9/7/21

Mục tiêu bài giảng

CHĂM SÓC SỨC KHOẺ RĂNG • Trình bày được lý do cần phải có chăm sóc
răng miệng đặc biệt cho bệnh nhân xạ trị vùng
MIỆNG CHO BỆNH NHÂN XẠ
đầu cổ
TRỊ ĐẦU MẶT • Biết cách chuẩn bị răng miệng cho bênh nhân
trước xạ trị
• Hướng dẫn được cách chăm sóc răng miệng
PGS.TS. Trần Thu Thuỷ
cho bệnh nhân có chỉ định xạ trị vùng đầu cổ
11-03-2021

1 2

Nội dung TUYẾN NƯỚC BỌT

• Nhắc lại một số đặc điểm chính về tuyến nước bọt • Tuyến nước bọt chính:

• Nhắc lại thành phần và chức năng của nước bọt - Tuyến mang tai (parotid glands)

- Tuyến dưới hàm

• Các tác động không mong muốn của xạ trị vùng đầu cổ
- Tuyến dưới lưỡi
• Chăm sóc răng miệng chuẩn bị cho xạ trị vùng đầu cổ • Tuyến nước bọt phụ (450-750):

- Xoang miệng
• Chăm sóc trong quá trình xạ trị
- Thanh quản
• Chăm sóc sau xạ trị
- < 10% tổng lượng nước bọt

3 4

• Tổng lượng nước bọt: 1,5 lít/ ngày khoẻ mạnh)

• Tổng thể tích nước bọt tiết cả đêm ngủ : 10ml

• Nước bọt tiết ở trạng thái bình thường và khi có kích

thích. Kích thích cực đại có thể tiết 4ml/ phút

• Khoảng ½ thể tích là nước bọt ở trạng thái nghỉ

• ½ thể tích nước bọt tiết do đáp ứng với nhiều loại
kích thích khác nhau kết hợp với ăn uống.

5 6

1

Chức năng của nước bọt
• Bôi trơn: bao phủ trên mô mềm và giúp bảo vệ khỏi
các kích thích cơ, nhiệt và hoá học. Giúp hỗ trợ
luồng khí, phát âm và nuốt trơn chu
• Nguồn cung cấp ion: tạo môi trường siêu bão hoà
với mô răng tạo điều kiện cho tái khoáng. Satherint
và các protein giàu proline dạng acid trong nước bọt
hạn chế việc hình thành các muối calcium phosphate
7 8
Chức năng của nước bọt
• Làm sạch: làm sạch thức ăn và trợ giúp nuốt
• Hoạt động kháng khuẩn: các cơ chế kháng khuẩn
đặc hiệu và không đặc hiệu giúp kiểm soát hệ vi
khuẩn trong xoang miệng.
• Kết dính: các chất kết dính trong nước bọt (mucin,
glycoprotein…) dính vào các vi khuẩn à loại bỏ tế
bào vi khuẩn
9 10
Chức năng của nước bọt
• Bài tiết: vì xoang miệng được xem là phần ngoài cơ
thể nên các chất tiết ra trong nước bọt được coi là
bài tiết. Tuy nhiên đây là đường bài tiết không hiệu
quả lại tái hập thu ở ống tiêu hoá.
• Cân bằng nước: trong tình trạng mất nước lưu lượng
nước bọt giảm, tình trạng khô miệng và các thông tin
từ các cảm thụ osmoreception được chuyển thành
giảm tiết nước tiểu và tăng uống nước.
11
9/7/21
Chức năng của nước bọt
• Trung hoà: trung hoà pH của mảng bám sau khi ăn
à giảm thời gian mất khoáng.
Chức năng của nước bọt
• Hình thành màng bám: Các protein trong nước bọt
hình thành 1 hàng rào bảo vệ thẩm thấu mỏng (1-
10μm)
• Tiêu hoá: enzym α-amylase phân ly các thức ăn dạng
tinh bột thành maltose, maltotriose và dextrin
• Vị giác: nước bọt đóng vai trò như là một dung môi
hoà tan tạo sự tương tác giữa thức ăn và các thụ cảm
vị giác tạo điều kiện cho việc cảm nhận vị.
• Thành phần phức hợp của nước bọt cung cấp một
medium đặc biệt để bảo vệ mô cứng và mô mềm của
xoang miệng.
• Lưu lượng nước bọt phù hợp, khả năng trung hoà và
môi trường ion cân bằng cho phép cơ chế làm sạch và
tiềm năng tái khoáng
• Lưu lượng thích hợp giúp bảo vệ mô mềm khỏi bị khô,
bị xâm nhập, lở loét và tiềm năng sinh ung thư.
• Giúp thúc đẩy sửa chữa mô mềm nhờ kích hoạt lành
thương, giảm thời gian đông máu cũng như giúp duy
trì cân bằng sinh học trong xoang miệng
12
2
 9/7/21

Giảm tiết nước bọt - Xerostomia Xerotomia

• Gia tăng theo tuổi, 30% người 65+ bị ảnh hưởng bởi
• Khô miệng
giảm tiết nước bọt
• Đau họng
• Nguyên nhân thường gặp: do thuốc, bệnh lý vùng
• Thay đổi vị giác
miệng, bệnh lý toàn thân, xạ trị vùng đầu cổ
• Sâu răng
• 100% bị giảm tiết nước bọt với liều >25 Gy • Thay đổi chất lượng giọng nói
• Trong vòng tuần đầu tiên xạ trị, sau liều 10 Gy lượng • Ảnh hưởng chức năng nhai và nuốt
lước bọt giảm 60 – 90% và sẽ hồi phục sau đó nếu
liều xạ < 25 Gy 60-70% bệnh nhân sau xạ trị bị giảm tiết nước bọt

13 14

Xạ trị
• Sau liều 10 – 16 Gy: lưu lượng nước bọt giảm 50-70%

• Sau liều 40 – 42 Gy: không còn nước bọt

• Xạ trị gây tổn thương các tuyến nước bọt:

- Thay đổi lưu lượng, độ đặc và pH

- Nước bọt đặc, quánh và tăng tính acid của nước

bọt trong thời gian xạ

15 16

Nước bọt nhân tạo

• Khảo sát 39 bệnh nhân sống sót lâu sau xạ trị: 64%
bị giảm tiết nước bọt ở mức độ khá đến trầm trọng
(Wijers , 2002)
• Epstein (1999): 65 bệnh nhân 92% than phiền khô
miệng, 43% khó nhai, 63% khó nuốt (dysphagia)
• Không cần kê toa
• Biotene mouthwash (Laclede Research Laboratories,
Gardena, CA, USA),
• Saliva Orthana (a mucin-based artificial saliva;
Nycomed Amer- sham, Buckinghamshire, UK)

• Không có sản phẩm nào đặc biệt nổi trội hơn

• Bệnh nhân có thể dùng nước

17 18

3
 9/7/21

Tại sao cần quan tâm đặc biệt

• Xạ trị: ảnh hưởng tới tuyến nước bọt, 90% bệnh nhân xạ trị có
vba61n đề khô nước bọt (xerostomia)

• Nước bọt: làm sạch miệng, phòng ngừa nhiễm trùng, bảo vệ
CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG CHO BỆNH răng
NHÂN XẠ TRỊ ĐẦU CỔ • Thiếu nước bọt: Tăng nguy cơ sâu răng, mòn răng, nhiễm
nấm, bệnh nướu

• Trong khi xạ trị và sau xạ trị: đặc biệt quan tâm chăm sóc
miệng và lưu ý, giữ vệ sinh sạch sẽ để giảm nguy cơ viêm niêm
mạc, đau miệng, nhiễm trùng và khô miệng. Chăm sóc tốt
giúp có sức khoẻ răng miệng và cảm giác thoải mái

19 20

Tại sao cần quan tâm đặc biệt Các biến chứng thường gặp do xạ
• OM
• Thay đổi thành phần nước bọt
• Tỷ lệ hoại tử xương do tia xạ (osteoradionecrosis • Rối loạn vị giác
ORN) sau xạ là 5-15%, cao hơn nếu có can thiệp • Nhiễm trùng (VK, nấm, virus)
phẫu thuật sau xạ • Đau mô nha chu
• Biến chứng mãn tính
• Viêm miệng (oral mucositis OM): biến chứng quan
• Cứng hàm, xơ hoá
trong gây đau, khó chịu à tác động đến chức năng,
• Thiếu dinh dưỡng
dinh dưỡng, gây gián đoạn / thay đổi kế hoạch điều
• Osteo radionecrosis
trị, tăng chi phí điều trị • Sâu răng
• Xerostemia
21 22

5 tác động thường gặp do xạ Chăm sóc cho bênh nhân xạ trị đầu cổ
TẠM THỜI • Trước khi bắt đầu xạ trị: chuẩn bị răng miệng tốt

• Oral mucositis nhất đạt điều kiện để xạ trị. Tránh các biến chứng
phát sinh sau khi bắt đầu xạ trị
• Rối loạn vị giác

VĨNH VIỄN • Trong thời gian xạ trị: xử trí các tác động tức thời do
tác động của tia xạ, giảm thiểu ảnh hưởng của các
• Khô miệng Xerostemia
tác động phụ
• Cứng hàm, xơ hoá
• Sau khi kết thúc xạ trị: duy trì sức khoẻ răng miệng,
• Osteo radionecrosis
phòng ngừa tác các động lâu dài sau xạ

23 24

4
 9/7/21

Nhiệm vụ của chúng ta trước điều trị TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU XẠ TRỊ
• Khám, chụp Xq nếu cần • Khám kiểm tra RM, lên kế hoặch điều trị RM trước xạ trị, chú ý
răng ngầm, tiêu chân, nha chu, nội nha, sâu răng. Kế hoạch
• Giáo dục cho bệnh nhân (phòng ngừa) về tác động
điều trị cần tư vấn cùng bác sị điều trị bệnh
không mong muốn của xạ trị
• Kết thúc các điều trị răng miệng xâm lân ít nhất 14 ngày trước
• Tư vấn về dinh dưỡng xạ trị
• Phòng ngừa sâu răng • Ở vùng xạ trị nhổ các răng có khả năng có biến chứng khi xạ trị
– Hoàn tất trám thích hợp • Thực hiện các phẫu thuật tạo hình trước xạ trị vì chống chỉ
– Làm máng fluor định phẫu thuật trên xương đã xạ trị. Phẫu thuật lớn trước 4-
6 tuần xạ
• Nhổ răng (nếu có chỉ định)

25 26

TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU XẠ TRỊ Chuẩn bị răng miệng

• Nhận diện và điều trị các tình trạng: vôi răng, viêm nướu, sâu răng, nội
• Hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc răng miệng, ăn
nha, sang thương niêm mạc
uống trong khi xạ trị và sau xạ
• Nhận diện và loại bỏ các nguyên nhân gây chấn thương, kích thích niêm
mạc miệng ( hàm giả, khí cụ chỉnh nha, răng sắc nhọn)
• Chuẩn bị tình trăng răng miệng ở mức tốt nhất có
• Nhận diện và điều trị tất cả các vấn đề răng miệng có thể phát sinh/ gây
thể trước xạ trị biến chứng khi bắt đầu xạ trị:

- Răng sâu có khả năng tới tuỷ cần nội nha

• Làm máng áp fluor phòng ngừa sâu răng và hướng
- Răng nội nha có vấn đề cần nội nha lại
dẫn xử dụng
- Nhổ răng có khả năng gây đau hay nhiễm trùng, răng không thể nội nha
tốt

• Nhổ trước bắt đầu xạ trị ít nhất 2 tuần để đảm bảo lành thương

27 28

Làm máng áp fluor Máng áp fluor

• Mục đích: phân phối fluor tới các mặt răng giúp tăng • Mềm, dễ dàng mang vào hoặc lấy ra
cường men răng đối phó với môi trường acid
• Không gây tổn thương mô mềm và răng
• Máng áp fluor:
• Có khoảng trống đủ để mang và phân phối thuốc tới
- Có sẵn, nhiều kích cỡ,
tất cả các mặt răng
dùng với dạng bọt (foam)
• Bờ máng phủ qua đường cổ răng ít nhất 2-3 mm
- Máng cá nhân làm riêng cho

bệnh nhân, dùng với dạng gel.

• Bệnh nhân xạ trị dùng máng cá nhân

29 30

5
 9/7/21

Hướng dẫn sử dụng máng áp gel fluor
• Bắt đầu vài ngày trước khi xạ trị hoặc không chậm quá 1
tuần sau khi kết thúc xạ trị
• Sử dụng gel fluor trung tính: 1,1% sodium fluoride
(Prevident) hoặc 0,4% stannous fluoride (Gel Kam)
Hướng dẫn bảo quản máng fluor
• Làm sạch với bàn chải và kem đánh răng sau mỗi lần
dùng
• Rửa sạch, làm khô, để nơi khô ráo, không quá nóng.

• Áp Fluor hàng ngày, mỗi lần 10 phút • Thỉnh thoảng định kỳ khử nhiễm trùng bằng ngâm

• Súc miệng, chải răng sạch trước khi mang máng trong dung dịch sodium hypochloride trong 15 phút

• Nhổ sạch thuốc ra sau 10 phút, không súc miệng, không • Nếu khay đóng cặn có thể ngâm trong nước dấm qua
ăn hay uống trong vòng 30 phút sau đó đêm
• Rửa sạch máng, để nơi khô ráo, không quá nóng
• Không chế nước nóng, luộc máng vì sẽ làm biến dạng

31 32

Nhiệm vụ của chúng ta trong thời gian xạ trị TRONG THỜI GIAN XẠ TRỊ
• Xử lý khô miệng • Giám sát vệ sinh răng miệng của bệnh nhân
• Phòng ngừa co khít cơ
• Theo dõi viêm niện mạc và nhiễm trùng
• Xử lý viêm miệng (oral mucosistis)
• Tư vấn mang hàm giả
• Củng cố vấn đề phòng ngừa và dinh dưỡng

• Xử lý viêm miệng do candida

33 34

TRONG THỜI GIAN XẠ TRỊ TRONG THỜI GIAN XẠ TRỊ

Các vấn đề thường gặp Các vấn đề thường gặp

• Viêm niêm mạc: niêm mạc miệng ban đỏ, loét, đau • Viêm niêm mạc: niêm mạc miệng ban đỏ, loét, đau

• Khô miệng • Khô miệng

• Thay đổi hoặc mất vị giác • Thay đổi hoặc mất vị giác

• Khó ăn, uống, nuốt , nói • Khó ăn, uống, nuốt , nói

• Các triệu chứng năng dần theo tiến trình điều trị, sau • Các triệu chứng năng dần theo tiến trình điều trị, sau
khi kết thúc xạ trị vài tuần tới vài tháng có thể cải khi kết thúc xạ trị vài tuần tới vài tháng có thể cải
thiện thiện

35 36

6
 9/7/21

Khô miệng Khô miệng – Hướng dẫn xử lý

• Nguy cơ sâu răng, mòn răng , viêm nướu, nhiễm • Bình nước hoặc dạnh xịt làm ẩm miệng và họng
trùng tăng • Mút cục nước đá
• Xảy ra trong và sau xạ trị • Bôi vaseline, chất dưỡng ẩm môi

• Hồi phục nước bọt rất chậm, sau vài tháng, 1-2 năm • Luôn có bình nước nhỏ, nhấm nháp chút nước nếu
tuỳ ca thấy khô miệng

• Có thể tổn thương vĩnh viễn tuyến nước bọt, không • Sử dụng gel làm ẩm: Biotene Oral Balance Moisturising
hồi phục Gel, GC Dry Mouth Gel, Caphosol

• Sử dụng nước bọt nhân tạo

37 38

Nước súc miệng

Caphosol® • Xạ trị làm nước bọt giảm hay đặc quẹo à khó khăn
khi nói và nuốt
• Bôi trơn
• Nước súc miệng giúp làm sạch, giảm đau và nhiễm
• Cung cấp Calcium và phosphate: tái khoáng
trùng
• Phòng ngừa, làm giảm viêm niêm mạc
• Các loại nước súc miệng: tự pha chế, mua tự do tại
• Sử dụng khi bắt đầu điều trị tác dụng giảm tỷ lệ viêm
quầy thuốc/siêu thị, mua theo đơn thuốc của bác sĩ
niêm mạc, thời gian và độ trầm trọng
• Nước súc miệng không có thành phần chất cồn. Chất
• Hạn chế dùng cho bệnh nhân bị viêm niêm mạc từ
cồn làm khô và kích thích niêm mạc miệng
độ 3 trở lên

39 40

Nước súc miệng – tự pha Khít hàm

• Sodium bicarbonate • Cơ hàm bị xơ cứng do xạ trị

• Pha 2 thìa trà (10g) sodium bicarbonate trong 500 ml
nước ấm, khấy tan, để nguội, dùng trong ngày
• Khi nào súc miệng: sáng thức dậy, sau bữa ăn, tối
trước khi đi ngủ
• Tập luyện để phòng ngừa và tăng sự dẻo dai của cơ
• Tập luyện há – ngậm mỗi ngày 2-3 lần: há lớn tối đa
– giữ lại 10 giây – ngậm lại, lặp lại 20-30 lần

• Cách súc miệng: súc miệng và ngậm nước súc miệng

khò trong miệng và họng, sau đó nhổ ra. Có thể lặp
lại

41 42

7

Rối loạn vị giác
• Mất cảm nhận vị giác, loạn vị
• Chồi cảm nhận vị giác bị tổn hại + thay đổi nước bọt
• Xử lý:
- Đánh răng, chải lưỡi, xúc miệng với 10ml nước muối
trước bữa ăn có thể giúp cải thiện vị giác
- Nước muối: 5g muối / ly nước
• Vị giác sẽ cải thiện theo thời gian
43
Vệ sinh răng miệng
Vệ sinh tốt giúp cảm giác thoải mái, giảm nguy cơ nhiễm
trùng, vị giác tốt hơn, ngừa sâu răng
• Chải răng và lưỡi nhẹ nhàng với kem đánh răng F
(Duraphat® 5000) và bàn chải mềm sau mỗi bữa ăn và
trước khi đi ngủ
• Súc miệng và rửa sạch hàm giả sau ăn
• Trong thời gian xạ trị:
- Nếu đã quen dùng chỉ nha khoa thì tiếp tục dùng, ngưng dùng nếu
có chảy máu vì có thể gây nhiễm trùng miệng hoặc mạch máu.
- Nếu chưa từng dùng thì không được bắt đầu sử dụng
45
Hướng dẫn ăn uống
• Ăn thức ăn mềm, ấm, dễ nuốt: cháo, súp, yaour…
• Dùng nước sốt, nước chấm làm ẩm đồ ăn
• Nên ăn thức ăn giàu đạm và dinh dưỡng để hỗ trợ điều
trị và phục hồi, tránh ăn kiêng
• Không ăn đồ dòn, dai cứng, nhiều gia vị, cay, quá nóng
hay lạnh quá
• Tránh thức ăn thức uống có tính acid: nước có ga, nước
trái cây, thức uống cho người ăn kiêng
47
9/7/21
Đau miệng
Xạ trị làm tổn hại tế bào, viêm niêm mạc à miệng, lưỡi ,
họng bị đỏ, đau/loét . Khó ăn, nói, nuốt, chải răng
• Súc miệng 10ml nước muối 4-6 lần/ngày
• Không dùng nước súc miệng có chứa chlorhexidine, có
alcohol
• Giảm đau bằng thuốc dạng súc miệng, xịt , gel
• Có thể nhiễm nấm và cần điều trị nấm
44
Chăm sóc hàm răng
• Làm sạch răng và nướu với bàn chải mềm, tránh gây
tổn thương
• Làm sạch hàm giả sau khi ăn và trước khi ngủ với
nước súc miệng chlorhexidine không cồn hoặc nước
xà bông không mùi. Nếu có nhiễm nấm phải ngâm
thuốc.
• Không đeo hàm khi ngủ, ngâm trong nước làm sạch
• Bỏ không đeo hàm lâu quá sẽ khó đeo lại
46
Hướng dẫn ăn uống
• Tránh đồ ngọt, nước ngọt, đặc biệt ăn ngọt giữa các bữa
ăn và trước khi đi ngủ
• Không hút thuốc, uống rượu.
• Không dùng các loại nước có cồn
• Dùng thuốc giảm đau trước khi ăn nếu có đau
48
8
 9/7/21

SAU KHI KẾT THÚC XẠ TRỊ Nhiệm vụ của chúng ta sau xạ trị
• Tái khám mỗi 4 – 8 tuần trong 6 tháng đầu để phòng ngừa và đánh • TRỞ THÀNH NGƯỜI CHĂM SÓC ĐỒNG HÀNH SUỐT
giá chăm sóc tại nhà
ĐỜI
• Nhấn mạnh nhắc lại tầm quan trọng của VSRM
• Xử lý khô miệng
• Giám sát tình trạng khít hàm: kiểm tra mức đau hoặc yếu của cơ
cắn ở vùng xạ trị. Hướng dẫn luện tập há- ngậm hàm 3 lần/ ngày, 20 • Xử lý và phòng ngừa khít hàm
động tác
• PHÒNG NGỪA và điều trị sâu răng
• Hỏi ý kiến bác sĩ điều trị ung thư về việc mang hàm giả và các khí cụ
khác khi viêm niêm mạc giảm bớt • PHÒNG NGỪA và xử lý viêm xương do xạ trị
• Tư vấn không thực hiện phẫu thuật không cấp thiết trên xuong đã (osteoradionecrosis)
chiếu xạ vì nguy cơ hoại tử xương. Nếu phải nhổ răng, cần thận
trọng, dùng kháng sinh phủ và trị liệu oxy cao áp nếu có thể • Xử lý chứng khó nuốt và rối loạn vị giác
(hyperbaric oxygen therapy)

49 50

SAU KHI KẾT THÚC XẠ TRỊ
Theo dõi tình trạng SKRM
• Nhắc nhở giữ miệng sạch sẽ, hướng dẫn VSRM
• Dùng thuốc giảm đau theo hướng dẫn, chú ý dùng trước
khi ăn
• Bảo vệ miệng: giữ ẩm môi và miệng. Dùng các sản phẩm
bôi trơn, thay thế nước bọt khi khô miệng
SAU KHI KẾT THÚC XẠ TRỊ
Phòng ngừa, xử trí các tác động lâu dài của xạ trị
• Phòng ngừa sâu răng, mòn ngót răng: Fluor bổ sung
hàng ngày
• Phát hiện, điều trị bệnh răng miệng khi mới khởi
phát, ngăn sự tiến triển của bệnh

• Tái khám răng miệng đinh kỳ • Xử trí khô miệng

• Tới gặp bác sĩ RHM khi có bất kỳ vấn đề gì. Thông báo cho • Phục hồi thẩm mỹ và chức năng ăn nhai
bác sĩ là đã trải qua điều trị

51 52

Điều trị khô nước bọt do xạ trị

• Gia tăng lưu lượng nước bọt hiện hữu • VSRM thật cẩn thận, kỹ lưỡng

• Thay thế lượng tiết bị giảm mất • Theo dõi kiểm tra thường xuyên định kỳ bởi nha sĩ và
nhân viên VSRM chuyên khoa
• Kiểm soát sâu răng
• Điều trị ngay tức khắc các nhiễm trùng miệng như
• Các điểu trị chuyên biệt: điều trị nhiễm trùng
nhiễm candidas

53 54

9
 9/7/21

Kích thích tiết nước bọt
• Pilocarpine 5mg x3/ngày: cải thiện nước bọt và CLCS
nhưng gây hội chứng parasympathomimetic (đổ mồ
hôi). Chống chỉ định cho người có tiền sử
bronchospasm, severe chronic obstructive
pulmonary disease, congestive heart disease,
Châm cứu
• Cải thiện có ý nghĩa nước bọt nghỉ và kích thích sau
12-24 tuần châm cứu (Blom 1996, 2000), sau 1 năm
châm cứu (Wong, 2003).
• Không cải thiện CLCS
• Kích thích hệ thần kinh giao cảm ngoại biên à tăng

uncontrolled asthma, and angle closure glaucoma phóng thích neuropeptides đặc hiệu à tăng tuần
hoàn máu tại các tuyến nước bọt à tăng chuyển hoá
• Cevimeline: không CCĐ ở bệnh nhân có bệnh lý tế bào tuyến nước bọt à tăng sản phẩm nước bọt và
đường hô hấp, tim mạch có thể tăng tái tạo mô.

55 56

Liệu pháp gene

• Các liệu pháp chuyển gene coding các tế bào tiết

nước (water channels in the acinar cells) và enzym
đang được tiến hành thực nghiệm trong phòng thí
nghiệm

• Các thí nghiệm này có thể cung cấp các giải pháp có
thể ứng dụng trên lâm sàng trong tương lai

57

10