sociologia médicas a los estudiantes de medicina. Conviene insistir, sin embargo, en que se trata de una ense- fianza que, aunque se profesa bajo la inspeccién de las catedras de psi- quiatria, no depende directamente de esta disciplina, por lo menos en sus aspectos tradicionales. No puede tampoco tratarse de una ensefianza de la psicologia y la sociologia adaptada solamente, a manera de pron- tuario, a los estudiantes de medicina. Puede afirmarse que, para ser Util, esta ensefianza debe ser pensada y organizada de una manera espe- cifica y auténoma. E, Antes de precisar los objetivos ideales de esta ensefianza de la psico- logia y de la sociologia médicas, tal vez sea util recordar lo que se ha hecho ya en este dominio. Como se ha indicado, en Francia y en los paises de cultura latina no se profesa la ensefianza de estas disciplinas. Se confia solamente en la utilidad de la ensefianza clinica que se daba hasta ahora en los pri- meros afios de los estudios de medicina y, por otra parte, en la formacién postuniversitaria. Una encuesta de Senn y Stricker (1953) da cuenta de la ensefianza de la psicologia médica en los Estados Unidos. Los autores, que han ana- lizado las respuestas de 63 facultades y universidades, sefialan que esta ensefianza recibe denominaciones muy variables, por ejemplo: medicina psicosomatica, psicologia médica, psicobiologia, estudio de. las rela- ciones humanas, etc. En general, esta ensefianza comienza desde la ini- ciacién de los estudios, en el denominado periodo preclinico. La psico- logia y la psiquiatria clinicas se ensefian a menudo al mismo tiempo que los elementos de anatomia y de fisiologia. Algunas facultades proponen que se inicie al estudiante de medicina en el estudio del conflicto por medio del examen de su propia biografia. A partir del segundo afio de estudios, el futuro médico entra en contacto con los casos psiquiatricos y se le habitua con frecuencia a hacer observaciones orientadas hacia el estudio de la biografia y de las relaciones interpersonales. En el segundo periodo, denominado clinico, 1a ensefianza de la psicologia médica se basa sobre todo en el conocimiento tedrico y practico de las relaciones familiares en diversas instituciones culturales. Se suele estudiar también la medicina psicosomatica o funcional. La mayoria de las personas que respondieron a la encuesta insisten en la necesidad de suprimir los cursos librescos y en la utilidad de losENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL 105 debates en grupo. Estos ultimos permitiran el enfoque multidisciplinario de cada caso sin que el psiquiatra desempefie una funcién preponde- rante. Se evitara asi el peligro de formar a médicos que se consideren con capacidad para practicar la psiquiatria y la psicoterapia especializada. De una manera general, en estos debates se insistira mas sobre el desarrollo que sobre la patologia. MacCalman (1953) presenté a la Conferencia Internacional sobre Ensefianza Médica (1953) algunas observaciones teéricas sobre la en- sefianza de los principios de la salud mental a los estudiantes de medi- cina. Poniendo de relieve la importancia de la ensefianza desde el co- mienzo de los estudios, muestra que existe siempre algun peligro en la ensefianza de la psicologia dinamica profunda; esta ensefianza puede aparecer a los ojos del alumno como agresiva, y existe sobre todo el riesgo de que adquiera un cardcter terapéutico en desacuerdo con sus objetivos iniciales, tanto si se trata de la autobiografia tal como la deseaba Adolf Meyer o de los métodos de grupo que se intentan emplear tan a menudo. Como ha sefialado Rickman (1947), MacCalman considera que el estudiante de medicina se familiariza con la psicologia médica si se pone en contacto desde muy pronto con el enfermo y su familia. Estos con- tactes deben considerarse y ensefiarse como un estudio de las relaciones interpersonales en vias de evolucién y de estructuracién. F. 1. a) En estas condiciones, la ensefianza de la psicologia y de la sociologia médicas debe, segtin el consenso general, iniciarse desde el principio de los estudios. Puede considerarse como propedéutica a la ensefianza de la psiquiatria. En efecto, la psicopatologia ha sido radicalmente modificada por la introduccién de nociones de con- flicto, de la pertinencia de la historia anterior y de perturbaciones de las relaciones. Para comprender todo el alcance de esta modifica- cién, es necesario conocer el desarrollo de la personalidad y poder referirse a la observacién cultural en el sentido de un enfoque natu- ralistico del comportamiento humano. 5) El conocimiento de las posibilidades de la relacién médico- enfermo desde el punto de vista de la doble corriente del enfermo hacia el médico y la respuesta de este ultimo a la actitud del paciente constituye la mejor base para resolver los problemas psicolégicos que se plantean en el ejercicio de la medicina. El médico podra asi comprender lo que el enfermo espera de él, lo que puede darle y lo que el mismo espera de su paciente. Com- prendera la importancia de los movimientos enérgicos profundos que acompajian al ejercicio de la medicina: empleo de la consulta,106 ENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL uso de los consejos y de las recetas, significacion de la prescripcién de medicamentos, etc. c) Al aprender la significacién de lo que hace y la importancia de su propia personalidad, el médico podra humanizar su practica en las condiciones a menudo dificiles de su trabajo cotidiano. 2. A pesar del cardcter pragmatico que ha de tener esta ensefianza, el estudiante de medicina debe poseer algunos conocimientos tedricos telativos al desarrollo de la personalidad. a) El conocimiento de los conflictos debe llevar a la comprensién de la importancia estructural del pasado. Se evitara dar al alumno de medicina un conocimiento libresco y artificial de los conflictos, popularizados con demasiada frecuencia bajo el término de « com- plejos ». b) El estudiante debe comprender la importancia de las primeras experiencias de relacién, lo que le permitira integrar sus conoci- mientos sobre el desarrollo neurobioldégico y la maduracién en los que ponen de relieve la importancia estructural del « objeto» y la organizacién de su primera percepcién. El estudio de lo que se ha dado en Ilamar la génesis de la relacién con el objeto y de la impor- tancia de las relaciones de compromiso que se establecen en ella con- duce a la comprensién de la patologia de la frustracién, de conoci- das e importantes consecuencias en el campo de la sanidad. El estu- diante de medicina prevenido a este respecto podra evitar interna- mientos inutiles de los nifios y comprendera todo el sentido de la riqueza de la experiencia vivida en el medio familiar. c) El futuro médico debe tener algunos conocimientos de la estructura dinamica del yo, sobre todo en lo que se refiere a los mecanismos de defensa. El estudio de los casos clinicos le permitira comprender la importancia de la transferencia positiva y de la transferencia nega- tiva, de los desplazamientos, de las regresiones y de la conducta reactiva. d) Una vez en posesién de estos conocimientos, el estudiante de medi- cina podra familiarizarse con la experiencia antropolégica de la ansiedad, y ver su influencia en las perturbaciones mentales mayores, en las alteraciones neuréticas y en las manifestaciones somaticas. e) En el curso de esta ensefianza, el alumno de medicina aprendera a evitar las racionalizaciones teéricas que impiden que la relacién interpersonal dé todos sus frutos. Habra que ensefiarle a escuchar con benevolencia, a juzgar con imparcialidad y a mantenerse en unENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL 107 estado de empatia favorable. En resumen, la ensefianza de la psico- logia médica debe aumentar la perspicacia del médico ante su en- fermo. 3. a) Para comprender la aplicacién de la psicoterapia a los pacientes, el conocimiento del desarrollo de la personalidad es de la mayor importancia. Resulta ciertamente innecesario ensefiar a los estu- diantes de medicina los métodos mas especializados tanto en psico- terapia individual como de grupo, pero conviene que aprenda a aplicar el tipo de psicoterapia esencial en la practica médica. Este se basa fundamentalmente en las posibilidades psicoterdpicas de la expresién de los conflictos, tal como puede practicarse en la consulta médica, si ésta se orienta en el sentido anamnésico y se saben salvar los escollos inherentes al interrogatorio rapido y sistematico. Como se ha visto ya, la psicoterapia de la practica médica depende del partido que se sepa sacar de la relacién entre el médico y el enfermo. El futuro médico debe tener ciertos conocimientos de la transfe- rencia, tanto positiva como negativa. Se le ensefiara a evitar la expli- cacién de ella, utilizandola dinamicamente en la psicoterapia de su practica cotidiana. 6) Por ultimo, aunque la observacién pueda parecer superflua, aparte la practica psicoterapica de la medicina ordinaria, existe una actitud psicoterapica que debe guiar constantemente la actividad médica y que hay que aprender desde que se dan los primeros pasos en el hospital. 4. Los conocimientos adquiridos sobre el desarrollo de la persona- lidad, sobre la significacién de las relaciones interpersonales y sobre los resultados de Ia accién psicoterapica haran del médico un hombre mas comprensivo ante el enfermo y le permitiran colaborar en diversas tareas en Ja esfera de la salud mental. a) Se consulta al médico con frecuencia sobre « problemas » psico- légicos: conflictos conyugales, educacién familiar, adaptacién pro- fesional. Aun cuando existan servicios de orientacién especializados, las familias desean discutir sus problemas con sus médicos de familia, por lo que estos deben saber descubrir los trastornos neuréticos del caracter que se ocultan detrds de los conflictos familiares, evitar la actitud autoritaria y dejar que las relaciones ejerzan su funcién de maduracién. 5) Estos conocimientos permiten integrar en su lugar preciso las hipdtesis psicogénicas y sociogénicas y recurrir a las técnicas de « manipulacion del medio »,108 ENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL c) Finalmente, el médico general debe desempefiar una funcién en Ja aplicacién de ciertos programas de localizacién de casos y de profilaxis de perturbaciones mentales, tarea que podra Ilevar a cabo gracias a su actitud comprensiva y benévola ante el hombre enfermo, lo que puede ejercer una influencia decisiva sobre las otras personas que rodean al enfermo, sean especialistas 0 no. 5. Los conocimientos de la relacién médico-enfermo, de psicologia dindmica y de psicoterapia adquiridos en la practica médica ordinaria deberan completarse con la ensefianza de la sociologia médica, cuyo campo, como hemos visto, esta bastante mal delimitado y se confunde a menudo con el de la psicologia médica. a) Asi sucede especialmente en el estudio de la psicologia dinamica de los grupos. En efecto, si se acepta la distincién entre macro- sociologia y microsociologia, tal como aparece en los trabajos de los sociolégos contempordneos (Gurvitch, 1955), la ensefianza de la psicologia debe referirse sobre todo al estudio de los pequefios gru- pos. La dindmica de los fenémenos observables en ellos (modifica- cién del papel de cada individuo por su pertenencia al grupo, reduc- cién a una especie de denominador comun, repulsa del sujeto no conformista, influencia de la estructura jerarquica del grupo) tienen su importancia en la comprensi6n de las relaciones del médico general y de las familias que tiene a su cargo. La ensefianza de estas materias podra realizarse de una manera concreta por medio del estudio de las tensiones en los grupos de estudiantes de medicina y de sus relaciones, en su vida de grupo, con los encargados de su instruccién. b) El interés que se concede a la medicina preventiva, no sdlo en el terreno mental sino también en el somatico, exige que el futuro médico tenga algunos conocimientos de demografia: la evolucién de las poblaciones de su pais, las tasas de natalidad y de nupcialidad, Ja expectativa de vida, los factores que intervienen en el absentismo de las poblaciones rurales y en la emigracién son datos utiles para el ejercicio de la medicina y para la eleccién, cuando Ilegue el momento, del lugar adecuado para iniciar la practica médica. La ensefianza de ecologia general podré completarse con algunas nociones de eco- logia médica: el numero de médicos por 10 000 habitantes en diversos paises, posicién social comparada de los médicos, etc. c) La ensefianza de la medicina social cubre un campo muy afin. Los objetivos de esta instruccién deben ser los siguientes: estudio de los modos de asistencia médica que propone el Estado, tanto en su espiritu como en su aplicacién; conocimiento de las leyes queENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL 109 protegen a los trabajadores; comprensién de los datos generales y comparativos que constituyen el fundamento de esas leyes: costo de la enfermedad en cada pais; importancia econémica de algunas cala- midades médicas; interés de la medicina preventiva y de los examenes médicos; aumento de las necesidades de la poblacién en asistencia médica, en prescripcién de medicamentos, etc. - d) Es dificil separar la ensefianza de la medicina social de la ense- fianza de la deontologia médica, que es particularmente puntillosa en algunos paises de vieja tradicién. e) El conocimiento de la relacién entre el médico y el enfermo no es sélamente del campo de la patologia, sino que depende también de factores sociolégicos y de todos los que acaban de mencionarse; esos factores deben ocupar el lugar que les corresponde en un pro- grama de ensefianza en colaboracién por profesores de psicologia y de sociologia. Jf) De una manera mas general, el conocimiento del medio social es indispensable al futuro médico. Esta ensefianza corresponde sobre todo a la antropologia cultural, que debe estudiar no sélo ciertos « tipos de civilizacién », sino también el medio en que vivir el futuro médico. El conocimiento de algunos datos econdmicos conducira finalmente al estudio de los grandes problemas epidemioldgicos. g) Ser4 conveniente para la comprensién de estas ultimas referencias que la ensefianza de la sociologia médica comprenda una introduc- cién elemental a la estadistica. En la practica, esta ensefianza podria ser util al futuro médico para clasificar sus observaciones, apreciar la eficacia de los medicamentos que prescribe y leer revistas médicas para su perfeccionamiento profesional. Vamos a definir ahora brevemente las condiciones en que podra darse a los estudiantes de medicina esta ensefianza de la psicologia y de la sociologia médicas. No se trata de modificar radicalmente ciertas tradiciones universitarias. Los habitos culturales desempefian también a este respecto una funcién apreciable. En todo caso, la ensefianza de la psicologia médica debe ser especializada; no dependera sdlo de los psi- quiatras y se iniciara al principio de los estudios médicos. En la mayor parte de los paises, se tiende a dividir la ensefianza médica en dos periodos: preclinico y clinico. Seria interesante inculcar a los estudiantes desde el periodo preclinico conocimientos elementales sobre la formacién de la personalidad, a la vez que se les ensefia anatomia y110 ENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL desarrollo humano. Los alumnos deberan aprender a conocer las rela- ciones interpersonales por el contacto con los enfermos y sus familias y por la toma de datos catamnésicos de los pacientes. En el periodo clinico, la ensefianza de la psicologia médica, cuyos objetivos se han precisado anteriormente, debe servir de complemento y sin duda preceder a los estudios indispensables de psiquiatria y de psicopatologia. Todos los que se han preocupado de este problema y todos los pro- fesores que han intentado ensefiar psicologia médica parece que descon- fian de las limitaciones y de los peligros de las lecciones puramente tedricas. Mas que cualquier otra disciplina, la ensefianza de la psicologia médica debe darse en pequefios grupos orientados hacia la discusi6n. En general, los profesores formarén un grupo que hara una demostracién viva de la importancia del trabajo en equipo. Se confrontaran e inte- graran los puntos de vista del somatélogo y del psicdlogo; la ayuda del trabajador social seré a menudo de gran importancia y habra que recurrir con frecuencia a la colaboracién del psicdlogo clinico. Los debates se basaran frecuentemente en conferencias sobre casos, y en el curso de los mismos se podrdn. confrontar las diversas opiniones y llegar a una sintesis viva de la situacién de cada enfermo. Balint ha recomendado para los médicos generales seminarios semanales dedicados al examen de las relaciones entre el médico y el enfermo en los casos cronicos que se presentan en la practica médica corriente, en los que se estudia especialmente la significacién de las actitudes profundas del médico. Estos debates, que parecen muy fructiferos, podrian utilizarse también para los estudiantes de medicina. Siempre que se evite que esos grupos de discusién adquieran un caracter deliberadamente terapéutico, se podra recurrir a los ejemplos personales y a la experiencia vivida por los participantes. Estos debates en grupo sobre casos concretos parece que pueden evitar la estructura- cidn de la transferencia deficilmente manejable que aparece en las entre- vistas privadas del estudiante con el profesor, ya que las oscilaciones afectivas se amortiguan en el grupo. El psicodrama técnico que equivale mas o menos a una representa- cién teatral, puede tener gran utilidad practica. Sin embargo, no se trata de considerarlo igenuamente como un aprendizaje de la futura actividad profesional, sino como una posibilidad para el estudiante de medicina de identificarse con la situacién de su paciente, en condiciones tan préximas como sea posible del ejercicio de la medicina cotidiana (Lebovici et al., 1958). En el trabajo clinico diario, el alumno puede obtener gran provecho de la observacién, siempre que esta se oriente hacia el estudio anamnésicoENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL 1 del sujeto en su medio y dentro del marco de sus relaciones interperso- nales, que son modeladas por sus conflictos infantiles. La vida cotidiana del estudiante de medicina en las instituciones hospitalarias, los consultorios y las policlinicas le mostrara si esos organismos ejercen una funcién util o perjudicial desde el punto de vista psicoterapéutico. Finalmente, el conocimiento de los reglamentos administrativos permite adquirir una idea de los habitos médicos y puede conducir al estudio de la sociologia de la asistencia médica que hay que volver a situar en su contexto cultural. BIBLIOGRAFIA. Balint, M. (1956) La Psychanalyse, 2, 221 Gurvitch, G, (1955) Eléments de sociologie, Paris, Presses universitaires de France Lebovici, S., Diatkine, R. & Kestenberg, E. (1958) Bilan de dix ans de psychodrame chez l'enfant et l’adolescent. En: Psychiatrie de l'enfant, vol. I, fasc. 1, Paris, Presses universitaires de France Lebovici, S. (1959) A propos de la prévention en santé mentale chez l'enfant. En: Psychiatrie de l'enfant, vol Il, fasc. 1, Paris, Presses universitaires de France MacCalman, R. D. (1953) Observations on the teaching of the principles of mental health to medical students, World Medical Association Myran, C. & Simon, A. J. (1959) Amer. J. orthopsychiat., 29, 364 Nacht, S. (1959) Rev. frang. Psychanal., 23, 479 Rickman, J, (1947) Brit. med. J., 2, 363 Senn, M. & Stricker, F. L. (1950) An appraisal of undergraduate medical education in the United States with reference to the teaching of medical psychology. (Documento de trabajo inédito del Technical Committee on Fact Finding of the Midcentury White House Conference on Children and Youth) Unesco (1954) Les sciences sociales dans l’enseignenement supérieur : sociologie, psychologie sociale et anthropologie culturelle, ParisOBSERVACIONES SOBRE EL CARACTER SOCIAL DE LAS PERTURBACIONES MENTALES JEAN STOETZEL * La idea del caracter puramente somatico de las enfermedades ner- viosas y mentales ha desempefiado sin duda una funcién muy importante y puede considerarse incluso, en cierto modo, como el punto de partida de toda la psiquiatria cientifica. Esta idea permitia considerar al loco como un enfermo y respondia a una doble preocupacién: En Platén, exonerarlo de la responsabilidad de sus actos; en Hipécrates, eliminar el cardcter sagrado de su afeccién. Sin embargo, el éxito demasiado completo de esta idea ha tenido en otro sentido consecuencias desfavorables, pues ha desviado Ja atencién de los aspectos psicoldgicos y sociolégicos de las enfermedades mentales, situacion que en los tltimos decenios ha provocado protestas cada vez mas vivas, tanto desde el punto de vista de la psiquiatria clinica (Stengel, 1958) como desde el de la medicina general (Balint, 1957). A consecuencia de estas protestas, se ha prestado mucha mas aten- cién, como era justo, al enfoque psicolégico en la ensefianza de la psi- quiatria. Se ha progresado mucho menos en lo que respecta al caracter social de los enfermos psiquiatricos, cuestién a la que se ha prestado escasa atencién hasta hace poco tiempo. En esta comunicacién pro- curaremos poner de manifiesto la importancia teérica y practica de este punto de vista, mediante la exposicién sucesiva de la naturaleza social de la misma enfermedad mental, la situacién social de los enfermos mentales y, por ultimo, los aspectos sociales de los tratamientos psi- quiatricos. La naturaleza social de la enfermedad mental La psiquiatria tiene en cuenta hoy que el individuo vive y se comporta en un medio social. Por esta razén, todo médico, al encontrarse ante un enfermo, comienza por situarlo en su marco sociolégico. Pero esta localizacién social del paciente no adquiere toda su significacién mientras 1 Profesor de psicologia social de la Sorbona, Paris. — 1122 —ENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL 113 no se comprenden las relaciones de la enfermedad mental con el medio social determinado donde ha aparecido; en otros términos, hasta que no se adquiere conciencia de los diversos aspectos de la naturaleza social de la enfermedad mental. 1. El primero de esos aspectos reside en la perturbacién que la enfer- medad mental aporta al medio donde aparece, observacién que, de hecho, puede aplicarse de una manera muy general a toda enfermedad. De ello se derivan en diversos niveles — la familia, el medio profesional, el grupo de amistades — perturbaciones, entre las que se incluyen las emociones suscitadas, la reestructuracién de las actitudes y de las relaciones interpersonales, los trastornos en el empleo del tiempo, la reorganizacién de las tareas, la pérdida de salarios y los gastos en numerario (Bock & Bock, 1956). Esas consecuencias parecen bastante ligeras, sin embargo, cuando se las compara con las perturbaciones sociales que puede producir una enfermedad mental en el 4mbito que rodea al enfermo.1 Gruenberg y Bellin (1957) han puesto de relieve algunos de esos efectos, sobre todo cuando el individuo afectado ocupa una posicién importante o goza de amplia autoridad. Para protegerse contra las acciones desastrosas de los individuos mentalmente perturbados, la sociedad ha inventado toda suerte de instituciones y de mecanismos de aislamiento, que no recurren solamente a la prohibicidn o al internamiento, sino que pueden tomar la forma de la promocién a una posicién honorifica pero desprovista de poderes. 2. Todo esto conduce a la siguiente observacién: el pensamiento social va con mas frecuencia de la nocién de conducta peligrosa para el grupo, que se formaria en primer lugar, a la de trastorno mental, con- cebida solamente después como su explicacién y su causa, que en sentido inverso, es decir, concibiendo primero un estado de trastorno mental, del que se esperarén efectos insdlitos ulteriores. Por consiguiente, la Jocura no puede considerarse como un caso particular de la enfermedad. La enfermedad es el estado de un enfermo que sufre y que esta en peligro; la intervencién terapéutica se dirige a disminuir este sufrimiento y a alejar el peligro; la medicina se centra asi, en sus concepciones y en sus actos, en la persona del enfermo. En la locura, por el contrario, el centro de interés no es el loco, sino sus actos antisociales y sus efectos peligrosos para el grupo. EI anilisis precedente, por supuesto, es incompleto y descuida sobre todo el aspecto social y cultural de la nosologia y de la terapéutica 1 Mis atin que el enfermo somatico, el enfermo mental es un desviado social: su conducta hacia si mismo y hacia los dems se caracteriza por una agresividad peligrosa 0, por el contrario, por un abandono més o menos completo, que puede tener consecuencias no menos graves, 8114 ENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL generales. Estos aspectos, sin embargo, pueden considerarse como secundarios, en el sentido de que no se manifiestan inmediatamente a la conciencia social, sino que aparecen solamente como conclusién de una critica sociolégica. Por el contrario, la concepcién vulgar de la locura tiene un caracter inmediatamente social: la locura es ante todo una desviacién y una desviacién peligrosa. Este es aparentemente el origen de Jas dificultades con que tropiezan los psiquiatras para aclarar lo que Aubrey Lewis (1958) denomina los conceptos « invenciblemente oscuros » de enfermedad mental y de salud mental, lo que Leighton (1957) considera como « un complejo precipitado de experiencias muy diferentes de formulacién extrardinariamente dificil ». Pues la nocién de desviacién no es una nocién estadistica simple, sino que se evalua con relacién a una norma, es decir a un valor definido culturalmente y sentido efectivamente por los individuos. Por otra parte, las apreciaciones individuales no aportan ninguna orientacién segura. Lewis afiade que «la recuperacién de la salud por el enfermo es una nocién muy equivoca. El enfermo puede ser inconsciente de perturba- ciones muy manifiestas para los dems... Puede Ilevar una vida menos satisfactoria cuando se le libera de sus sintomas ». El pensamiento psi- quiatrico puede fluctuar asi entre diversos campos y refugios incompa- tibles a veces entre si: « Es dificil especificar los criterios de restableci- miento, los cuales, como los criterios de mejoria, dependen de una evalucacién de la felicidad del enfermo, de su competencia, de su bienes- tar, lo que implica tanto valores morales y sociales como médicos » (Lewis, 1958). Como ha puesto de manifiesto Linton (1956), una incursién en el campo de la etnologia hace ain mis sensible el caracter esencialmente cultural de la perturbacién mental. Es cierto que también la medicina general comprende variaciones culturales considerables en la nosologia (Adams, 1957), pero esas variaciones — por importantes que sean sus consecuencias para la practica médica — se mantienen en el cuadro de la interpretacién. En el terreno de la psiquiatria, esas variaciones afectan a la misma naturaleza del enfermo: pues ciertos comportamientos que se juzgarian como desviados en una culturade terminada encuentran su lugar adecuado en otro sistema cultural, mientras que otros amenazan tan intensamente a las convicciones que, si no se inhiben enérgicamente, seran castigados de inmediato. (Leighton, 1957). Ahora bien, esto no es solamente vdlido para sociedades diferentes: todas Jas sociedades, y particularmente la nuestra, comprenden mil- tiples subculturas. Por consiguiente, el conocimiento de la existencia de esas subculturas, de sus normas y de las desviaciones que ocasionan es indispensable al psiquiatra para el diagnéstico y la terapéutica (Dollard & Miller, 1950).ENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL 115 3. El grado de vigilancia Sn que una sociedad observa la desvia- cién en los comportamientos de sus miembros puede variar considera- blemente; los campos en’ los que ejerce esta vigilancia y donde se exige un conformismo mas 0 menos estricto no son ni mucho menos los mismos en todas partes; por ultimo, son también susceptibles de grandes varia- ciones las interpretaciones sociales que reciben los comportamientos desviados: originalidad, mal gusto, extravagancia ridicula 0 culpable, crimen, locura. La lista de esas interpretaciones no corresponde en modo alguno a una jerarquia lineal, ni, sobre todo, universal. Para los fines del presente anAlisis, es importante sefialar, sin embargo, que a medida que se han ido produciendo cambios en Ia civilizacién occidental y que la nocién de enfermedad mental sustituia a la de locura, esta interpretacién de la desviacién ha tendido a superponerse a muchas otras. Gruenberg y Bellin (1957) han sefialado oportunamente esta idea: « Parece que se ha producido una extensién ilimitada del concepto de desorden mental y una tendencia a incluir en él todos los estados mentales y todos los tipos de comportamiento indeseables. El suicidio, el homicidio, los accidentes de automévil y otras infracciones contra los bienes y las personas, los fracasos escolares y las faltas de disciplina, todo ello tiende a ser considerado como manifestacién de una mala salud mental. De la misma manera, la incapacidad de un individuo para ganarse la vida (0 el hecho de gandrsela muy bien), para conservar su empleo (0 el hecho de tener muchos empleos), para casarse (0 el hecho de hacerlo con demasiada frecuencia), se considera cada vez mas como accidentes de salud mental. Incluso la desercién al enemigo se ha incluido en esta categoria », Pero es cierto asimismo que la extensién de la idea de enfermedad mental produce modificaciones profundas en el sistema de valores de nuestra sociedad. La mala conducta convertida en enfermedad deja de ser en cierto modo un mal; y, a la inversa, si la enfermedad excusa la falta, una y otra se encuentran cada vez ms sistematicamente asociadas. Parece asi que la concepcién exdégena y eximente de la enfermedad, que corresponde al periodo anterior, cede el paso progresivamente a una renovacién de las concepciones enddgenas inculpadoras. Diversos au- tores, han sefialado cada uno por su parte este hecho y han sugerido a veces que esos cambios en la filosofia de la vida en Occidente comienzan ya a producir efectos desagradables sobre la salud mental general. 4, En cualquier caso, y sin prejuicio de las observaciones complemen- tarias que encontrar4n ulteriormente su lugar adecuado al examinar la situacién social de los enfermos mentales, es indudable que la afirmacién. de la naturaleza social de las perturbaciones psiquidtricas se ha conver- tido en una trivialidad. Una enfermedad mental se manifiesta en la116 ENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA Y DE LA SALUD MENTAL. perturbacién del comportamiento social del individuo y esta ligada a factores sociales de los que un autor (Schneider, 1953) ha enumerado hasta 32. Sin duda, cuando se haya establecido Ja existencia de una relacién semejante, quedara todavia por analizar el proceso por el cual tal factor social acttia sobre la salud mental de un individuo determinado. Com- prendemos bien, por ejemplo, que el punto de articulacién esencial entre la personalidad y el individuo debe entenderse como una funcién cuyo desempefio implica la interiorizacién por el individuo de ciertos valores, actitudes y creencias aceptados en el medio social. Sin embargo, cono- cemos mal cémo se hace esta interiorizacién y, por consiguiente, no basta para explicar-la enfermedad mental insistir en la existencia de un conflicto entre la personalidad y el medio: en primer lugar, porque todo conflicto no produce necesariamente comportamientos patoldégicos y, en segundo lugar, porque la nocién de conflicto es descriptiva mas que explicativa. La pluralidad de teorias — es decir la falta de acuerdo entre los teéricos — sobre las relaciones entre la personalidad y el medio y sus efectos sobre la salud mental es un indice de la escasez de nuestros conocimientos sobre la materia. Ello no obstante, en ciertos casos la unica esperanza de llegar a comprender una perturbacién psicolégica es poder situarla en su medio social preciso. El estudio comparado de Volcart (Volcart & Michael, 1957) de los comportamientos en el luto proporciona un buen ejemplo de ello. Al comparar la estructura familiar, la concepcién de la persona, el contenido del papel de los individuos en el duelo en las diversas socie- dades, Volkart consiguié demostrar la contradiccién existente en nuestro propio sistema entre el fomento de Ja dependencia exclusiva respecto a las personas que pueden desaparecer y la falta de una técnica de susti- tucién de los difuntos. Este autor ha mostrado también la contradic- cién entre una organizacién social que favorece la ambivalencia, la hostilidad y la culpabilidad ante los parientes y la falta de todo medio de expresién para esas reacciones afectivas en los ritos y el papel del indi- viduo en casos de luto. Por consiguiente, si en Occidente el duelo puede tomar formas extremas, provocar a veces neurosis, tentativas de suicidio y enfermedades psicosomaticas, es en gran parte en razon de la imprevi- sién de nuestro sistema social. La situacién juridicosocial de los enfermos mentales El cardcter social de las enfermedades mentales no se deriva sola- mente de su naturaleza, sino también de la situacién juridicosocial que se reserva a los individuos afectados.