‘Nama pasien Nama Mahasiswa Tel. lahir Jenis kelamin : L/P j Pekerjaan ‘Alamat NIRM/ NIM Telepon rumah : | Pembimbing Telepon seluler I. ANAMNESA Maksud kunjungan Sebab hilang / rusaknya gigi : Pencabutan terakhir : Pemah / sedang / tidak pemah memakai gigi tirua Regio Macam gigi tiruan lama : . Jenis gigi pada gigi tiruan lama : Lamanya memakai gigi tirua Pengalaman pasien terhadap gigi tirvan : - Estetik ~ Fungsi bieara = Fungsi pengunyahan Ciri khas gigi asli yang hilang Yang diharapkan dari gigi tiruan yang akan dibuat : Kebiasaan buruk : I. STATUS UMUM = 1.Diabetes Mellitus... . 3. Tuberkulosis . 4, Penyakit lainnya 2. Hypertensi 7 Saat ini dalam perawatan dokter, ya / tidak, untuk : .II. STATUS LOKAL: 1, Pemeriksaan ekstra oral : Bentuk muka : ovoid / square / tapering Profil : convex /straight / concav simetis / asimetris Bibir : simetris / asimetris Mata Jmetris / asimetris hipertonus / normal / hipotonus : bergerak / tidak bergerak Telinga : simetris / asimetris Hidung _; bernapas melalui hidung / mulut Kelenjar ~ submandibularis ki : teraba / tidak teraba submandibularis ka : teraba / tidak teraba sakit / tidak sakit sakit / tidak sakit Tunak / keras junak / keras “Sendi : kiri kanan berapa lama - kripitasi + sakit Kelainan lain : 2, Pemeriksaan intra oral : Kebersihan mulut _ : baik / sedang / buruk Keadsan gigi geligi 1817 25 26 27 28 6b ls ealdeulaeelzeet da ee) pat * Karag gi WARS Ress gingiva RG Mato + Katies /tambalan sementara ©) pe en citys, sasen EDR) Saar = Gig goyang*,"2.°3 = Gigitilmg — X - Gigi dng iniksipeawatan saluran_ ~Supraklust tt + Gig bin (gambar) shar /Giginon vial «igh dengan Klann bentuk ——_- Gigi g-Alainanpeviopi (Peg shape, Fusi )belakang ka interpretasi Oktusi : ada / tidak ada fixed / tidak fixed ~ depan 13° 43 KlasI/M1/ 1 23 33 Klas 1/1/11 normal regio deep bite edge to edge regio open bite cross bite -belakang 16 46 Klas 1/11/11 normal 26 36 © KlasI/1/IL cross bite cusp to cusp Artikulasi : hambatan ada / tidak ada Pigmentasi —_: ada / tidak ada Mukosa mulut : pigmentasi ada / tidak ada patologis ada / tidak ada Vestibulum oris : (dalam / sedang / dangkal ) ~ atas :depan = bawah : depan : . belakang ki belakang ki : belakang ka 5 belakang ka: . Frenulum : (tinggi / sedang / rendah ) ~atas : labialis ~ bawah : labialis bukalis ki bukalis ki bukalis ka bukalis ka lingualis Perlekatan dasar mulut : ( tinggi / sedang / rendah ) Tahanan jaringan ( tinggi / rendah ) - atas :depan ~ bawah : depan belakang ki belakang ki belakang ka belakang ka : Residual ridge: ketinggiannya tinggi / sedang / rendah ) - ketebalannya : (tebal /tipis ) ~ bentuknya : (ovoid / square / runcing / omega ) ~atas :depan sawah : depan 3 vissesanseneeeeesen belakang ki belakang ki : belakang ka :‘Relasi residual ridge ‘Bentuk lengkung rahang ‘Ruang protesa depan belakang, Palatum Palatum molle Tubermaxilla kiri Retromolarpad kiri Retromylohyoid : Exostosis Torus palatinus Torus mandibularis | Lidah Saliva Reflex muntah Kelainan lainnya + depan + normal / prognati / retrognati a ae + atas + ovoid / square / tapering bawah + parabol / square / tapering : eukup / kurang + ovoid / square / tapering dalam / sedang / dangkal. + Klas I/II / III ( pembagian menurut House ) +: (besar / sedang / kecil ) . kanan kanan kanan : ada// tidak ada regio esar / kecil , sakit / tidak sakit mengganggu / tidak mengganggu ada / tidak ada: besar / sedang / kecil mengganggu / tidak menggangeu : ada / tidak ada: besar / sedang / kecil mengganggu / tidak mengganggu + besar / sedang / kecil Klas I / I / III ( posisi Wright ) + kental / normal / encer banyak / normal / sedikit + sensitif/ tidak sensitifV_PROGNOSA +: baik / buruk / meragukan VI. RENCANA PERAWATAN : ‘A. Perawatan pra prostodontik T. Rujukan : Lab. Radiologi Lab. Periodonsia Lab. Bedah mulut Lab. Konservasi Lab. Ortodonti 2. Pengasahan selektif : 3. Rekonturing : B Perawatan prostodontik 1. Perawatan gigi tiruan cekat | ~jenis mahkota ~jenis jembatan ~ gigi penyangga - macam retainer = macam pontik = warna gigi ~macam logam -macam cetakan_ ' = cetakan I : bahan cetak tehnik mencetak : bahan cetak tehnik mencetak2 Perawatan gigi tiruan lepas : = jenis gigi tiruan -macamcetakan ~cetakan anatomis : sendok cetak tehnik mencetak bahan cetak ~cetakan fisiologis_: sendok cetak tehnik mencetak bahan cetak ~ penetapan gigit pendahuluan : perlu / tidak perlu ~ persiapan tempat cengkram + perlu/ tidak perlu - jenis elemen gigi tiruan : ~wama a ~ bentuk : gigi depan ovoid / square / tapering gigi belakang + anatomis / non anatomis ~ bahan : gigi depan : akrilik / porselen. gigi belakang + akrilik / porselen DESAIN GIGI TIRUAN ae Konstruksi 1. Perawatan lainnya : ~ Reparasi - Relining, - Rebasing