(GastroenterlogiaKiniczna 2040, tom 2, 3, 8-102 Copyright © 2010 Via Medica TS5N 1896-9358 Vis VIAMEDICA wn gastroortorbogaviamedal ‘Ades o krespondenci: Drab med lca Weck ‘rapa, po. naw. WUM inka Heptoogi i Nabyycn Nocoborow mnmundlagicnyeh wun uh Wola 37 01-208 Warszawa ta: 22 985 522, fats: 2261 0525, emai: aviercinskag@ wun 2. jercinska-Drapato ‘inca Hepatologi i Nabylych Niedoborow mmunoloicenyen, Warszawski Uniwersytet Medyczny Giardioza — obraz kliniczny, rozpoznawanie i leczenie Giardiosis — clinical manifestations, diagnosis and therapy Boos Giardioza to jedna z najczestszych chord biegun- owych u ludz. Jest skukiem spodycia cyst pas0- 2a Gara lamblia. Objawy Kinicane sq roznorod- ne — od inwazji bezobjawowych do ostre ub prze- weklej biegunki, Kira moze trwaé wiele miesieoy 2 zaburzeniami wehtaniania i chudnigciem, Metroni- Sac Giardiasis is one ofthe most common ciarheal di seases throughout the world, It is caused by inge- stion of Giardia lamblia cysts via faecal-oral route. ‘The cinical picture of human giardiasis is extremely variable, ftom an asymptomatic form to acute of chronie diarthoea which may last several months Giardioza, choraba wywolywana przez pierwotniaka Giardia lamblia (syn. Giardia intestinalis, Giardia duodenalis), jest jedna znajbardziej rozpowszechnionych chorsb bie- gunkowych u ludzi, powszechnie wystepujgc na calym Swiecie. Znana od 1681 roku, kiedy to po raz pierwszy van Leeuwenhoek rozpo znal te pasozyty w skonstruowanym przez sie- bie mikroskopie. Objawowa postaé choroby rozpoznaje sig u 280 mln ludzi rocznie. Naj- czeSciej wystepuje w krajach rozwijajacych sie [1]. Szacuje sig, Ze w krajach rozwinigtych giar- dioza wystepuje u 2-5% populacji, natomiast w krajach rozwijajqeyeh sig u 20-30% [2] W Polsce rocznie rozpoznaje sig akoto 3000 7adol i inne nitvoimidazole stosowane od wielu lat w leozeniu giardiozy nadal sq lekami 2 wyboru W artykule praedstawiono aktualny stan wiedzy do- ‘yezacy enidemiologi, rozpoznawania i leczenia siardiozy u ludz. GastroenteologiaKinicana 2010, tom 2, nr 3, 98-102 Slowa kluczowe: giariaza, obraz Kiniczny, iagnostyka, leczenie ‘and lead to malabsorption and weightloss. Metroni- dazol and other nitroimidazoles have been used for decades as the therapy of choice against giardiasis. This article discusses the current epidemiology, dia- ‘gnosis, and therapy of giardiasis in humans. GastroenteologiaKiniczna 2010, tom 2, nr 3, 98-102 Key words: giardiasis, clinical manifesta diagnosis, therapy klinicznie jawnych przypadkéw choroby [3]. Prawdopodobnie dane te sq zanizone, ponie- wat w badaniach przesiewowych wykazano obeenosé pasozytow u 1-9% badanyeh [4-5] Giardia lamblia jest takze jedna znajczestszych przyczyn biesunki podrSznych [7]. Choroba ta ‘wraz z kryptosporydioza w 2004 roku zostala dolaczona do inicjatywy Swiatowej Organiza- ji Zarowia (WHO, World Health Organiza dion) na rece zaniedbanych chorsb (WHO Neglected Diseases Initiative) [8] Giardia lamblia jest potenejalnym pato- genem zoonotyeznym, co oznacza, Ze niekt6- re genotypy wystepuija zarowno wzwierzat, jak i'w ludzi, i moga byé migdzy nimi transmito-wane, Obecnosé pasozyt6w wykazano u kotow, ps6w, zwierzat domowych i dzikich, a zwlasz- eza u bobrow. Wyniki ostatnich badah mole- kularnych pozwolity na identyfikacje ofmiu genotypéw pasozyta oznaczonych literami AGH, ktére morfologicznie sq nierozréénial- rinicuje sig je jedynie dzigki metodom genetycznym. Czlowiek moze sig zarazaé je- dynie genotypami A i B [9] CYKL ZYCIOWY | DROGI ZARAZENIA CyKI Zyciowy Giardié odbywa sig w jednym cosobniku i obejmuje dwa stadia rozwojowe — uofozoit icyste. Dozarazenia dochodzi na dro- deze fekalno-oralnej. Po potknigciu cysty, pod wplywem niskiego pH soku Zoladkowexo, w dwunastnicy dochodzi do ekscystacji i uwol- nienia sig trofozoitéw. Uwolnione z eyst trofo- zoity przyczepiaja sig za pomaca tarczy przy- ssawkowej do powierzchni komérek nablonko- ‘wych proksymalnego adeinka jelita cienkiego, najezesciej w okolicy krypt jelitowyeh. Trofozo- ity majg ksztatt gruszkowaty izawierajg dwa ja- dra, rozmnazaja sig bezplciowo przez podziat podtuny. Z.jelita trofozoity migruja do dwu- nastnicy, a stad do drég 26teiowych i przewo- dow trzustkawych. Okresowo trofozoity prze- ksztatcaja sig w eysty i sa wydalane z kalem, Nieprzyczepione trofozoity wraz z.treécia je- lita sa przesuwane do dalszego odeinka pra wodu pokarmowego, gdzie ulegaja encystacji, czyli formowaniu eyst. Cysty sa wydalane z katem zywiciela nieregularnie i w zmiennej liezbie. Sa oporne na dziatanie ezynnik6w Sr0- dowiska zewnetrznego. W niskich temperatu- rach i duzej wilgotnosei moga przetrwaé kilka miesigcy. Trofozoity takze moga byé wydala- ne do Srodowiska zewngtrznego wrazz biegun- kowym kalem, poniewad zbyt szybka perystal- tyka uniemorliwia pracksztalcanic ich w eysty, jednak ta forma jest bardzo wraéliwa na wa- runki zewnetrzne [10, 11}. Do zaratenia dochodzi poprzez spozycie wody lub pokarmu zanieczyszczonego eys mi, Modliwe jest réwnied zarazenie poprzez kontakty bezposrednie. Dotyezy to ghwnie deieci przebywajqcych w #lobkach i preedszko- ach, ezlonk6w rodzin oraz os6b uprawiaja- cych seks oralno-analny. Cysty sq bardzo za- radliwe dla ludzi, Wyniki badaf wSr6d ochot- nikéw wykazaly, 2 do zarazenia wystarczy nic} niz 10 cyst [12]. Sa oporne na niska za~ wartosé chloru, dlatego chlorowanie wody bywa czesto niewystarczajacq metoda je} oczyszczania [13]. Spektrum kliniczne inwaz bia obejmuje: — inwazje bezobjawowe; — stra lub podostra niezapalng biegunke: — preewlekla iegunkez towarzyszaeym (iub nie) niedoyvieniem i utratq masycita [14] Najezestsze objawy towarzyszace inwazji Giardia lamblia to biegunka od ostrej do prze- wlekiej, ktérej moga towarzyszyé zaburzenia wehtaniania, nudnosi, wymioty i trata masy ciata, Rzadziej inwazje Giardia moga powo- dowaé wysypke, Sviad skéry, zapalenie blony naczyniowej oka, alergie pokarmowe i zapa- lenie blony maziowej stawéw. Bardzie inten- sywne objawy moga wystepowaé u malych dzieci,u osdb z niedoborem odpornosei oraz niedozywionych [15]. Choraba moe tex praybraé forme prze- wlekla. Przewlekta giardioza nie zawsze wys Dujew os6b, 1 ktérych obserwowano ost faze choroby, Takze nie zawsze w tych przypadkach vystepuje biegunka. Czeéciej chorzy skaréa sig na luZne stolee, pobolewania w jamie breusz= nej, dyskomfort, wadgcia, gazy, chudnigcie. Przewlekta choroba powoduje uposledzenie wehtaniania, niedobér laktazy, witaminy A, B,;, kwasu foliowego. U dzieci moze doprowa- dzié do zahamowania wzrosta i uposledzenia funkeji poznawezych [16]. Powiktania te sa spowodowane dysfunkejq nablonka i zaburze- niami transportu, ktére wynikajg ze zreduko- wane} opornosei komérek nabtonkowych zpowodu obnidone) ckspresi bialek polaczeh Scislych (tight junction protein), zwigkszone} apoptozy komérek nablonkowych oraz zwigk- szonej sekregj aniondv i zaburzenia zalezne} od Na+ absorpeji D-glukozy. Przewlekta giar- diozg obserwowano 15-32% zarazonych, z ktérych nie wszyscy mieli ostra faze choro- by. U ponad 80% chorych z preewlekta giar- dioza stwierdzano odezyn zapalny w biop drunastnicy, a w 54% — skrdcenie kosmkow jelitowych. U choryeh, u ktdrych stwierdzano nieprawidiowosci w badania histologicznym, czgsciej wystepowaly béle brzucha i biegunka, ve poréwnanin z tym, kténych obraz histolo- giczny byt prawidtowy (11, 17, 18]. Prayezyny rozwoju prrewleklej inwazji sa niedoktadnie poznane. Istotna rolg odgrywa in- terakeja migdzy pasozytem a organizmem Czynniki sprzyjajace rozwojowi przewlekk vwazji ze strony gospodarza to wiek, satus munologiczny, poprzednie ekspozycie na paso- Znty,dieta i wspdhwystepowanie innych pasozy- Giartia lam- ‘cia Wiercitske-Draplo,Glarioza — obrazklnlczny, rozpeznawanie | eezenie1, a 2e strony pasodyta — pravdopodobnie genotyp, intensywnogé namnazania sig, biatka Powierzchniowe, opornosna lekizdolnosé do unikania odpowiedsi immunologiczne} [19} W obronie organizmu preeciwko Giardia sq zaangazowane procesy immunologicene i nicimmunologiczne blony sluzowej, co wply- wa na wratliwosé na inseazje i preebieg Klinicz- ny choroby. Badania na myszach udowodity kluczowa role IgA, bialek transportajqcych immunoglobuliny, polimerycznego Iz recep- tora. Niskie stezenie IgG i IgA obserwowano u os6b z duza wradliwosciq na inwazje. Staba z2dolnosé do produkejispecyficenych immuno- globulin anty-Giardia jest istotnym czynni- kiem ryzyka preewlekte}giardiozy [11] Do rozpoznania giardiozy wykorzystuje sig badania koproskopowe, badania immuno- enzymatyczne wykrywajace swoisty antygen Sciany Giardia oraz badania molekularne. NajezeSciejw praktyce klinicenej stosowane s3 badania mikroskopowe katu, w ktrym posau- kje sig est. W Swiezo badanym stolew biegun- Kowym modlive jest takze stwierdzenie trofo- zoit6w. Caulosé metody mikroskopowie| wyko- rnywane) w doswiadczonym laboratorium jest szacowana na 70%, ze wagledu na fakt niere- gularnego wydalania cyst. Przerwy w wydala- niu moga wynosié nawet klkanacie dni. Dla- tego konieczne jest kilkakrotne badanie katu, najlepie} pobranego w kolejych dniach lub zkilkudniowym odstgpem. Prawdopodobi stwo wykrycia cyst w jecnorazowym badaniu mikroskopowym kalu wynosi 35-50%, a przez wielokrotne badania czuloéé badania mozna awigkszyé do 70-90%, Mozliwe sa takze fal- szywie dodatnie rozpoznania, poniewaz nic- kt6re kom6rki, glownie grzyby, moga byé bled- nie rozpoznawane jako cysty [20, 21} W mikroskopowej diagnostyee giardiozy uw ludzi stosuje sig réwnie? badania poszuku- jace trofozoitow w tesci sondy dwunastnieze Jest to jednak metoda inwazyjna i czesto do- kuczliwa dla pacjenta, stad tez wykorzystuje sie ja jedynie prey dlugo utrzymujacych sig dolegliwosciach ze strony przewodu pokarmo- ‘wego i prey braku obecnosci pasozytéww kale W raadkich sytuacjach do potwierdzenia choroby wykorzystuje sig takze metody histo- logiczne polegajace na badaniu wycinkow ze Sciany dwunastnicy. Ze wegledu na ucigeliwosé badania jest ono bardzo rzadko wykonywane ww rutynowej diagnostyce Gesuoenttlogia Kinicana 2010, tom 2, a3 Obecnie coraz powszechniej wykorzy- stuje sie metady wykrywajqce antygeny Giar. dia za pomoca immunofluoresceneji i tech- niki immunoenzymatycznej (ELISA). Do- stgpnych jest wiele komercyjnych test6w, ktére charakteryzujq sig wysoka czulos i swoistoscia sigrajacq nawet 99%. W testach immunofluorescengji bezposredniej wykorzy- stuje sig znakowane fluorochromem przeciw- ciala monoklonalne przeciw antygenom Scia- ny cyst Giardia, a w testach immunonzyma- tycznych (EIA) — antygen kalowy Giardia. Mimo 2e testy te maja stosunkowo wysoka czulosé i swoistosé oraz sq proste i tanie, nie zawsze moga zastapié badanie mikroskopo- we, ktore umodliwia wykrycie innych pasody. {Gw, co jest podstawowym w celu badania ko- proskopowego [21, 22] Metod molekularnych nie wykorzystuje sig w rutynowej diagnostyce giardiozy, a jedy- nie w laboratoriach naukowyeh i w badaniach epidemiologicznych. Umodliwiaja one precy- zyjna identyfikacig pasozyta oraz okrestenic genotypu, co ma znaczenie w Sledzeniu roz- przestrzeniania sig inwazji. LECZENIE Mimo Ze giardioza w rzadkich przypad- kaach moze mieé przebieg samoograniczajacy sig, kazde wykrycie pasozyta u ludzi wymaga lecrenia, W leczenin giardiozy stosuje sig szeke grup lek6w 0 réznym mechanizmie dziatania (tab. 1) [23]. Lekiem z wybora sq S-nitroimi- dazole, a glownie metronidazol [23]. Badania potwierdzajqce obecnosé pasozytéw po tyzo- ddniu od zakofiezone} peine} Kuracji Swiadeza 6 niepowodzenin terapeutycznym. Przyczyna tego jest najezesciej niedokladne stosowanie sig chorego do zaleceh terapeutycenych, rza- zie} opornosé na leki czy immunosupresi Moiliwe sq réwnie? reinwazje [24]. Opornos nna metronidazol wykazano w 20% choryeh 2 niepowodzeniem terapeutycenym. W takich sytuacjach poleca sig zastosowanie innego leku, na przyktad albendazolu, a u chorych 2 dlugo utreymujgcymi sig ueigzliwymi obja- ‘wami — terapii dwulekowej, na prayklad po- taczenie albendazolu z metronidazolem. Lecze- nie to byto skuteczne u 79 pacjentévw [24] Inna opeja jest zastosowanie paramomycyny lub kwinakeyny 2 metzonidazolem. Wykazano, 4e polaczenie metronidazolu wraz z allbenda- zolem jest skuteczniejsze nié sam albendazol u chorych z niepowodzeniem terapeutycenym [25]. Wigkszo8¢ omawianych lekw ma nieko-‘Tabela 1. Lek stosowane w leozeniu giardozy, ich dawkowani i skutecanose Lek peers Metronidazol przez 5-7 chi) 3 x 250-500 mg/d. prez §—7 di (Gaiei: 15 mpg mod. w 3 dawkach podieonyc, 0% Tinidazol 2 gjednorazowo (zie: £0 mg/kg me. jednorazowo) 74100% ‘Nbendazol 4 x 400 mg/d. przez 5 ani (aici: 10 mg/kg me. w jedne| dawce na dobe, przez 5 dni) 62-95% Furazoldon 4 x 100 mg/d, przez 7-10 ei przez 7-10 cn) ((zieci 6 ma/kg me A. w 4 dawkach podzielonych, 80-89%, Paramomyeyna* x 500 mg/d. praez 7-10 dni (@zieci:takjaku dorostyen) 41-91% Nitazoksania 2 x 500 mg/d, prea 3 di (ieci: > 12 lat — jak dorost) 4-4 lata —2 x 100 mg/d. prez 3 di 442 lat —2 x 200 mg/d. prez 3 dni 64-048, Kwinaloyna** 3 x 100 mg/d. przez 7-10 di przez 5-7 di) (zit: 2 mg/kg mod. w 3 dawkach poczelonyen, 90-95% “saya mdi co sasowaia wait w ay *Sasowaywyahowd Zpowadsmoliwychsnych ita siepzasanyeh rzystny wplyw na rozw6j plodu, dlatego nie moga byé stosowane u kobiet w cigzy. Leeze- nie giardiozy w ciazy powinno byé prowadzo- ne jedynie w K ‘tkich postaciach n, mozliwym do zasto- u kobiet w ciazy jest paramomye (Humatin), antybiotyk aminoglikozydowy sla- bo wehlaniajaey sig 2 przewodu pokarmowe- g0 [23] Skuteczne leczenic i eliminacja pasoytsw inizmu nie zawsze powoduje ustapieni iwosei exgSciej utraymuja si u chorych, ktérzy micli przewlekte lub nawro- je. W badaniach przeprowadzonych nczech oraz Norwegii wykazano, ze 38- 40% ludzi zglaszato dolegliwosei o typie bie- gunkowej formy zespotu jelita nadwrazliwego (ZIN) 14-24 miesigey po ostrej chorobie [7, 24. Prayczyng tego mote byé utrzymywanie sig tro- fozoit6w opornych na leki w kryptach ‘wych, uszkodzenie oraz zapalenie blony sluzo- ito ‘cia Wiercitska-Drapato, ‘ej, uszkodzenie rabka seczoteczkowatego oraz atrofia kosmk6w jelitowych. Zwigkszon: puszczalnosé blony sluzowej spowodowan: wazja pasozyta powoduje zwigkszona ekspo7 ‘na r6éne antygeny jelitowe i nadwradliw na nie, przejsciowy niedobér laktazy oraz ni dobér disacharydaz. Moie to skutkowaé za- burze sami w absorpeji glukozy, sodu i ply- néw, powodujac biegunke. Utrzymywanie sig dolegliwosei skutkuje obnizeniem nastroju, co sprzyja wystgpowaniu béléw brzucha czy dys- komfortu w jamie brausznej, znacznie po seajgc jakosé zycia chorego, Czynnikami ryzy- ka wystapienia tych zaburzef jest pleé Zeviska, cigakie uszkodzenie blony sluzowej, pracbyte epizody zaburzef psychicznych. Istnieje takze coraz wigce| dowodéw na utrzymywanie sig ni- skiego stopnia aktywnego procesu zapalnego, mimo cradykacji pasozytw. Po pracbytej, sku- tecznie leczonej giardiozie moga wystepow zaburzenia czynnosciowe przewodu pokarmo- wego o typie ZIN czy zespat zmeczenia. W ta- kich sytuacjach postgpowanie jest takie, jak uwszystkich pacjent6w z takimi dolegliwoseia- mi [26, 27]. 72a — obtazhlncany,rozpeznawanie|eezenieGiardioza jest ezesta choroba przewodu pokarmowego, zazwyczaj latwo poddajaca sie leczeniu. W diagnostyce najis odgrywaja badania mikrobiologiczne oraz ba- ania immunoenzymatyczne kak. Mim sku teeznego leczenia, u czesci pacjentéw przez Wwiele lat moga utraymywaé sig dolegliwosci ‘0 typie ZJN lub zespotu zmeczenia, 4. Lane S., Liyd D. Current tends in research imo to wateome parasie Giada, Cri Re. Mirotio, 2002; 28: 108-147 2 Marsa MM, Naumov D, Onaga. wep. Watebae Protzoan paogens. Cin, Microbiol, Rov 1997; 0-67-85 ‘3. Imp: poh go poldpaelenime2008(n_2008.p 25082010, 4 Okc J, Lciska A. Galay LA. Oocurence of Gara iota in hospitalized chicrn and in cin from e- panages. Wad, Paaryo. 198; 44 222. 5. Stamaszyk 7.1, Owsiowsi J. Parasic cisoasus inch. teninselecea schools in Wester Pomerania Wad, Par- 2. 200; 47 (up 2): 45, 6. Salata P, Were A. Majewska AC. Genotype ans farsa cueooals isles cbtaiod om umansin wast centl Plan, Wiad, Pararytl 2010; $6: 171-177 7. Chen JH, Won ME, Davis wp loss in ng-em ‘wavelets visiting goseinel. Cin, Emery, nlect. Dis. 208 1517731780. 8. Sav, Smith, Thompson A Garda and eyptospatic- um one “neglect iseases inate, Tends Paras 2005; 22: 200-208, 9. Solaymané-onammadi., Sige $M. Gira Cuodenas: Te double-eed sword of mune responses in iia- sis 6p. Parasol 2010; 126: 282-297, 10, AKS.A, HDA, Gra mesial. Cur. Opn. nec. Dis 2003; 16: 453-460, ‘1. Troager H Epo H., Sender. sp. Ec of chronic Gaia ambi intston on pte vanspot and Dari {unction in tueranduodnum, Gut. 2007; 56: 228-255, 12 Render RC, Hot Ci. The experimental vansmissinn of human ital protozoan pases. temps 1 wansmit Entamoeba co and Gia lia cts by wat, An. J yo 1054; 6: 207-228 18, Thompson F.C, The zoonotic sigicane and mle p- icemilogy of Gita and ais. vet. Parasol 2004 125.1545 Gesuoenttlogia Kinicana 2010, tom 2, a3 "4, Mino T, Avr AA, Gris: Roc progres in che ‘moteray and chug develope. Cur. Pharmaceutical Des. 2009; 9: 841-855, 15: Huang DB, White AC. An upd evew on Cytospaitom ‘arc Gara Gasman in Nar. Am, 206; 35: 201-214, 16, Farting MJ. Grdsis, Gastosrer. Cin. Non, A, 1906; 25: 99-515, 17, Hare K, HauskenT, Morkon NLH. i wp. Persising ‘symptoms and duodenal intammaton rela to Gara ‘otenas infection Jet, 2007; §5:524-520, 18. Roxsuor-Linouist KK. Gia immunity — an apace “Trends Parasto. 2005; 22:26, 19. Rotonson LJ, Hanoi K., Escabodo KAI sp. iri. say do te symptoms sometimes never stp? Tends Paras, 2010; 26: 75-82. 20. Grava M. Diagnostic medical parasvlogy. Washington, D.C: ASM press; 2007 21, Youn, KabirM. Hague Ri wsp. valuta a seeing {es for detection of gata an cypospoytum paras 4: in ierobia, 2000; 47: 451-452, 22, yar, Tayla-Ozkan A, Agen dtston meds in ig oss of anebiass, gaia and cyptasprkosis. Tye Paral. etg, 2009; 33: 140-150, 23, Escobedo A, Gimeman 8, Gardasis:@ pharmacotherapy ‘evew, Exp Opin, Phamacaer 2007; 8: 1885-1902 24, Mach, Riek Rate Gi wap Hi ate fae and comin syrioms 2 ers ae an ostrenk ck pass “react Royal Soe. Top. Med, any, 208108 530-52. 25, Nash TE, ON CA, Tomas E, Treatment of pater in ‘eractory Gana. nif. Dis. 2001; 23: 20-28 26. Hani, Dida, Langland wap. Devgan of funciona gasroinsinal sores aftr Garda abla {ecton, BMC Gastoeneo, 200%; 327 27, Sak D, van Hal S, Marion. wsp. tale bowel syn rome: review on te role of ites! protozoa and the ‘mpanance of ir econ and agnosis, Paras. 2007: 11-20