KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) SURAKARTA Jalan Koloned Sutartn, Kamplek RC, Kampung Mondokan, Jebres Surakarta 57126 ‘Telepon (0271) 644579 Fax (0271) 645379 Pose! ipfusurakarta@yanco.com, Ipfksolo@gmal.com FORMUUR KELENGKAPAN INFORMASI PENGUJIAN/UII KESESUAIAN PESAWAT SINAR X atin Ven esa Oe Wien Veromaon Falvsungu Waku: Sore | Mergdn ‘Whe: (9951) AGASES' Sox. (o39\) Aaussua Cas Aaatsst a a Maule Joyo Ponds ZoTsi 994 CO AONE No. Contact Person | BCG wey 34Z5 Tay ae in BAPETEN™ _[ADA/HOAKABA 2 No. \jin VWOAC Ib 3092110 ‘Masa Berlaku jin 24 Aol 3030 renanggungjawab iin | Woslinu Baga Sede 8. Persyaratan Wajib Pesawat Sinar X_ 1 | Lampu Kolimator —[ADA/TIOAKADK’ | BERFUNGSI/TIBAKBERFONGS” | 2 | Plat Kolimator ADA/HORIKADR | BERFUNGSI/TIDAKSERFUNGS!” 3 | Gitra Radiografi (Fimm/ER/DR) | ADA/TIDAKADA” | BERFUNGSI/THDAKBERFUNGST” ‘ersyaratan wajib untuk pesawat yang akan Uji Kesesuaian, diantaranya adalah: Lampu kolimator harus ADA dan berfungsi BAIK (cukup terang) Plat kolimator harus ADA dan berfungsi BAIK (dapat tertutup rapat) Rating minimun Generator pesawat Sinar X untuk Radiodiagnostik adalah 100mA. Data Spesifikasi Tabung Insersi Pesawat Sinar X Tenis fadiografi Umum /Radiogref Mobile //Bertal/Penorartik/ GF Sean | oe ([sisoroskopi/Angiografi/CArm/ ESM /Marmmogratt Pabrik ‘Vila Sutem, Medica Gicoc PAD Model/Tipe FA TB No. Seri_ BAIS Tahun Produksi | 3041 ‘mA Kontinue Rating Maksimum | (§2_kV 058 ma/mAs ‘AEC (Automatic | ADA/TIDAK ADA™ BERFUNGSY/TIOAK TERETE” Exposure Control) _{ DIPAKAI/ TIDAK DIPAKAI” D. Gambaran Kondisi Pengujian Ketidakstabilan catu daya listrik di lokasi dapat membuat hasil pengujian menjadi bias dan merugikan Pemohon Uji. Beban kerja pesawat yang terlalu padat pada saat pengulian juga dapat mengganggu dan berpotensi menyebabkan hasil pengujian yang tidak representatif. Mohon dipastikan bahwa ketika pengujian sedang berlangsung: 1. Pesawat sinar - x tidak digunakan untuk pemeriksaan pasien selama + 6 jam. 2. Tim Penguji didampingi oleh seorang operator lapangan/Radiografer. aap Sreshing AY Catatan: 1. Formulr dopot diperbonyak sesual jumloh pesawat sinarx yong diusulkan wot du A Pengujian akan dilakukan jika formulir ini telah ditsi dengan lengkap dan diterima oleh LPFK Surakarta. *) Cornet yang tidak pert **) Bila ada, wots dizertakan fotocopymea lLengkapi dengan nama, jabatan dan tanda tangan Penanggungiawab Motto AK URASI(Akurat - Ramah - Aman - Eftsien ) sen